Mál nr. 221/2025-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 221/2025

Miðvikudaginn 17. september 2025

A og B

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, sem barst 3. apríl 2025, kærðu A og B, synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 14. febrúar 2025 um skráningu kærenda í tryggingaskrá.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærendur fluttu til C ásamt fjölskyldu sinni 1. október 2023. Þann 21. janúar 2025 fluttu kærendur lögheimili sitt til Íslands. Með umsókn, dags. 5. febrúar 2025, sóttu kærendur um sjúkratryggingu á Íslandi. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 14. febrúar 2025, var umsókn um skráningu í tryggingaskrá synjað á þeim forsendum að skilyrði um að hafa verið tryggður í öðru aðildarríki til þess að falla frá sex mánaða biðtíma hafi ekki verið fullnægt. Að öllu óbreyttu muni kærendur verða sjúkratryggð þann 21. júlí 2025, að sex mánaða biðtíma loknum.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 3. apríl 2025. Með bréfi, dags. 8. apríl 2025, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 5. júní 2025, og var hún send kærendum til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 12. júní 2025. Engar athugasemdir bárust.

II.  Sjónarmið kærenda

Kærendur óska eftir endurskoðun á ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands og að þau verði sjúkratryggð á Íslandi frá komudegi til landsins 27. janúar 2025.

Í kæru er greint frá því að kærendur og fjölskylda hafi flust að beiðni íslensk fyrirtækis tímabundið til C eða nánar tiltekið í 16 mánuði. Þau hafi komið heim 27. janúar 2025. Þau hafi aldrei áður búið erlendis og alltaf greitt skatta sína og skyldur á Íslandi.[…] Þau hafi haft samband við Sjúkratryggingar Íslands áður en þau hafi flutt út og áður en þau hafi flutt heim til að vera algjörlega viss um að gera þetta allt rétt.

Í símtali við stofnunina 29. nóvember 2024 kl. 09:57 hafi þau fengið þær upplýsingar að þau yrðu sjúkratryggð um leið og þau kæmu heim til landsins. Þau hafi því farið eftir þeim ráðleggingum og ráðgjöf sem þau hafi fengið frá stofnuninni. En þegar heim hafi verið komið hafi þau síðan fengið synjun á sjúkratryggingu á þeim forsendum að þau hafi ekki verið sjúkratryggð úti en það sé alrangt. Þau hafi sannarlega verið sjúkratryggð úti, en eftir nánari eftirgrennslan hafi þau fengið þær upplýsingar að þetta sé vegna þess að þau hafi verið tryggð hjá einkaaðilum úti en ekki opinberum.

Kærendur séu verulega ósátt við þessa niðurstöðu og telja að sé hún í raun óskiljanleg. Þau hafi haft samband við stofnunina vel fyrir bæði flutninga út og flutninga heim, hafi aldrei flutt erlendis áður og farið eftir ráðgjöf stofnunarinnar, en hún vilji einhverra hluta vegna ekki einu sinni hlusta á samtalið sem kærendur hafi hvatt þau til að gera því ráðgjöfin hafi verið alveg afdráttarlaus og þau sannfærð um það að þau yrðu sjúkratryggð um leið og þau kæmu heim, enda hafi þau fengið þær upplýsingar í þessu samtali.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærumálið snúist um heimild til þess að falla frá sex mánaða biðtíma kærenda og barna þeirra eftir sjúkratryggingu við flutning þeirra til Íslands. Samkvæmt skráningu í þjóðskrá hafi fjölskyldan flutt lögheimili sitt frá Íslandi til C þann 1. október 2023 og flutt lögheimili til Íslands að nýju 21. janúar 2025.

Fjallað sé um hver séu sjúkratryggð í A-lið III. kafla laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar. Þar segir í 1. mgr. 10. gr. að sjúkratryggð séu þau sem búsett séu á Íslandi og hafi verið það að minnsta kosti síðustu sex mánuði, nema annað leiði af milliríkjasamningum. Fram komi að með búsetu sé átt við lögheimili í skilningi laga um lögheimili og aðsetur.

Í 3. mgr. 10. gr. segi að sjúkratrygging falli niður þegar sjúkratryggður flytji búsetu frá Íslandi, sbr. þó ákvæði 11., 12. og 15. gr. laganna. Þau þrjú ákvæði eigi við um útsenda starfsmenn, námsmenn, starfsmenn íslenskra sendiráða og friðargæsluliða. Aðrar undanþágur frá framangreindum reglum um hvort fallið sé frá skilyrði um lögheimili á Íslandi eða biðtíma eftir sjúkratryggingu eftir að lögheimili sé flutt aftur til Íslands, byggi á milliríkjasamningum samkvæmt orðalagi 3. mgr. 10. gr.

Ísland og C séu aðildarríki EES-samningsins og því gildi ákvæði reglugerðar Evrópuþingsins og ráðsins nr. 883/2004/EB um samræmingu almannatryggingakerfa á milli ríkjanna. Reglugerðin sé innleidd í íslenskan rétt með innlendri reglugerð nr. 442/2012.

Með vísan til 4. gr. reglugerðar 883/2004/EB um jafnræði við málsmeðferð og aðallega 6. gr. um söfnun tímabila, gangi þau sem flytji lögheimili frá C, og hafi verið tryggð í opinberu almannatryggingakerfi þar í landi, beint inn í sjúkratryggingu á Íslandi án sex mánaða biðtíma. EES-samningurinn og reglugerðin sem innleidd sé í íslenskan rétt á grundvelli hans sé þannig milliríkjasamningur sem hafi áhrif á túlkun 1. mgr. 10. gr. laga um sjúkratryggingar.

Til þess að fá sjúkratryggingu á Íslandi með framangreindum hætti þurfi að sækja um hana. Sjúkratryggingar Íslands hafi þá samband við C með rafrænum hætti og fái staðfestingu á tryggingu þar í landi. Séu svör frá C á þann veg að þau sem flytji til Ísland hafi ekki verið tryggð í opinberu almannatryggingakerfi C fyrir flutning (hafi annaðhvort ekki verið tryggð eða tryggð utan opinbers kerfis) sé skilyrði 6. gr. reglugerðarinnar um söfnun tímabila ekki uppfyllt. Það sé vegna þess að reglugerð 883/2004/EB nái aðeins til samræmingar opinberra almannatryggingakerfa en ekki einkatrygginga. Einkatryggingar séu í eðli sínu samningur einstaklinga við einkafyrirtæki og falli alfarið utan reglugerðarinnar og utan efnis EES-samningsins. Í slíkum tilvikum þurfi einstaklingar sem flytji til Íslands að bíða í sex mánuði frá lögheimilisskráningu eftir því að sjúkratrygging verði virk. Flest sem séu í þeirri stöðu að vera á biðtíma eftir sjúkratryggingu velji að kaupa tímabundna sjúkratryggingu hjá vátryggingafélagi á biðtímanum.

Í máli kærenda hafi verið sótt um sjúkratryggingu án biðtíma, en svör hafi komið frá C um að þau hefðu ekki verið tryggð í opinberu kerfi þar í landi. Því hafi ekki verið talið heimilt að falla frá biðtíma eftir sjúkratryggingu. Litið hafi verið til ákvæða reglugerðar nr. 3/2024 um undanþágur frá biðtíma eftir sjúkratryggingu en ekki talið að neitt þeirra ætti við.

Kærandi bendi á að haft hafi verið samband við Sjúkratryggingar Íslands símleiðis og upplýsingar fengnar um að þau fjölskyldan myndu ekki þurfa að bíða í sex mánuði eftir sjúkratryggingu, þar sem þau væru að flytja frá EES-landi. Hlustað hafi verið á samtalið sem kærendur bendi á í kærunni.

Rétt sé að starfsmaður Sjúkratrygginga Íslands hafi ekki leiðbeint kærendum með það í huga að þau væru með einkatryggingar í C, enda sé ekki algengt að sú staða komi upp. Leiðbeint hafi verið miðað við það að kærendur væru tryggð í opinberu tryggingakerfi, en ekkert í erindinu sem borið hafi verið upp í símtalinu hafi bent til þess að um einkatryggingar væri að ræða. Bent hafi verið á að sækja þyrfti um sjúkratryggingu eftir að lögheimili væri flutt til Íslands og að Sjúkratryggingar Íslands myndu þá hafa samband við C og fá upplýsingar um tryggingastöðu þar.

Með vísan til framangreinds sé af hálfu Sjúkratrygginga Íslands litið svo á að staðfesta beri hina kærðu ákvörðun. Bent sé á að komi upp alvarleg veikindi hjá fjölskyldumeðlim kunni að vera heimilt að falla frá biðtíma í samræmi við áðurnefnda reglugerð nr. 3/2024.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um skráningu kærenda í tryggingaskrá eftir að þau fluttu aftur til Íslands frá C.

Í 10. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar er fjallað um það hverjir séu sjúkratryggðir samkvæmt lögunum. Þar segir í 1. mgr. að sjúkratryggður sé sá sem sé búsettur á Íslandi og hafi verið það að minnsta kosti síðustu sex mánuðina áður en bóta sé óskað úr sjúkratryggingum að uppfylltum öðrum skilyrðum laganna, nema annað leiði af milliríkjasamningum. Með búsetu sé átt við lögheimili í skilningi laga um lögheimili og aðsetur. Samkvæmt 4. mgr. ákvæðisins hafa Sjúkratryggingar Íslands það hlutverk að ákvarða hvort einstaklingur teljist sjúkratryggður hér á landi samkvæmt lögunum. Í 3. mgr. 10. gr. kemur fram að milliríkjasamningar sem Ísland er aðili að geti haft í för með sér undanþágur og takmarkanir á beitingu ákvæða laganna.

Í tilviki kærenda, sem búsett voru í C, eru þeir milliríkjasamningar sem hafa þýðingu við mat á rétti þeirra til sjúkratrygginga á Íslandi, EES-samningurinn og reglugerðir sem innleiddar er í íslenskan rétt á grundvelli hans. Í 4. gr. reglugerðar Evrópuþingsins og ráðsins nr. 883/2004/EB um samræmingu almannatrygginga­kerfa, sem innleidd var í íslenskan rétt með reglugerð nr. 442/2012, segir:

„Einstaklingar, sem heyra undir þessa reglugerð, skulu njóta sömu réttinda og hafa sömu skyldur og ríkisborgarar aðildarríkis hafa samkvæmt löggjöf aðildarríkisins, nema kveðið sé á um annað í þessari reglugerð.“

Þá segir í 6. gr. reglugerðarinnar um söfnun tímabila:

„Ef ekki er kveðið á um annað í þessari reglugerð skal þar til bær stofnun aðildarríkis, þar sem í löggjöf er kveðið á um:

— að það að öðlast rétt til bóta, halda bótarétti, lengd bótatímabils eða endurheimt bótaréttar,

— að gildissvið löggjafar,

eða

— að aðgangur að eða undanþága frá skyldutryggingu, frjálsum viðvarandi tryggingum eða frjálsum tryggingum,

sé bundið því skilyrði að tryggingatímabilum, starfstímabilum launþega eða sjálfstætt starfandi einstaklings eða búsetutímabilum sé lokið, taka tillit til, að því marki sem nauðsynlegt er, tryggingatímabila, starfstímabila launþega eða sjálfstætt starfandi einstaklings eða búsetutímabila, sem er lokið samkvæmt löggjöf annars aðildarríkis, eins og þeim hafi verið lokið samkvæmt þeirri löggjöf sem það sjálft beitir.“

Einstaklingar sem flytja til Íslands frá öðru aðildarríki EES-samningsins eru þannig sjúkratryggðir hér á landi samstundis hafi þeir verið tryggðir í opinberu almannatryggingakerfi í heimalandinu. Þeir sem voru ótryggðir eða tryggðir hjá einkaaðila í heimalandinu þurfa hins vegar að bíða í sex mánuði áður en þeir eiga rétt til sjúkratryggingar á Íslandi, sbr. 6. gr. reglugerðar nr. 883/2004/EB.

Fyrir liggur að kærendur fluttu til Íslands frá C, þar sem þau höfðu tryggingu hjá einkaaðila en ekki opinberu almannatryggingakerfi ríkisins. Skilyrði 6. gr. reglugerðar nr. 883/2004/EB eru því ekki uppfyllt og ekki heimilt að falla frá sex mánaða biðtíma eftir skráningu í tryggingaskrá, sbr. 10. gr. laga nr. 112/2008.

Í 1. gr. reglugerðar nr. 3/2024 er að finna undanþágur frá biðtíma eftir sjúkratryggingu en ákvæðið er svohljóðandi:

„Sjúkratryggingastofnuninni er heimilt að gera undanþágur frá skilyrði 1. mgr. 10. gr. laga nr. 112/2008, um sjúkratryggingar, um tímabil búsetu áður en einstaklingur verður sjúkratryggður, í eftirfarandi tilvikum:

1. Þegar um er að ræða nauðsynlega þjónustu í skyndilegum sjúkdómstilfellum.

    

2. Þegar um er að ræða námsmann sem flutt hefur lögheimili sitt frá Íslandi á námstíma vegna náms erlendis og flytur aftur til Íslands innan sex mánaða frá námslokum.

    

3. Þegar um er að ræða nýrnasjúkling sem þarfnast reglulega meðferðar í nýrnavél eða sjúkling sem þarfnast súrefnis. Undanþágan tekur einungis til nefndrar meðferðar.

    

4. Þegar um er að ræða einstakling sem haldinn er lífshættulegum sjúkdómi og flytur hingað til lands til varanlegrar búsetu, enda hafi hann áður verið búsettur hér á landi í a.m.k. 20 ár og eigi hér nána ættingja. Sama á við um barn undir 20 ára aldri sem haldið er lífshættulegum sjúkdómi og flytur hingað til lands með foreldrum eða foreldri sem uppfyllir framangreint skilyrði um búsetu.

    

5. Þegar um er að ræða einstakling sem hefur yfirgefið búseturíki vegna vopnaðra átaka eða aðstæðna af sambærilegum alvarleika, svo sem náttúruhamfara, getur sjúkratryggingastofnun gert undanþágu vegna nauðsynlegrar heilbrigðisþjónustu.“

Með hliðsjón af fyrirliggjandi gögnum málsins fær úrskurðarnefnd velferðarmála ekki ráðið að tilvik kærenda falli undir neinn þeirra töluliða sem tilgreindir eru í framangreindu ákvæði 1. gr. reglugerðar nr. 3/2024 og því ekki heimilt að veita undanþágu frá biðtíma eftir sjúkratryggingu á grundvelli þess.

Með hliðsjón af framangreindu er synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 14. febrúar 2025 um skráningu kærenda í tryggingaskrá staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 14. febrúar 2025 um skráningu A og B, í tryggingaskrá er staðfest.

 

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson