Mál nr. 231/2025-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 231/2025

Miðvikudaginn 17. september 2025

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, sem barst 8. apríl 2025, kærði B, f.h. sonar síns, A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 27. febrúar 2025 um að synja umsókn kæranda um styrk til kaupa á hjálpartækjum.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 24. janúar 2025, var sótt um styrk hjá Sjúkratryggingum Íslands til kaupa á eftirfarandi hjálpartækjum fyrir kæranda: þ.e. hnappakrókar, stamt efni á rúllu, diskakantur, skurðarbretti, baðmotta, naglabursti með sogskálum, naglaþjöl með sogskálum og skergafflar. Með bréfi stofnunarinnar, dags. 27. febrúar 2025, var greiðsluþátttaka vegna hnappakróka samþykkt en umsókn kæranda að öðru leyti synjað. Í bréfinu segir að öðrum hjálpartækjum sé synjað þar sem greiðsluþátttaka sé ekki heimil og skilyrði reglugerðar nr. 760/2021 um styrki vegna hjálpartækja séu ekki uppfyllt.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 8. apríl 2025. Með bréfi, dags. 9. apríl 2025, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 7. maí 2025, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Engar athugasemdir bárust.

 

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um endurskoðun á ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn um hjálpartæki.

Í kæru er greint frá því að kærandi sé á X aldursári og búi með foreldrum sínum í eigin húsnæði í C. Í X hafi hann greinst með osteosarcoma í vinstri humerus og herðablaði og hafi þurft að fara í bráðaaðgerð til D þar sem fjarlægja hafi þurft allan vinstri handlegg, öxl, hluti af viðbeini og allt herðablaðið og því sé ekki möguleiki á gervihandlegg. Hann standi því frammi fyrri stóru verkefni þar sem færni og geta hans sé mikið breytt eftir aflimun og þurfi hann að læra nýjar leiðir til að sinna athöfnum daglegs lífs með aðra hendi. Því sé nauðsynlegt að aðlaga umhverfi eins og hægt sé til þess að ýta undir sjálfstæði hans. Til þess að kærandi hafi tækifæri og möguleika til þess að þjálfa upp nýja færni til þess að takast á við daglegar athafnir og um leið efla sjálfstæði hans og lífsgæði, sé nauðsynlegt að hann fái viðeigandi hjálpartæki sem dragi úr áhrifum fötlunarinnar. Þetta séu hjálpartæki sem ætluð séu til að aðstoða hann við ýmsar daglegar athafnir er snúi að eigin umsjá, svo sem að fá sér að borða, sinna almennri snyrtingu, fara í sturtu og fleira. Án þessara hjálpartækja verði athafnir daglegs lífs honum mun erfiðari og nánast ógerlegar.

Þann 24. janúar 2025 hafi verið sótt um niðurgreiðslu fyrir smáhjálpartæki fyrir kæranda sem hafi verið synjað á þeim grundvelli að þau falli ekki undir reglugerð um styrki vegna hjálpartækja nr. 760/2021. Við nánari eftirgrennslan telji kærandi að neitunin standist ekki reglugerð. Í fylgiskjali sem finna megi í reglugerðinni sé tæmandi listi yfir þau hjálpartæki sem sækja megi um. Hægt sé að færa rök fyrir því að þau hjálpartæki sem sótt hafi verið um falli undir gildandi reglugerð. Í sömu reglugerð komi fram í 2. gr. að hjálpartæki séu tæki sem meðal annars sé ætlað að draga úr fötlun, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu. Það þurfi að teljast nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs. Öll þau hjálpartæki sem tilgreind séu hér að framan séu nauðsynleg kæranda til þess að draga úr fötlun hans, auka sjálfsbjargargetu og auðvelda athafnir daglegs lífs. Í Barnasáttmálanum komi meðal annars fram að í öllum aðgerðum sem snerti fötluð börn skuli fyrst og fremst hafa það að leiðarljósi sem sé viðkomandi barni fyrir bestu. Móðir kæranda telji að með því að neita honum um þessi hjálpartæki sé ekki verið að hafa hans hagsmuni að leiðarljósi. Mikilvægt sé að hans þörfum sé mætt í þeirri viðkvæmu stöðu sem hann sé nú í sem unglingspiltur á þeim mótandi árum sem börn þroskist og takist á við aukið sjálfstæði og samfélagsþátttöku.

Þá segir um hjálpartækin að diskakantur sé tæki eða áhald sem ætlað sé til þess að skorða af mat á disk þar sem kærandi geti ekki notað hníf til að flytja mat upp á gaffal og því skorði diskakanturinn matinn af. Skurðabretti myndi nýtast kæranda til þess að skorða af mat þegar hann sé að matreiða fyrir sjálfan sig. Stamt efni myndi hjálpa til við að opna ýmis áhöld og skorða þau betur af. Jafnvægi kæranda sé mikið breytt og treysti hann sér ekki sjálfur í sturtu. Það myndi ýta mikið undir sjálfstæði hans og öryggi hefði hann baðmottu. Naglabursti og naglaþjöl með sogskálum myndu gera kæranda kleift að vera sjálfstæður við ýmist hreinlæti tengt handþvotti og handsnyrtingu. Þar sem kærandi sé einhentur sé mikilvægt að hann fái hnífapör sem ætluð séu þeim sem séu einhentir eða með skerta færni í höndum/fingrum og geti þannig skorið matinn án aðstoðar.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að móðir kæranda hafi fyrir hönd hans kært ákvörðun stofnunarinnar um synjun á umsókn, dags. 24. janúar 2025, um eftirfarandi átta hjálpartæki: Stamt efni á rúllu, baðmottu, naglabursta með sogskálum, naglaþjöl með sogskálum, skurðarbrettum, diskakanti og skergaffli. Með ákvörðun, dags. 27. febrúar 2025, hafi umsókn um umrædd hjálpartæki verið synjað á þeim grundvelli að skilyrði reglugerðar um styrki vegna hjálpartækja væru ekki uppfyllt. Við gerð greinargerðar vegna kærunnar hafi komið í ljós að láðst hafi að afgreiða skurðarbretti, diskakant og skergaffal. Sú afgreiðsla hafi verið framkvæmd 2. maí 2025 þar sem umræddum hjálpartækjum hafi jafnframt verið synjað.

Í svarbréfinu hafi komið fram eftirfarandi rökstuðningur:

„Upplýsingar um hverjir eiga rétt á hjálpartækjum, við hvaða aðstæður og hvaða hjálpartæki eru samþykkt er að finna í reglugerð um styrki vegna hjálpartækja nr. 760/2021 með síðari breytingum og tilheyrandi fylgiskjali sem gefin er út af heilbrigðisráðherra. Reglugerðina er að finna undir Lög og reglugerðir á vef Sjúkratrygginga, sjá https://island.is/s/sjukratryggingar/loeg-og-reglugerdir-sjukra Umrædd hjálpartæki falla ekki undir reglugerð.“

Þessi ákvörðun sé nú kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála.

Í 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um að sjúkratryggingar segi að Sjúkratryggingar Íslands taki þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem séu til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setji. Í reglugerðinni skuli meðal annars kveðið á um hvaða hjálpartæki sjúkratryggingar taki þátt í að greiða og að hve miklu leyti. Ráðherra hafi sett slíka reglugerð og sé hún nr. 760/2021.

Í 2. mgr. 26. gr. sé hjálpartæki, í skilningi laganna, skilgreint sem tæki sem ætlað sé að draga úr fötlun, aðstoða fatlað fólk við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun. Einnig komi fram að hjálpartækið verði að teljast nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs.

Reglugerð nr. 760/2021 um styrki vegna hjálpartækja sé sett með stoð í 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar. Í 4. gr. reglugerðarinnar sem fjalli um styrki segi:

„Styrkir eru eingöngu veittir til kaupa á þeim hjálpartækjum sem tilgreind eru í fylgiskjali með reglugerð þessari, að uppfylltum öðrum skilyrðum reglugerðarinnar.“

Í hinum kærðu tilvikum sé um að ræða hjálpartæki sem ekki séu tilgreind í fylgiskjali.

Sjúkratryggingum Íslands sé falið að gera einstaklingsbundið mat vegna hverrar umsóknar og taka ákvörðun á grundvelli gildandi laga og reglugerða. Umsókn kæranda hafi verið yfirfarin samkvæmt því.

Í 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar segi meðal annars að sjúkratryggingar taki þátt í kostnaði við öflun hjálpartækja með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setji og tilgreint að í reglugerðinni skuli meðal annars kveðið á um hvaða hjálpartæki sjúkratryggingar taki þátt í að greiða og að hve miklu leyti. 

Í 4 gr. reglugerðar um styrki vegna hjálpartækja sé þetta ítrekað með þeim orðum að styrkir séu eingöngu veittir til kaupa á þeim hjálpartækjum sem tilgreind séu í fylgiskjali með reglugerð.

Umrædd hjálpartæki séu ekki tilgreind í fylgiskjali með reglugerð. Hluti þeirra hjálpartækja sem sótt hafi verið um hafi verið í reglugerð um styrki vegna hjálpartækja á árum áður. Síðustu tækin hafi verið felld úr reglugerð með breytingum á reglugerð nr. 1138/2013.

Með 1. breytingu reglugerð um styrki vegna hjálpartækja nr. 1138/2008 sem hafi tekið gildi 1. janúar 2011 hafi flokkur 15 Hjálpartæki við heimilishald verið felldur út í heild sinni. Þar undir hafi fallið eftirfarandi flokkar:

• 15 03 06 Hjálpartæki til að skera, hakka og aðskilja, 50% (s.s. sérhannaðir hnífar (t.d. rafmagnshnífar), skurðarbretti, ostaskerar, laukahaldarar og grænmetisjárn. Undir þann kafla féllu skurðabretti.

• 15 09 13 Sérhönnuð hnífapör og sogrör, 50% (m.a. þung hnífapör og gafflar fyrir einhenta). Undir þann kafla féllu skurðabretti skergafflar.

• 15 09 21 Diskakantar, 50%. 

Með reglugerð nr. 1138/2013 hafi eftirfarandi hjálpartæki verið felld úr reglugerð um styrki vegna hjálpartækja:

• 09 36 03 Naglaburstar með haldarar eða skafti/gripi, 50%

• 09 36 06 Naglaþjalir með haldarar eða skafti/gripi, 50% 

• 24 27 06 Stamar mottu, 50% (stamar baðmottur eru ekki innifalda). Undir það féll stamt efni.

Í framangreindum tilvikum hafi einungis verið um að ræða hjálpartæki með 50% greiðsluþátttöku enda um að ræða búnað sem að flest okkar þurfi á að halda við heimilishald. Í umræddum tilvikum sé þó búið að laga þennan búnað að sérstökum aðstæðum, svo sem að þeim sem noti aðra hönd við athafnir. Hjálpartækin kosti nú samanlagt kr. 42.825 (dýrasta tækið sé skurðarbretti á kr. 15.750) sem geri að styrkupphæðin hefði numið um kr. 21.412 fyrir þessi sjö hjálpartæki sem fallið hafi undir reglugerð. Forgangsröðun stjórnavalda hafi verið á þann veg að styrkja kaup á nauðsynlegum hjálpartækjum þegar hjálpartækin krefjist hærri útgjalda því að þannig megi betur koma til móts við fólk með færniskerðingu og stuðla að því að einstaklingurinn verði sjálfbjarga og að færni og þátttaka fólks með fötlun verði þannig betur tryggð.

Stamar baðmottur hafi aldrei fallið undir reglugerð um styrki vegna hjálpartækja sem skýrist af því að um sé að ræða búnað sem nýtist mörgum einstaklingum og margir kaupi svo sem í Jysk.

Með vísan til framangreinds sé það mat Sjúkratrygginga Íslands að ekki sé heimild fyrir greiðsluþátttöku í umræddum hjálpartækjum og beri því að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um styrk til kaupa á stömu efni á rúllu, diskakanti, skurðarbrettum, baðmottu, naglabursta með sogskálum, naglaþjöl með sogskálum og skergöfflum.

Samkvæmt 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setur. Í reglugerðinni skal meðal annars kveðið á um hvaða hjálpartæki sjúkratryggingar taki þátt í að greiða og að hve miklu leyti.

Í 2. mgr. 26. gr. laga um sjúkratryggingar hefur hjálpartæki verið skilgreint þannig að um sé að ræða tæki sem ætlað sé að draga úr fötlun, aðstoða fatlað fólk við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun. Einnig segir að hjálpartækið verði jafnframt að teljast nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs.

Reglugerð nr. 760/2021 um styrki vegna hjálpartækja, með síðari breytingum, hefur verið sett með stoð í framangreindu ákvæði. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar greiða Sjúkratryggingar Íslands styrki vegna hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða til að auðvelda einstaklingum að takast á við athafnir daglegs lífs. Einkum sé um að ræða hjálpartæki til sjálfsbjargar og öryggis en einnig í ákveðnum tilvikum til þjálfunar og meðferðar sem stuðli að því auka virkni einstaklingsins. Við val á hjálpartæki skuli horft til þess hversu virkur notandinn sé, s.s. þátttaka í atvinnulífi eða skóla og hvort hjálpartækið efli sjálfsbjargargetu við almennar athafnir daglegs lífs. Þegar um sé að ræða fötluð börn skuli jafnframt horft til þess hvort hjálpartæki sé nauðsynlegt til leiks og tómstunda þeirra. 

Samkvæmt 4. gr. reglugerðarinnar eru styrkir eingöngu veittir til kaupa á þeim hjálpartækjum sem tilgreind eru í fylgiskjali með reglugerðinni, að uppfylltum öðrum skilyrðum hennar. Í fylgiskjali með reglugerð nr. 760/2021 er listi yfir hjálpartæki sem Sjúkratryggingar Íslands taka þátt í að greiða.

Í umsókn kæranda, dags. 24. janúar 2025, útfylltri af E iðjuþjálfa, kemur fram að sótt sé um styrk til kaupa á styrk til kaupa á hnappakrókum, stömu efni á rúllu, diskakanti, skurðarbrettum, baðmottu, naglabursta með sogskálum, naglaþjöl með sogskálum og skergöfflum. Í rökstuðning fyrir hjálpartækjunum segir:

„A er einhentur og er stórt og mikið verkefni sem býður hans við að læra að lifa með aðeins einn handlegg. Færni og geta A eftir ambuteringu er mikið breytt og er nauðsynlegt að aðlaga verkefni og umhverfi eins vel og hægt er til þess að ýta undir sjálfstæði hans. Því er mikilvægt að hann fái ýmis smáhjálpartæki sem hjálpa honum við daglega iðju s.s. að geta fengið sér að borða, farið í sturtu og klætt sig án aðstoðar. Öll þau smáhjálpartæki sem sótt er um myndu nýtast honum í daglegu lífi til að auka sjálfstæði hans við eigin umsjá og þar með auka lífsgæði hans til muna.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á það hvort kærandi uppfylli skilyrði fyrir styrk til kaupa á framangreindum hjálpartækjum. Við það mat lítur úrskurðarnefndin til allra fyrirliggjandi gagna um aðstæður kæranda og metur þær með einstaklingsbundnum og heildstæðum hætti.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðarinnar eru styrkir eingöngu veittir til kaupa á þeim hjálpartækjum sem talin eru upp í fylgiskjali með reglugerð nr. 760/2021. Ljóst er að í fylgiskjalinu eru ekki tilgreind þau hjálpartæki sem kærandi sótti um, þ.e. stamt efni á rúllu, diskakantur, skurðarbretti, baðmotta, naglabursti með sogskálum, naglaþjöl með sogskálum og skergafflar. Þar af leiðandi hafa Sjúkratryggingar Íslands ekki heimild til greiðsluþátttöku vegna kaupa á umræddum hjálpartækjum, sbr. 4. gr. reglugerðar nr. 760/2021 um styrki vegna hjálpartækja og 26. gr. laga nr. 112/2008.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um styrk vegna kaupa á hjálpartækjum er staðfest.

 

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um styrk til kaupa á hjálpartækjum, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson