Mál nr. 110/2025-Úrskurður

 

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 110/2025

Miðvikudaginn 20. ágúst 2025

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, sem barst 20. febrúar 2025, kærði A, synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 21. nóvember 2024 um endurgreiðslu erlends sjúkrakostnaðar.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi flutti til B og færði lögheimili sitt þangað X. Frá X starfaði hún hjá utanríkisráðuneytinu í sendiráði Íslands í C. Með umsókn, dags. 20. nóvember 2024, sótti kærandi um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna sjúkrakostnaðar á B. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 21. nóvember 2024, tilkynnti stofnunin kæranda að hún teldist ekki hafa sjúkratryggingu á Íslandi.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 20. febrúar 2025. Með bréfi, dags. 25. febrúar 2025, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Með bréfi til Sjúkratrygginga Íslands, dags. 17. mars 2025, óskaði utanríkisráðuneytið eftir endurskoðun á ákvörðun stofnunarinnar með vísan til 4. mgr. 12. gr. reglugerðar nr. 463/1999 um framkvæmd almannatrygginga og skráningu í tryggingaskrá en samkvæmt því ákvæði er heimild til þess að ákveða að íslenskir ríkisborgarar sem ráðnir eru til starfa við sendiráð, fastanefnd eða ræðisskrifstofu eða í þjónustu sendierindreka án þess þó að vera sendir til starfa á vegum ríkisins séu tryggðir ef um það er sótt, utanríkisráðuneytið mæli með því og að um sé að ræða starf sem teljist mikilvægt hagsmunum Íslands erlendis og að þeir geti ekki notið trygginga í gistiríkinu. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 11. apríl 2025, og með bréfi, dags. 15. apríl 2025, samþykktu Sjúkratryggingar Íslands að sjúkratryggja kæranda á Íslandi frá X í eitt ár á grundvelli framangreindrar 4. mgr. 12. gr. reglugerðar nr. 463/1999, byggt á umsókn og rökstuðningi utanríkisráðuneytisins. Úrskurðarnefndin óskaði eftir afstöðu kæranda til ákvörðunar Sjúkratrygginga Íslands með bréfi nefndarinnar, dags. 22. apríl 2025. Svar barst frá kæranda með bréfi, dags. 12. maí 2025, og var það sent Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi nefndarinnar, dags. 15. maí 2025. Athugasemdir bárust frá Sjúkratryggingum Íslands með tölvupósti þann 27. maí 2025. Þær voru sendar kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 27. maí 2025. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar eftir endurskoðun á ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands og krefst greiðslu að fjárhæð X.

Í kæru er vísað til svars Sjúkratrygginga Íslands í tölvupósti þann 23. desember 2024. Þar vísi stofnunin til 15. gr. reglugerðar nr. 463/1999 sem lúti að námsmönnum erlendis. Það ákvæði eigi ekki við því kærandi sé starfsmaður sendiráðs og því sé um misskilning að ræða hjá Sjúkratryggingum Íslands en 12. gr. reglugerðarinnar lúti að starfsmönnum sendiráða og sé 4. mgr. í samræmi við stöðu kæranda. Síðari hluti 4. mgr. 12. gr. reglugerðarinnar eigi við um kæranda en ákvæðið sé svohljóðandi:

„Íslenskir ríkisborgarar sem ráðnir eru til starfa við sendiráð, fastanefnd eða ræðisskrifstofu eða í þjónustu sendierindreka án þess þó að vera sendir til starfa á vegum ríkisins eru ekki tryggðir nema annað leiði af milliríkjasamningum, sbr. þó 11. gr. Heimilt er að ákveða að þessir aðilar séu tryggðir ef um það er sótt, utanríkisráðuneytið mæli með því, að um sé að ræða starf sem teljist mikilvægt hagsmunum Íslands erlendis og að þeir geti ekki notið trygginga í gistiríkinu.“

Þá segir að kærandi hafi ekki völ á sjúkratryggingum á B sem samsvari Sjúkratryggingum Íslands, þ.e. almannatryggingum, og verði því eingöngu að reiða sig á tryggingar sem atvinnurekandi veiti.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að hún kunni að meta ákvörðun um að sjúkratryggja hana á Íslandi. Hún telji þó að ákvörðun um viðmiðunardag samþykktar, þ.e. X, byggi á misskilningi um tryggingarstöðu hennar á B og sé þess óskað að ákvörðun verði tekin upp að þessu leyti og miðist við X þegar kærandi hafi verið lögð á sjúkrahús og kostnaður hafi farið að falla til. Þá leyfi hún sér að gefa sér, miðað við sömu forsendur, að tryggingartímabil hennar verði framlengt í lok samþykkts tímabils.

Í gögnum, sem kærandi hafi sent Sjúkratryggingum Íslands, komi fram vegna þess kostnaðar sem hér um ræði að „sjúkratrygging atvinnurekanda“ hafi mætt kostnaði hennar að hluta til. Hér sé um að ræða sjúkratryggingu atvinnurekanda eiginmanns kæranda sem komi ekki í staðinn fyrir fulla sjúkratryggingu hennar. Þess sé vænst að ákvörðun um samþykki Sjúkratrygginga Íslands verði leiðrétt að því er taki til upphafstíma tryggingartímabils af þessari ástæðu.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að með ákvörðun, dags. 21. nóvember 2024, hafi endurgreiðslu erlends sjúkrakostnaðar verið hafnað. Í ákvörðuninni segi:

„Sjúkratryggingar Íslands hafa móttekið umsókn A um greiðsluþátttöku vegna erlends sjúkrakostnaðar.

Við afgreiðslu kom í ljós að umsækjandi telst ekki hafa sjúkratryggingu á Íslandi.

Við ákvörðun réttinda er tekið mið af lögum um sjúkratryggingar. Þar kemur fram að þeir sem eru búsettir á Íslandi og hafa verið búsettir hér á landi undanfarna sex mánuði teljast sjúkratryggðir. Með búsetu er átt við lögheimili í skilningi lögheimilislaganna.

Þar sem umsækjandi telst ekki hafa sjúkratryggingu á Íslandi er umsókn um endurgreiðslu hafnað.“

Með umsókn, dags. 20. nóvember 2024, hafi kærandi sótt um greiðsluþátttöku vegna erlends sjúkrakostnaðar á B. Samkvæmt umsókn hafi ástæða dvalar þar ytra verið vinna og búseta. Fram hafi komið í umsókn um greiðsluþátttöku vegna erlends sjúkrakostnaðar að kærandi ynni hjá utanríkisráðuneytinu í sendiráði Íslands í C.

Samkvæmt 10. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar sé sjúkratryggður sá sem sé búsettur á Íslandi og hafi verið það að minnsta kosti síðustu sex mánuðina áður en bóta sé óskað úr sjúkratryggingum. Með búsetu sé átt við lögheimili í skilningi laga um lögheimili og aðsetur.

Í 11. gr. laga nr. 112/2008 segi að Sjúkratryggingum Íslands sé heimilt að ákveða samkvæmt umsókn að einstaklingur sem sjúkratryggður sé samkvæmt lögunum sé áfram sjúkratryggður þótt hann uppfylli ekki skilyrði 10. gr., enda starfi hann erlendis fyrir aðila sem hafi aðsetur og starfsemi á Íslandi og tryggingagjald, sbr. lög um tryggingagjald, sé greitt hér á landi af launum hans. Sama gildi um maka hans og börn undir 18 ára aldri sem dveljist með honum.

Þá komi fram í 1. mgr. 12. gr. laga nr. 112/2008 að íslenskir ríkisborgarar sem gegni störfum erlendis á vegum ríkisins við sendiráð, fastanefnd eða ræðisskrifstofu og fái greidd laun úr ríkissjóði séu sjúkratryggðir samkvæmt lögunum. Jafnframt segi í 3. mgr. 12. gr. laganna að íslenskir ríkisborgarar sem ráðnir séu til starfa við sendiráð, fastanefnd eða ræðisskrifstofu eða í þjónustu sendierindreka án þess þó að vera sendir til starfa á vegum ríkisins séu ekki sjúkratryggðir nema annað leiði af milliríkjasamningum, sbr. þó 11. gr. Heimilt sé að ákveða að þessir aðilar séu sjúkratryggðir sé um það sótt, utanríkisráðuneytið mæli með því, að um sé að ræða starf sem teljist mikilvægt hagsmunum Íslands erlendis og að þeir geti ekki notið trygginga í gistiríkinu, sbr. 4. mgr. 12. gr. reglugerðar nr. 463/1999 um framkvæmd almannatrygginga og skráningu í tryggingaskrá.

Fyrir liggi að kærandi hafi flutt lögheimili sitt frá Íslandi til B X samkvæmt skráningu í þjóðskrá. Þá hafi kærandi skráð lögheimili sitt á Íslandi þann X þrátt fyrir að vera enn búsett og starfandi á B. Þann X4 hafi borist tölvupóstur frá starfsmanni utanríkisráðuneytisins þar sem óskað hafi verið eftir upplýsingum um hvort kærandi væri tryggð, í ljósi alvarlegra veikinda, þar sem hún væri starfsmaður sendiráðs Íslands í C á B, þrátt fyrir að fá ekki laun frá Íslandi. Í ljósi þess að kærandi hafi ekki verið með búsetu hér á landi hafi hún verið ósjúkratryggð, þann X, frá og með X, sbr. heimild Sjúkratrygginga Íslands samkvæmt 4. mgr. 10. gr. laga nr. 112/2008.

Þann 29. apríl 2024 hafi starfsmaður utanríkisráðuneytisins haft samband vegna kæranda, staðarráðins starfsmanns, til að fá staðfestingu á að kærandi ætti rétt á undanþágu frá sex mánaða biðtíma þegar hún kæmi til Íslands til að hljóta læknismeðferð. Þann 30. apríl 2024 hafi verið staðfest af hálfu Sjúkratrygginga Íslands að kærandi myndi, á grundvelli alvarlegra veikinda og fyrri búsetu, fá undanþágu frá biðtíma um sjúkratryggingu, sbr. heimild í d. lið 1. mgr. 1. gr. reglugerðar nr. 3/2024 um undanþágur frá biðtíma eftir sjúkratryggingu. Það hafi síðan verið þann 20. nóvember 2024 sem kærandi hafi sent umsókn um endurgreiðslu til Sjúkratrygginga Íslands sem hafi verið hafnað þann 21. nóvember 2024, sbr. framangreint. Þann 9. desember 2024 hafi starfsmaður utanríkisráðuneytisins aftur haft samband við Sjúkratryggingar Íslands til að kanna hvort kærandi eigi enn möguleika á að hljóta undanþágu frá sex mánaða biðtíma. Í svari Sjúkratrygginga Íslands, dags. 11. desember 2024 segi að:

„sjúkratryggingar hér á landi fylgja búsetu, ekki kennitölu né ríkisborgararétt. Rétt er að hún sé með lögheimili skráð hér á landi en hún er ekki með virka sjúkratryggingu. Til eru læknisfræðilegar undanþágur þar sem einstaklingur gæti haft rétt á sjúkratryggingu, tæmandi undanþágur eru taldar hér: […] Þegar um er að ræða einstakling sem haldinn er lífshættulegum sjúkdómi og flytur hingað til lands til varanlegrar búsetu […] Læknisvottorð þarf að fylgja umsókninni sem rökstyður undanþáguna.“.

Þann 15. desember 2024 hafi kærandi sent tölvupóst til Sjúkratrygginga Íslands þar sem óskað hafi verið eftir endurskoðun á fyrri ákvörðun stofnunarinnar. Þar komi fram:

„Svar var þess efnis að ég teldist ekki með sjúkratryggingu á Íslandi á grundvelli laga um lögheimili. Staðreyndin er hins vegar sú að ég hef verið með skráð lögheimili á Íslandi síðan í byrjun árs X að E. Ég vænti þess að niðurstaða SÍ verði endurskoðuð, ekki síst í ljósi þeirra samskipta sem áttu sér stað milli tengiliðs SÍ hjá utanríkisráðuneytinu, starfsmanns sendiráðs Íslands í C og starfsmanns SÍ fyrr á þessu ári.“

Við meðför málsins hjá úrskurðarnefnd velferðarmála hafi borist viðbótargagn, þ.e. umsókn frá utanríkisráðuneytinu vegna kæranda, dags. 17. mars 2025. Í bréfinu segi: 

„Ráðuneytinu hefur borist erindi frá A, sem ráðin var til starfa sem staðarráðinn starfsmaður sendiráðs Íslands í C, X, en hún hafði þá verið búsett á B um nokkurra ára skeið, en er nú með skráð lögheimili á Íslandi. Í sendiráðinu sinnti hún sérfræðistörfum og umsýslu Schengen vegabréfsáritanna sem aðeins Schengen ríkisborgarar hafa heimild til að sinna.

A veiktist […] í X og hefur hún háð báráttu við það mein síðan þá. Sendiráðið kaupir almennar sjúkratryggingar fyrir staðarráðið starfsfólk, líkt og A, en þær tryggingar eru keyptar á almennum markaði og ekki ætlaðar til langvarandi sjúkdómsmeðferða og nú hefur sú vernd klárast.

A hefur óskað eftir því við utanríkisráðuneytið að það sendi Sjúkratryggingum Íslands erindi á grundvelli reglugerðar nr. 463/1999, 12 grein, 4. Málsgreinar þar sem kveðið er á um að íslenskir ríkisborgarar sem ráðnir eru til starfa við sendiráð, án þess þó að vera sendir til starfa á vegum ríkisins, séu tryggðir ef um það er sótt og að utanríkisráðuneytið mæli með því að um sé að ræða starf sem „teljist mikilvægt hagsmunum Íslands erlendis og að þeir geti ekki notið trygginga í gistiríkinu.“

Það er mat utanríkisráðuneytisins að ofangreind skilyrði um mikilvægi starfs og skorts á tryggingavernd séu uppfyllt í tilviki A, auk þess sem heilsuvandi hennar er alvarlegur. Utanríkisráðuneytið mælir með því að fallist verði á umsókn þar um, sbr. orðalag lokamálsliðar 4. mgr. 12. gr. reglugerðar nr. 463/1999. Þess er því góðfúslega farið á leit að Sjúkratryggingar Íslands taki til skoðunar erindi A um að vera skráð í tryggingaskrá, berist stofnuninni erindi um slíkt frá henni.“

Í kjölfar þessa erindis hafi Sjúkratryggingar Íslands aflað upplýsinga um gildistíma sjúkratrygginga sem kærandi hafi notið í D. Samkvæmt tölvupósti frá kæranda til starfsmanns utanríkisráðuneytisins hafi tryggingavernd á vegum sendiráðsins lokið þann X og tryggingar fengnar frá atvinnurekanda manns kæranda lokið þann X.

Samkvæmt 3. mgr. 12. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar séu íslenskir ríkisborgarar, sem ráðnir séu til starfa við sendiráð, fastanefnd eða ræðisskrifstofu eða í þjónustu sendierindreka án þess þó að vera sendir til starfa á vegum ríkisins, ekki sjúkratryggðir samkvæmt lögunum nema annað leiði af milliríkjasamningum. Þá sé heimild til handa Sjúkratryggingum Íslands að ákveða að þessir aðilar séu sjúkratryggðir sé um það sótt, að um sé að ræða starf sem teljist mikilvægt hagsmunum Íslands erlendis og að þeir geti ekki notið trygginga í gistiríkinu.

Á grundvelli erindis utanríkisráðuneytisins þar sem fram komi að kærandi sinni starfi sem teljist mikilvægt hagsmunum Íslands og að hún njóti ekki lengur trygginga í gistiríki muni Sjúkratryggingar Íslands tryggja kæranda frá og með þeim degi sem sjúkratryggingum í gistiríki sleppi, þ.e. þann X. Kærandi muni fá birta ákvörðun þess efnis. Það liggi fyrir að kærandi hafi notið trygginga fram að þeirri dagsetningu í gistiríkinu og uppfylli þar af leiðandi ekki skilyrði 3. mgr. 12. gr. laga nr. 112/2008 á því tímabili. Auk þess hafi kærandi ekki átt rétt á sjúkratryggingu á Íslandi fyrir sama tímabil, sbr. það sem að framan greini varðandi búsetu.

Með vísan til alls þess er að framan greini sé því óskað eftir því að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 21. nóvember 2024, sé staðfest að teknu tilliti til þess að kærandi muni, í ljósi nýrra upplýsinga og gagna við meðför málsins hjá úrskurðarnefnd velferðarmála, njóta sjúkratrygginga frá þeim tíma sem tryggingu sleppi í gistiríki, sbr. 3. mgr. 12. gr. laga nr. 112/2008.

Í viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands er ítrekað að kærandi hafi getað notið trygginga í gistiríkinu fram til X. Hún hafi notið tryggingaverndar á vegum sendiráðsins fram til X og eftir það tryggingaverndar frá atvinnurekanda manns hennar sem hafi lokið þann X.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja endurgreiðslu erlends sjúkrakostnaðar að hluta.

Í 10. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar er fjallað um það hverjir séu sjúkratryggðir samkvæmt lögunum. Þar segir í 1. mgr. að sjúkratryggður sé sá sem sé búsettur á Íslandi og hafi verið það að minnsta kosti síðustu sex mánuðina áður en bóta sé óskað úr sjúkratryggingum að uppfylltum öðrum skilyrðum laganna, nema annað leiði af milliríkjasamningum. Með búsetu sé átt við lögheimili í skilningi laga um lögheimili og aðsetur.

Samkvæmt 1. mgr. 12. gr. laganna eru íslenskir ríkisborgarar sem gegna störfum erlendis á vegum ríkisins við sendiráð, fastanefnd eða ræðisskrifstofu og fá greidd laun úr ríkissjóði sjúkratryggðir samkvæmt lögunum. Í 3. gr. 12. gr. laganna, sbr. 4. mgr. 12. gr. reglugerðar nr. 463/1999 um framkvæmd almannatrygginga og skráningu í tryggingaskrá, er kveðið á um að íslenskir ríkisborgarar sem ráðnir eru til starfa við sendiráð, fastanefnd eða ræðisskrifstofu eða í þjónustu sendierindreka án þess þó að vera sendir til starfa á vegum ríkisins séu ekki sjúkratryggðir samkvæmt lögunum nema annað leiði af milliríkjasamningum, sbr. þó 11. gr. Heimilt er að ákveða að þessir aðilar séu sjúkratryggðir ef um það sé sótt, það ráðuneyti er fari með málefni sendiráða, fastanefnda og ræðisskrifstofa Íslands erlendis mæli með því, að um sé að ræða starf sem teljist mikilvægt hagsmunum Íslands erlendis og að þeir geti ekki notið trygginga í gistiríkinu.

Fyrir liggur að kærandi bjó á B og starfaði í sendiráði Íslands þar þegar hún veiktist í X. Á grundvelli erindis utanríkisráðuneytisins sem barst Sjúkratryggingum Íslands við meðferð málsins hjá úrskurðarnefndinni samþykktu Sjúkratryggingar Íslands með vísan til 4. mgr. 12. gr. reglugerðar nr. 463/1999 að sjúkratryggja kæranda á Íslandi frá X.

Ágreiningur í máli þessu lýtur að upphafstíma sjúkratryggingar kæranda á Íslandi. Hún fer fram á að upphafstími miðist við X þegar hún hafi verið lögð inn á sjúkrahús og hlotið af því kostnað. Byggir hún á því að sjúkratrygging atvinnurekanda eiginmanns hennar hafi einungis mætt kostnaði að hluta til og komi ekki í staðinn fyrir fulla sjúkratryggingu kæranda.

Eitt þeirra skilyrða sem uppfylla þarf til þess að heimilt sé að sjúkratryggja þá aðila sem falla undir ákvæði 3. mgr. 12. laga nr. 112/2008, sbr. 4. mgr. 12. gr. reglugerðar nr. 463/1999, er að þeir geti ekki notið trygginga í gistiríkinu. Ljóst er af gögnum málsins að kærandi var sjúkratryggð á B á vegum sendiráðsins til X og hún naut tryggingar frá atvinnurekanda eiginmanns hennar til X.

Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála ljóst að skilyrði fyrir sjúkratryggingu á Íslandi á grundvelli heimildar í 3. mgr. 12. laga nr. 112/2008, sbr. 4. mgr. 12. gr. reglugerðar nr. 463/1999, hafi fyrst verið uppfyllt þann X þegar hún naut ekki lengur tryggingar á B. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 15. apríl 2025 um sjúkratryggingu kæranda á Íslandi frá X í eitt ár frá útgáfu ákvörðunar er staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 15. apríl 2025 um sjúkratryggingu A, frá X er staðfest.

 

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson