Mál nr. 455/2025-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 455/2025

Miðvikudaginn 10. september 2025

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 25. júlí 2025, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 25. júlí 2025, um upphafstíma endurhæfingarlífeyris.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með rafrænni umsókn 31. mars 2025 sótti kærandi um endurhæfingarlífeyri frá 1. júní 2025. Með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 25. júlí 2025, var umsókn kæranda samþykkt fyrir tímabilið 1. september 2025 til 31. desember 2025. Umsókn kæranda um greiðslur frá 1. júní 2025 var synjað á þeim grundvelli að sálfræðimeðferð myndi hefjast 21. ágúst 2025. Kærandi óskaði eftir rökstuðningi fyrir ákvörðun stofnunarinnar 29. júlí 2025.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 25. júlí 2025. Með bréfi, dags. 30. júlí 2025, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 6. ágúst 2025, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærandi hafi sótt um endurhæfingarlífeyri, samkvæmt læknisvottorði sé hún skráð óvinnufær frá því í febrúar. Kærandi sé á biðlista hjá heilsugæslunni á B eftir að fara í geðheilsuteymið en þar sé allt að sex mánaða bið. Til þess að uppfylla endurhæfingu hafi kærandi sjálf fundið sálfræðing en vegna sumarleyfis sé sálfræðingurinn ekki laus fyrr en 21. ágúst 2025 fyrir fyrsta viðtal. Kærandi sé núna í þeirri stöðu að vera launalaus næstu tvo mánuðina af því að Tryggingastofnun vilji ekki samþykkja endurhæfingu fyrr en hún sé byrjuð hjá sálfræðingum. Kærandi sé föst á bið vegna mikilla anna hjá B og sumarleyfis sálfræðings og fái því ekki greitt næstu tvo mánuðina. Hún geti ekki sótt atvinnuleysisbætur sökum óvinnufærni.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé ákvörðun stofnunarinnar, dags. 25. júlí 2025, þar sem kærandi hafi fengið samþykktan endurhæfingarlífeyri fyrir tímabilið 1. september 2025 til 31. desember 2025.

Kveðið sé á um endurhæfingarlífeyri í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi hafi átt lögheimili hér á landi samfellt 12 síðustu mánuði og taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Í 2. mgr. 7. gr. sé að finna heimild til að framlengja greiðslutímabil að vissu skilyrði uppfylltu:

„Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 24 mánuði enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila, sbr. 1. mgr.“

Nánar sé kveðið á um endurhæfingarlífeyri í reglugerð nr. 661/2020 um framkvæmd endurhæfingarlífeyris samkvæmt lögum um félagslega aðstoð. Í 3. gr. reglugerðarinnar sé kveðið á um mat á líklegum árangri endurhæfingar en þar segi:

„Tryggingastofnun skal meta heildstætt hvort líklegt sé að endurhæfing sem lagt er upp með í endurhæfingaráætlun muni stuðla að aukinni starfshæfni. Einnig skal stofnunin leggja mat á það hverju sinni hvort fyrirhuguð endurhæfing sem gerð er grein fyrir í endurhæfingaráætlun, sbr. 5. gr., þ.m.t. viðmið um ástundun og viðtöl, sé fullnægjandi með tilliti til markmiðs endurhæfingarinnar.“

Um nánari skilyrði og framkvæmd endurhæfingarlífeyris sé fjallað um í reglugerðinni. Í 4. gr. reglugerðarinnar sé fjallað um upphaf, tímalengd og skilyrði greiðslna og í 5. gr. um sjálfa endurhæfingaráætlunina. Þá sé tiltekið í 6. gr. reglugerðarinnar hverjir geti verið umsjónaraðilar endurhæfingaráætlunar og í 8. gr. sömu reglugerðar komi fram að Tryggingastofnun skuli hafa eftirlit með því að greiðsluþegi sinni endurhæfingu sinni, að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt. Til dæmis að lögð sé fram endurhæfingaráætlun, lagðir fram endurhæfingarþættir og að umsækjandi taki þátt í endurhæfingunni með fullnægjandi hætti. Í 7. gr. laga um félagslega aðstoð sé skýrt kveðið á um að skilyrði greiðslna sé endurhæfing með starfshæfni að markmiði, enda ekki álitið að sjúkdómsmeðferð eða óvinnufærni sem slík veiti rétt til greiðslu endurhæfingarlífeyris.

Samkvæmt 13. gr. laga um félagslega aðstoð segi að beita skuli IV. kafla A, V. og VI. kafla laga um almannatryggingar við framkvæmd laganna.

Í 32. gr. laga um almannatryggingar segi að réttur til greiðslna stofnist frá og með þeim degi er umsækjandi teljist uppfylla skilyrði til greiðslna og skuli greiðslur reiknaðar frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að greiðsluréttur er fyrir hendi. Greiðslur falli niður í lok þess mánaðar er bótarétti lýkur.

Kærandi hafi sótt um endurhæfingarlífeyri frá 1. júní 2025 með umsókn 31. mars 2025. Með umsókninni hafi fylgt staðfesting um starfslok, dags. 14. febrúar 2025, staðfesting frá Vinnumálstofnun, dags. 11. mars 2025, staðfesting frá Einingu-Iðju, dags. 22. apríl 2025, læknisvottorð, dags. 11. júní 2025, læknisvottorð, dags. 27. júní 2025, endurhæfingaráætlun, dags. 30. júní 2025, og staðfesting frá C, dags. 24. júlí 2025.

Kærandi hafi fengið samþykktan endurhæfingarlífeyri fyrir tímabilið 1. september til 31. desember 2025.

Ákvörðun um endurhæfingarlífeyri hafi verið kærð 25. júlí 2025 en kærandi hafi óskað eftir rökstuðningi 29. júlí 2025.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá sjúkrasögu og sjúkdómsgreiningum sem tilgreindar eru í læknisvottorði, dags. 27. júní 2025. í læknisvottorðinu komi fram það mat læknis að kærandi hafi verið óvinnufær frá 1. mars 2025.

Í staðfestingu frá C komi fram að kærandi hafi óskað eftir því að vera í reglulegum sálfræðiviðtölum næsta árið og að fyrsti viðtalstíminn hafi verið bókaður 21. ágúst 2025.

Í endurhæfingaráætlun, dags. 30. júní 2025, komi fram að endurhæfingin muni felast í sálfræðitímum hjá D, sálfræðingi hjá C, einu sinni í mánuð, geðviðtali hjá heimilislækni einu sinni í mánuði, reglulegri hreyfingu og útivist, minnst þrisvar í viku að eigin frumkvæði og þátttaka í námskeiðum hjá E, við næstu mögulegu dagsetningu.

Afgreiðsla umsókna um endurhæfingarlífeyri sé byggð á 7. gr. laga um félagslega og reglugerð um framkvæmd endurhæfingarlífeyris samkvæmt lögum um félagslega aðstoð.

Í 7. gr. laganna segi að heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18 til 67 ára verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Tryggingastofnun hafi eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt, að skilyrði fyrir greiðslum séu uppfyllt og að settir séu fram endurhæfingarþættir sem geta aukið starfshæfni einstaklings.

Í 3. gr. reglugerðar nr. 661/2020 segi að Tryggingastofnun skuli meta hvort líklegt sé að sú endurhæfing sem lagt sé upp með í endurhæfingaráætlun muni stuðla að aukinni starfshæfni. Í 2. mgr. 4. gr. reglugerðarinnar segi að skilyrði greiðslna sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila. Í 5. gr. reglugerðarinnar komi fram að endurhæfingaráætlun skuli byggja á heildstæðri nálgun með það að markmiði að bæta heilsu og auka starfshæfni. Fram komi að Tryggingastofnun skuli meta heildstætt í hverju tilviki hvort endurhæfingaráætlun teljist fullnægjandi til að skilyrði fyrir greiðslum séu uppfyllt. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í skipulagðri endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi, né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar. Endurhæfingarlífeyrir taki þannig mið af því tímabili sem viðkomandi taki þátt í virkri skipulagðri endurhæfingu með utanumhaldi fagaðila þar sem áhersla sé lögð á endurkomu á vinnumarkaði. Óvinnufærni ein og sér veiti ekki rétt til endurhæfingarlífeyris.

Í endurhæfingaráætlun komi fram að um bráðabirgðarendurhæfingaráætlun sé að ræða á meðan beðið sé eftir inntöku í Geðheilsuteymi. Endurhæfingin innihaldi sálfræðitíma einu sinni í mánuði, geðviðtal hjá heimilislækni einu sinni í mánuði, reglulega hreyfingu og útivist að eigin frumkvæði, minnst þrisvar í viku og þátttöku í námskeiðum hjá E. Af gögnum málsins megi ráða að viðtöl við sálfræðing muni hefjast 21. ágúst nk. Í ljósi þess teljist skilyrði endurhæfingarlífeyris ekki uppfyllt fyrr en 1. september 2025, sbr. 4. gr. reglugerðar nr. 661/2020.

Af öllu framangreindu telji Tryggingastofnun að ekki séu forsendur til að breyta ákvörðun sinni um endurhæfingarlífeyri vegna tímabilsins 1. júní 2025 til 31. júlí 2025. Tryggingastofnun fari því fram á að kærð ákvörðunin verði staðfest.

IV.  Niðurstaða

Ágreiningur máls þessa lýtur að því hvort kærandi hafi uppfyllt skilyrði fyrir greiðslu endurhæfingarlífeyris frá 1. júní 2025, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. ákvæðisins segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi hafi átt lögheimili hér á landi samfellt 12 síðustu mánuði og taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Samkvæmt 4. mgr. sömu lagagreinar hefur Tryggingastofnun ríkisins eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.

Á grundvelli 5. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð hefur verið sett reglugerð nr. 661/2020 um framkvæmd endurhæfingarlífeyris. Í 1. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar segir um mat á líklegum árangri endurhæfingar:

„Tryggingastofnun skal meta heildstætt hvort líklegt sé að sú endurhæfing sem lagt er upp með í endurhæfingaráætlun muni stuðla að aukinni starfshæfni. Einnig skal stofnunin leggja mat á það hverju sinni hvort fyrirhuguð endurhæfing sem gerð er grein fyrir í endurhæfingar­áætlun, sbr. 5. gr., þ.m.t. viðmið um ástundun og viðtöl, sé fullnægjandi með tilliti til markmiðs endurhæfingar­innar.“

Í 2. málsl. 1. mgr. 4. gr. framangreindrar reglugerðar segir um upphaf greiðslna:

„Grundvöllur greiðslna er að endurhæfingaráætlun liggi fyrir og er heimilt að setja það skilyrði fyrir greiðslu endurhæfingarlífeyris að umsækjandi hafi formlega hafið endurhæfingu hjá viðurkenndum umsjónaraðila endurhæfingaráætlunar, sbr. 6. gr.“

Í 1. mgr. 5. gr. reglugerðarinnar segir um endurhæfingaráætlun:

„Endurhæfingaráætlun skal ávallt taka mið af heilsufarsvanda umsækjanda með það að markmiði að aðstoða umsækjanda við að leita lausna við þeirri færniskerðingu eða heilsubresti sem veldur skertri starfshæfni hans. Leitast skal við að endurhæfingaráætlun byggi á heildstæðri nálgun með það að markmiði að bæta heilsu og auka starfsorku og starfshæfni. Tryggingastofnun metur heild­stætt í hverju tilviki hvort endurhæfingaráætlun teljist fullnægjandi til að skilyrði fyrir greiðslum séu upp­fyllt.“

Heimild til greiðslu endurhæfingarlífeyris er samkvæmt framangreindu bundin ákveðnum skilyrðum sem uppfylla verður til að greiðslur séu heimilar. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort framangreind skilyrði hafi verið uppfyllt á umdeildu tímabili.

Samkvæmt 14. gr. laga um félagslega aðstoð gilda ákvæði laga nr. 100/2007 um almannatryggingar um bætur félagslegrar aðstoðar eftir því sem við á. Þá segir í 2. málsl. 13. gr. laga um félagslega aðstoð að beita skuli IV. kafla A, V. og VI. kafla laga um almannatryggingar við framkvæmd laganna. Í 1. mgr. 32. gr. laga um almannatryggingar kemur fram að réttur til greiðslna stofnist frá og með þeim degi er umsækjandi teljist uppfylla skilyrði til greiðslna og að greiðslur skuli reiknaðar frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að greiðsluréttur sé fyrir hendi.

Í læknisvottorði F, dags. 27. júní 2025, koma eftirfarandi sjúkdómsgreiningar:

„Streituröskun eftir áfall

Andlegt álag

Þunglyndi”

Um sjúkrasögu segir:

„A er X ára kona með sögu um þunglyndi, kvíða ADHD og áfallastreyturöskun.Hún á X börn […] Sneri aftur á vinnumarkaðinn 2022 eftir 18 mánaða endurhæfingu hjá VIRK. Fór þá í nám og útskrifaðist sem X. Hefur starfað sem X […]. Síðustu 3 ár hafa verið mjög erfið hjá A, hefur lent í hverju áfallinu á fætur öðru. […] Hún var að vinna á X hjá B en sagði upp þeirri vinnu í nóvember., vegna eineltis yfirmanns. Hætti störfum í janúar en kláraði uppsagnarfrestinn á veikindavottorði.Greiningarviðtal sálfræðnings 16.04.2025" Uppfyllir greiningarskilmerki fyrir þunglyndi og áfallastreituröskun eða aðrar kvíðaraskanir miðað við þær upplýsingar sem koma fram í viðtalinu í dag.Ljóst er að langvarandi álag hefur markað sín spor hjá A. Hún lýsir fyrsta ofbeldissamandi sem skelfilegri reynslu og þrátt fyrir EMDR og fleiri meðferðir hefur henni ekki tekist að losna undan einkennum þess. Fjárhagsleg staða hennar er verulega slæm […] Hún flosnaði upp úr vinnu vegna eineltis yfirmanns og þarf virkilega á hjálp að halda."A hefur leitað aðstoðar í G (miðstöð fyrir þolendur ofbeldis) var þar í einstaklingsviðtölum.Nú komin yfir á E og þar hefur hún verið á námskeiðum og er búin með eitt og byrjar annað námskeið þegar það hefst í sumar. Er dugleg að hreyfa sig og stundar göngutúra.Er nú að bíða eftir að komast inn í geðheilsuteymi H, meðan á þeirri bið stendur er hún hjá E, hittir sálfræðing 1x í mánuði og einnig heimilislækni 1x í mánuði “

Í tillögu að meðferð segir:

„A hefur leitað aðstoðar í G (miðstöð fyrir þolendur ofbeldis) var þar í einstaklingsviðtölum.Hefur hafið greiningarsímtöl við geðheilsuteymi og bíður þar inntöku. Þangað til verður hún sérstakri endurhæfingaráætlun sem inniheldur:-E, þar sem hún sækir námskeið. Búin með eitt og bíður eftir næsta.- Sálfræðitímar hjá D 1x í mánuði- Virkt eftirlit og geðviðtalstímar hjá heimilislækni 1x í mánuði- Er dugleg að hreyfa sig og stundar göngutúra.“

Einnig liggur fyrir læknisvottorð I, dags. 11. júní 2025, sem er að mestu samhljóða læknisvottorði F en í tillögu að meðferð segir:

„E, námsskeið . Gögnuferðir. Mun byrja hjá Geðheilsuteymi H á næstunni.“

Meðal gagna málsins er bréf D sálfræðings, dags. 24. júlí 2025, þar sem segir:

„Að beiðni A staðfestist að hún hefur óskað eftir að vera í reglulegum sálfræðiviðtölum hjá undirritaðri næsta árið. Fyrsti viðtalstími hefur verið bókaður 21. ágúst 2025 og áfram verða a.m.k. mánaðarleg viðtöl fram í júní 2026 en þéttleiki viðtala verður ákveðinn þegar viðtöl hefjast. Gera má ráð fyrir að heildarfjöldi viðtala verði 10-12 skipti.“

Í endurhæfingaráætlun, dags. 30. júní 2025, kemur fram að upphaf tímabils sé 16. júní 2025. Í endurhæfingaráætlun segir:

„Bráðabirgðaendurhæfingaáætlun meðan beðið er eftir inntöku í Geðheilsuteymi:

- Sálfræðitímar hjá D, sálfræðing hjá C 1x í mánuði. - Geðviðtal hjá Heimilislækni 1x í mánuði. - Regluleg hreyfing og útivist (minnst 3x í viku að eigin frumkvæði) - Þáttaka í námskeiðum hjá E (Við næstu mögulegu dagsetningu)“

Ágreiningur í máli þessu snýst um það hvort kærandi eigi rétt á greiðslum endurhæfingarlífeyris frá 1. júní 2025. Tryggingastofnun ríkisins telur að skilyrði fyrir greiðslum endurhæfingarlífeyris hafi ekki verið uppfyllt fyrr en 1. september 2025, n.t.t. fyrsta dag næsta mánaðar eftir að regluleg viðtöl hjá sálfræðingi hófust.

Við mat á upphafstíma greiðslu endurhæfingarlífeyris lítur úrskurðarnefnd velferðarmála til þess að skýrt er kveðið á um það í 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð að endurhæfingarlífeyrir greiðist á grundvelli endurhæfingaráætlunar og tekur mið af því tímabili sem viðkomandi tekur þátt í fullnægjandi endurhæfingu með starfshæfni að markmiði. Það er mat úrskurðarnefndar, sem meðal annars er skipuð lækni, að kærandi hafi ekki byrjað í virkri endurhæfingu fyrr en í ágúst 2025. Að mati úrskurðarnefndar uppfyllti kærandi því ekki skilyrði fyrir greiðslum endurhæfingarlífeyris fyrr en 1. september 2025, sbr. 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð og 1. mgr. 32. gr. laga um almannatryggingar.

Með hliðsjón af því sem rakið hefur verið er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um upphafstíma endurhæfingarlífeyrisgreiðslna til kæranda.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um upphafstíma endurhæfingarlífeyrisgreiðslna til A, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir