Mál nr. 350/2025-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 350/2025

Miðvikudaginn 27. ágúst 2025

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 30. maí 2025, kærði B læknir, f.h. A, til úrskurðarnefnd velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 15. maí 2025 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 5. maí 2025. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 15. maí 2025, var umsókn kæranda synjað á þeim forsendum að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 30. maí 2025. Með bréfi, dags. 11. júní 2025, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 13. júní 2025, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send umboðsmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 18. júní 2025. Athugasemdir bárust ekki.  

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærð sé synjun Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn um örorkubætur, þrátt fyrir að endurhæfingu hjá VIRK hafi verið fullreynd. Kærandi hafi lent í slysi […] og hafi svo farið í brjóskaðgerð í júní. Enginn bati hafi verið eftir þá aðgerð og séu bakverkirnir enn til staðar í dag og leiði niður í vinstri ganglim. Kærandi geti ekki gengið eðlilega, hann eigi erfitt með að liggja og sitja. Öll hreyfing sé erfið.

Kærandi hafi farið í myndarlega endurhæfingu á vegum VIRK og niðurstaðan hafi verið sú að endurhæfing myndi ekki skila sér og hafi honum verið vísað á örorku. Við þetta sé að bæta að fyrir um þremur mánuðum hafi hann farið í sprautur hjá C skurðlækni, sem hafi ekki lukkast, en í staðinn vilji læknirinn prófa að spengja hann. Spenging myndi fyrst og fremst hjálpa kæranda með verki en spengdur maður geti ekki unnið við hvað sem er og hæpið sé að hann fari á vinnumarkaðinn aftur eða nánast útilokað. Læknirinn hafi sagt að það væru 60% líkur á bata og 40% á líkur á versnun. Jafnvel þó kærandi færi í þessa aðgerð og þó að menn tryðu því að hann gæti náð einhverjum bata þá sé tveggja ára bið eftir þessari aðgerð. Erfitt sé að sjá hvers konar endurhæfingu eigi að reyna á meðan beðið sé eftir aðgerð þegar hún sé nú þegar fullreynd.

Farið sé fram á að ákvörðun Tryggingastofnunar verði endurskoðuð m.t.t. þess að jafnvel þó að einhver kraftaverk myndu gerast og að hann muni komast að einhverjum hluta út á vinnumarkaðinn aftur þá yrði hann alltaf að „dekka“ næstu tvö árin fjárhagslega. Endurhæfing virðist vera út í hött úr því sem komið sé og það sé mjög hæpið að spenging muni lækna hann til að gera hann kláran til verks. Til vara sé farið fram á að Tryggingstofnun skoði kæranda en með því myndi koma í ljós hversu illa hann sé staddur. Kærandi sé algjörlega miður sín eftir þessa ákvörðun Tryggingastofnunar. Honum hafi tekist að vera edrú í 15 til 24 mánuði en þetta slys hafi sannarlega ekki róað þörf hans fyrir áfengi, honum hafi þó tekist að hætta því.

Kærandi hafi verið í 18 mánuði hjá D sjúkraþjálfara sem hafi sagt að hún geti ekki læknað hann en hún geti viðhaldið einhverskonar ástandi og þess vegna fari hann enn til hennar. Það sé skárra en að vera ekki í sjúkraþjálfun. Bent sé á að fljótlega eftir slysið hafi kærandi farið á Reykjalund í sjö vikur sem hafi hjálpað honum að standa betur í lappirnar. Kærandi hafi svo farið til VIRK og svo í sjúkraþjálfun þar sem hann hafi verið í þrjú ár með þeim árangri að VIRK telji að endurhæfing sé fullreynd og að eini möguleiki hans sé hugsanlega einhver spenging sem hann þurfi að bíða eftir í a.m.k. tvö ár. Ekki sé hægt að reikna með því að spenging muni gera kæranda vinnufæran. Kærandi sé með mikla vanlíðan, hann sé draghaltur og hálfpartinn dragi annan fótinn og hann sé innskeifur á þeim fæti. Við gang vaggi hann til hliðanna og sé með taugaleiðniverki.

Kærandi hafi fengið mikla hjálp frá stórfjölskyldu sinni. Hann sé meira og minna ósjálfbjarga með vel flesta hluti vegna verkja. Tekið sé fram að kærandi reyki ekki og sé því að gera allt sem hann geti til að ná sem bestri heilsu, það sem hann geti gert sjálfur.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé ákvörðun stofnunarinnar, dags. 15. maí 2025, þar sem umsókn um örorku hafi verið synjað á þeim grundvelli að endurhæfing hafi ekki verið fullreynd.

Ágreiningur málsins lúti að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 1. mgr. 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. 

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 1. mgr. 24. gr. og 1. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar, þeim sem metnir séu til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur samkvæmt 2. mgr. 25. gr. laganna.

Hins vegar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar, 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð og 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. segi að heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18-67 verði til frambúðar eftir slys eða sjúkdóma. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt sé að framlengja greiðslutímabil samkvæmt 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð um allt að 24 mánuði, enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila, sbr. 2. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð.

Málavextir séu þeir að kærandi hafi lokið 18 mánuðum á endurhæfingarlífeyri á tímabilinu 1. desember 2023 til 31. maí 2025 en kærandi sé með samþykktan endurhæfingarlífeyri til 1. ágúst 2025.

Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri með umsókn, dags. 5. maí 2025. Með umsókninni hafi fylgt spurningalisti, dags. 5. maí 2025, starfsgetumat frá VIRK, dags. 30. apríl 2025, og læknisvottorð, dags. 8. maí 2025.

Tryggingastofnun hafi synjað umsókninni með bréfi, dags. 15. maí 2025, á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd. Kærandi hafi kært þá ákvörðun 30. maí 2025.

Við mat á örorku hafi verið stuðst við þau gögn sem hafi legið fyrir í málinu.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá sjúkdómsgreiningum sem tilgreindar eru í læknisvottorði, dags. 8. maí 2025, ásamt upplýsingum um heilsuvanda og færniskerðingu, áliti á vinnufærni auk athugasemda og viðbótarupplýsinga.

Samkvæmt framangreindu læknisvottorði sé það mat læknis að kærandi hafi verið óvinnufær frá 20. janúar 2022 og að ekki sé búist við því að færni aukist með tímanum.

Í greinargerð Tryggingstofnunar er greint frá því sem fram kemur í svörum kæranda við spurningalista vegna færniskerðingar, dags. 5. maí 2025, og niðurstöðum starfsgetumats VIRK, dags. 30. apríl 2025.

Tryggingastofnun vilji ítreka að stofnuninni sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkumat hjá stofnuninni gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar, 7. gr. laga um félagslega aðstoð og 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat.

Tryggingastofnun leggi sjálfstætt mat á færniskerðingu umsækjanda á grundvelli framlagðra gagna þar sem m.a. sé horft til sjúkdómsgreininga, heilsufarssögu og upplýsinga um meðferðir/endurhæfingu sem kærandi hafi undirgengist í kjölfar veikinda og/eða slysa. Við gerð örorkumats sé Tryggingastofnun því ekki bundin af ályktunum lækna eða annarra meðferðaraðila um meinta örorku eða óvinnufærni umsækjanda. Við það mat skipti þannig máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu rökstudd. Loks horfi Tryggingastofnun til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst sé í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs.

Af gögnum málsins verði ráðið að kærandi glími við bakvandamál í kjölfar slyss sem hafi átt sér stað í janúar 2022. Með hliðsjón af fyrirliggjandi læknisfræðilegum gögnum, telji Tryggingastofnun ekki tímabært að leggja mat á starfsgetu kæranda til 67 ára aldurs að svo stöddu. Kærandi hafi hingað til nýtt sér 18 mánuði af endurhæfingarlífeyri, hann sé í virkri sjúkraþjálfun og samkvæmt gögnum málsins virðist bakspenging nú vera til skoðunar sem hluti af áframhaldandi meðferð. Að teknu tilliti til þess telji stofnunin rétt að kærandi fullreyni endurhæfingu áður en afstaða sé tekin til örorkumats, en í vissum tilfellum geti hann verið greiddur í allt að 60 mánuði og sé sambærilegur örorkulífeyri.

Tryggingastofnun bendi á að í 1. gr. reglugerðar um örorkumat nr. 379/1999 segi að þeir sem metnir séu til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eigi rétt á örorkulífeyri. Það sé því mat Tryggingastofnunar að kærandi uppfylli ekki skilyrði fyrir örorkumati að svo stöddu, þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd og talið sé að enn sé hægt að vinna með heilsufarsvanda kæranda til þess að auka vinnuhæfni. Á þeim forsendum telji Tryggingastofnun það vera í fullu samræmi við gögn málsins að hafna örorkumati í tilviki kæranda að svo stöddu.

Í því sambandi skuli þó áréttað að það sé ekki hlutverk Tryggingastofnunar að leggja til meðferðar- eða endurhæfingarúrræði, heldur sé sú ábyrgð lögð á lækna kæranda, þ.e. að koma umsækjendum um endurhæfingarlífeyri og/eða örorkulífeyri í viðeigandi endurhæfingarúrræði sem taki mið af vanda einstaklingsins hverju sinni.

Að öllu framangreindu virtu sé það niðurstaða Tryggingastofnunar að endurhæfing kæranda hafi ekki verið fullreynd. Samkvæmt því mati uppfylli kærandi ekki skilyrði 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar. Mikilvægt sé að einstaklingar, sem hugsanlega sé hægt að endurhæfa, fullnýti öll möguleg endurhæfingarúrræði sem í boði séu við þeim heilsufarsvandamálum sem hrjái þá. Með endurhæfingarúrræðum sé í þessum skilningi átt við þverfagleg, einstaklingsmiðuð úrræði sem eigi að stuðla að virkri þátttöku einstaklingsins í samfélaginu. Þá verði ekki ráðið af gögnum málsins að veikindi kæranda séu þess eðlis að endurhæfing geti ekki komið að gagni.

Það sé því niðurstaða stofnunarinnar að afgreiðsla á umsókn kæranda, þ.e. að hafna umsókn um örorkulífeyri að svo stöddu, sé rétt, miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu. Telji stofnunin að sú niðurstaða sé byggð á faglegum sjónarmiðum sem og gildandi lögum og reglum. Ásamt fyrri sambærilegum fordæmum úrskurðarnefndarinnar þar sem staðfest hafi verið að Tryggingastofnun hafi heimild til þess að krefjast þess af umsækjendum um örorkulífeyri að þeir fullreyni fyrst öll þau úrræði sem þeim standi til boða áður en til örorkumats komi.

Tryggingastofnun fari því fram á staðfestingu ákvörðunar sinnar frá 15. maí 2025 um að synja kæranda um örorkulífeyri.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 15. maí 2025, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt hafi verið að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar eru greiðslur örorkulífeyris bundnar því skilyrði að umsækjendur hafi verið metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 2. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. og 2. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi hafi átt lögheimili hér á landi samfellt síðustu 12 mánuði og taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 24 mánuði enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila, sbr. 1. mgr.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorulífeyri var læknisvottorð B, dags. 8. maí 2025, þar er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„LUMBAR AND OTHER INTERVERTEBRAL DISC DISORDERS WITH RADICULOPATHY

CERVICALGIA”

Um fyrra heilsufar segir:

„Sjá endurhæfingarvottorð frá 08.11.23. Síðan verið bætt við með örorkuvottorði á lífeyrissjóð. Þar kom fram að þessi maður hefði í raun og veru ekki verið að taka lyf við neinu öðru en afleiðingum slyss sem marg hefur verið rakið í fyrri vottorðum. Ég mun rekja það betur hér að neðan. Þessi maður er ekki með neitt ofnæmi og reykir ekki og hann fór í brjósklos aðgerð á baki fyrir sirka 20 árum og það var L5/S1 microdiscectomia.“

Um heilsuvanda og færniskerðingu segir:

„Svo ég vitni í slysalýsinguna að […]. Þetta var X. Hann […] fór í brjóskaðgerð eftir það í júní. Því miður enginn bati eftir þá aðgerð og verið bakverkir frá því að þetta gerðist og þeir hafa leitt niður í vi. ganglim. Getur ekki gengið eðlilega og á erfitt með að liggja og getur ekki legið á baki og á erfitt með að sitja. Öll hreyfing erfið, kvöl að vaska upp heima meira að segja. Fór í myndarlega endurhæfingu á vegum VIRK og nýbúið er að dæma að hér sé ekki meira að gera og að endurhæfing muni ekki skila sér og vísað á örorku. Ég ræddi við E hjá VIRK sem að stýrði þessu máli þar.

Var í sprautum á Klíníkinni hjá skurðlækni, C fyrir 2 mánuðum og sprautur lukkuðust ekki en í staðinn vill skurðlæknirinn prófa að spengja hann. Spengingin myndi fyrst og fremst hjálpa honum með verki en því miður getur spengdur maður ekki unnið við hvað sem er og hæpið að hann fari á vinnumarkaðinn aftur. Læknirinn sagði að 60% líkur væru á bata og 40% á versnun, það er því ekki á vísan að róa.“

Í vottorðinu kemur fram að kærandi hafi verið óvinnufær frá 20. janúar 2022 og að ekki megi búast við að færni aukist. Í áliti læknis á vinnufærni og horfum á aukinni færni segir:

„Ég hef undirstrikað ógæfu þessa manns að aðgerðir og sprautur og sjúkraþjálfun hafi ekki skilað neinu og hann situr uppi með að vera verulega fatlaður í öllum hreyfingum nánast út af því að bakið á honum virkar ekki almennilega. Virk var að vísa honum á örorku og hefur gefist upp á starfsendurhæfingu, eða eins og þeir orða það starfsendurhæfing er fullreynd.“

Í athugasemdum segir:

„Þessi maður átti við áfengisvanda að stríða fyrir nokkrum árum. Hafði tekið sig á og stoppað en fékk hræðilegt verkjakast […]. Ekki þótt annað hæft en að gefa honum almennilega verkjatöflu […] án þess að vera með verki út í eitt. Það espaði upp alkohólismann og hann féll. Hann náði sér smá saman aftur með því að ætla sér það og eftir að hafa farið í áfengismeðferð á Vogi. Hann er búinn að vera edrú núna í 1.5 ár. […] Maðurinn vill fórna öllu sem hann getur til að geta fengið starfsgetu aftur þ.á.m. að vera laus við áfengisdrauginn.

Það var hræðilegt að sjá manninn labba hér út, draghaltan og skakkann. Verst þykir manninum að hann hafi ekki getað haldið áfram á sjónum, þar leið honum vel. Hann hefur útskúfast úr alls konar tengslum við félagslífið með sinni fötlun.”

Einnig liggur fyrir læknisvottorð B, dags. 28. maí 2025, sem er að mestu samhljóða framangreindu vottorði hans, dags. 28. maí 2025. Í tillögu að meðferð segir:

„í dag snýst meðferðin fyrst og fremst um SJÚKRAÞJÁLFUN og hann hefur verið hjá D sjúkraþjálfara sem að hefur verið beðin um að skila nýjum gögnum um árangur af því. Það hefur sýnt sig að árangurinn snýst um að viðhalda því sem hann hefur meira en að við sjáum fram á að hann fái bata sem komi honum á vinnumarkaðinn við spengingu á bakinu, sú aðgerð er aðallega hugsuð til að draga úr verkjum með því að hreyfigeta minnkar talsvert og þar með verkir við þetta. Þetta þýðir engan veginn að hann komist á vinnumarkaðinn þó að aðgerð lukkist vel.“

Í starfsgetumati VIRK, dags. 30. apríl 2025, segir meðal annars í samantekt og áliti:

„Fyrri saga um brjósklos aðgerð L5/S1 fyrir rúmum 20 árum með góðri einkennabót og bakvandi ekki verulega hamlandi á starfsgetu fram að núverandi veikindaferli. Saga um blandaðan áfengisvanda og tilfinningavanda/þunglyndi á tímabilum […] Var í endurhæfingarferli á Reykjalundi frá október til desember 2023 og hægt vaxandi bata í nokkurn tíma áður. Allsterk hvöt til þess að snúa aftur á vinnumarkað sem virðist ekki óraunhæft en þarf til þess áframhaldandi stuðning. A kemur í þjónustu VIRK í upphafi ársins 2024 og hefur starfsendurhæfingin saman staðið af bæði sálfræðimeðferð og sjúkraþjálfun, hvoru tveggja í bæði hóp- og einkatímum, ásamt skipulagðri hreyfingu og bókhaldsnámi í NTV svo það helsta sé talið til. Bókhaldsnámið gekk ágætlega sem og sálfræðimeðferðin, en sjúkraþjálfun skilaði ekki miklum árangri, þrátt fyrir góða áhugahvöt. Hann var duglegur að fara sjálfur í líkamsrækt og lét ekki verkina stoppa sig. Bakslag varð í verkjum í nóvember í kjölfar að hann dettur þegar hann var að koma úr sturtu heima hjá sér. A er nú komin á biðlista fyrir speningu á baki og er talað um tveggja ára bið. Hann fór í sterasprautur í byrjun febrúar og virkuðu þær í tvo daga og síðan ekki meir.

[…]. Fyrir utan það sem fram kemur hér að ofan hefur A verið almennt hraustur. Það er góð vinnusaga, […].

A sem er mjög vinnumiðaður maður með góða vinnusögu, sterka áhugahvöt og atvinnuímynd. Hann slasast […] í janúar 2022 og fær illvíga bakverki sem ekki hafa látið undan meðferð, hvorki hjá sjúkraþjálfa eða eftir þverfaglega meðferð á Reykjalundi. Ljóst er nú að ekki verður lengra komist með concervativri meðferð og bíður A eftir tíma á LSH til spengingar. A býr við mikið skerta starfsgetu og sér undirritaður engin þau úrræði sem VIRK hefur úr að spila sem gætu aukið starfsgetu hans nú.

30.04.2025 18:03 - F

Niðurstaða: Heilsubrestur til staðar sem veldur óvinnufærni. Starfsendurhæfing hjá VIRK er talin fullreynd.“

A er að slást við illvíga bakverki með leiðni niður vi. ganglim eftir [slys] árið 2022, bíður eftir að fara í bakspengingu. Ekki eru forsendur fyrir frekari starfsendurhæfingu nú þar sem hann hefur verið lengi í þjónustu, mörg og fjölbreytt úrræði verið reynd, vissum stöðugleika punkti er náð, en ekki raunhæft að gera ráð fyrir afgerandi aukinni starfsgetu í næstu framtíð. Starfsendurhæfing telst því fullreynd. Vísa á heimilislækni til að finna úrræði við hæfi í heilbrigðiskerfinu og/eða samtryggingarkerfinu.“

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar, sem kærandi lagði fram með umsókn um örorkumat, svaraði kærandi spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni. Af svörum kæranda verður ráðið að hann eigi í erfiðleikum með flestar daglegar athafnir vegna verkja. Kærandi svarar játandi spurningu um það hvort hann glími við geðræn vandamál.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Eins og áður hefur komið fram er Tryggingastofnun ríkisins heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Þá var kæranda bent á reglur er varða endurhæfingarlífeyri.

Fyrir liggur að kærandi býr við ýmis vandamál af líkamlegum toga og hefur fengið samþykkta endurhæfingu í 20 mánuði á árunum 2023 til 2025 og mun síðasta endurhæfingartímabilinu ljúka 31. júlí 2025. Í fyrrgreindu læknisvottorði B, dags. 8. maí 2025, kemur fram að kærandi hafi verið óvinnufær frá 20. janúar 2022 og að ekki megi búast við að færni muni aukast. Þá segir í læknisvottorði B, dags. 28. maí 2025, varðandi endurhæfingu að meðferð sé fyrst og fremst sjúkraþjálfun og fyrirhuguð sé spenging á baki. Í starfsgetumati VIRK, dags. 30. apríl 2025, segir að ekki séu forsendur fyrir frekari starfsendurhæfingu nú þar sem kærandi hafi verið lengi í þjónustu, mörg og fjölbreytt úrræði verið reynd, vissum stöðugleikapunkti sé náð, og ekki sé raunhæft að gera ráð fyrir afgerandi aukinni starfsgetu í næstu framtíð. Kæranda var vísað á heimilislækni til að finna úrræði við hæfi í heilbrigðiskerfinu og/eða samtryggingarkerfinu.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að ráðið verði af starfsgetumati VIRK að endurhæfing þar sé fullreynd. Ekki verður þó dregin sú ályktun af matinu að ekki geti komið til endurhæfingar á öðrum vettvangi. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að hvorki verði ráðið af þeim upplýsingum sem koma fram í framangreindum gögnum né af eðli veikinda kæranda að frekari endurhæfing geti ekki komið að gagni. Þá liggur fyrir að kærandi er í sjúkraþjálfun og hefur fengið samþykktan endurhæfingarlífeyri til 31. júlí 2025 og hefur hann þá lokið 20 mánuðum á endurhæfingarlífeyri en heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 60 mánuði samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála að rétt hafi verið hjá Tryggingastofnun að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur í þeim tilgangi að láta reyna á frekari endurhæfingu í tilviki kæranda áður en til örorkumats kemur.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 15. maí 2025, um að synja umsókn kæranda um örorkumat.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkumat, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir