Mál nr. 298/2025-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 298/2025

Þriðjudaginn 1. júlí 2025

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 11. maí 2025, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 30. apríl 2025 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn 30. mars 2025. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 30. apríl 2025, var umsókn kæranda synjað á þeim forsendum að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 11. maí 2025. Með bréfi, dags. 20. maí 2025, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 2. júní 2025, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 3. júní 2025. Athugasemdir bárust ekki.  

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru greinir kærandi frá því að þrír læknar hafi sagt henni að kæra rangar ákvarðanir Tryggingastofnunar ríkisins.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé ákvörðun stofnunarinnar um að synja kæranda um örorkumat, dags. 30. apríl 2025. Kæranda hafi verið synjað um örorkumat á þeim grundvelli að endurhæfing hafi ekki verið fullreynd og hafi henni verið vísað á lög og reglur um endurhæfingarlífeyri hjá stofnuninni.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 1. mgr. 24. gr. og 1. mgr. 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem metnir séu til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur skv. 2. mgr. 25. gr. laganna.

Hins vegar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar, 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð og 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. segi að heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18-67 verði til frambúðar eftir slys eða sjúkdóma. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt sé að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð um allt að 24 mánuði, enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila, sbr. 2. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð.

Tryggingastofnun hafi eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt, t.d. að lögð sé fram endurhæfingaráætlun, lagðir fram endurhæfingarþættir og að umsækjandi taki þátt í endurhæfingunni með fullnægjandi hætti. Í áðurnefndri 7. gr. sé skýrt að skilyrði greiðslna sé endurhæfing með starfshæfni að markmiði, enda ekki álitið að sjúkdómsmeðferð eða óvinufærni sem slík veiti rétt til greiðslu endurhæfingarlífeyris.

Um nánari skilyrði og framkvæmd endurhæfingarlífeyris sé fjallað í reglugerð nr. 661/2020 um framkvæmd endurhæfingarlífeyris samkvæmt lögum um félagslega aðstoð. Í 4. gr. reglugerðarinnar sé fjallað um upphaf, tímalengd og skilyrði greiðslna og í 5. gr. um sjálfa endurhæfingaráætlunina. Þá sé tiltekið í 6. gr. reglugerðarinnar hverjir geti verið umsjónaraðilar endurhæfingaráætlunar.

Málavextir séu þeir að kærandi hafi ekki verið með samþykkt tímabil endurhæfingarlífeyris hjá Tryggingastofnun.

Kærandi hafi áður sótt um örorkulífeyri 2. nóvember 2021 og 31. janúar 2023 sem hafi verið synjað með bréfum, dags. 9. nóvember 2021 og 5. júlí 2023. Kærandi hafi einnig sent inn gögn vegna örorkumats í júní og ágúst árið 2022. Tryggingastofnun hafi óskað eftir frekari gögnum, en málinu hafi verið vísað frá þegar frekari gögn hafi ekki borist. Kærandi hafi óskað eftir rökstuðningi 23. maí 2024, vegna ákvörðunar, dags. 5. júlí 2023, sem hafi verið veittur með bréfi, dags. 31. maí 2024.

Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri með umsókn, dags. 30. mars 2025, og með henni hafi fylgt læknisvottorð, dags. 20. mars 2025. Á sama tíma og læknisvottorð vegna örorkulífeyri hafi verið sent inn, hafi einnig verið sent inn læknisvottorð vegna endurhæfingarlífeyris. Með bréfi, dags. 24. mars 2025, hafi verið bent á að örorkulífeyrir og endurhæfingarlífeyrir væru ósamrýmanleg réttindi. Óskað hafi verið eftir upplýsingum um hvorn bótaflokkinn væri verið að sækja um, ef það væri örorkulífeyri yrði að senda inn umsókn um örorkulífeyri og útfylltan spurningalista vegna færniskerðingar. Svör við spurningalista vegna færniskerðingar hafi ekki borist.

Kæranda hafi verið synjað um örorkulífeyri með bréfi, dags. 30. apríl 2025, á þeim grundvelli að endurhæfing hafi ekki verið talin fullreynd. Í ákvörðuninni hafi komið fram að forsendur væru óbreyttar frá því að ákvörðun hafi verið tekin vegna umsóknar um örorkumat, dags. 5. júlí 2023.

Við mat á örorku sé stuðst við þau gögn sem liggi fyrir.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá sjúkdómsgreiningum, ásamt upplýsingum um heilsuvanda og færniskerðingu sem komi fram í læknisvottorði, dags. 20. mars 2025. Í vottorðinu komi fram að læknirinn telji kæranda vera óvinnufæra og að ekki megi búast við því að færni muni aukast með tímanum.

Kæranda hafi verið synjað um örorkumat á þeim grundvelli að endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Fram kom í synjunarbréfi Tryggingastofnunar:

„Samkvæmt meðfylgjandi gögnum er ekki tímabært að taka afstöðu til örorku þinnar þar sem endurhæfing hefur ekki verið fullreynd. Beiðni um örorkumat er því synjað.

Umsækjandi er X árs gömul sem samkvæmt læknisvottorði fær ekki inni hjá geðheilsuteymi taugaþroskaraskana og starfsendurhæfing hjá VIRK er talin óraunhæf eins og er. Farið er fram á mat á starfsgetu fram að ellilífeyrisaldri (örorkumat). Í raun eru forsendur óbreyttar frá því slíku mati var synjað 5.7.2023. Jafnframt hefur nú verið sótt um endurhæfingarlífeyri og læknisvottorð vegna þeirrar umsóknar hefur líka borist. Einungis er þörf á endurhæfingaráætlun sem þarf að koma frá félagsþjónustu sveitarfélagsins, ekki frá heilsugæslu.“

Í synjunarbréfinu hafi verið vísað til mats og ákvörðunar sem hafi farið fram árið 2023. Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri, dags. 31. janúar 2023. Með umsókninni hafi fylgt læknisvottorð, dags. 31. mars 2023, og spurningalisti vegna færniskerðingar, dags. 17. apríl 2023. Tryggingastofnun hafi óskað eftir staðfestingu frá endurhæfingaraðila hvort endurhæfing væri fullreynd og hafi í kjölfarið fengið tölvupóst frá föður kæranda. Kæranda hafi verið synjað um örorkumat með bréfi, dags. 5. júlí 2023, á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd. Óskað hafi verið eftir rökstuðningi vegna ákvörðunarinnar, dags. 23. maí 2024, þar sem skýrsla frá VIRK hafi fylgt með. Rökstuðningur hafi verið veittur með bréfi, dags. 31. maí 2024.

Tryggingastofnun hafi borist vottorð vegna endurhæfingarlífeyris þann 14. september 2024. Með bréfi, dags. 24. september 2025, hafi verið óskað hafi verið eftir frekari gögnum, en engin gögn hafi borist. Læknisvottorð vegna endurhæfingar hafi einnig borist, dags. 12. mars 2025, á svipuðum tíma og vottorð vegna örorkulífeyris. Í kjölfarið hafi verið óskað eftir upplýsingum frá kæranda um hvaða réttindi væri verið að sækja um, umsókn um örorkulífeyri hafi borist.

Tryggingastofnun vilji ítreka að stofnuninni sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkumat hjá stofnuninni gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar, 7. gr. laga um félagslega aðstoð og 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat.

Tryggingastofnun leggi sjálfstætt mat á færniskerðingu umsækjanda á grundvelli framlagðra gagna þar sem m.a. sé horft til sjúkdómsgreininga, heilsufarssögu og upplýsinga um meðferðir/endurhæfingu sem kærandi hafi undirgengist í kjölfar veikinda og/eða slysa. Við gerð örorkumats sé Tryggingastofnun því ekki bundin af ályktunum lækna eða annarra meðferðaraðila um meinta örorku eða óvinnufærni umsækjanda. Við það mat skipti þannig máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu rökstudd. Loks horfi Tryggingastofnun til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst sé í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs.

Kæranda hafi verið synjað á þeim grundvelli að endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Kærandi hafi ekki verið með samþykkt endurhæfingartímabil hjá Tryggingastofnun. Í ákvörðun stofnunarinnar, dags. 30. apríl 2025, komi fram að um væri að ræða X árs einstakling og að farið væri fram á mat á starfsgetu fram að ellilífeyrisaldri. Forsendur séu óbreyttar frá því að slíku mati hafi verið synjað árið 2023. Í rökstuðningi, dags. 31. maí 2024, segi:

„Umsækjandi sem er X ára var greindur fyrir 3 árum á ÞHS með ódæmigerða einhverfu og kvíðaröskun. Mikilvægt að styðja markvisst við hegðun, nám, líðan og félagsfærni með aðferðum sem henta ungmennum á einhverfurófi (sjá skilaskýrslu ÞHS). Mælt var með aðkomu félagsþjónustunnar og sálfræðimeðferð við kvíða. Bent er á að fullum taugaþroska er ekki náð hjá ungmennum fyrr en við hálfþrítugt og því ótímabært að meta varanlega starfsgetu hjá umsækjanda. Reynt hefur verið að koma umsækjanda til sáfræðings og sótt um sjúkraþjálfun vegna stoðkerfisvanda.“

Í niðurstöðu skýrslu VIRK komi eftirfarandi fram:

„Talið er að við blasi mjög löng virkniþjálfun áður en hægt er að taka afstöðu til þess hvort sjálfstæð atvinnuþátttaka verður nokkurn tímann raunhæf. Lagt er til að hafna beiðni um þjónustu.“

Tryggingastofnun bendi á að í 1. gr. reglugerðar um örorkumat nr. 379/1999 segi að þeir sem metnir séu til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eigi rétt á örorkulífeyri. Það sé því mat Tryggingastofnunar að kærandi uppfylli ekki skilyrði fyrir örorkumati að svo stöddu, þar sem endurhæfing hafi ekki verið reynd og talið sé að enn sé hægt að vinna með heilsufarsvanda kæranda til þess að auka vinnuhæfni. Á þeim forsendum telji Tryggingastofnun það vera í fullu samræmi við gögn málsins að hafna örorkumati í tilviki kæranda að svo stöddu. Um sé að ræða ungan einstakling sem hafi ekki sótt endurhæfingu. Þá megi álíta að kærandi hafi ekki gengist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar eða virkni á vinnumarkaði áður en sótt hafi verið um örorkulífeyri. Þá komi fram í ákvörðun Tryggingastofnunar, dags. 30. maí 2025, að um sé að ræða ungan einstakling og vísað hafi verið til rökstuðnings, dags. 31. maí 2024, þar sem fram komi að fullum taugaþroska væri ekki náð hjá ungmennum fyrr en um hálfþrítugt og því ótímabært að meta varanlega starfsgetu hjá umsækjanda.

Bent sé á að VIRK sé ekki eina endurhæfingarúrræðið sem geti heimilað greiðslu endurhæfingarlífeyris frá Tryggingastofnun, heldur geti endurhæfingarlífeyrir verið greiddur vegna meðferðar/þjálfunar/hæfingar á vegum heilbrigðiskerfisins. Í því sambandi skuli þó áréttað að það sé ekki hlutverk Tryggingastofnunar að leggja til meðferðar- eða endurhæfingarúrræði, heldur sé sú ábyrgð lögð á lækna kæranda, þ.e. að koma umsækjendum um endurhæfingarlífeyri og/eða örorkulífeyri í viðeigandi endurhæfingarúrræði sem taki mið af vanda einstaklingsins hverju sinni.

Að öllu framangreindu virtu sé niðurstaða mats Tryggingastofnunar sú að endurhæfing kæranda hafi ekki verið fullreynd. Samkvæmt því mati uppfylli kærandi ekki skilyrði 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar um að viðeigandi endurhæfing skuli hafa verið fullreynd. Mikilvægt sé að einstaklingar, sem hugsanlega sé hægt að endurhæfa, fullnýti öll möguleg endurhæfingarúrræði sem í boði séu við þeim heilsufarsvandamálum sem hrjái þá. Með endurhæfingarúrræðum sé í þessum skilningi átt við þverfagleg, einstaklingsmiðuð úrræði sem eigi að stuðla að virkri þátttöku einstaklingsins í samfélaginu. Þá verði ekki ráðið af gögnum málsins að veikindi kæranda séu þess eðlis að endurhæfing geti ekki komið að gagni.

Í ljósi framangreinds sé það niðurstaða stofnunarinnar að afgreiðsla á umsókn kæranda, þ.e. að hafna umsókn hennar um örorkulífeyri að svo stöddu, sé rétt, miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu. Sú niðurstaða sé byggð á faglegum sjónarmiðum sem og gildandi lögum og reglum. Ásamt fyrri sambærilegum fordæmum fyrir úrskurðarnefndinni þar sem staðfest hafi verið að Tryggingastofnun hafi heimild til þess að krefjast þess af umsækjendum um örorkulífeyri að þeir fullreyni fyrst öll þau úrræði sem þeim standi til boða áður en til örorkumats komi.

Tryggingastofnun fari því fram á staðfestingu ákvörðunar sinnar frá 30. apríl 2025 um að synja kæranda um örorkulífeyri og aðrar tengdar greiðslur.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 30. apríl 2025, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt hafi verið að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar eru greiðslur örorkulífeyris bundnar því skilyrði að umsækjendur hafi verið metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 2. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. og 2. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi hafi átt lögheimili hér á landi samfellt síðustu 12 mánuði og taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 24 mánuði enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila, sbr. 1. mgr.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð B, dags. 20. mars 2025, þar sem greint er frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„ÓDÆMIGERÐ EINHVERFA

SPECIFIC READING DISORDER

AMBLYOPIA EX ANOPSIA

KVÍÐARÖSKUN, ÓTILGREIND“

Um fyrra heilsufar segir:

„Er að upplifa liðverki, einkum í hnjám. Mest framantil. Höfuðverkjagjörn.

Fæst ekki til læknis til að láta meta þetta.“

Um heilsuvanda og færniskerðingu segir:

„Hún er með ódæmigerða einhverfu og slæman kvíða. Með mikinn misstyrk í vitmunaþroska. Hún er með mikin kvíða, mjög mikil félagsfælni. Með lesblindu og á erfitt með að skrifa.

Hún fór fyrst í athugun níu ára gömul vegna einkenna athyglisbrests, samskiptaerfiðleika og tilfinningavanda. Í 5.-6. bekk grunnskóla urðu erfiðleikar í samskiptum við jafnaldra algengari. Félagsleg staða stúlkunnar er slök í dag en hún hefur verið vinalaus. Hún sýnir einnig einkenni um kvíða og mikla þráhyggju.

Niðurstöður vitsmunaþroskamats frá júní 2018 benda til misstyrks í vitsmunaþroska (WISC-IV: málstarf 79, skynhugsun 102, vinnsluminni 70, vinnsluhraði: 80, heildartala ekki reiknuð vegna misstyrks). Stúlkan er greind með lesblindu sem háir henni mikið í öllu námi.

A var vísað á Þroska- og hegðunarstöð (ÞHS) í nánari athugun á einkennum á einhverfurófi og kvíða. Athugun lauk í júní 2020.

Erfiðleikar eru með samskipti. Þar háir stúlkunni hvað hún er föst fyrir og langrækin. Hún þolir illa óheiðarleika og upplifir oft svik í samskiptum, t.d. ef plön breytast. Hún sækir mikið í einveru og forðast samskipti við jafnaldra. A er fastheldin, vanaföst og á erfitt með breytingar. Hún er gjörn á að fá þráhyggju fyrir því að eignast ákveðinn hlut og tekur þar einn hlutur við af öðrum. Einnig eru áhyggjur af óframfærni og kvíða stúlkunnar, en hún á mjög erfitt með að koma fram fyrir aðra og hræðist bæði sýkla og skordýr. A á áhugamál sem hún verður mjög fróð um og fræðir aðra […].

Sameiginlegar niðurstöður þverfaglegs teymis ÞHS, byggðar á lýsingum, matslistum, greiningarviðtali og beinni athugun voru að hegðun A uppfyllir greiningarskilmerki fyrir ódæmigerða einhverfu og kvíðaröskun.

A er þannig með mikla félagsfælni og kvíða og á erfitt með öll samskipti og að vera innan um aðra. Hún er með öllu óvinnufær. Er ekki fær um samskipti, lokar sig inni þegar aðrir en foreldrar eru heima. [….] Getur ekki umgengist ættingja hvað þá aðra. Ófær um halda uppi samræðum.

Hún hefur ekki getað sinnt endurhæfingu vegna veikinda sinna, of fælin til að geta sinnt endurhæfingu.

Mjög sýklahrædd, skiptir um föt x4 á dag, nærbuxur x14 á dag. Fæst ekki út vegna sýklahræðslu, […].

Situr inni á herbergi og spilar tölvuleiki. Hefur slökkt á mic og hátalara til að þurfa ekki að hafa samskipti við aðra sem spila með henni.

Hún fær ekki inni hjá geðheilsuteymi taugaþroskaraskana. Virk telur útilokað að hægt sé að endurhæfa hana og koma á vinnumarkað.

Niðurstaða Virk.

"Heilsubrestur til staðar sem veldur óvinnufærni. Starfsendurhæfing hjá VIRK er talin óraunhæf.““

Í læknisvottorðinu kemur fram að kærandi hafi verið óvinnufær frá 6. desember 2021 og að ekki megi búast við að færni aukist.

Meðal gagna málsins er læknisvottorð B, dags. 12. mars 2025, vegna umsóknar kæranda um endurhæfingarlífeyri. Það er greint frá sömu sjúkdómsgreiningum og í læknisvottorði hans, dags. 20. mars 2025, að frátaldri sjúkdómsgreiningunni „AMBLYOPIA EX ANOPSIA“ Í vottorðinu er ekki tilgreind tillaga að meðferð en gert er ráð fyrir að áætluð tímalengd meðferðar verði 18 mánuðir. Í samantekt segir:

„Núverandi vinnufærni: með öllu óvinnufær vegna þroskafrávika, einvherfu og erfiðleika við mannleg samskipti.

Framtíðar vinnufærni: væri helst á vernduðum vinnustað“

Einnig liggja fyrir læknisvottorð B vegna eldri umsókna kæranda auk niðurstöður athugana hjá Þroska- og hegðunarstöðu, dags. 2. júlí 2020.

Í starfsgetumati VIRK, dags. 5. apríl 2024, segir í samantekt og áliti:

„X kona með sögu um, taugaþroskaröskun, mikinn kvíða, félagsfælni, misstyrk í vitsmunaþroska. Einnig lýsir hún verkjum framan til í hnjám og höfuðverkjum. Hún hefur eingangrað sig alveg félagslega, er alveg óvirk utan heimilis og að mestu á heimili. Er alveg háð föður sínum og finnst það fyrirkomulag býsna hentugt og óþarfi að breyta því. Hefur ekki verið í fullri virkni til lengri tíma eftir að skyldunámi lauk. A segist hafa liðið illa alla skólagönguna innan um fólk. Hún gafst upp á að stunda nám […] í C vegna þess eftir fáar vikur af fyrstu önn, haustið '19. Stóð þá til að hún gerði aðra atlögu að náminu haustið '20 en í millitíðinni kom COVID upp og hún hefur ekki farið út úr húsi síðan nema í fylgd föður síns og þá helst eins stutt í einu og hún kemst upp með. Þessar vikur sem hún var í náminu í C þurfti faðir hennar að múta henni með raftækjum og síðan semja um mætingu nánast hvern dag fyrir sig. A telur að hún þurfi ekki að draga úr félagsfælni þar sem núverandi fyrirkomulag henti vel. D faðir hennar hefur auk hennar umönnunarskildur að rækja gagnvart […]. Þegar hann fer burt þarf hann að vera búinn að kaupa vistir og sjá um allar útréttingar […].

Það hefur gengið mjög illa að virkja hana utan heimilis. Ef plön standast ekki jafnvel vegna ytri þátta lítur hún oft á það sem svik og er þá ekki tilbúin að reyna aftur. Hún hefur sjálf engan áhuga á að auka virkni utan heimilis, verða sjálfstæðari eða félagslega virkari. Það er talið alveg óraunhæft að starfsendurhæfing auki líkur á upphafi starfsferils á almennum markaði. Það er talið alveg óraunhæft að hún stundi sjálf atvinnuþátttöku. Talið er að við blasi mjög löng virkniþjálfun áður en hægt er að taka afstöðu til þess hvort sjálfstæð atvinnuþátttaka verður nokkurn tímann raunhæf. Lagt er til að hafna beiðni um þjónustu.“

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar, sem kærandi lagði fram með umsókn um örorkumat árið 2023, svaraði hún spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni. Í lýsingu á heilsuvanda er greint frá því að kærandi sé einhverf, hún hafi ung byrjað að einangra sig, hún sé lesblind, með slæma sjón og fóbíur sem séu að aukast. Vegna þessara kvilla sé kærandi með stoðvandamál og fáist ekki til að leita sér lausnar. Af svörum kæranda verður ráðið að hún eigi erfitt með sumar hreyfingar vegna verkja og þess að hún forðast snertingar. Kærandi sé með lélega sjón og lítinn orðaforða. Kærandi svarar spurningu um það hvort að hún glími við geðræn vandamál þannig að hún sé með „fóbíur“.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Eins og áður hefur komið fram er Tryggingastofnun ríkisins heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Þá var kæranda leiðbeint að fá ráðgjöf hjá heimilislækni um þau endurhæfingarúrræði sem væru í boði og vísað á endurhæfingarlífeyri.

Fyrir liggur að kærandi er með varanlega fötlun sem mun hafa áhrif á starfsgetu hennar til frambúðar. Af gögnum málsins má ráða að kærandi hefur ekki verið í starfsendurhæfingu. Í fyrrgreindu læknisvottorði B, dags. 20. mars 2025, kemur fram hún hafi ekki getað sinnt endurhæfingu, vegna veikinda sinna. Í vottorðinu er greint frá því að ekki megi búast við að færni aukist. Í starfsgetumati VIRK, dags. 5. apríl 2024, segir að talið sé að við blasi mjög löng virkniþjálfun áður en hægt sé að taka afstöðu til þess hvort sjálfstæð atvinnuþátttaka verði nokkurn tímann raunhæf.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að ekki verði ráðið af upplýsingum um eðli veikinda kæranda að endurhæfing geti ekki komið að gagni, þrátt fyrir að hún nái hugsanlega ekki aukinni starfsgetu. Fyrir liggur að kærandi er mjög ung að árum og hefur ekki látið reyna á endurhæfingu. Í ljósi framangreinds telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að kærandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar áður en til örorkumats kemur.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 30. apríl 2025, um að synja kæranda um örorkumat.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkumat, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir