Úrskurður nr. 8/2025

Úrskurður nr. 8/2025

Þriðjudaginn 16. september 2025 var í heilbrigðisráðuneytinu kveðinn upp svohljóðandi

ÚRSKURÐUR

 

 

Með kæru, dags. 27. mars 2025, kærði […], kt. […], hér eftir kærandi, ákvörðun Landspítala, dags, 28. febrúar 2025, um að hafna beiðni hennar um niðurfellingu á sjúklingagjöldum.

Af kæru má ráða að kærandi krefjist þess að ákvörðun Landspítala verði felld niður og að Landspítala verði gert að fella niður reikning vegna komugjalda til kæranda.

Kæra kæranda byggir á 1. mgr. 26. gr. stjórnsýslulaga, nr. 37/1993, og barst innan kærufrests.

I. Meðferð málsins hjá ráðuneytinu

Ráðuneytinu barst kæra kæranda með tölvupósti þann 27. mars 2025. Ráðuneytið óskaði í kjölfarið eftir umsögn Landspítala um kæruna. Umsögn Landspítala barst ráðuneytinu 30. apríl. Þann 8. maí sendi ráðuneytið kæranda umsögn Landspítala til yfirferðar og veitti henni frest til að gera athugasemdir við umsögnina til 22. maí. Engar athugasemdir bárust frá kæranda innan þess tíma. Ráðuneytið ítrekaði heimild kæranda til að gera athugasemdir við umsögn Landspítala 30. maí og framlengdi frest kæranda til að koma athugasemdum á framfæri til 6. júní. Tilkynnti ráðuneytið kæranda jafnframt að ef engin viðbrögð bærust við póstinum innan þess tíma yrði litið svo á að kærandi teldi ekki tilefni til að gera athugasemdir við umsögn spítalans. Engar athugasemdir bárust frá kæranda innan þess tíma. Var málið þá tekið til úrskurðar. Undir rekstri málsins taldi ráðuneytið í tvígang nauðsynlegt að óska eftir frekari gögnum frá Landspítala. Bárust umbeðnar upplýsingar annars vegar 26. júní og hins vegar 9. og 12. september 2025. Taldist gagnaöflun þá lokið.

II. Málsatvik

Kærandi, sem var ekki sjúkratryggð á Íslandi, naut heilbrigðisþjónustu á Landspítala þann 4. janúar 2025 og var í kjölfarið gerður reikningur samkvæmt gjaldskrá fyrir heilbrigðisþjónustunni sem hún naut í umrætt skipti. Kærandi óskaði eftir niðurfellingu sjúklingagjalda 14. janúar 2025. Þann 28. febrúar 2025 hafnaði Landspítali beiðni kæranda um niðurfellingu sjúklingagjalda. Er það sú ákvörðun sem er kærð til ráðuneytisins.

III. Málsástæður kæranda og umsögn Landspítala

Kærandi byggir á því að þegar hún hafi verið upp á Landspítala vegna alvarlegs ástands ástvinar. Þar hafi hún hitt lækni sem hafi talið nauðsynlegt að kærandi hitti heilbrigðisstarfsmann heilsu hennar vegna.

Í umsögn Landspítala kemur fram að kærandi hafi notið þeirrar heilbrigðisþjónustu sem komugjöld voru rukkuð fyrir. Samkvæmt kerfum Landspítala hafi kærandi verið ósjúkratryggð á Íslandi og því gerður reikningur fyrir komugjöldum á grundvelli reglugerðar nr. 1552/2023, um heilbrigðisþjónustu við þá sem eru ekki sjúkratryggðir á Íslandi og greiðslur fyrir heilbrigðisþjónustu, en samkvæmt reglugerðinni er Landspítala skylt að innheimta komugjöld frá ósjúkratryggðum sjúklingum og gæta jafnræðis við þá innheimtu. Þar sem ekkert nýtt hefur komið fram í málinu ítrekaði Landspítali fyrri rökstuðning sinn fyrir því að hafna skuli beiðni um niðurfellingu sjúklingagjalda.

Engar athugasemdir bárust frá kæranda í málinu vegna umsagnar Landspítala.

IV. Niðurstaða

Í þessu máli reynir á hvort ákvörðun Landspítala, dags. 28. febrúar 2025, um að hafna niðurfellingu sjúklingagjalda hafi verið lögum samkvæm. Í máli þessu er ekki til skoðunar hvort kærandi sé réttilega skráð ósjúkratryggð, enda er það ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, SÍ, samkvæmt 4. mgr. 10. gr. laga nr. 112/2008, um sjúkratryggingar.

Lagagrundvöllur

Lög nr. 112/2008, um sjúkratryggingar, mæla fyrir um sjúkratryggingar almannatrygginga, samninga um heilbrigðisþjónustu og endurgjald ríkisins fyrir heilbrigðisþjónustu, sbr. 2. gr. laganna. Í 10. gr. þeirra, er fjallað um hverjir eru sjúkratryggðir samkvæmt lögunum en samkvæmt 3. mgr. ákvæðisins fellur sjúkratrygging niður þegar sjúkratryggður flytur búsetu sína frá Íslandi, sbr. þó 11., 12. og 15. gr., nema annað leiði af milliríkjasamningum. SÍ ákveður hvort einstaklingur er sjúkratryggður á Íslandi samkvæmt lögunum.

Fjallað er um gjaldtöku í 29. gr. laganna. Í 5. mgr. ákvæðisins segir að þeir sem ekki eru sjúkratryggðir hér á landi samkvæmt lögum þessum skulu greiða gjald sem nemur kostnaði við veitta heilbrigðisþjónustu í samræmi við reglugerð sem ráðherra setur, nema í gildi sé samningur um þjónustuna við það ríki sem þeir koma frá.

Á grundvelli 29. gr. laganna hefur ráðherra sett reglugerð nr. 1552/2023 sem tekur til framkvæmdar hjá SÍ og heilbrigðisþjónustu á vegum hins opinbera þegar einstaklingar sem ekki eru sjúkratryggðir hér á landi þarfnast aðstoðar og eiga rétt á nánar tilgreindri aðstoð hér á landi í samræmi við ákvæði milliríkjasamninga um sjúkratryggingar, sbr. 1. mgr. 1. gr. Enn fremur tekur reglugerðin til aðstoðar og gjaldtöku fyrir heilbrigðisþjónustu á vegum hins opinbera vegna einstaklinga sem eru ekki sjúkratryggðir á Íslandi og falla ekki undir ákvæði milliríkjasamninga um sjúkratryggingar, sbr. 2. mgr. 1. gr.

Um greiðslur einstaklinga sem ekki eru sjúkratryggðir og milliríkjasamningar gilda ekki um fer eftir 14. gr. reglugerðarinnar. Í greininni kemur m.a. fram að fyrir aðstoð á sjúkrahúsum og öðrum stofnunum þar sem kostnaður er greiddur af fjárlögum skuli þeir sem falla undir 1. og 2. mgr. 13. gr. greiða þjónustuveitanda fullt gjald eins og er tilgreint í ákvæðinu, m.a. fyrir komu og endurkomu á göngudeild og dagdeild vegna þjónustu annarra en lækna og vegna innlagnar.

Niðurstaða ráðuneytisins

Samkvæmt 1. mgr. 10. gr. laga nr. 112/2008, um sjúkratryggingar, er sá sjúkratryggður sem búsettur er á Íslandi og hefur verið það a.m.k. síðustu sex mánuðina áður en bóta er óskað úr sjúkratryggingum að uppfylltum öðrum skilyrðum laga um sjúkratryggingar, nema annað leiði af milliríkjasammningum. Með búsetu samkvæmt greininni er átt við lögheimili í skilningi laga um lögheimili og aðsetur.

Samkvæmt gögnum málsins var kæranda gerður reikningur fyrir þá heilbrigðisþjónustu sem hún naut á þeim grundvelli að hún væri ósjúkratryggð á Íslandi. Kærandi hefur ekki andmælt því að hún hafi ekki verið sjúkratryggð á Íslandi á þeim tíma sem hún naut umræddrar heilbrigðisþjónustu en samkvæmt upplýsingum frá Landspítala, dags. 26. júní, í kjölfar upplýsingabeiðni ráðuneytisins kom fram að samkvæmt gögnum spítalans hefði kærandi verið með lögheimili í Noregi þegar hún naut þeirrar heilbrigðisþjónustu sem kærumálið lýtur að.

Ísland hefur gert og er aðili að milliríkjasamningum vegna almannatrygginga, sbr. reglugerð nr. 442/2012, um gildistöku reglugerða Evrópusambandsins um almannatryggingar sem lögfesti reglugerðir Evrópuþingsins og ráðsins nr. 883/2004, nr. 987/2009 og nr. 988/2009, sem miða að því að samræma almannatryggingakerfi aðildarríkjanna en Evrópska sjúkratryggingakortið sækir m.a. stoð sína í ákvæði Evrópureglugerðanna. Þá er Ísland einnig aðili að Norðurlandasamningnum um almannatryggingar, sbr. lög nr. 119/2013.

Af gögnum málsins er ljóst að kærandi var með lögheimili í Noregi þegar hún naut umræddrar heilbrigðisþjónustu á Landspítala. Gögn málsins bera einnig með sér að kærandi hafi ekki framvísað evrópska sjúkratryggingakortinu þegar hún naut þjónustunnar á Landspítala og hafi því verið gerður reikningur fyrir fullu gjaldi fyrir þjónustuna sem hún naut, sbr. 2. mgr. 9. gr. og IV. kafli reglugerðar nr. 1552/2023. Ef kærandi hefði framvísað Evrópska sjúkratryggingakortinu á Landspítala þegar hún naut þjónustunnar hefði hún aðeins þurft að greiða fyrir þjónustuna líkt og hún væri sjúkratryggð á Íslandi, sbr. 1. mgr. 9. gr. reglugerðarinnar. Í þeim tilvikum sem korthafar eru ekki með kort meðferðis eða í þeim tilfellum sem einstaklingur á rétt á evrópska sjúkratryggingakortinu en hefur ekki sótt það getur einstaklingur sótt um endurgreiðslu hjá þeirri opinberu stofnun sem fer með málefni sjúkratrygginga í því ríki sem hann er með lögheimili í, sbr. 3. mgr. 9. gr. reglugerðarinnar. Miðast þá verð fyrir heilbrigðisþjónustuna eins og hún hafi verið veitt í því landi sem einstaklingur á lögheimili.

Í ljósi ofangreinds óskaði ráðuneytið eftir upplýsingum um fjárhæð reikningsins sem kæranda var gerður vegna heilbrigðisþjónustunnar sem málið lýtur að. Í svari Landspítala, dags. 9. september 2025, kom fram að kærandi hefði undir meðferð kærumálsins skilað inn gögnum til Landspítala um tryggingastöðu innan EES. Landspítali hefði þá lækkað reikninginn til kæranda í kjölfarið og hann greiddur í maí 2025 eins og kærandi væri sjúkratryggð, sbr. 1. mgr. 9. gr. reglugerðar nr. 1552/2023.

Með vísan í framangreint er það niðurstaða ráðuneytisins að þegar kærandi hafi skilað inn gögnum um tryggingastöðu, og reikningur til hennar vegna heilbrigðisþjónustunnar verið lækkaður í samræmi við það og kærandi í kjölfarið greitt reikninginn, þá hafi kærandi ekki lengur haft af því lögvarða hagsmuni að fá úr því skorið hvort ákvörðun Landspítala um að synja umsókn hennar um lækkun sjúklingagjalda hafi verið lögum samkvæm. Er kæru kæranda af þeim sökum vísað frá ráðuneytinu.

Úrskurðarorð

Kæru kæranda, dags. 27. mars 2025, vegna ákvörðunar Landspítala, dags. 4. mars 2025, um að hafna umsókn kæranda um lækkun sjúklingagjalda, er vísað frá ráðuneytinu.