Mál nr. 134/2025-Úrskurður

.

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 134/2025

Miðvikudaginn 25. júní 2025

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, sem barst 27. febrúar 2025, kærði A, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 18. febrúar 2025 á umsókn um 100% greiðsluþátttöku í fylgihlutum með dælu vegna lyfja-/næringargjafar í æð.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 13. febrúar 2025, var sótt um 100% greiðsluþátttöku í fylgihlutum með dælu vegna lyfja-/næringargjafar í æð. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 18. febrúar 2025, synjuðu Sjúkratryggingar Íslands umsókninni á þeim forsendum að innkaupaheimild væri þegar í gildi.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 27. febrúar 2025. Með bréfi, dags. 3. mars 2025, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 14. mars 2025, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún send umboðsmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, 19. mars 2025. Athugasemdir bárust frá umboðsmanni kæranda með bréfi, dags. 1. apríl 2025. Þær voru sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 2. apríl 2025. Frekari athugasemdir bárust ekki.

 

II.  Sjónarmið kæranda

Ráða má af kæru að kærandi óski eftir að synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn hennar um 100% greiðsluþátttöku í fylgihlutum með dælu vegna lyfja-/næringargjafar í æð verði endurskoðuð.

Enginn rökstuðningur fylgdi kæru en í athugasemdum við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi hafi fengið alvarlega járnofhleðslu í hjartað árið X og hafi þess vegna þurft að fara í nokkra mánuði í lyfjameðferð beint í æð á spítalanum í stað þess að fá hefðbundna meðferð heima við. Yfirlit yfir kostnað kæranda árið X sé því ekki í samræmi við hefðbundinn kostnað kæranda vegna fylgihluta með dælu frá árinu X.

Vísað er til yfirlits frá árinu X sem gefi réttari mynd af greiðslum kæranda síðustu X ár en upphæðin sem hafi komið í hlut kæranda árið X hafi verið 49.577 kr.

Kærandi vilji einnig upplýsa úrskurðarnefndina um að í upphafi árs 2025 hafi lyfið verið gefið alla daga vikunnar og því ljóst að kostnaður hafi aukist enn frekar frá fyrri árum.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærð sé synjun á umsókn, dags. 13. febrúar 2025, um 100% greiðsluþátttöku í fylgihlutum með dælu vegna lyfja-/næringargjafar í æð. Með ákvörðun, dags. 18. febrúar 2025, hafi umsókninni verið synjað á þeim grundvelli að innkaupaheimild væri þegar í gildi. Kærandi hafi verið með heimild fyrir umræddum hjálpartækjum, þ.e. fylgihlutum með dælu til lyfja-/næringargjafar í æð, frá 3. febrúar 2011. Samþykktin hafi hljóðað upp á 95% greiðsluþátttöku.

Í 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar segi að Sjúkratryggingar Íslands taki þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem séu til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setji. Í reglugerðinni skuli meðal annars kveðið á um hvaða hjálpartæki sjúkratryggingar taki þátt í að greiða og að hve miklu leyti. Ráðherra hafi sett slíka reglugerð og sé hún nr. 760/2021.

Í 2. mgr. 26. gr. sé hjálpartæki, í skilningi laganna, skilgreint sem tæki sem ætlað sé að draga úr fötlun, aðstoða fatlað fólk við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun. Einnig komi fram að hjálpartækið verði að teljast nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs.

Reglugerð nr. 760/2021 um styrki vegna hjálpartækja sé sett með stoð í 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar. Í 4. gr. reglugerðarinnar sem fjalli um styrki segi:

„Styrkir eru eingöngu veittir til kaupa á þeim hjálpartækjum sem tilgreind eru í fylgiskjali með reglugerð þessari, að uppfylltum öðrum skilyrðum reglugerðarinnar. […] Styrkur getur ýmist verið greiddur sem ákveðið hlutfall af verði hjálpartækis og/eða ákveðin fjárhæð til kaupa á hjálpartæki.“

Í fylgiskjali með reglugerð um styrki til hjálpartækja, í kafla 0419 Hjálpartæki til lyfjaskömmtunar segi:

„Hjálpartæki til lyfjaskömmtunar (sprautubúnaður) eru greidd vegna langvinnra alvarlegra sjúkdóma, s.s. sykursýki, krabbameins og parkinsonsjúkdóms. Greitt er 90% fyrir einnota sprautur, nálar og blóðhnífa.“ Síðar segir: „Veitt er innkaupaheimild fyrir samþykktum vörum.“ og tiltekin eftirfarandi greiðsluþátttaka í fylgihlutum: „04 19 96 Fylgihlutir með dælu vegna gjafar lyfs eða næringar í æð (útvortis) s.s. lyfjahylki, slöngur, nálar, fjarstýringar 95%“.

Sjúkratryggingum Íslands sé falið að gera einstaklingsbundið mat vegna hverrar umsóknar og taka ákvörðun á grundvelli gildandi laga og reglugerða. Umsókn kæranda hafi verið yfirfarin samkvæmt því og einstaklingsbundið mat framkvæmt.

Í umsókn segi að kærandi sé með meðfæddan sjúkdóm sem vegna blóðleysis þarfnist reglulegra blóðgjafa og tiltekið sé að sótt sé um 100% greiðsluþátttöku. Kærandi hafi verið með samþykkta 95% greiðsluþátttöku í umræddum búnaði frá byrjun árs 2011 samkvæmt reglugerð. Sjúkratryggingar Íslands telji sig ekki hafa heimild samkvæmt reglugerð til að víkja frá því hlutfalli.

Á árinu 2024 hafi Sjúkratryggingar Íslands greitt kr. 739.879 kr. fyrir fylgihluti með dælu til lyfja-/næringargjafar í æð fyrir kæranda. Samkvæmt þessu hafi greiðsluhlutur sá sem hafi komið í hlut einstaklings hljóðað upp á kr. 38.941.

Umönnunargreiðslur vegna langveikra eða fatlaðra barna séu á verksviði Tryggingarstofnunar ríkisins. Umönnunargreiðslur séu fjárhagslegur stuðningur til framfærenda fatlaðra eða langveikra barna auk barna með þroskaraskanir. Hægt sé að sækja um umönnunargreiðslur þegar umönnun barns sé umfram það sem eðlilegt geti talist hjá barni á sama aldri og einnig þegar kostnaður sé mikill eins og í umræddu tilfelli. Greiðslunum sé ætlað mæta kostnaði vegna heilbrigðisþjónustu, meðferðar eins og eigi við í umræddu tilfelli og vegna þjálfunar. Mánaðarlegar umönnunargreiðslur í umræddu tilviki séu kr. 221.363 kr.

Með vísan til framangreinds sé það mat Sjúkratrygginga Íslands að ekki sé heimild fyrir frekari greiðsluþátttöku en fram komi í reglugerð og beri því að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um 100% greiðsluþátttöku í fylgihlutum með dælu vegna lyfja-/næringargjafar í æð.

Samkvæmt 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setur. Í reglugerðinni skal meðal annars kveðið á um hvaða hjálpartæki falli undir styrkveitingu og að hve miklu leyti.

Reglugerð nr. 760/2021 um styrki vegna hjálpartækja, með síðari breytingum, hefur verið sett með stoð í framangreindu ákvæði. Samkvæmt 1. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar greiða Sjúkratryggingar Íslands styrki vegna hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða til að auðvelda einstaklingum að takast á við almennar athafnir daglegs lífs. Einkum er um að ræða hjálpartæki til sjálfsbjargar og öryggis en einnig hjálpartæki í ákveðnum tilvikum til þjálfunar og meðferðar sem stuðla að því að auka virkni einstaklingsins.

Samkvæmt 1. mgr. 4. gr. reglugerðarinnar eru styrkir eingöngu veittir til kaupa á þeim hjálpartækjum sem tilgreind eru í fylgiskjali með reglugerðinni, að uppfylltum öðrum skilyrðum hennar.

Í fylgiskjali með reglugerð nr. 760/2021 er listi yfir hjálpartæki sem Sjúkratryggingar Íslands taka þátt í að greiða. Fylgihlutir með dælu vegna lyfja-/næringargjafar í æð falla undir kafla 04 19 um hjálpartæki til lyfjaskömmtunar. Í lið 04 19 96 kemur fram að greiðsluþátttaka sjúkratrygginga vegna fylgihluta með dælu vegna gjafar lyfs eða næringar í æð (útvortis), s.s. lyfjahylki, slöngur, nálar, fjarstýringar er 95%.

Í umsókn, útfylltri af B lækni, dags. 13. febrúar 2025, kemur fram eftirfarandi:

„Meðfæddur sjúkdómur sem vegna blóðleysis þarfnast reglulegra blóðgjafa.

[…]

Sótt nú um 100% kostnaðarþátttöku. Kostnaðarþátttaka hingað til 95%.“

Sótt var um 100% greiðsluþátttöku í fylgihlutum með dælu vegna lyfja-/næringargjafar í æð en í kærandi hefur þegar innkaupaheimild fyrir 95% greiðsluþátttöku. Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, telur skýrt af lið 04 19 96 í fylgiskjali með reglugerð nr. 760/2021 að greiðsluþátttaka vegna framangreindrar dælu sé 95%. Ekki er að finna undanþágu í reglugerðinni sem veitt geti Sjúkratryggingum Íslands heimild til 100% greiðsluþátttöku.

Að öllu framangreindu virtu verður ekki annað séð en að Sjúkratryggingar Íslands hafi veitt kæranda styrk í samræmi við það sem kveðið er á um í reglugerð nr. 760/2021 um styrki vegna hjálpartækja. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur því ekki skilyrði fyrir frekari greiðsluþátttöku vegna fylgihluta með dælu vegna lyfja-/næringargjafar í æð í tilviki kæranda.

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um 100% greiðsluþátttöku í fylgihlutum með dælu vegna lyfja-/næringargjafar í æð er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um 100% greiðsluþátttöku í fylgihlutum með dælu vegna lyfja-/næringargjafar í æð, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson