25 júní 2025
/
Mál nr. 171/2025-Úrskurður
Úrskurðarnefnd velferðarmála
Mál nr. 171/2025
Miðvikudaginn 25. júní 2025
A
gegn
Sjúkratryggingum Íslands
Ú R S K U R Ð U R
Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.
Með kæru, dags. 15. mars 2025, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 13. desember 2024 um bætur til kæranda úr sjúklingatryggingu.
I. Málsatvik og málsmeðferð
Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 23. maí 2022, vegna afleiðinga meðferðar sem fór fram á Landspítala þann X og á C þann X. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda með ákvörðun, dags. 16. desember 2024, á þeim grundvelli að ekki lægi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum mætti rekja til þátta sem féllu undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt þágildandi 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.
Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 15. mars 2025. Með bréfi, dags. 19. mars 2025, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 24. mars 2025. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 26. mars 2025, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Engar athugasemdir bárust.
II. Sjónarmið kæranda
Kærandi fer fram á að hin kærða ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands verði endurskoðuð og að viðurkennt verði að hún eigi rétt til bóta vegna líkamstjóns þess sem hafi hlotist af meðferð á Landspítalanum og C.
Í kæru er greint frá því að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt þágildandi lögum nr. 111/2000 með tilkynningu sem hafi borist Sjúkratryggingum Íslands þann 23. maí 2022. Með bréfi, dags. 16. desember 2024, hafi Sjúkratryggingar Íslands hafnað því að kærandi ætti rétt á bótum úr sjúklingatryggingu samkvæmt framangreindum lögum.
Aðdraganda málsins megi rekja til þess að þann X hafi kærandi dottið fram fyrir sig og ekki náð að bera hendur fyrir sig, sem hafi orðið til þess að hún hafi skollið með höfuðið á gangstétt og rotast. Hún hafi verið flutt með sjúkrabifreið á bráðamóttöku Landspítala með alvarleg einkenni eftir heilaáverka. Nokkrum klukkustundum síðar hafi hún verið send heim af spítalanum án þess að vera send í myndatöku til að útiloka heilablæðingu vegna höfuðhöggsins. Stuttu eftir miðnætti þann X hafi hún leitað aftur á bráðamóttöku Landspítala þar sem hún hafi kvaðst hafa vaknað upp með miklar höfuðkvalir og ógleði og hafi hún verið kaldsveitt og föl. Þá hafi hún kastað upp á biðstofu bráðamóttökunnar. Kærandi hafi verið þá send í tölvusneiðmynd sem hafi sýnt fram á heilablæðingu og hafi hún verið send í bráðaaðgerð þar sem blæðingin hafi verið tæmd til þess að létta á þrýstingi af heila og þar með minnka höfuðkvalir hennar og koma í veg fyrir frekari skaða. Kærandi hafi legið inni á spítalanum til X og hafi verið þá útskrifuð. Fljótt hafi hún farið að finna fyrir einkennum sýkingar og hafi leitað á heilsugæslu C þann X. Að sögn kæranda hafi skurðurinn þá verið orðinn rauður og bólginn og augljóslega sýking til staðar þegar hún hafi leitað þangað. Hún kveðjist jafnframt hafa lýst fyrir lækninum vaxandi þrýstingi í skurðsárinu en engu að síður hafi verið hún send heim án frekari rannsókna. Hún telji að rétt hefði verið að draga sýni úr bólgunni til að útiloka sýkingu strax. Henni hafi verið ávísað sýklalyfinu staklox þann X og hafi síðan haldið áfram á sýklalyfjakúrum sem hafi ekki skilað tilætluðum árangri þar til hún hafi loks þurft að gangast undir aðgerð hjá heila- og taugaskurðlækni á Landspítalanum þann X þar sem þurft hafi að fjarlægja hluta úr beini úr höfði hennar vegna sýkingar. Hún hafi þurft að gangast undir aðra aðgerð á Landspítalanum þann X þar sem gerð hafi verið craniolplasty. Kærandi hafi hlotið alvarlegt líkamstjón vegna ofangreindra atvika. Þann X hafi verið hún greind af heila- og taugaskurðlækni á Landspítala með langvinnan höfuðverk eftir áverka og minnistruflanir. Kærandi hafi farið í endurhæfingu hjá Grensásdeild veturinn X-X þar sem hún hafi meðal annars gengist undir taugasálfræðilegt mat vegna gruns um breytingar á hugrænni getu í kjölfar atviksins og vísist til meðfylgjandi gagna varðandi greiningar og meðferðir kæranda. Hún hafi í kjölfarið farið í endurhæfingu á vegum Virk sem hafi ekki skilað tilætluðum árangri og sé kærandi nú metin með 75% örorku hjá Tryggingastofnun ríkisins. Hún hafi orðið fyrir alvarlegu líkamstjóni líkt og meðfylgjandi gögn beri með sér. Hún lýsi daglegum höfuðverkjum, ljósfælni og slætti í höfðinu. Hún kveðjist oft þurfa að taka verkjalyf og lýsi jafnframt mikilli þreytu sem hún telji tilkomna vegna höfuðáverkans. Hún upplifi jafnframt svima, minnisleysi og einbeitingarskort sem hafi haft gríðarleg áhrif á lífsgæði hennar. Þá hafi hún glímt við áfallastreitu, kvíða og depurð í kjölfar atviksins. Líkt og sjá megi af staðgreiðsluyfirlitum sé kærandi enn á örorku hjá Tryggingastofnun ríkisins og aðeins vinnufær að litlu leyti.
Kærandi byggi á því að mistök hafi átt sér stað við greiningu á bráðamóttöku Landspítala þann X og að þau mistök hafi valdið henni líkamstjóni. Því sé um að ræða bótaskylt atvik sem falli undir 1. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Hún telji einnig að vangreining á sýkingu í kjölfar aðgerðar þann X hafi valdið henni líkamstjóni sem sé jafnframt bótaskylt eftir 1. tölul. 2. gr. laganna.
Samkvæmt 1. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000 sé kveðið á um að greiða skuli bætur án tillits til þess hvort einhver beri skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins ef komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.
Hún telji jafnframt bótaskyldu til staðar á grundvelli 4. tölul. 2. gr. laganna þar sem um sjaldgæfan fylgikvilla hafi verið að ræða vegna sýkingar sem hún hafi hlotið í aðgerðinni X.
Í athugasemdum með frumvarpi því sé hafi orðið að lögum nr. 111/2000 komi fram að tilgangur laganna hafi meðal annars verið að tryggja tjónþola víðtækari rétt á bótum en hann eigi samkvæmt almennum skaðabótareglum og jafnframt að gera honum auðveldara að ná fram rétti sínum. Þá segi einnig að samkvæmt frumvarpinu skipti meginmáli um greiðsluskyldu sjúklingatryggingar hvort komast hefði mátt hjá tjóninu sem sjúklingur hafi orðið fyrir. Samkvæmt 2. gr. laganna skuli í fyrsta lagi greiða bætur vegna allra tjóna sem rakin verði til þess að eitthvað fari úrskeiðis hjá lækni eða öðrum starfsmanni, sbr. 1. tölul. Við mat á því hvort eitthvað hafi farið úrskeiðis hjá lækni eða öðrum skuli ekki nota sama mælikvarða og stuðst sé við samkvæmt hinni almennu sakarreglu skaðabótaréttar heldur miða við hvað hefði gerst hefði rannsókn eða meðferð verið hagað eins vel og unnt hefði verið. Við mat á því hvort nauðsynlegt orsakasamband sé milli tjóns og rannsóknar eða meðferðar sjúklings sé nægilegt að sýnt sé fram á að tjón hafi að öllum líkindum hlotist af þessari rannsókn eða meðferð, sbr. upphafsákvæði 2. gr. Að mati kæranda sé skilyrðum framangreindra ákvæða sjúklingatryggingalaga fullnægt og bótaskylda fyrir hendi. Hún leggi áherslu á eftirfarandi atriði máli sínu til stuðnings:
Kærandi telji að ekki hafi verið rétt staðið að greiningu á höfuðáverka þegar hún hafi leitað á bráðamóttöku Landspítala þann X og hún hafi þar með ekki fengið rétta meðferð sem hafi valdið henni líkamstjóni. Í frumgögnum málsins komi fram að hún hafi dottið fram fyrir sig X og ekki náð að bera hendur fyrir sig. Í skráningu X komi fram að hún hafi verið með stóra kúlu hægra megin á enni og í skráningu þann X komi fram að hún hafi fengið högg hægra megin á ennið, gagnauga og glóðurauga. Það staðfesti að sýnilegur áverki vegna höggsins hafi verið verulegur.
Starfsfólk Landspítalans hafi fengið þær upplýsingar á bráðamóttökunni þann X að kærandi hefði ekki borið hendur fyrir sig við fallið og því hafi þeim mátt vera ljóst að um alvarlegt höfuðhögg hafi verið að ræða. Ástandi kæranda sé lýst með þeim hætti að hún hafi verið þvoglumælt, hefði kastað upp og væri með stóra kúlu hægra megin á enni. Kærandi telji að miðað við einkenni hennar hafi verið fullt tilefni til að senda hana í myndrannsóknir strax til að útiloka heilablæðingu. Hún telji að um hafi verið að ræða stórkostlegt gáleysi af hálfu starfsmanna Landspítalans að gefa sér það að ástand hennar væri einungis rakið til áfengisneyslu, líkt og gefið sé í skyn í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands og gögnum málsins. Þá verði að telja það til stórkostlegs gáleysis að hafa sent hana heim nokkrum klukkustundum síðar án frekari greiningar eða eftirfylgni. Hún hafi verið send heim með ógreinda og ómeðhöndlaða heilablæðingu sem geti verið lífshættulegt.
Í forsendum niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands sé því lýst að þegar fólk leiti á Landspítala undir áhrifum áfengis geti mat á áhrifum höfuðáverka reynst slungið. Kærandi bendi á að það eigi ekki að verða til þess að minnkaðar séu kröfur til þess að sjúklingar fái rétta greiningu á sínum áverkum og telji hún sérstaklega brýnt í slíkum aðstæðum að ganga úr skugga um hvað sé að valda þeim einkennum sem séu til staðar. Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands sé vísað til þess að við mat á því hvort taka eigi sneiðmynd af höfði eftir höfuðhögg sé oftast stuðst við Canadian CT-head rule. Þá sé tekið fram að í Canadian CT-head rule sé ekki fjallað sérstaklega um ölvunarástand, sem sé þannig ekki gefið sérstakt tilefni til myndgreiningar. Kærandi vekji athygli á að ölvunarástand eitt og sér gefi að sjálfsögðu ekki tilefni til myndgreiningar, en hljóti viðkomandi höfuðhögg jafn alvarlegt og í tilfelli kæranda hljóti að vera þörf á myndgreiningu. Þá hafi verið bent á í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands að varðandi uppköst í kjölfar höfuðáverka sé í Canadian CT-head rule gert ráð fyrir myndgreiningu endurtaki uppköst sig að minnsta kosti einu sinni. En þar sem kærandi hafi aðeins kastað einu sinni upp við komu sína á Landspítalann, en ekki tvisvar, þá hafi ekki þótt tilefni til að senda hana í myndrannsókn.
Kærandi telji að starfsfólki spítalans hafi mátt vera full ljóst að einkenni hennar þegar hún hafi leitað þangað þann X hafi ekki verið sökum ölvunarástands heldur hafi hún hlotið alvarlegt höfuðhögg. Það að hún hafi kastað upp einu sinni, en ekki tvisvar, ætti ekki eitt og sér að útiloka það að hún væri send í myndgreiningu, enda hljóti að hvíla sú skylda á starfsfólki Landspítalans að meta hvert tilvik fyrir sig og ekki láta ákvarðanir sínar alfarið ráðast út frá stöðluðum viðmiðum. Þar sem ástand einstaklinga eftir höfuðáverka geti um margt svipað til einkenna ölvunar hafi starfsfólki spítalans borið að ganga úr skugga um hvað væri að valda einkennum kæranda og útiloka heilablæðingu. Hún telji stórkostlegt gáleysi af hálfu starfsfólks spítalans að hafa ekki gengið úr skugga um að svo hafi verið. Hafi starfsfólk talið ölvun vera orsök ástands hennar þá hafi engu að síður legið fyrir að hún hafi hlotið slæmt höfuðhögg þar sem hún hafi ekki borið hendurnar fyrir sig og því hafi starfsfólki borið að ganga úr skugga um að einkenni hennar væru ekki rakin til höfuðhöggs/heilablæðingar.
Í rökstuðningi Sjúkratrygginga Íslands komi fram að það sé „jafnvel talið að þrátt fyrir að umsækjandi hefði verið send í myndgreiningu á slysdegi hefði það ólíklega leitt til annarrar læknismeðferðar en þeirrar sem hún fékk.“ Kærandi veki athygli á að orðalagið feli í sér óvissu af hálfu Sjúkratrygginga Íslands um hvort myndgreining strax eftir slysið hefði leitt til annarrar læknismeðferðar. Kærandi telji engan vafa á því að hefði heilablæðingin komið í ljós strax eftir höfuðhöggið, þ.e. ef hún hefði fengið rétta greiningu strax í upphafi, þá hefði verið unnt að grípa strax inn í og veita kæranda viðeigandi meðferð. Þess í stað hafi hún verið send heim af spítalanum í ástandi sem verði að teljast lífshættulegt miðað við þær aðstæður sem hafi verið fyrir hendi. Kærandi sé nánast fullviss um að hefði heilablæðing greinst strax þann X hefði hún að minnsta kosti ekki verið send heim af spítalanum heldur lögð inn í frekara eftirliti.
Þá séu misvísandi skráningar í gögnum málsins um taugaskoðun sem hafi verið gerð á kæranda þann X. Þann X sé skráð að hún hafi verið undir áhrifum áfengis en að taugaskoðun hafi verið eðlileg og hún send heim af bráðamóttöku eftir 4-5 klst. undir eftirliti. Annars staðar í gögnum málsins komi þó fram að á bráðamóttöku hafi ekki verið unnt að gera fulla taugaskoðun vegna ölvunar. Kærandi telji að þar sem ekki hafi verið hægt að framkvæma taugaskoðun hefði verið enn brýnni ástæða til að senda hana í myndrannsókn.
Í greinargerð D, sem hafi verið vakthafandi sérfræðilæknir á bráðamóttöku Landspítala þegar kærandi hafi leitað þangað þann X, komi fram að fullt mat á ástandi kæranda hafi verið erfitt vegna ölvunar. Þá komi fram að hún hafi lokaðan áverka á enni (hematoma) en aðra áverka hafi hún ekki haft við skoðun. Í greinargerð D sé hans mat að meðferð kæranda á bráðamóttöku Landspítala þann X hafi í einu og öllu verði samkvæmt alþjóðlega viðurkenndum aðferðum. Kærandi telji greinargerð D gera lítið úr alvarleika málsins og telji margt hafa farið úrskeiðis líkt og áður hafi verið rakið.
Gögn málsins staðfesti að greining á heilablæðingu hafi ekki átt sér stað fyrr en um tveimur sólarhringum eftir að kærandi hafi leitað á spítalann og hafi hún þá þurft að gangast undir bráðaskurðaðgerð á heila- og taugaskurðlækningadeild Landspítala. Í svörum úr myndrannsókn þann X kl. 02:20 hafi hún verið greind með subdural haematoma yfir hægra hemispheri og hafi blóðröndin mælst allt að 12 mm þar sem hún hafi verið þykkust. Þá komi fram að þéttni blæðingarinnar sé heldur heterogen sem bendi til þess að hún sé ekki alveg fersk. Þessi lýsing beri það með sér að blæðingin hafði byrjað nokkru áður og að um töluvert magn af blóði hafi verið að ræða.
Kærandi telji að það hafi verið nauðsynlegt að senda hana í aðgerð strax og heilablæðing hafi komið í ljós. Hún telji gögn málsins bera það með sér að aðgerðinni hafi verið seinkað þar sem hún hafi verið svo „skýr“. Hún telji óforsvaranlegt og óábyrgt af starfsfólki Landspítalans að hafa látið það eitt og sér ráða því hvort hún yrði strax send í aðgerð eða látin bíða. Á þeim tímapunkti hafi legið fyrir myndir sem hafi sýnt heilablæðingu sem hafi verið að valda miklum þrýsting á heilann. Þá vilji kærandi jafnframt vekja athygli á því að kærandi hafi þjáðst af minnisleysi fyrstu dagana og muni ekki eftir þeim samskiptum sem hafi átt sér stað við starfsfólk spítalans. Hún hafi verið í engu ástandi til að meta sjálf hvort hún skyldi gangast undir aðgerð, enda hafi hún átt að geta treyst því að hún fengi rétta greiningu og meðhöndlun af hálfu starfsfólks spítalans. Þá verði að telja afar óeðlilegt að ábyrgðin á því sé lögð á kæranda, líkt og gefið sé í skyn í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands. Hún vilji jafnframt vekja athygli á að á þeim tímapunkti þegar hún hafi verið „skýr og hress“ þá hafi verið hún á mjög sterkum verkjalyfjum og því ef til vill ekki eins kvalin og hún hefði annars verið. Í athugasemdum kæranda lýsi hún aðdraganda aðgerðarinnar með þeim hætti að þegar búið hafi verið að ákveða að bíða með aðgerðina hafi: „allt farið að pípa á fullu og þeim ýtt í burtu og allt fyllst af hjúkkum og læknum og að ástand mitt hafi augljóslega verið orðið critical“, þegar hún hafi verið send í bráðaaðgerð.
Þá kveðjist kærandi hafa fengið þær upplýsingar frá þeim taugalæknum sem hún hafi verið í meðferð hjá á Landspítala að hefði þrýstingur á heilann ekki verið eins lengi og raun beri vitni þá hefðu áverkarnir og afleiðingarnar ekki orðið jafn alvarlegar fyrir hana. Því hafi verið brýnt að senda hana í aðgerð um leið og heilablæðingin hafi komið í ljós. Þá hafi kærandi átt að geta treyst því að starfsfólk spítalans veitti henni rétta meðferð, sérstaklega í ljósi þess að hún hafi verið í engu ástandi til að taka ákvarðanir um framvindu meðferðarinnar. Hún vilji jafnframt vekja athygli á að sökum takmarkana vegna Covid faraldursins hafi maki ekki fengið að fylgja henni inn á spítalann og hafi hún því verið með engan málsvara fyrir sína hönd.
Loks sé vísað til þess í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands að það sé ekki víst að blóðsöfnun hefði sést á myndgreiningu strax á slysdegi. Þó sé hugsanlegt að blóðsöfnun hafi verið hafin á slysdegi í litlum mæli og hefði þá getað sést á myndgreiningu þann dag. Kærandi bendi á að þó að blóðsöfnun hefði ekki sést sama dag þá hefði verið unnt að sjá blæðinguna.
Að ofangreindu virtu og meðfylgjandi gögnum málsins telji kærandi ljóst að hún hafi orðið fyrir alvarlegu líkamstjóni sem sé rakið til þess að hún hafi ekki fengið rétta greiningu og þar með ekki rétta meðhöndlun þegar hún hafi leitað á bráðamóttöku Landspítalans þann X. Hún telji að hefði rétt verið staðið að greiningu hefði verði unnt að koma í veg fyrir eða takmarka líkamstjón hennar.
Kærandi telji að ekki hafi verið rétt staðið að greiningu og meðferð vegna sýkingar í skurðsári í kjölfar aðgerðarinnar dags. X. Kærandi hafi leitað á C þann X vegna sýkingareinkenna en að sögn kæranda hafi skurðurinn þá verið rauður, bólginn og augljóslega sýking til staðar þann dag. Hún hafi lýst fyrir lækni vaxandi þrýstingi í skurðsárinu og hafi verið hún skoðuð af lækninum sem hafi skráð í komunótu, dags. X, að það væri roði í skurðsári en engin útferð frá skurði. Engar frekari rannsóknir hafi verið gerðar en kærandi telji að fullt tilefni hafi verið til að útiloka sýkingu í skurðsárinu miðað við roðann og þau einkenni sem hún hafi lýst. Hún bendi á að það hefði með einföldum og fljótvirkum hætti verið unnt að taka sýni til að útiloka sýkingu og að það hefði átt að gera strax þann X. Í stað þess hafi verið hún send heim af C án sýklalyfja þrátt fyrir að merki um sýkingu væru til staðar. Miðað við einkenni hennar hafi verið fullt tilefni til að senda hana í frekari rannsóknir.
Í greinargerð E forstöðulæknis C komi fram að kærandi hafi leitað á heilsugæsluna á F þann X þar sem henni hafi fundist sárin eftir aðgerðina ekki gróa nægilega vel. Í greinargerðinni segi að síðar hafi sýking greinst á Landspítala og kærandi verið sett á sýklalyf, sýkingin hafi síðan undið upp á sig og orðið þess valdandi að hún hafi þurft að fara í enduraðgerð þann X þar sem bein hafi verið fjarlægt og þann X þar sem gerð hafi verið craniolplasty. Í greinargerð Eforstöðumanns C komi fram að hefði sýking verið greind við komu á heilsugæslu [C] þann X og hún sett á sýklalyf strax megi vera að sýkingin hefði ekki ágerst það mikið að hún þyrfti að gangast undir aðgerð.
Greinargerð Eforstöðulæknis C beri það með sér að mistök hafi átt sér stað á heilbrigðisstofnuninni þann X og telji hann að hefði sýking greinst strax þann dag hefði mögulega verið hægt að koma í veg fyrir að kærandi þyrfti að gangast undir aðgerð. Kærandi telji jafnframt að ekki hafi verið staðið rétt að meðferð við sýkingunni á Landspítalanum í kjölfarið og að allt of seint hafi verið gripið inn í með sýklalyfjagjöf. Hún lýsi því að hún hafi ekki verið send í aðgerð til að fjarlægja sýkta beinið fyrr en þegar skurðurinn hafi farið að opnast og gröftur hafi farið að flæða út úr sárinu. Hún telji að of seint hafi verið gripið inn í af hálfu starfsfólks Landspítalans og að það hafi valdið henni líkamstjóni.
Að ofangreindu virtu telji kærandi ljóst að hún hafi ekki fengið rétta greiningu og þar með ekki rétta meðhöndlun á C og Landspítalanum vegna sýkingar og telji hún að það hafi valdið henni líkamstjóni. Hún telji bótaskyldu til staðar á grundvelli 1. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000.
Fram komi í rökstuðningi Sjúkratrygginga Íslands að ekki verði ráðið af aðgerðarlýsingu að upp hafi komið aðstæður við aðgerðina sem hafi stuðlað að sýkingu. Í rökstuðningi Sjúkratrygginga Íslands komi fram að sýkingar eftir heilaskurðaðgerðir eigi sér stað í 2,2-19,8% tilvika og sé í því samhengi vísað til rannsóknar því til stuðnings. Kærandi veki athygli á að í greininni sé bent á að ýmsir þættir spili þar inn í, og ráðist það til að mynda af svæðum hvort líkurnar séu nær 2,2% eða 19,8%. Að sögn kæranda hafi G taugalæknir staðfest í samskiptum þeirra að sýkingar væru mjög sjaldgæfar í heilaskurðaðgerðum á Íslandi og að hún hefði verið mjög óheppin. Þá hafi henni verið tjáð að sýkingin hefði verið það djúpt og þess eðlis að það væri nánast ómögulegt að hún hefði komið til með öðrum hætti en í aðgerðinni sjálfri.
Við mat á því hvort um sjaldgæfan fylgikvilla sé að ræða beri að taka mið af eðli veikinda sjúklings og því hversu mikil þau séu svo og almennu heilbrigðisástandi hans. Kærandi sé enn í dag einungis vinnufær að litlu leyti en hún sé metin með 75% örorku hjá Tryggingastofnun ríkisins vegna afleiðinga atviksins. Meðfylgjandi gögn beri það með sér að hún hafi orðið fyrir alvarlegu líkamstjóni sem hafi haft veruleg áhrif á lífsgæði hennar.
Loks vilji kærandi vekja athygli á að afstaða Sjúkratrygginga Íslands virðist að nokkru leyti byggð á frásögn þeirra meðferðaraðila sem hafi gert mistökin eða borið ábyrgð á þeim, og telji kærandi ljóst að þeir aðilar geti ekki gefið hlutlaust mat á eigin vinnubrögðum.
Samkvæmt lögum nr. 111/2000 eigi þeir rétt til bóta sem verði fyrir líkamstjóni í tengslum við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð hér á landi. Kærandi telji að líkamstjón hennar sé rakið til vangreiningar og mistaka af hálfu Landspítalans í kjölfar höfuðáverka þann X og að bótaskylda sé til staðar á grundvelli 1. tölul. 2. gr. laganna. Hún telji bótaskyldu jafnframt til staðar á grundvelli ákvæðisins vegna rangrar greiningar og meðferðar vegna sýkingar sem hún hafi hlotið í kjölfar aðgerðar X. Þá telji kærandi sig hafa orðið fyrir heilsutjóni af völdum sýkingar í aðgerðinni X sem ósanngjarnt verði að telja að hún þurfi að þola bótalaust, sbr. 4. tölul. 2. gr. laganna. Ljóst sé af gögnum málsins að hún hafi orðið fyrir alvarlegu líkamstjóni sem hafi skert lífsgæði hennar og vinnugetu. Að framangreindu virtu og fyrirliggjandi gögnum málsins telji kærandi að hún hafi orðið fyrir líkamstjóni sem sé bótaskylt samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.
III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands
Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt þágildandi lögum nr. 111/2000 með umsókn sem hafi borist stofnuninni þann 23. maí 2022. Sótt hafi verið um bætur vegna afleiðinga meðferðar sem hafi farið fram á Landspítalanum þann X og á C þann X. Aflað hafi verið gagna frá meðferðaraðilum og málið verið tekið fyrir á fundi fagteymis, sem skipað sé læknum og lögfræðingum stofnunarinnar. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 16. desember 2024, hafi umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu verið synjað á þeim grundvelli að ekki væri um að ræða bótaskylt atvik með vísan til 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.
Í kæru sé vísað í greinagerð forstöðulæknis C þar sem segi „ef sýkingin hefði verið greind við komu á heilsugæslu X og hún sett á sýklalyf strax má vera að sýkingin hefði ekki ágerst það mikið að hún þyrfti að fara í aðgerð“. Þá segi jafnframt í kæru að með einföldum og fljótvirkum hætti hefði verið unnt að taka sýni til að útiloka sýkingu á C þann X. Sjúkratryggingar Íslands vilji ítreka það sem fram komi í ákvörðun stofnunarinnar frá 16. desember 2024 að þegar kærandi hafi verið skoðuð á C þann X hafi engin útferð verið í sárinu og þannig ekkert efni til að senda til sýklaræktunar, sjá samskiptaseðil C, dags. X „…No local symptoms. Minimal rubor and no discharge from incission …“. Að mati Sjúkratrygginga Íslands hafi, samkvæmt því sem ritað hafi verið í sjúkraskrá, ekki verið tilefni til sýklalyfjameðferðar á þeim tímapunkti.
Hvað aðra þætti kæruefnis varði verði ekki annað séð en að afstaða Sjúkratrygginga Íslands til kæruefnis hafi nú þegar komið fram í ákvörðun stofnunarinnar, dags. 16. desember 2024, og þyki ekki efni til að svara kæru efnislega með frekari hætti og vísi Sjúkratryggingar Íslands til þeirrar umfjöllunar sem fram komi í gögnum málsins. Engin ný gögn hafi verið lögð fram sem taka þurfi afstöðu til.
Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.
Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands segir að ljóst sé að þegar kærandi hafi leitað á Landspítala eftir höfuðhögg hafi hún verið undir áhrifum áfengis en mat á áhrifum höfuðáverka þeirra einstaklinga sem séu undir áhrifum áfengis geti verið slungið. Þegar meta skuli hvort taka eigi sneiðmynd af höfði eftir höfuðhögg sé oftast stuðst við Canadian CT-head rule. Þar sé meðal annars gert er ráð fyrir því að Glasgow Coma Scale sé beitt til að meta meðvitundarástand tjónþola tveimur klukkustundum eftir áverka. Í Canadian CT-head rule sé ekki fjallað sérstaklega um ölvunarástand, sem sé þannig ekki talið gefa sérstakt tilefni til myndgreiningar. Samkvæmt sjúkraskrárfærslum málsins muni kærandi hafa misst meðvitund í 30 - 60 sekúndur en sú staðreynd gefi ekki sjálfstætt tilefni til myndgreiningar samkvæmt reglunni. Varðandi uppköst í kjölfar höfuðáverka sé í Canadian CT-head rule gert ráð fyrir myndgreiningu endurtaki uppköst sig að minnsta kosti einu sinni, sem hafi ekki átt sér stað í tilviki kæranda. Hún hafi verið höfð í eftirliti í nokkrar klukkustundir eftir komuna á bráðamóttöku Landspítala en við endurmat síðar um nóttina hafi meðvitundarástand hennar farið batnandi og hafi hún þá ekki kastað upp aftur. Þá komi fram í greinagerð meðferðaraðila, dags. 13. október 2022, að kærandi hafi ekki uppfyllt skilmerki Canadian CT-head rule hvað varðaði þörf á myndgreiningu þann X. Hún hafi því verið send heim með leiðbeiningar um það hvað hún ætti að gera færi henni versnandi. Sjúkratryggingar Íslands telji jafnvel að þrátt fyrir að kærandi hefði verið send í myndgreiningu á slysdegi hefði það ólíklega leitt til annarrar læknismeðferðar en þeirrar sem hún hafi fengið. Kærandi hafi ekki verið með hratt vaxandi brottfallseinkenni heldur hafi verið um að ræða bláæðablæðingu sem sé hægt seitlandi, því sé alls ekki víst að blóðsöfnun hefði sést á myndgreiningu strax á slysdegi. Hugsanlegt sé þó að blóðsöfnun hafi verið hafin á slysdegi í litlum mæli og hefði þá getað sést á myndgreiningu þann dag. Sé svo, sé líklegast, að meðferð hennar hefði verið sú sama og hún hafi orðið tveimur dögum síðar, þegar blæðingin hafi greinst og hafi án efa verið orðin meiri. Þá hafi kærandi verið upplýst um að hægt væri að tæma út blæðinguna til þess að létta á þrýstingnum en þó hafi það ekki verið gert um leið og ákveðið að fylgjast með henni og endurmeta stöðuna en það hafi verið gert með tilliti til þess hversu hress hún hafi verið. Aðgerðin hafi síðan ekki verið framkvæmd fyrr en ástand hennar hafi farið versnandi. Að mati Sjúkratrygginga Íslands verði þannig ekki séð að meiri líkur en minni séu á því að myndataka á slysdegi hefði leitt til annarrar læknismeðferðar en raun hafi orðið.
Að mati Sjúkratrygginga verði þannig að öllu ofangreindu ekki séð annað en að meðferð kæranda á Landspítala þann X hafi verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.
Kærandi hafi hlotið sýkingu í kjölfar aðgerðarinnar sem framkvæmd hafi verið á Landspítala þann X. Ekki verði ráðið af aðgerðarlýsingu, að upp hafi komið aðstæður við aðgerðina, sem hafi stuðlað að sýkingu. Þegar kærandi hafi síðan leitað á C þann X hafi komið fram að almennur skurðlæknir hefði skoðað skurðsárið en þá hafi engin útferð verið úr sárinu og aðeins lítilsháttar roði. Að mati Sjúkratrygginga Íslands hafi því ekki verið tilefni til sýklalyfjameðferðar enda ekkert „efni“ til sýklaræktunar. Aðgerðarlæknir hafi boðið kæranda að hafa samband við sig eftir þörfum eftir útskrift, sem hún hafi gert, og þann X hafi hann ávísað sýklalyfinu staklox til hennar. Í færslu hans segi meðal annars að á mynd, sem hann hafi fengið senda, hafi þetta virst vera „lítil svæðisbundin sýking í skurðkantinum en enginn áberandi roði“. Við skoðun þann X hafi sárið litið miklu betur út, en ákveðin hafi verið sýklalyfjameðferð í viku til viðbótar. Þann X hafi sárið þornað og hafi það verið metið svo að líklega þyrfti kærandi að gangast undir aðgerð til þess að uppræta sýkinguna en þó ákveðið að reyna áfram með sýklalyfjameðferð. Ekki hafi náðst að hemja sýkinguna án inngrips og hafi gerst nauðsynlegt að fjarlægja beinið þann X. Við mat á því hvort heilsutjón falli undir 4. tölul. 2. gr. beri að líta til þess hvort misvægi sé milli annars vegar þess hversu tjón sé mikið og hins vegar hve veikindi sjúklings hafi verið alvarleg og þeim afleiðingum af rannsókn eða meðferð sem almennt hafi mátt búast við. Fylgikvillinn þurfi því bæði að vera alvarlegur í samanburði við veikindi sjúklings og tiltölulega sjaldgæfur (minna en 1-2% tilvika) til að réttlætanlegt sé að fella hann undir 4. tölul. Því meiri sem hættan sé á fylgikvilla eftir eðlilega meðferð, þeim mun meira tjón verði sjúklingur að bera bótalaust. Einnig skuli taka mið af eðli veikinda sjúklings og því hversu mikil þau séu svo og almennu heilbrigðisástandi hans. Sýking eftir heilaaðgerðir (craniotomy) eigi sér stað í 2,2 – 19,8% tilvika og hafi oft alvarlegar afleiðingar í för með sér. Af þessu megi ráða að um sé að ræða algengan fylgikvilla heilaaðgerða sem ekki geti verið grundvöllur bótaskyldu samkvæmt 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.
Með vísan til þessa eru skilyrði 1. - 4. tölul. 2. gr. laganna ekki uppfyllt.
Með vísan til þess sem að framan greini og fyrirliggjandi gagna málsins sé það mat Sjúkratrygginga Íslands að ekki liggi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum megi rekja til þátta sem falli undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.
Ekki sé því heimilt að verða við umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu.
IV. Niðurstaða
Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur á grundvelli þágildandi laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Kærandi telur að afleiðingar meðferðar sem fór fram á sem fór fram á Landspítala þann X og á C þann X séu bótaskyldar samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.
Í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu segir um tjónsatvik sem lögin taka til:
„Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtalinna atvika:
1. Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.
2. Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.
3. Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.
4. Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“
Í athugasemdum við 2. gr. í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að það sé skilyrði bótaskyldu að tjón tengist rannsókn eða sjúkdómsmeðferð, en verði ekki rakið til skaðlegra afleiðinga og tjóns sem hljótist af sjúkdómi sem sjúklingur sé haldinn fyrir. Afleiðingar sem raktar verða til sjúkdóms sjálfs eru þannig ekki bótaskyldar, en hins vegar getur tjón verið bótaskylt ef það er fyrst og fremst rakið til mistaka eða dráttar á greiningu eða við meðferð. Í athugasemdunum segir að bæta skuli tjón sjúklings ef könnun og mat á málsatvikum leiði í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af til dæmis rangri meðferð en öðrum orsökum. Sé niðurstaðan hins vegar sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi.
Ákvæði 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð. Ákvæðið tekur til allra mistaka sem verða við rannsókn, meðferð og svo framvegis. Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að orðið mistök sé hér notað í mun víðtækari merkingu en almennt tíðkist í lögfræði. Ekki skipti því máli hvernig mistökin séu, átt sé meðal annars við hvers konar ranga meðferð, hvort sem orsök hennar sé röng sjúkdómsgreining sem rekja megi til atriða sem falli undir 1. eða 2. tölul. 2. gr. eða annað sem verði til þess að annaðhvort sé beitt meðferð sem eigi ekki læknisfræðilega rétt á sér eða látið sé hjá líða að grípa til meðferðar sem við eigi. Í athugasemdunum segir enn frekar að samkvæmt 1. tölul. sé það ekki skilyrði að unnt sé að telja að læknir eða annar starfsmaður sem hlut hafi átt að máli hafi við meðferð sjúklings gerst sekur um handvömm eða vanrækslu sem komast hefði mátt hjá með meiri aðgæslu.
Samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu skal greiða bætur, enda megi að öllum líkindum rekja tjón til nánar tilgreindra tilvika sem meðal annars eru talin röng meðferð. Þetta felur í sér líkindareglu, þannig að séu meiri líkur á því en minni að tjón kæranda verði rakið til dæmis til mistaka skuli að öðrum skilyrðum uppfylltum greiða bætur samkvæmt lögunum.
Kærandi byggir kröfu sína um bætur úr sjúklingatryggingu á 1. og 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Kærandi telur að hún hafi orðið fyrir líkamstjóni vegna vangreiningar og mistaka af hálfu Landspítala í kjölfar höfuðáverka auk rangrar greiningar og meðferðar vegna sýkingar í kjölfar aðgerðar. Þá hafi hún orðið fyrir heilsutjóni af völdum sýkingar sem ósanngjarnt verði að telja að hún þurfi að þola bótalaust.
Í greinargerð meðferðaraðila, D læknis, dags. 13. október 2022, segir svo:
„Atburðarás
Undirritaður var vaktahafandi sérfræðilæknir á bráðamóttöku LSH aðfaranótt X þegar A leitaði þangað eftir höfuðhögg. Samkvæmt skráningu í sjúkraskrá rak hún tærnar í, datt fram fyrir sig og mun hafa misst meðvitund í um 30-60 sekúndur. Var undir áhrifum áfengis.
Við skoðun á bráðamóttöku var hún með meðvitund, gat svarað sumum spurningum en fullt mat erfitt vegna ölvunar. Hún hafði lokaðan áverka á enni (hematoma) en aðra áverka hafði hún ekki við skoðun.
Var undir eftirliti á báðamóttöku í fjórar klukkustundir, eða frá kl 01:54 til 05:54.
Á þeim tíma bráði af henni ölvunarástand. Hún var skýr og áttuð, óskaði eftir að fara heim. Fékk leiðbeiningar um hvenær ætti að leita aftur á bráðamóttöku til endurmats og útskrifaðist í kjölfairð.
Umræða
Mat á einstaklingum sem eru undir áhrifum áfengis og hafa orðið fyrir höfuðáverka er á stundum slungið. Lykilatriði er að fylgjast með meðvitundarástandi og met hvort það fari batnandi eða versnandi.
Í þessu tilfelli fór meðvitundarástand sjúklings batnandi á meðan hún var á bráðamóttöku.
Við mat og meðferð sjúklinga eftir höfuðhögg notast undirritaður við alþjóðelga gagnreynda klíníska reglu, Canadian Head CT rule. A uppfyllti ekki skilmerki þessarar reglu hvað varðar þörf á myndatöku af höfði þann X efitr 4klst eftirlit á bráðamóttöku þar sem meðvitundarástand hennar fór batnandi.
Lokaorð
Um er að ræða einstakling sem hlýtur höfuðáverka eftir fall á meðan viðkomandi var undir áhrifum áfengis. Hún uppfyllti ekki skilmerki til myndatöku á höfði eftir höfuðáverka. það er mat undirritaðs að hennar meðferð á bráðamóttöku LSH X hafi í einu og öllu verið samkvæmt alþjóðega viðurkenndum aðferðum.“
Í greinargerð meðferðaraðila, E læknis, dags. 12. september 2021, segir svo:
„A leitaði til heilsugæslunnar í F X. Hafði farið í aðgerð vegna intracranial blæðingar á LSH þremur vikum áður. Hafði áhyggjur af gróanda í skurðsárinu.
A leitaði á heilsugæsluna í F vegna þess að henni fannst sárið eftir craniotomia ekki vera að gróa vel. Var skoðuð af lækni, H, sem lýsir engum almennum einkennum, minimal rubor og engri útferð úr sárinu á höfðinu. Hún greinist svo seinna á LSH með sýkingu og sett á sýklalyf. Sýkingin vindur síðan upp á sig og verður þess valdandi að hún þarf að fara í enduraðgerð X þar sem bein var fjarlægt og X þar sem gerð var craniolplasty. Ef sýkingin hefði verið greind við komu á heilsugæslu X og hún sett á sýklalyf strax má vera að sýkingin hefði ekki ágerst það mikið að hún þyrfti aðgerðar við.“
Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, tekur sjálfstæða afstöðu til bótaskyldu í málinu á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Kærandi leitaði á Landspítala X eftir höfuðhögg þar sem hún missti meðvitund í stutta stund. Hún var með áverkamerki á enni en ekki aðra áverka. Hún var ölvuð og vissi ekki hvar hún var utan að hún var í Reykjavík en hún vissi hvaða dagur var. Taugaskoðun var ekki hægt að ljúka vegna ölvunarástands. Var síðan fylgst með henni í fjórar klukkustundir. Segir að hún hafi þá verið skýr og áttuð undir áhrifum áfengis en alveg viðræðuhæf.
Kærandi leitaði síðan aftur á Landspítalann vegna einkenna sinna X og var þá tekin sneiðmynd og hún greind með innanbasts blæðingu yfir hægra heilhveli sem síðan þurfti að fjarlægja brátt.
Þá leitaði kærandi á heilsugæslu X vegna áhyggna af gróanda í skurðsári. Roði var lítill og útferð var engin. Þannig voru möguleikar á sýnatöku takmarkaðir. Kærandi fór á sýklalyf vegna þessa á vegum aðgerðarlæknis X.
Ljóst er að eftir komu á Landspítala X þá var fylgst með kæranda í 4 klukkustundir og var hún eftir þann tíma skýr og áttuð. Hún var þá útskrifuð og gefnar leiðbeiningar um endurkomu. Ljóst er að sú útskrift án sérhæfðra sneiðmynda er í samræmi við leiðbeiningar sem meðhöndlandi læknar vísa til og einnig í samræmi við aðrar leiðbeiningar[1]. Verður því ekki séð að í þessu ferli hafi orðið sjúklingatryggingaratburður.
Kærandi leitaði X til heilsugæslu vegna einkenna frá skurðsári. Þar voru ekki skýr merki um sýkingu þannig að hægt væri að taka sýni, en vægur roði, þrátt fyrir að komið væri á fjórðu viku frá skurðaðgerð. Í ljósi sögu og algengi sýkinga tengt skurðaðgerðum sem kærandi hafði undirgengist á höfuðkúpu telur úrskurðarnefndin að rétt hefði verið að óska eftir ráðleggingum frá skurðlækni. Það var ekki gert og urðu því tafir á sýklalyfjameðferð frá X til X. Að mati úrskurðarnefndinnar hefði mögulega mátt draga úr tjóni kæranda hefði hún fengið tímanlega sýklalyfjameðferð og þannig komið í veg fyrir að hún þyrfti frekari aðgerðar við, sbr. 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu nr. 111/2000.
Að framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að fella hina kærðu ákvörðun úr gildi og vísa málinu til nýrrar meðferðar Sjúkratrygginga Íslands.
Ú R S K U R Ð A R O R Ð
Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um bætur til A, samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er felld úr gildi og vísað til Sjúkratrygginga Íslands til nýrrar meðferðar.
F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála
Kári Gunndórsson
[1] https://patient.info/doctor/ct-head-scanning-indications