Mál nr. 148/2025-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 148/2025

Miðvikudaginn 17. september 2025

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Guðríður Anna Kristjánsdóttir tannlæknir og lögfræðingur

Með kæru, sem barst 7. mars 2025, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 1. febrúar 2025 á umsókn um þátttöku í kostnaði vegna tannréttinga.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 24. janúar 2025, sótti kærandi um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í tannréttingum. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 1. febrúar 2025, var umsókninni synjað þar sem framlögð gögn sýndu ekki að tannvandi kæranda væri sambærilegur þeim alvarlegu tilvikum sem III. kafli reglugerðar nr. 766/2024 gerir kröfu um.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 7. mars 2025. Með bréfi, dags. 11. mars 2025, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 25. mars 2025, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 27. mars 2025. Athugasemdir bárust frá kæranda þann 4. apríl 2025 og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 15. apríl 2025. Viðbótargreinargerð, dags. 29. apríl 2025, barst frá Sjúkratryggingum Íslands og var hún kynnt kæranda með bréfi nefndarinnar, dags. 30. apríl 2025. Með bréfi, dags. 8. maí 2025, bárust athugasemdir frá kæranda. Þær voru sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 14. maí 2025. Athugasemdir bárust einnig frá kæranda með bréfi, dags. 4. júní 2025, og voru þær kynntar Sjúkratryggingum Íslands með bréfi, dags. 5. júní 2025. Frekari athugasemdir bárust ekki.

 

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar þess að synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn hennar um greiðsluþátttöku í tannréttingum verði endurskoðuð.

Í kæru er greint frá því að sótt hafi verið um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði við tannréttingar sem hafi verið synjað á grundvelli þess að tannvandi væri ekki sambærilegur þeim alvarlegu tilvikum sem III. kafli reglugerðarinnar geri kröfu um.

Kærandi krefjist þess að Sjúkratryggingar endurskoði umsókn hennar og samþykki hana vegna þess að ekki hafi verið sótt um greiðsluþátttöku vegna tannvanda, heldur vegna alvarlegs misræmis í vexti beina í höfuðkúpu og kjálka þar sem meðferð krefjist kjálkafærsluaðgerðar. Sjúkratryggingar Íslands taki fram í III. kafla reglugerðarinnar að greiðsluþátttaka sé veitt vegna þessa.

Tannréttingatannlæknir og kjálkaskurðlæknir hafi greint vanda kæranda sem alvarlegt misræmi í vexti beina í höfuðkúpu og kjálka og að kjálkafærsluaðgerð sé nauðsynleg. Því sé búið að meta stöðu kæranda svo að meðferðin sem hún þurfi vegna þessa mikla misræmis í höfuðkúpubeinum og kjálka sé kjálkafærsluaðgerð og falli þar af leiðandi undir reglugerðina og ætti því að vera samþykki fyrir greiðsluþátttöku.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands varpar hún fram eftirfarandi spurningum. Af hverju tilheyri hún ekki neinum hópi eins og fram komi í afstöðu Sjúkratrygginga Íslands? Stofnunin hafi ekki sent henni ástæðu þessa. Hvaðan komi þær upplýsingar að lárétt yfirbit hennar á framtannasvæði sé 5 mm? Sé 5 mm yfirbit ekki nógu mikil bitskekkja? Kærandi hafi upplýsingar um fjölmörg tilfelli sem Sjúkratryggingar Íslands hafi samþykkt sem séu með 5 mm yfirbit. Samkvæmt klínískri skoðun B sé yfirbit hennar 7-8 mm.  Séu ljósmyndir af tönnum, profile rtg mynd og mælingar á henni skoðaðar sjáist að yfirbitið sé miklu meira heldur en 5 mm. Til þess að sannreyna þetta 7-8 mm yfirbit sé kærandi tilbúin að koma í skoðun til tannlækna Sjúkratrygginga Íslands. Einnig myndi hún gjarnan vilja fá að vita nákvæmlega hver skekkjuviðmið nefndarinnar séu. Það hljóti að vera til opinber gögn um verklag nefndarinnar. Þar sem um opinbera nefnd sé að ræða vilji lögfræðingur kæranda gjarnan fá að vita hverjir það séu sem sitji í nefndinni.

Í athugasemdum kæranda við viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands telur hún það vera umhugsunarvert að ákveðnir einstaklingar með 5 mm yfirbit fái samþykki fyrir greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna kjálkatilfærslu en aðrir fái ekki sömu meðferð, auðvitað ætti að ganga það sama yfir alla. Ítrekað sé að eftir skoðun hjá B kjálkaskurðlækni hafi hann mælt 7-8 mm yfirbit en ekki 5 mm ásamt því að hann telji þetta vera misræmi í vexti beina höfuðkúpu og kjálka sem þarfnist kjálkatilfærslu. Liggi einhver vafi á þessari staðhæfingu sé hægt að hafa samband við B og hann muni staðfesta það. Einnig sé áréttað að eftir skoðun hjá C hafi þau verið sammála um það að ekki sé hægt að laga umrætt misræmi með tannréttingum einum og sér.

Kærandi hafi klárað tannréttingaferli til fjögurra ára í lok árs 2024 þar sem hún hafi greitt um milljón krónur fyrir án þess að sækja um greiðsluþátttöku hjá Sjúkratryggingum Íslands á neinum tímapunkti. Eftir þessi fjögur ár hafi hún fengið þær fréttir að útkoman á tannréttingum hefði alltaf verið slæmt yfirbit vegna misræmis í vexti beina í höfuðkúpu og kjálka. Því væri það eina í stöðunni til að losna við ólýsanlega verki og óþægindi í kjálka vegna þessa misræmis að ljúka þessu langa ferli með kjálkatilfærslu. 

Það sé því beiðni hennar til Sjúkratrygginga Íslands og/eða úrskurðarnefndar velferðarmála að greiðsluþátttaka verði samþykkt svo hún geti loks verið án verkja og lokið þessum kafla.

Í viðbótarathugasemdum kæranda kemur fram að á seinustu dögum hafi kærandi verið að greinast með mjög slæma vefjagigt (e. fibromyalgia) og sé það þekkt að þessi taugasjúkdómur hafi áhrif á kjálkann hjá sumum einstaklingum. Vegna þess að þessi sjúkdómur hafi áhrif á sársaukaskilaboð heilans og kjálkinn sé í vitlausri stöðu (7-8 mm frávik) séu litlar sem engar líkur á því að minnka þessa miklu verki sem hún finni fyrir daglega í kjálkanum nema að fara í kjálkatilfærslu til að laga misræmið í vexti beina í höfuðkúpu og kjálka. Hægt sé að skoða nótur frá bæði gigtarlækni og heimilislækni varðandi þessa greiningu og verkjasögu í sjúkrasögu kæranda og gefi hún leyfi til þess að skoða hana. Sé það ekki nóg geti hún einnig fengið vottorð frá lækni sínum til að staðfesta þetta.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að stofnunin hafi þann 24. janúar 2015 móttekið umsókn kæranda um þátttöku í kostnaði við tannréttingar. Sótt hafi verið um kostnaðarþátttöku í meðferð við að laga tæplega 5 mm lárétt yfirbit á framtanna og jaxlasvæði með föstum tækjum og framfærslu neðri kjálka með kjálkaaðgerð. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 1. febrúar 2025, hafi umsókn kæranda verið synjað á þeim forsendum að tannvandi kæranda væri ekki sambærilegur þeim alvarlegu tilvikum sem tilgreind séu í III. kafla reglugerðar nr. 766/2024 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar og tannréttingar.

Í lögum nr. 112/2008 um sjúkratryggingar sé fjallað um heimildir Sjúkratrygginga Íslands til kostnaðarþátttöku vegna tannlækninga og tannréttinga. Í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna sé heimild til greiðsluþátttöku vegna barna og unglinga svo og elli- og örorkulífeyrisþega. Sú heimild nái þó ekki til þátttöku stofnunarinnar í kostnaði vegna tannréttinga. Í 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. komi fram að sjúkratryggingar taki einnig til nauðsynlegra tannlækninga og tannréttinga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Jafnframt sé fjallað um endurgreiðslu vegna tannlækninga, þar með talið tannréttinga, í 12. gr. reglugerðar nr. 766/2024. Um sé að ræða ákvæði um aukna greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar og tannréttingar vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. 

Samkvæmt gögnum málsins sé ljóst að kærandi tilheyri ekki neinum þeirra hópa sem tilgreindir séu í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna. Til álita sé þá hvort kærandi eigi rétt samkvæmt 2. málsl. greinarinnar. Þar sem ákvæði 2. málsl. sé undantekning frá þeirri meginreglu að aðeins börn og lífeyrisþegar eigi rétt á kostnaðarþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna tannlækninga, beri að túlka ákvæðið þröngt.

Líkt og fram hafi komið hafi Sjúkratryggingum Íslands borist þann 24. janúar 2025 umsókn kæranda þar sem óskað hafi verið eftir þátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði við lagfæringar á tæplega 5 mm láréttu yfirbiti á framtanna og jaxlasvæði. Fram hafi komið í umsókn að kærandi hefði verið í skinnumeðferð vegna tannréttinga hjá tannlækni í 48 mánuði og eftir mat sérfræðings í tannréttingum væri nú þörf á að setja upp föst tæki, bæði í efri og neðri góm og færa jafnframt neðri góminn fram í kjálkafærsluaðgerð. 

Til þess að meta umsóknir um aukna greiðsluþáttöku á grundvelli III. kafla reglugerðar nr. 766/2024 hafi Sjúkratryggingar Íslands skipað fagnefnd  sem fari yfir umsóknirnar. Nefndin sé skipuð tveimur fulltrúum tannlæknadeildar Háskóla Íslands og sé annar sérfræðingur í tannréttingum en hinn sérfræðingur í kjálkaskurðlækningum, auk tveggja fulltrúa Sjúkratrygginga Íslands og sé annar þeirra lögfræðingur en hinn sé tannlæknir. Nefndin hafi metið umsókn kæranda og komist að þeirri niðurstöðu að framlögð gögn sýni ekki fram á að tannvandi kæranda væri sambærilegur þeim alvarlegu tilvikum sem 12. gr. reglugerðarinnar geri kröfu um.  

Heimild til greiðsluþátttöku samkvæmt 12. gr. reglugerðar nr. 766/2024 nái til barna með klofinn góm eða skarð í vör en geti einnig átt við önnur tilvik þegar meðfæddir gallar og sjúkdómar hafi valdið sambærilega alvarlegum vanda. Þessi tilvik eigi við víðtæka tannvöntun, heilkenni og alvarlegt misræmi í vexti höfuðkúpu og kjálka og sé lýst nánar í töluliðum 2. – 4. Af gögnum málsins sé ljóst að kærandi sé með jafna og reglulega tannboga í báðum gómum, engin frávik í stöðu einstakra tanna og hæfilegt rými fyrir allar tennur. Lóðrétt afstaða tannboga sé eðlileg og lóðrétt afstaða kjálkanna sömuleiðis. Frávik í láréttri afstöðu kjálkabeina séu einnig innan þeirra marka sem nefnd séu í 4. tölul. 12. gr. reglugerðarinnar. Tannvandi kæranda birtist í 4-5 mm fráviki í láréttri bitafstöðu jaxla í báðum hliðum (distalbiti) og samsvarandi fráviki (yfirbiti) í láréttri afstöðu framtanna. Þetta frávik sé, að mati Sjúkratrygginga Íslands, ekki sambærilegt við tannvanda sem lýst sé í 12. gr. reglugerðar 766/2024. 

Það sé því mat Sjúkratrygginga Íslands að tannvandi kæranda sé ekki alvarlegur í skilningi 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, sbr. III. kafla  reglugerðar nr. 766/2024, og því hafi Sjúkratryggingar Íslands ekki heimild til greiðsluþátttöku í máli kæranda. 

Með vísan í framangreint beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun. 

Í viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands er bent á að, líkt og fram hafi komið í greinargerðinni, sé heimild í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar, til greiðsluþátttöku vegna barna og unglinga og elli- og örorkulífeyrisþega. Kærandi tilheyri ekki neinum þeirra hópa. Því hafi komið til álita í máli kæranda hvort hún ætti rétt samkvæmt 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna. 

Lárétt afstaða tannboganna sé fyrst og fremst metin eftir afstöðu jaxla og forjaxla í báðum hliðum, en lárétt yfirbit framtanna er síðri mælikvarði á afstöðu tannboganna þar sem halli og staða einstakra framtanna geti valdið ónákvæmni. Gögn kæranda sem sýni 4-5 mm frávik í afstöðu jaxlanna gefi því rétta mynd af þeim þætti bitskekkjunnar sem um ræði í máli kæranda. 

Í meðferð mála hjá Sjúkratryggingum Íslands sé lagt mat á tannvanda út frá fyrirliggjandi gögnum. Einstaklingar séu ekki boðaðir í skoðun hjá tannlæknum stofnunarinnar. 

Heimild til greiðsluþátttöku samkvæmt 12. gr. reglugerðar nr. 766/2024 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar og tannréttingar nái til barna með klofinn góm eða skarð í vör, en geti einnig átt við um önnur tilvik þegar meðfæddir gallar og sjúkdómar hafi valdið sambærilega alvarlegum vanda. Þessi tilvik eigi við víðtæka tannvöntun, heilkenni og alvarlegt misræmi í vexti höfuðkúpu og kjálka og sé lýst nánar í töluliðum 2. – 4. Eiginleg skekkjuviðmið séu ekki notuð við afgreiðslu umsókna á grundvelli 12. gr. reglugerðar nr. 766/2024, en í 4. tölul. 12. gr. reglugerðarinnar komi fram að sérstaklega skuli tekið tillit til misræmis varðandi þrjú tiltekin mælanleg atriði, en ekkert þeirra varði yfirbit í millimetrum. Við afgreiðslu mála á grundvelli 12. gr. reglugerðarinnar sé stuðst við orðalag reglugerðarinnar um alvarlegar afleiðingar meðfæddra galla og sjúkdóma og að meðferð sé nauðsynleg og tímabær. Tannvandi kæranda birtist í 4-5 mm fráviki í láréttri bitafstöðu forjaxla í báðum hliðum (distalbiti). Þetta frávik sé, að mati Sjúkratrygginga Íslands, ekki sambærilegt við tannvanda sem lýst sé í 12. gr. reglugerðar 766/2024.

Í fagnefnd Sjúkratrygginga sitji D, sérfræðingur í tannréttingum, E, munn- og kjálkaskurðlæknir, F tryggingatannlæknir og G lögfræðingur. 

Að öðru leyti komi afstaða stofnunarinnar til kæruefnisins fram með fullnægjandi hætti í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands, dags. 25. mars 2025. Sjúkratryggingar Íslands vísi því til þeirrar umfjöllunar sem fram komi í gögnum málsins. 

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna tannréttinga á grundvelli III. kafla reglugerðar nr. 766/2024 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar og tannréttingar.

Samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hefur verið um samkvæmt IV. kafla laganna. Þá taka sjúkratryggingar samkvæmt 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. til tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Samkvæmt 2. mgr. 20. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Núgildandi reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar og tannréttingar er nr. 766/2024.

Kærandi tilheyrir ekki þeim hópum sem tilgreindir eru í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar og kemur því til álita hvort hún kunni að eiga rétt á greiðsluþátttöku samkvæmt 2. málsl. sömu málsgreinar.

Í III. kafla reglugerðar nr. 766/2024 er fjallað um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar og tannréttingar vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Í 12. gr. reglugerðarinnar eru tiltekin eftirfarandi tilvik þar sem greiðsluþátttaka er fyrir hendi vegna nauðsynlegra og tímabærra tannlækninga og tannréttinga:

„1. Alvarlegrar tannskekkju vegna skarðs í efri tannboga eða klofins góms. Sjúkratryggingar geta leitað eftir staðfestingu tannlæknadeildar Háskóla Íslands á því að fyrirhuguð meðferð sé nauðsynleg og tímabær í upphafi meðferðar.

2.    Heilkenna (Craniofacial Syndrome/Deformity) sem valda tannvanda sambærilegum við alvarleg tilvik sem falla undir fyrsta tölulið. Sjúkratryggingar geta leitað eftir staðfestingu tannlæknadeildar Háskóla Íslands á því að fyrirhuguð meðferð sé nauðsynleg og tímabær í upphafi meðferðar.

3.    Meðfæddrar vöntunar einnar eða fleiri framtanna eða augntanna í efri gómi eða vöntunar tveggja samliggjandi fullorðinstanna framan við 12 ára jaxla.

4.    Misræmis í vexti beina í höfuðkúpu og kjálkum sem hefur valdið tannvanda sambærilegum við alvarleg tilvik sem falla undir ofangreinda töluliði. Þá er það forsenda greiðsluþátttöku að kjálkafærsluaðgerð sé þáttur í meðferðaráætluninni og að aðgerðin feli í sér að bein séu tekin sundur og fest á nýjum stað í sömu aðgerð. Sérstaklega skal tekið tillit til eftirfarandi misræmis í kjálkaafstöðu og biti:

1. Lárétts fráviks þar sem ANB horn er -1 gráða eða minna og tvö eða fleiri tannpör í framtannasvæði eru í kantbiti eða krossbiti.
2. Lárétts fráviks þar sem ANB horn er 9 gráður eða stærra.
3. Lóðrétts fráviks þar sem kjálkahorn, ML-NSL, er stærra en 40 gráður eða minna en 15 gráður.”

Við úrlausn þessa máls kemur til skoðunar hvort tannvandi kæranda falli undir framangreinda 12. gr. reglugerðar nr. 766/2024.

Í umsókn kæranda, dags. 24. janúar 2025 er tannvanda hennar lýst svo:

„Saga um meðferð með Invisalign skinnum í 48 mánuði hjá eigin tannlækni og CL II tog. Eftir mati á gögnum þarf að setja upp föst tæki í efri og neðri og leysa með kjálka aðgerð og framfærslu í neðri.“

Í gögnum málsins er einnig að finna afrit af röntgenbreiðmynd og vangaröntgenmynd af tönnum og kjálkum kæranda, ljósmyndir af tönnum og mælingar á misræmi í kjálkaafstöðu og biti.

Við mat á því hvort kærandi uppfylli skilyrði 12. gr. reglugerðar nr. 766/2024 leggur úrskurðarnefndin, sem meðal annars er skipuð tannlækni, til grundvallar hvort tannvandi kæranda, sem lýst er í gögnum málsins, falli undir eða geti talist sambærilegur þeim tilvikum sem talin eru upp í 1.-4. tölul. 12. gr. reglugerðarinnar. Af gögnum málsins er ljóst að tannvandi kæranda felist í 4-5 mm fráviki í láréttri bitafstöðu jaxla í báðum hliðum (distalbiti) og samsvarandi fráviki (yfirbiti) í láréttri afstöðu framtanna. Tannlæknir kæranda gerir ráð fyrir að leysa þann vanda með föstum tækjum í efri og neðri gómi og kjálkaaðgerð og framfærslu í neðri gómi.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem m.a. er skipuð tannlækni, hefur yfirfarið fyrirliggjandi gögn málsins og telur að ekki verði ráðið af þeim, þar á meðal yfirlitsröntgenmynd af tönnum og kjálkum kæranda, að tannvandi kæranda falli undir einhvern af töluliðum 1-4 í 12. gr. reglugerðar nr. 766/2024.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að ekki sé fyrir hendi heimild til greiðsluþátttöku í kostnaði við meðferð vegna tannvanda. Ákvörðun stofnunarinnar um að synja umsókn kæranda er því staðfest.

Greiðsluþátttaka samkvæmt III. kafla reglugerðarinnar á eingöngu við þegar um er að ræða alvarlegar afleiðingar meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Að virtum gögnum málsins telur úrskurðarnefnd velferðarmála að tannvandi kæranda geti ekki talist alvarlegur í samanburði við þau tilvik sem tilgreind eru í 12. gr. reglugerðarinnar. Það er því mat úrskurðarnefndarinnar að skilyrði fyrir greiðsluþátttöku samkvæmt III. kafla reglugerðarinnar séu ekki uppfyllt í tilviki kæranda.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í kostnaði við tannréttingar samkvæmt III. kafla reglugerðar nr. 766/2024 staðfest.

 

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um greiðsluþátttöku í tannréttingum, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson