Mál nr. 162/2025-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 162/2025

Miðvikudaginn 20. ágúst 2025

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.      

Með kæru, dags. 12. mars 2025, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 13. desember 2024 um bætur til kæranda úr sjúklingatryggingu.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 27. maí 2022, vegna afleiðinga meðferðar sem fór fram á C í kjölfar vinnuslyss þann X. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda með ákvörðun, dags. 13. desember 2024, á þeim grundvelli að ekki lægi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum mætti rekja til þátta sem féllu undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt þágildandi 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 12. mars 2025. Með bréfi, dags. 18. mars 2025, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 20. mars 2025. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 25. mars 2025, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Engar athugasemdir bárust.

 

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi fer fram á að hin kærða ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands verði endurskoðuð og að viðurkennt verði að hún eigi rétt til bóta sem að öllum líkindum megi rekja til þátta sem falli undir gildissvið 2. gr. laga nr. 111/2000.

Í kæru er greint frá því að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu með tilkynningu sem hafi borist Sjúkratryggingum Íslands þann 3. júní 2022. Með bréfi, dags. 13. desember 2024, hafi Sjúkratryggingar Íslands hafnað því að kærandi ætti bótarétt úr sjúklingatryggingu samkvæmt framangreindum lögum.

Aðdraganda málsins megi rekja til þess að kærandi hafi orðið fyrir alvarlegu vinnuslysi þann X við starfa sinn fyrir D í E. Slysið hafi atvikast með þeim hætti að kærandi hafi verið að […] og hún hlotið alvarlegan kramningaráverka, hafi strax fengið mikla verki, bólgnað upp og marist. Hún hafi verið flutt á bráðamóttöku C til frekari aðhlynningar og röntgenmyndataka hafi leitt í ljós tvö brot á dálki og ótilfært brot á sköflungi. Ekki hafi náðst í bæklunarlækna á Landspítala Háskólasjúkrahúsi til ráðgjafar, svo ákveðið hafi verið að setja gips með hárri L-spelku. Daginn eftir hafi náðst að hafa samband við bæklunarskurðlækna á Landspítala sem hafi ráðlagt sömu meðferð, þ.e. með spelku, og þá hafi þeir ráðlagt að athuga með húðina innan viku og skoða hvort nokkuð væru að myndast blöðrur eða annað óeðlilegt.

Ekki hafi náðst í kæranda þann X en þann X hafi læknir á heilsugæslunni rætt við tengdason hennar. Hann hafi lýst því að hún væri með mikla verki í fætinum, væri með sviðatilfinningu og fyndist eins og gipsið væri of þröngt. Vakthafandi læknir hafi ráðlagt henni að koma á bráðamóttöku til að láta skoða fótlegginn yrðu verkir enn til staðar, en annars halda sig við brotaendurkomu eftir nokkra daga. Kærandi hafi síðan komið til skoðunar þann Xog þá hafi komið í ljós stór blaðra rétt ofan ökkla, blaðran hafi verið klippt og sett inn sýklalyf. Þá hafi spelkan verið sett á aftur. Kærandi hafi síðan komið áfram í eftirlit og sárameðferð og þann X hafi komið í ljós drep yfir sárinu og kærandi hafi enn verið mjög verkjuð. Þann X hafi verið gerð húðágræðsla á Landspítala vegna drepsins. Til þess að gera langa sögu stutta, þá hafi kærandi haldið áfram að kljást við illgróandi fótasár ásamt sýkingum og hafi verið alveg óvinnufær eftir slysið. Að öðru leyti varðandi meðferð kæranda sé vísað til læknisfræðilegra gagna.

Í málinu liggi fyrir matsgerð þeirra F læknis og G lögmanns, dags. 19. maí 2022, sem hafi verið unnin í samráði við tryggingafélag vegna uppgjörs úr tryggingu vegna afleiðinga vinnuslyssins. Í matsgerðinni séu afleiðingar slyssins í heild sinni metnar til 25 stiga miska með vísan til þess að við slysið hafi kærandi hlotið mikinn mjúkvefjaáverka á vinstri fótlegg. Endurteknar sýkingar hafi verið á áverkasvæði og vessað úr sárum og við mat á varanlegum miska sé haft í huga að um verulegan áverka sé að ræða sem matsmenn telji jafngilda ástandi eftir missi á fótlegg með góðum gervilið, sbr. lið VIl.B.b. í miskatöflum örorkunefndar. Þá hafi varanleg örorka kæranda verið metin til 100% í fyrrnefndri matsgerð, meðal annars með vísan til þess að útilokað sé að kærandi eigi afturkvæmt í verkamannastörf vegna umrædds áverka sem sé alvarlegur og jafngildi aflimun fótleggjar en í þessu samhengi skuli áréttað að óvíst sé hvort kærandi haldi fætinum.

Í bréfi sínu frá 13. desember 2024 hafi Sjúkratryggingar Íslands hafnað bótaskyldu meðal annars með vísan til þess að kærandi hafi hlotið gríðarlega erfiðan kramningsáverka á vinstri fótlegg og að mati stofnunarinnar verði ekki annað séð en að kærandi hafi fengið viðeigandi meðferð og ráðleggingar í tengslum við áverkann. Spelka sé rétt meðferð við broti sem slíku í sköflungnum, þar sem rými sé fyrir bólgu og bjúg að koma fram. Það geti komið fyrir að spelka sé sett of þröngt á fótlegg og þá sé mikilvægt að skipta um gips. Þá sé í bréfinu vísað til þess að hefði kærandi leitað á heilsugæsluna þann X þegar henni hafi verið leiðbeint um að leita þangað, hefði hugsanlega komið til sýklalyfjagjafar fyrr, en óvíst sé hvort það hefði breytt einhverju um lokaniðurstöðuna. Að lokum hafi verið vísað til þess að það væri mat Sjúkratrygginga Íslands að kærandi hefði ekki fengið ófullnægjandi meðferð á C og ekki yrði heldur talið að einkenni sem hún væri nú með mætti rekja til meðferðarinnar, heldur yrðu þau rakin til grunnástands hennar.

Kærandi geti ekki tekið undir afstöðu Sjúkratrygginga Íslands og sé því nauðugur sá kostur að kæra ákvörðunina til úrskurðarnefndar velferðarmála.

Kærandi geri sér fyllilega grein fyrir því að hún hafi hlotið alvarlegan og erfiðan áverka á vinstri fæti í slysinu þann X, en þrátt fyrir það telji hún ljóst að stóran hluta af einkennum hennar og ástandi í dag megi sannanlega rekja til þeirrar meðferðar sem hún hafi fengið á C. Byggt sé á því að uppspretta hennar þrálátu vandamála í tengslum við sár og sýkingar megi rekja til þess að gips hafi verið lagt of þröngt í upphafi meðferðar með þeim afleiðingum að sár og blöðrur hafi myndast.

Aðallega sé byggt á því að mistök hafi átt sér stað í meðferðinni á C sem hafi annars vegar falist í því að gips hafi verið lagt of þröngt og hins vegar í því að ekki hafi verið gripið inn í aðstæður nægilega snemma með fyrrgreindum afleiðingum. Því sé um að ræða bótaskylt atvik sem heyri undir 1. tölul. 1. mgr. 2. gr. þágildandi laga um sjúklingatryggingu nr. 111/2000. Þá styðji meðfylgjandi læknisfræðileg gögn að kærandi hafi fengið sár og blöðrur undan gipsi sem hafi leitt til þrálátra sára og sýkinga sem hafi orðið til þess að einkenni hennar hafi orðið töluvert verri fyrir vikið. Þá hafi matsmenn í fyrirliggjandi matsgerð metið ástandið svo að einkennum hennar megi jafna til ástands eftir missi um fótlegg og því ljóst að þrátt fyrir að áverkinn hafi verið alvarlegur í grunninn þá sitji kærandi uppi með mun umfangsmeiri einkenni vegna þess að gips hafi verið lagt of þröngt. Ekki sé heldur hægt að líta fram hjá því að hún hafi verið í fullu starfi fyrir slysið, en sé búin að vera óvinnufær með öllu og útilokað sé að hún komist aftur út á vinnumarkað vegna einkenna sinna. Þá liggi fyrir að kærandi hafi verið metin til 100% varanlegrar örorku samkvæmt fyrirliggjandi mati.

Kærandi bendi á að í ljósi þess hversu alvarlegur áverkinn hafi verið hafi það kallað á meiri varfærni við lagningu gipsins og spelku. Í læknisvottorði H læknis, dags. X, komi fram að þegar tekið hafi verið á móti kæranda á bráðamóttöku C hafi tungumálaörðugleikar verið til staðar. Þá hafi ekki náðst í bæklunarlækna á Landspítala til ráðgjafar. Þrátt fyrir að í ljós hafi komið daginn eftir að réttri meðferð hafi verið beitt þá sé byggt á því að starfsfólk hafi ekki sinnt leiðbeiningarskyldu sinni nógu vel og það hafi skort á að gera kæranda nægilega vel grein fyrir því að hafa lágan þröskuld fyrir því að leita aftur til þeirra, myndu einkenni versna. Í símtali við tengdason kæranda þann X hafi því verið lýst að kærandi teldi gipsið of þröngt. Í staðinn fyrir að brýna fyrir kæranda að leita strax til þeirra og gefa henni nægar upplýsingar um mikilvægi þess hafi verið sagt við tengdason kæranda að hún gæti leitað á bráðamóttökuna teldi hún ástæðu til.

Í ljósi tungumálaörðugleika þá telji kærandi að þarna hafi starfsfólki mátt vera ljóst að mikilvægt væri fyrir kæranda að koma strax til skoðunar, en ekki velta ábyrgðinni yfir á hana og láta hana sjálfa taka ákvörðun um það hvort hún ætti að koma eða ekki. Þá sé vert að benda á að kærandi hafi verið í afar slæmu ástandi líkamlega og andlega á þessum tímapunkti og afar verkjuð. Það hafi því verið í verkahring starfsfólks C að segja henni að koma án tafar svo hægt væri að kanna ástand gipsins. Að mati kæranda hafi starfsfólkið því miður hvorki veitt henni fullnægjandi upplýsingar né leiðbeiningar vegna ástandsins. En það hefði möguleiga leitt til þess að hægt hefði verið að greina vandann fyrr og takmarka tjónið.

Þá telji kærandi að hún eigi í öllu falli að fá að njóta vafans en ekki sé útilokað að ástand hennar væri betra nú hefði starfsfólk sent henni skýr skilaboð og ráðlagt henni að leita strax á bráðamóttökuna þegar hún hafi kvartað yfir of þröngu gipsi.

Að öllu framangreindu virtu byggi kærandi á því að meðferð á C hafi ekki verið hagað eins vel og unnt hefði verið og mistök hafi átt sér stað þegar gips hafi verið lagt of þröngt. Auk þess hafi skort á upplýsinga- og leiðbeiningarskyldu starfsfólks C þegar haft hafi verið samband símleiðis við tengdason kæranda og hann lýst áhyggjum sínum af því að gips væri of þröngt. Kærandi telji enn fremur ljóst að stóran hluta einkenna hennar nú megi gagngert rekja til blöðru og sára sem hafi komið vegna gipsins og hafi leitt til þrálátra sára og sýkinga sem hún sé enn að glíma við en ekki aðeins áverkans sjálfs.

Verði ekki fallist á að um bótaskylt atvik sé að ræða sem eigi undir 1. tölul. 1 . mgr. 2. gr. laga nr. 111/2000 sé til vara byggt á því að um sé að ræða fylgikvilla meðferðar sem eigi undir 4. tölul. 1.mgr. 2. gr. þágildandi laga nr. 111/2000 og sé meiri en sanngjarnt sé að kærandi þoli bótalaust. Í athugasemdum með frumvarpi því sem hafi orðið að lögunum sé vísað til þess að markmiðið með 4. tölul. sé að ná til heilsutjóns sem ekki sé unnt að fá bætur fyrir samkvæmt 1.-3. tölul. en ósanngjarnt þyki að menn þoli bótalaust, einkum vegna misvægis þess hve tjónið sé mikið og þess hve veikindi sjúklings hafi verið alvarleg og afleiðinganna af rannsókn eða meðferð sem almennt megi búast við.

Líta verði svo á að blöðrur og sáramyndun séu fylgikvilli gipsins, og þær sýkingar og varanlegu einkenni sem kærandi búi við séu það umfangsmikil og sjaldgæf að ekki sé sanngjarnt að kærandi þoli þau bótalaust. Hefðu brot kæranda gróið með eðlilegum hætti án allra sára og sýkinga sem hafi hlotist af gipsinu, væri ástand hennar sennilega betra nú og alla vega ekki þess eðlis að jafna mætti því til aflimunar á fæti.

Að öllu framangreindu virtu og með vísan til fyrirliggjandi gagna kæri kærandi höfnun Sjúkratrygginga Íslands á bótarétti hennar samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu og telji að skilyrðum laganna sé fullnægt þannig að hún eigi rétt til bóta vegna líkamstjóns þess sem hafi hlotist af of þröngu gipsi og meðferðar í kjölfar vinnuslyss þann X.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt þágildandi lögum nr. 111/2000 með umsókn sem hafi borist stofnuninni þann 3. júní 2022. Sótt hafi verið um bætur vegna meðferðar sem hafi farið fram á C í kjölfar vinnuslyss þann X. Aflað hafi verið gagna frá meðferðaraðilum og málið verið tekið fyrir á fundi fagteymis sem skipað sé læknum og lögfræðingum stofnunarinnar. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 13. desember 2024, hafi umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu verið synjað á þeim grundvelli að ekki væri um að ræða bótaskylt atvik með vísan til 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Í ljósi þess að ekki verði annað séð en að afstaða Sjúkratrygginga Íslands til kæruefnis hafi nú þegar komið fram í ákvörðun stofnunarinnar þyki ekki efni til að svara kæru efnislega og vísi Sjúkratryggingar Íslands til þeirrar umfjöllunar sem fram komi í gögnum málsins. Engin ný gögn hafi verið lögð fram sem taka þurfi afstöðu til.

Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands segir að ljóst sé að kærandi hafi hlotið gríðarlega erfiðan kramningsáverka á vinstri fótlegg. Hún hafi verið með brot í sköflungsbeini og dálkbeini sem hafi verið ótilfærð, einnig hafi verið talsverð bólga á áverkasvæðinu. Kramningsáverkinn hafi verið á vinstri fótlegg á svæði þar sem oft sé erfitt að fá gróanda í vefi. Það sem sé lýsandi fyrir kramningsáverka sé að yfirleitt taki það nokkra daga fyrir afleiðingar áverkans að koma fram þar sem bólga og bjúgur safnist utan frumuhimna. Þetta geti valdið blöðrumyndunum í húð með tilheyrandi sáramyndunum og í verstu tilfellum bráðu hólfaheilkenni (e. compartment syndrome).

Á slysdegi, á C hafi strax verið hafin meðferð með gipsspelku og ákveðið eftirlit. Eftir samráð við bæklunarskurðdeild á Landspítala hafi gipsmeðferðin verið staðfest og fyrirhugað þétt endurmat á mjúkvefjum. Kærandi hafi verið í reglubundnu eftirliti á C þar sem í ljós hafi komið að mjúkvefjaáverkinn hafi verið að gera meira vart við sig með blöðrumyndun og síðar drepi í húð. Þessi mjúkvefjaáverki hafi verið meðhöndlaður með sáraskiptingum, húðígræðslu og sýklalyfjameðferðum. Að mati Sjúkratrygginga Íslands verði ekki annað séð en að kærandi hafi fengið viðeigandi meðferð og ráðleggingar í tengslum við áverkann. Spelka sé rétt meðferð við broti sem slíku í sköflungnum, þar sem rými sé fyrir bólgu og bjúg að koma fram. Það geti þó gerst að spelka sé sett of þröngt á fótlegg og þá sé mikilvægt að skipta um gips hjá þeim sjúklingum sem lýsi slíkum einkennum. Að mati Sjúkratrygginga Íslands hafi það verið gert en samkvæmt sjúkraskrárgögnum málsins hafi ekki náðst í kæranda daginn eftir fyrstu komu og ekki fyrr en þremur dögum síðar eða þann X. Tengdasonur kæranda hafi þá lýst því að hún hefði mikla verki í fætinum, fyndi fyrir sviðatilfinningu og að henni fyndist eins og gipsið væri of þröngt. Hafi henni þá verið ráðlagt að koma á heilsugæsluna væru verkir enn til staðar. Ljóst sé þó að kærandi hafi ekki leitað á C fyrr en X. Hún hafi þá verið komin með stóra blöðru rétt ofan ökkla. Blaðran hafi verið klippt upp og henni ávísað sýklalyfjum. Að mati Sjúkratrygginga Íslands hafi það verið rétt meðferð. Hefði kærandi komið á heilsugæsluna þann X, þegar henni hafi verið leiðbeint um að leita þangað, hefði hugsanlega komið til sýklalyfjagjafar fyrr en raun hafi orðið. Óvíst sé þó hvort að það hefði breytt neinu um lokaniðurstöðu þar sem, eins og fyrr segi, hafi verið um að ræða gríðarlega erfiðan kramningsáverka. Kærandi hafi síðan verið send til sáramiðstöðvar til meðferðar þar sem helsta sérfræðiþekking landsins sé á umræddum áverkum. Kærandi hafi síðan fengið endurteknar sáraskiptingar og meðferðir við sýkingum þegar þær hafi komið upp.

Ljóst sé að sá áverki sem kærandi hafi hlotið í slysinu sé bæði alvarlegur og eftirstöðvar hans erfiðar. Með vísan til alls framangreinds verði ekki annað séð en að meðferð kæranda sem hafi byrjað á C þann X hafi verið hagað eins vel og unnt hafi verið og í samræmi við almennt viðurkennda og gagnreynda læknisfræði. Þannig sé að mati Sjúkratrygginga Íslands ekki að sjá að kærandi hafi fengið ófullnægjandi meðferð á C og verði ekki talið að þau einkenni sem hún kenni nú, megi rekja til meðferðarinnar sem hún hafi gengist undir á C, heldur verði þau rakin til grunnástands hennar. Sjúklingatryggingu sé ekki ætlað að bæta tjón sem sé afleiðing grunnsjúkdóms og því skilyrði bóta úr sjúklingatryggingu að orsakatengsl séu á milli heilsutjóns kæranda og þeirrar meðferðar sem hún hafi gengist undir en að mati Sjúkratrygginga Íslands séu ekki meiri líkur en minni á því að tjón kæranda hafi orðið vegna meðferðar sem hafi byrjað á C þann X. Með vísan til þessa eru skilyrði 1. – 4. tl. 2. gr. laganna ekki uppfyllt.

Með vísan til þess sem að framan greini og fyrirliggjandi gagna málsins sé það mat Sjúkratrygginga Íslands að ekki liggi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum megi rekja til þátta sem falla undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. 

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Kærandi telur að afleiðingar meðferðar sem fór fram á Heilbrigðisstofnun Suðurnesja í kjölfar vinnuslyss þann X séu bótaskyldar samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu segir um tjónsatvik sem lögin taka til:

„Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtalinna atvika:

1.    Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

2.    Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.

3.    Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

4.    Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“

Í athugasemdum við 2. gr. í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að það sé skilyrði bótaskyldu að tjón tengist rannsókn eða sjúkdómsmeðferð en verði ekki rakið til skaðlegra afleiðinga og tjóns sem hljótist af sjúkdómi sem sjúklingur sé haldinn fyrir. Afleiðingar sem raktar verða til sjúkdóms sjálfs eru þannig ekki bótaskyldar, en hins vegar getur tjón verið bótaskylt ef það er fyrst og fremst rakið til mistaka eða dráttar á greiningu eða við meðferð. Í athugasemdunum segir að bæta skuli tjón sjúklings ef könnun og mat á málsatvikum leiði í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af til dæmis rangri meðferð en öðrum orsökum. Sé niðurstaðan hins vegar sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi.

Ákvæði 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð. Ákvæðið tekur til allra mistaka sem verða við rannsókn, meðferð og svo framvegis. Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að orðið mistök sé hér notað í mun víðtækari merkingu en almennt tíðkist í lögfræði. Ekki skipti því máli hvernig mistökin séu, átt sé meðal annars við hvers konar ranga meðferð, hvort sem orsök hennar sé röng sjúkdómsgreining sem rekja megi til atriða sem falli undir 1. eða 2. tölul. 2. gr. eða annað sem verði til þess að annaðhvort sé beitt meðferð sem eigi ekki læknisfræðilega rétt á sér eða látið sé hjá líða að grípa til meðferðar sem við eigi. Í athugasemdunum segir enn fremur að samkvæmt 1. tölul. sé það ekki skilyrði að unnt sé að telja að læknir eða annar starfsmaður sem hlut hafi átt að máli hafi við meðferð sjúklings gerst sekur um handvömm eða vanrækslu sem komast hefði mátt hjá með meiri aðgæslu.

Samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu skal greiða bætur, enda megi að öllum líkindum rekja tjón til nánar tilgreindra tilvika sem meðal annars eru talin röng meðferð. Þetta felur í sér líkindareglu, þannig að séu meiri líkur á því en minni að tjón kæranda verði rakið til dæmis til mistaka skuli að öðrum skilyrðum uppfylltum greiða bætur samkvæmt lögunum.

Kærandi byggir kröfu sína um bætur úr sjúklingatryggingu aðallega á 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu en til vara á 4. tölul. ákvæðisins. Kærandi telur að mistök hafi átt sér stað þegar gips hafi verið lagt of þröngt, skort hafi á upplýsina- og leiðbeiningaskyldu starfsfólks og að stóran hluta núverandi einkenna hennar megi rekja til blöðru og sára sem hafi komið vegna gipsins og hafi leitt til þrálátra sára og sýkinga en ekki aðeins áverkans sjálfs. Þá verði þau varanlegu einkenni sem kærandi búi við talin það umfangsmikill og sjaldgæfur fylgikvilli gipsis að ekki sé sanngjarnt að hún þoli þau bógalaust.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, tekur sjálfstæða afstöðu til bótaskyldu í málinu á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Fyrir liggur að kærandi hlaut beinbrot og kramningaráverka á fótlegg. Bólga og bjúgmyndun fylgja yfirleitt slíkum áverkum og koma fram fljótlega eftir áverka. Samkvæmt gögnum málsins var komin fram mikil bólga á áverkasvæðinu hjá kæranda strax við skoðun á slysdegi. Þau einkenni voru því komin fram áður en gifsspelkumeðferð var hafin.

Kærandi telur að umbúðir sem hún fékk hafi verið of þröngar. Hún hafði fengið gifsspelku en ekki lokað gifs. Það hefur þýðingu í þessu máli því þekkt er að bólga getur haldið áfram að aukast eftir að umbúðir eru settar á skömmu eftir að áverki hefur orðið. Gifsspelkur eru settar á með teygjubindum sem ætlað er að gefa hæfilega eftir við aukna bólgumyndun og draga þannig úr hættu á of miklum þrýstingi í vefjum. Hættan á slíku er hins vegar mikil ef notaður er lokaður gifshólkur sem gefur ekki eftir við aukna bólgu. Almenna reglan er því sú að byrja gifsmeðferð eftir nýafstaðinn áverka með gifsspelkum en ekki lokuðum gifsumbúðum. Það var gert í tilfelli kæranda.

Blöðrumyndun í húð er afleiðing þrýstings í vefjum vegna bólgu og bjúgmyndunar og er algengur fylgikvilli áverka eins og þeirra sem hér um ræðir. Nokkurn tíma getur tekið fyrir blöðrur að myndast og getur það því átt sér stað eftir að umbúðir hafa verið settar á áverka. Blöðrur geta myndast undir umbúðum án þess að nokkuð sé athugavert við umbúnaðinn sem slíkan. Að framangreindu virtu eru að mati úrskurðarnefndar meiri líkur en minni á að blöðrur hafi myndast í húð kæranda af völdum sjálfra áverkanna fremur en umbúnaðarins.

Undan blöðrum geta síðan myndast sár og þeim fylgir aukin hætta á frekari fylgikvillum. Af þeim sökum er mikilvægt að líta eftir ástandi húðarinnar við áverka af þessu tagi. Eftirlit í því skyni var ráðgert í tilfelli kæranda og samkvæmt gögnum málsins var henni ráðlagt að koma til skoðunar fyrr ef hún væri með slæma verki. Af því mun ekki hafa orðið en ekki verður ráðið  af fyrirliggjandi gögnum að töf hafi verið af völdum meðferðaraðila.

Að mati úrskurðarnefndar benda fyrirliggjandi gögn því ekki til annars en að rannsókn og meðferð hafi verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Bótaskylda skv. 1. tölulið 2. gr. laga um sjúklingatryggingu er því ekki til staðar.

Kemur þá til skoðunar hvort bótaskylda verði grundvölluð á 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Samkvæmt ákvæðinu skal greiða bætur ef tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þar með talinni aðgerð, sem ætlað sé að greina sjúkdóm og tjónið sé af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Í lagaákvæðinu eru gefin viðmið hér að lútandi:

1. Líta skal til þess hve tjónið er mikið.
2. Líta skal til sjúkdóms og heilsufars viðkomandi að öðru leyti.
3. Taka skal mið af því hvort algengt sé að tjón verði af umræddri meðferð.
4. Hvort eða að hve miklu leyti mátti gera ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.

Til nánari glöggvunar á því hvaða atriði eigi að leggja til grundvallar við framangreint mat verður að líta til tilgangs löggjafans og hvert markmiðið hafi verið með ákvæðinu. Í greinargerð með ákvæðinu í frumvarpi til laganna kemur fram að markmið með nefndum 4. tölul. 2. gr. sé að ná til heilsutjóns, sem ekki sé unnt að fá bætt samkvæmt 1.–3. tölul. greinarinnar, en ósanngjarnt þyki að menn þoli bótalaust, einkum vegna misvægis á milli þess hve tjónið sé mikið og þess hve veikindi sjúklings voru alvarleg. Þá segir að við matið skuli taka mið af eðli veikinda og hve mikil þau séu svo og almennu heilbrigðisástandi sjúklings. Ef augljós hætta sé á að sjúklingur hljóti mikla örorku eða deyi, sé sjúkdómurinn látinn afskiptalaus, verði menn að sætta sig við verulega áhættu af alvarlegum eftirköstum meðferðar. Sem fyrr segir er það mat úrskurðarnefndar að blöðrumyndun í húð hafi verið fylgikvilli áverka en ekki meðferðar. Bótaskylda skv. 4. tölulið 2. gr. laga um sjúklingatryggingu er því ekki til staðar í þessu máli.

Með vísan til þess, sem rakið er hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að skilyrði bótaskyldu samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu séu ekki uppfyllt í tilviki kæranda. Synjun Sjúkratrygginga Íslands á bótaskyldu samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er því staðfest.

 

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson