Mál nr. 154/2025-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 154/2025

Miðvikudaginn 20. ágúst 2025

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, sem barst 10. mars 2025, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 27. febrúar 2025 um að synja umsókn kæranda um styrk til kaupa á skóinnleggjum.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 31. janúar 2025, var sótt um styrk hjá Sjúkratryggingum Íslands til kaupa á skóinnleggjum fyrir kæranda. Með bréfi stofnunarinnar, dags. 27. febrúar 2025, var umsókn kæranda synjað. Í bréfinu segir að ástæða synjunar sé sú að skilyrði reglugerðar nr. 760/2021 um styrki vegna hjálpartækja séu ekki uppfyllt.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 10. mars 2025. Með bréfi, dags. 18. mars 2025, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 1. apríl 2025, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 2. apríl 2025. Athugasemdir bárust frá kæranda með bréfi, dagsettu sama dag. Þær voru sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 8. apríl 2025. Viðbótarathugasemdir bárust þann 19. maí 2025 frá kæranda og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 22. maí 2025. Viðbótargreinargerð barst frá Sjúkratryggingum Íslands með bréfi, dags. 23. maí 2025. Hún var send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 28. maí 2025. Frekari athugasemdir bárust ekki.

 

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um endurskoðun á ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn um skóinnlegg.

Í kæru er vísað til fyrri mála kæranda. Umsókn B, læknis á C, dags. 20. október 2023, hafi verið synjað þann 25. október 2023 þar sem reglugerð nr. 760/2021 um styrki vegna hjálpartækja heimili ekki greiðsluþátttöku. Umsókn D gigtarlæknis, dags. 31. janúar 2025, hafi verið svarað þannig þann 19. febrúar 2025 að ekki væri unnt að afgreiða umsókn þar sem upplýsingar sem fyrir lægju væru ófullnægjandi. Óskað hafi verið eftir ítarlegri upplýsingum, þ.e. nánari lýsingu á fótum frá stoðtækjafræðingi/bæklunarskósmið ásamt ljósmyndum af fótum til að unnt væri að meta hvort greiðsluþátttaka sé heimil samkvæmt reglugerð nr. 760/ 2021.

Í reglugerð nr. 760/2021 segi:

„Í umsókninni skal ávallt koma fram mat á þörf fyrir hjálpartæki frá þeim heilbrigðisstarfsmanni sem vinnur að lausn fyrir viðkomandi einstakling enda hafi heilbrigðisstarfsmaður enga fjárhagslega hagsmuni tengda umsókninni.“

Hvorki B heimilislæknir né D gigtarlæknir hafi fjárhagslega hagsmuni af umsóknum sínum. Það hafi hins vegar þeir aðilar sem Sjúkratryggingar Íslands vísi kæranda að leita til máli sínu til stuðnings. Kærandi velti fyrir sér hvort það teljist eðlilegt að einstaklingi sé gert að afla rökstuðnings frá aðilum (þar með talið bæklunarskósmið sem ekki sé heilbrigðisstarfsmaður) sem hafi fjárhagslegan ávinning af svörum sínum, upp á von og óvon um samþykki frá Sjúkratryggingum Íslands. Á meðan umsóknum frá meðhöndlandi læknum, sem ekki hafi fjárhagslegan ávinning af umsóknum sínum sé synjað.

Í kafla 06 lið 12 sem fjalli um spelkur fyrir neðri útlimi segi:

„Slitbreytingar í liðum eru flokkaðar í þrennt eftir alvarleika.

stig 1: grunur um slitbreytingar: engin greiðsluþátttaka.

stig 2: staðfestar slitbreytingar sem valda langvarandi skerðingu á færni: greitt 70%.

stig 3: mjög miklar slitbreytingar, aflaganir á liðum, slitgigt á mjög háu stigi sem skerðir færni mjög mikið: 100%.“

Kærandi sé með staðfestar slitbreytingar í fótum samkvæmt myndgreiningum (Rtg. Domus: 2018/2023/2025) og telji að Sjúkratryggingum Íslands beri að greiða 70-100% af kostnaði við spelkukaup. Vegna versnandi einkenna (verkja, stirðleika og göngulagstruflana) hafi verið send tilvísun til E bæklunarlæknis í Orkuhúsinu í maí 2024. Kærandi sé enn á bið. Við mat á umsókn skuli Sjúkratryggingar Íslands meta heildarástand einstaklingsins. Kærandi glími við beinar og óbeinar afleiðingar tveggja alvarlegra umferðarslysa og telji að Sjúkratryggingar Íslands hafi litið fram hjá eftirfarandi atriðum við ákvörðun sína:

a) Slit í mjöðmum og hnjám samkvæmt myndgreiningum 2023.

b) Niðurstöðu göngugreiningar sem sýni:

- Skekkju í grind eftir bílslys

- Mæli vinstri styttri um 5 mm

- Tábergssig og navicular drop vinstra megin

- Vægur valgus vinstra megin sem komi frá navicula drop

- Þyngd ekki jöfn bilat við niðurstig. Taki lengri skref með hægri fæti.

c) Skekkja á grind, mislengd á fótum og göngulagstruflanir hljóti að ýta undir enn frekari slitbreytingar í hnjám og mjöðmum og flýta þörf á liðskiptum.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands vísar hún til fylgiskjals með reglugerð nr. 760/2021 um styrki til hjálpartækja. Í kafla 0690 Bæklunarskór segi:

„Sjúkratryggingum Íslands er heimilt að greiða fyrir mest tvö pör af framleistaspelkum (innleggjum) á ári. „Helstu tilefni fyrir greiðsluþátttöku í framleistaspelkum eru…“

Skilningur kæranda á orðalaginu „Helstu tilefni…“ sé sá að listinn sé ekki tæmandi og að Sjúkratryggingum Íslands sé heimilt að greiða fyrir framleistaspelku í fleiri tilfellum en upptalningin í reglugerðinni segi til um. Að öðrum kosti ætti að standa: „Einungis er greitt fyrir…“

Orðið „helsta/helstu“ sé notað yfir eitthvað sem sé „algengt/algengast“, sbr. helstu aukaverkanir, helstu verkefni, helstu niðurstöður og helstu hlutverk. Í öllum tilfellum sé verið að fjalla um það sem sé algengast.  

Í fylgiskjali með reglugerð  nr. 760/ 2021 segi: „Helstu tilefni fyrir greiðsluþátttöku í framleistaspelkum eru… “  Þetta segi kæranda að:

1) Listinn sé ekki tæmandi heldur sé hann upptalning á algengustu vandamálum. 

2) Túlkun Sjúkratrygginga Íslands sé allt of þröng. 

Kærandi óski svara af hverju heimilt sé að greiða framleistaspelkur þegar um sé að ræða afleiðingar liðagigtar (RA) en ekki slitgigtar. 

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi hafi kært ákvörðun stofnunarinnar um synjun á umsókn, dags. 21. febrúar 2025, um sérsmíðaðar framleistaspelkur (skóinnlegg). Með ákvörðun, dags. 27. febrúar 2025, hafi umsókninni verið synjað á þeim grundvelli að greiðsluþátttaka væri ekki heimil.

Synjun hafi verið rökstudd með upplýsingum um ákvæði reglugerðar nr. 760/2021 þar sem segi:

„Helstu tilefni fyrir greiðsluþátttöku í framleistaspelkum eru: Eftirmeðferð vegna klumbufótar, slæmt hælbrot (t.d. útflattur Böhlersvinkill), alvarlega aflagaðir fætur, afleiðingar liðagigtar (RA), afleiðingar sykursýki, afleiðingar meðfæddra galla í fótum, afleiðingar vegna taugasjúkdóma og/eða vegna dreyrasýki.“

Umfjöllun um greiðsluþátttöku vegna slitgigtar í reglugerðinni undir 06 „Stoðtæki (spelkur, gervilimir og bæklunarskór) og gervihlutir aðrir en gervilimir“ eigi við um spelkur, en ekki skólausnir þrátt fyrir að annað orð yfir innlegg sé framleistaspelkur.

Þessi ákvörðun sé nú kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála.

Í 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um að sjúkratryggingar segir að Sjúkratryggingar Íslands taki þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem séu til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setji. Í reglugerðinni skuli meðal annars kveðið á um hvaða hjálpartæki sjúkratryggingar taki þátt í að greiða og að hve miklu leyti. Ráðherra hafi sett slíka reglugerð og sé hún nr. 760/2021.

Í 2. mgr. 26. gr. sé hjálpartæki, í skilningi laganna, skilgreint sem tæki sem ætlað sé að draga úr fötlun, aðstoða fatlað fólk við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun. Einnig komi fram að hjálpartækið verði að teljast nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs.

Reglugerð nr. 760/2021 um styrki vegna hjálpartækja sé sett með stoð í 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar. Í 4. gr. reglugerðarinnar sem fjalli um styrki segi:

„Styrkir eru eingöngu veittir til kaupa á þeim hjálpartækjum sem tilgreind eru í fylgiskjali með reglugerð þessari, að uppfylltum öðrum skilyrðum reglugerðarinnar.“

Í fylgiskjali með reglugerð um styrki til hjálpartækja, í kafla 0690 Bæklunarskór segi:

„Sjúkratryggingum Íslands er heimilt að greiða fyrir mest tvö pör af framleistaspelkum (innleggjum) á ári. Helstu tilefni fyrir greiðsluþátttöku í framleistaspelkum eru: Eftirmeðferð vegna klumbufótar, slæmt hælbrot (t.d. útflattur Böhlersvinkill), alvarlega aflagaðir fætur, afleiðingar liðagigtar (RA), afleiðingar sykursýki, afleiðingar meðfæddra galla í fótum, afleiðingar vegna taugasjúkdóma og/eða vegna dreyrasýki.

Greiðsluþátttaka til kaupa á framleistaspelkum er að hámarki fyrir parið 11.500 kr. fyrir tilbúin innlegg og 22.500 kr. fyrir sérsmíðuð innlegg. Ef samþykkt er eitt innlegg í annan skóinn þá er styrkupphæð annars vegar 5.800 kr. fyrir tilbúið innlegg og 11.000 kr. fyrir sérsmíðað innlegg. Að öllu jöfnu er ekki greiddur styrkur vegna innleggja fyrir börn með lina ökkla (ligamentum laxorum).“

Síðar segi í sama kafla:

„Umsóknum er skipt í þrjá flokka eftir sjúkdómsgreiningu:

Flokkur 1. Ekki greitt af Sjúkratryggingum Íslands (litlar aflaganir): Dæmi: ef ekkert er sagt í umsókn um fæturna sjálfa, tábergssig, plattfótur (lig. laxorum), pes plano valgus, breiðir fætur, hælspori, hallux valgus, lig.laxorum art. talocrur. et subtalaris, torsio tibia, genu recurvatum, exem á fótum og ofnæmi (t.d. nikkel). Þetta á sérstaklega við ef fyrrgreind atriði standa ein sér.“

Flokkur 2. Sjúkratryggingar Íslands greiða fyrir tilbúna bæklunarskó (verulegar aflaganir): Dæmi: metatarsus varus og valgus (pes abd./add.), pes cavus, klumbufótur. Ef um er að ræða pes plano valgus með skriði í ökkla þá er að jafnaði einungis greitt fyrir innlegg, annars þarf að liggja fyrir mat á að innlegg nægi ekki. Ef um er að ræða lömun í fótum eða aflögun liða við ástig með afstöðubreytingu milli beina sem leiðir til breytingar á göngulagi þá er heimilt að greiða fyrir tilbúna bæklunarskó. Einnig ef um er að ræða alvarlegar afleiðingar sykursýki.

Flokkur 3. Sjúkratryggingar Íslands greiða fyrir sérsmíðaða skó (miklar aflaganir): Dæmi: Alvarlegur pes equinovarus adductus (klumbufótur), mikill spasmi eða spíssfótur, miklar aflaganir t.d. vegna lömunarsjúkdóma (t.d. poliomyelitis), hrörnunarsjúkdóma, vöðvarýrnunar og arthrodesis. Ætíð skal athuga hvort önnur lausn, svo sem tilbúnir bæklunarskór eða framleistaspelkur, sé nægjanleg áður en farið er út í sérsmíði.“

Sjúkratryggingum Íslands sé falið að gera einstaklingsbundið mat vegna hverrar umsóknar og taka ákvörðun á grundvelli gildandi laga og reglugerða. Umsókn kæranda hafi verið yfirfarin samkvæmt því og einstaklingsbundið mat hafi verið framkvæmt.

Í fylgiskjali með reglugerð nr. 760/2021, kafla 06 Stoðtæki (spelkur, gervilimir og bæklunarskór) og gervihlutar aðrir en gervilimir sé í formála fjallað um þrjá meginþætti kaflans: spelkur, gervilimi og bæklunarskó. Framleistarspelkur, í daglegu tali nefnd skóinnlegg, falli undir kafla 0690 Bæklunarskór. Við tilefni til samþykktar beri að miða við kafla 0690 Bæklunarskór. 

Kærandi vitni í texta í formála kafla 06 þar sem fjallað sé um þær almennu reglur sem gildi vegna greiðsluþátttöku í spelkum vegna slitgigtar út frá umfangi slitgigtar. Þess beri að geta að í þessu tilviki sé ekki verið að fjalla um tilefni greiðsluþátttöku í framleistaspelkum (skóinnleggjum). Sérstakur samningur sé í gildi um spelkur, vörulista hans sé að finna á vef Sjúkratrygginga Íslands og heyri skóinnlegg ekki þar undir.

Í fyrirliggjandi umsóknum Sjúkratrygginga Íslands sé að finna eftirfarandi upplýsingar frá læknum um ástand fóta í tengslum við innlegg:

Umsókn, dags. 20. október 2023: „A óskar e. innleggjum í báða skó, eins og hún hefur verið með áður (hún greiddi fyrir þau sjálf, eftir að hún fór í göngugreiningu). Hún mun panta tíma í göngugreiningu á næstu dögum til að fá endurmat. Hún er með slit í rist vi megin sem truflar hana töluvert við álag.“

Þeirri umsókn hafi verið synjað.

Umsókn um hnéspelku, dags. 19. ágúst 2024: „Verkir í fótum í lengri tíma, fyrirferð ofan á vi rist, þar sem hún er með verki, fætur að verða flatari, er með innlegg. Verkir í mjöðmum við gang og hreyfingu, utanvert á mjöðmum, stífleiki í mjöðmum e. kyrrsetu. Liðbólga í tám (stórutá vi megin um daginn), Verkur í legg vi megin.“

Umsókn, dags 31. janúar 2025: „Kona með endastigs slit í hæ hné, þar sem brjóskið medialt í hnénu er uppurið. Hún er hölt og með skerta göngugetu. Það er einnig verulegt slit í háristarliðum beggja megin sbr röntgenmyndir nýlega teknar í Domus. Það er einnig til staðar tábergssig. Farið er fram í styrk til notkunar á sérsmíðum innleggjum.“ Jafnframt segir: „Hvíldaverkir í hæ hné og ristarliðum, helti og skert göngugeta.“

Afgreiðslu umsókna hafi verið frestað á þeim grunni að ekki væri „unnt að afgreiða umsókn þar sem upplýsingar sem fyrir liggja eru ófullnægjandi. Óskað er eftir ítarlegri upplýsingum.“

Síðar í sama bréfi hafi komið fram:

„Óskað er eftir nánari lýsingu á fótum frá stoðtækjafræðingi/ bæklunarskósmið ásamt ljósmyndum af fótum til að unnt sé að meta hvort greiðsluþátttaka sé heimil samkvæmt reglugerð 760/ 2021. Sendið umbeðnar upplýsingar í gegnum Gagnagátt (heilbrigðisstarfsmenn) eða Gagnaskil einstaklinga (Tegund skila: Stoð- og meðferðartæki) (umsækjendur) á sjukra.is“

Í framangreindum lýsingum lækna sé ekki nefnt að fætur séu verulega eða mikið aflagaðir; einungis að fætur séu að verða flatari, kærandi sé með tábergssig, liðbólgu í stórutá og verki. Að mati sérfræðinga hjá Sjúkratryggingum Íslands falli þessi einkenni undir flokk 1 sem veiti ekki greiðsluþátttöku í skólausnum.

Kærandi velti fyrir sér hvort eðlilegt geti talist að einstaklingi sé bent á tiltekna aðila varðandi nánari lýsingar á fótum. Í því samhengi megi geta þess að í öllum tilfellum hafi umsóknirnar borist frá læknum. Stoðtækjafræðingar og bæklunarskósmiðir hafi talsverða reynslu af mismunandi skólausnum og mati á ástandi fóta í gegnum dagleg störf sín. Reynsla sérfræðinga Sjúkratrygginga Íslands sé að þessir aðilar hafi annað slagið veitt viðbótarupplýsingar um ástand fóta, svo sem með tilliti til aflögunar.  Slíkar upplýsingar hafi annað slagið leitt til ívilnandi ákvarðana til handa umsækjendum. Sérfræðingar sjúkratrygginga, sem séu menntaðir sjúkraþjálfarar, leggi síðan faglegt mat á þau gögn sem önnur. 

Með vísan til framangreinds sé það mat Sjúkratrygginga Íslands miðað við þær upplýsingar sem fyrir liggi að ekki sé heimild fyrir frekari greiðsluþátttöku en fram komi í reglugerð og beri því að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

Í viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi hafi til viðbótar við fyrr rök sent eftirfarandi spurningu með bréfi, dags. 19. maí 2025: „Kærandi óskar svara af hverju heimilt sé að greiða framleistaspelkur þegar um er að ræða afleiðingar liðagigtar (RA) en ekki slitgigtar.“

 

Í fylgiskjali með reglugerð segi meðal annars að helstu tilefni greiðsluþátttöku í innleggjum (framleistaspelkum) séu alvarlega aflagaðir fætur og afleiðingar liðagigtar (RA). Ástand fóta í tilfelli kæranda sé því meðal annars metið út frá alvarleika aflögunar. Í umsóknum sem hafi borist í tengslum við innlegg hafi fótum verið lýst á eftirfarandi hátt: Að fætur séu að verða flatari, kærandi sé með tábergssig, liðbólgu í stórutá og verki. Í fylgiskjali með reglugerð sé umsóknum skipt í þrjá flokka eftir alvarleika. Þar sé tiltekið í flokki 1, sem ekki njóti greiðsluþátttöku, að ekki sé greitt vegna lítilla aflagana, svo sem plattfótar (flatra fóta) og tábergssigs.

Að mati sérfræðinga Sjúkratrygginga Íslands hafi aflögun fóta, miðað við fyrirliggjandi lýsingar lækna, ekki þótt flokkast sem verulegar aflaganir (flokk 2). Horft sé til framangreindra þátta ekki einungis til undirliggjandi sjúkdómsgreininga, s.s. liðagigtar eða slitgigtar.

Að því sögðu sé rétt að taka fram að liðagigt (RA, Rheumatoid Arthritis) og slitgigt/fjölliðagigt (polyarthrosis) séu ólíkir sjúkdómar og felist mismunurinn meðal annars í orsökum, eðli og þróun sjúkdómsins.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um styrk til kaupa á skóinnleggjum.

Samkvæmt 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setur. Í reglugerðinni skal meðal annars kveðið á um hvaða hjálpartæki sjúkratryggingar taki þátt í að greiða og að hve miklu leyti.

Í 2. mgr. 26. gr. laga um sjúkratryggingar hefur hjálpartæki verið skilgreint þannig að um sé að ræða tæki sem ætlað sé að draga úr fötlun, aðstoða fatlað fólk við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun. Einnig segir að hjálpartækið verði jafnframt að teljast nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs.

Reglugerð nr. 760/2021 um styrki vegna hjálpartækja, með síðari breytingum, hefur verið sett með stoð í framangreindu ákvæði. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar greiða Sjúkratryggingar Íslands styrki vegna hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða til að auðvelda einstaklingum að takast á við athafnir daglegs lífs. Einkum sé um að ræða hjálpartæki til sjálfsbjargar og öryggis en einnig í ákveðnum tilvikum til þjálfunar og meðferðar sem stuðli að því auka virkni einstaklingsins. Við val á hjálpartæki skuli horft til þess hversu virkur notandinn sé, s.s. þátttaka í atvinnulífi eða skóla og hvort hjálpartækið efli sjálfsbjargargetu við almennar athafnir daglegs lífs. Þegar um sé að ræða fötluð börn skuli jafnframt horft til þess hvort hjálpartæki sé nauðsynlegt til leiks og tómstunda þeirra. 

Samkvæmt 4. gr. reglugerðarinnar eru styrkir eingöngu veittir til kaupa á þeim hjálpartækjum sem tilgreind eru í fylgiskjali með reglugerðinni, að uppfylltum öðrum skilyrðum hennar. Í fylgiskjali með reglugerð nr. 760/2021 er listi yfir hjálpartæki sem Sjúkratryggingar Íslands taka þátt í að greiða.

Í umsókn kæranda kemur fram að sótt sé um styrk til kaupa á sérsmíðuðum framleistaspelkum (skóinnleggjum) samkvæmt lið 06 90 02 í fylgiskjali með reglugerð nr. 760/2021. Flokkur 06 í fylgiskjalinu fjallar um stoðtæki (spelkur, gervilimi og bæklunarskó) og gervihluta aðra en gervilimi. Í kafla 06 90 um bæklunarskó er að finna þær reglur sem gilda um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í skóinnleggjum, þ.e. sérsmíðuðum framleistaspelkum. Eftirfarandi segir meðal annars í skýringum við flokk 06 90 um innlegg:

„Sjúkratryggingum Íslands er heimilt að greiða fyrir mest tvö pör af framleistaspelkum (innleggjum) á ári. Helstu tilefni fyrir greiðsluþátttöku í framleistaspelkum eru: Eftirmeðferð vegna klumbufótar, slæmt hælbrot (t.d. útflattur Böhlersvinkill), alvarlega aflagaðir fætur, afleiðingar liðagigtar (RA), afleiðingar sykursýki, afleiðingar meðfæddra galla í fótum, afleiðingar vegna taugasjúkdóma og/eða vegna dreyrasýki.“

Samkvæmt umsókn kæranda um innlegg, dags. 31. janúar 2025, útfylltri af D lækni, eru sjúkdómsgreiningar kæranda ótilgreind fjölliðaslitgigt (M15.9) og ótilgreind hnéslitgigt (M17.9). Sjúkrasögu kæranda er lýst svo í umsókninni:

„Kona með endastigs slit í hæ hné, þar sem brjóskið medialt í hnénu er uppurið. Hún er hölt og með skerta göngugetu. Það er einnig verulegt slit í háristarliðum beggja megin sbr röntgenmyndir nýlega teknar í Domus Það er einnig til staðar tábergssig. Farið er fram í styrk til notkunar á sérsmíðum innleggjum.“

Um rökstuðning fyrir hjálpartækinu segir í umsókninni

„Hvíldaverkir í hæ hné og ristarliðum, helti og skert göngugeta.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á það hvort kærandi uppfylli skilyrði fyrir styrk til kaupa á skóinnleggjum. Við það mat lítur úrskurðarnefndin til allra fyrirliggjandi gagna um aðstæður kæranda og metur þær með einstaklingsbundnum og heildstæðum hætti.

Í skýringum við flokk 06 90 í fylgiskjali með reglugerð nr. 760/2021 eru tilgreind helstu tilefni fyrir greiðsluþátttöku í skóinnleggjum og þar á meðal eru alvarlega aflagaðir fætur. Samkvæmt því sem fram kemur í fyrirliggjandi gögnum málsins er kærandi með fjölliðaslitgigt og hnéslitgigt og ástandi hennar lýst svo að fætur hennar séu að verða flatari, hún sé með tábergssig, liðbólgu í stórutá og verki. Að mati úrskurðarnefndarinnar verður ekki ráðið að kærandi sé með alvarlega aflagaða fætur. Ekki verður talið að ástand fóta kæranda sé sambærilegt því sem lýst er í flokki 06 90 sem veitir rétt til greiðsluþátttöku í skóinnleggjum. Skilyrði fyrir greiðsluþátttöku vegna kaupa á skóinnleggjum eru því ekki uppfyllt í tilviki kæranda.

Með hliðsjón af framangreindu er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um styrk vegna kaupa á skóinnleggjum staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um styrk til kaupa á skóinnleggjum, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson