Mál nr. 241/2025-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 241/2025

Miðvikudaginn 17. september 2025

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Guðríður Anna Kristjánsdóttir lögfræðingur og tannlæknir.

Með kæru, sem barst 13. apríl 2025, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands frá 26. febrúar 2025 á umsókn um þátttöku í kostnaði vegna tannlækninga kæranda erlendis.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 8. október 2024, var sótt um endurgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands í erlendum sjúkrakostnaði vegna tannlæknaþjónustu í B. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 26. febrúar 2025, var samþykkt greiðsluþátttaka vegna gjaldnúmera 018, 257 og 614 en greiðslu fyrir aðra verkþætti var hafnað.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 13. apríl 2025. Með bréfi, dags. 29. apríl 2025, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 28. maí 2025, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 3. júní 2025. Engar athugasemdir bárust.

 

II. Sjónarmið kæranda

Ráða má af kæru að kærandi óski þess að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í tannlækningum hans verði endurskoðuð.

Í kæru greinir kærandi frá því að hann telji sig ekki hafa fengið réttláta endurgreiðslu vegna tannviðgerða erlendis þar sem hann hafi ekki fengið endurgreiðslu vegna brúarsmíði. Kærandi vísar til texta á heimasíðu Sjúkratrygginga þar sem fram kemur að vegna brúarsmíði greiði Sjúkratryggingar samsvarandi upphæð og greidd sé vegna gómasmíði en einstaklingur greiðir sjálfur umframkostnað.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að þann 8. október 2024 hafi Sjúkratryggingum Íslands borist umsókn kæranda um þátttöku í kostnaði við yfirlitsröntgenmynd, staðdeyfingu, andlitsbogagreiningu, gerð tíu bráðabirgðakróna, átta postulínskróna, sex brúarliða og sex plantakróna, fiberstifti í forjaxl í efri góm hægra megin, gnýstigóm (bitskinnu) í efri góm, opna fyrir tvo tannplanta í efri góm auk kragaaðgerðar á sömu tannplanta. Meðferðin hafi farið fram í B á tímabilinu 27. september 2024 – 1. október 2024.

Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 24. febrúar 2025 hafi greiðsluþátttaka verið samþykkt vegna yfirlitsröntgenmyndar, fiberstiftis í forjaxl í efri góm hægra megin og við gerð tveggja postulínskróna á framtannasvæði í efri góm. Greiðsluþátttaka við gerð postulínskróna á framtannasvæði í efri góm hafi verið í formi styrks skv. 8. gr. reglugerðar nr. 766/2024 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar og tannréttingar. Þá hafi verið synjað um greiðsluþátttöku vegna deyfinga, andlitsbogaskráningar, gnýstigóms (bitskinnu), við gerð tíu bráðabirgðakróna, sex postulínskróna í efri og neðri góm, sex plantakróna í efri og neðri góm, sex brúarliða (postulín með sirkoníumhettu), kragaaðgerðar (græðsluhettu) við tvo tannplanta í efri góm vinstra megin auk kostnaðar við að opna fyrir sömu tannplanta.

Í lögum nr. 112/2008 um sjúkratryggingar sé fjallað um heimildir Sjúkratrygginga Íslands til kostnaðarþátttöku vegna tannlækninga. Í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna sé heimild til greiðsluþátttöku vegna barna og unglinga svo og elli- og örorkulífeyrisþega. Í 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. komi meðal annars fram að sjúkratryggingar taki einnig til nauðsynlegra tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Jafnframt sé fjallað um endurgreiðslu vegna tannlækninga í reglugerð nr. 766/2024 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar. Í III. kafla reglugerðarinnar séu ákvæði um greiðsluþátttöku stofnunarinnar vegna alvarlegra afleiðinga fæðingargalla eða sjúkdóma svo sem alvarlegrar sýrueyðingar glerungs og tannbeins fullorðinstanna framan við endajaxla.

Í 23. gr. a. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar sé fjallað um læknismeðferð erlendis sem unnt sé að veita hér á landi. Í 1. mgr. 23. gr. a. komi fram að velji sjúkratryggður að sækja sér heilbrigðisþjónustu í öðru aðildarríki EES-samningsins þá endurgreiði sjúkratryggingar kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem sjúkratryggingar taki þátt í að greiða hér á landi.

Í 10. gr. reglugerðar nr. 766/2024 komi fram að Sjúkratryggingar Íslands taki þátt í kostnaði við nauðsynlegar tannlækningar og tannréttingar vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma samkvæmt III. kafla, að undangenginni umsókn. Þá sé talið upp hvaða gögn skuli fylgja umsókn svo unnt sé að leggja mat á alvarleika og nauðsyn meðferðar; stutt sjúkrasaga, auk fullnægjandi myndgreiningar með upplýsingum um auðkenni og tökudag, aðgerðaráætlun, áætlaður kostnaður við hana og áætlaður meðferðartími. Í undantekningartilvikum sé heimilt að víkja frá því skilyrði að sótt sé um fyrir fram, séu málsatvik svo ljós að drátturinn torveldi ekki gagnaöflun um atriði er máli skipti.

Líkt og fram hafi komið sé sjúkratryggðum heimilt að sækja sér læknismeðferð erlendis sem unnt sé að veita hér á landi. Velji sjúkratryggður að sækja sér heilbrigðisþjónustu í öðru aðildarríki EES- samningsins þá endurgreiði sjúkratryggingar kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem sjúkratryggingar taki þátt í að greiða hér á landi. 

Við afgreiðslu málsins hafi verið lagt mat á tannvanda kæranda, byggt á innsendum gögnum með umsókn 8. október 2024, en um sé að ræða yfirlitsröntgenmynd af tönnum kæranda og kjálkum. Af yfirlitsröntgenmynd af tönnum kæranda megi sjá að hann sé með sjö tennur 16,14,13,12,22,23,24 í efri góm og tvo tannplanta í efri góm vinstra megin. Á framtannasvæði vanti tvær framtennur og að auki vanti tvo forjaxla og þrjá jaxla í efri góm. Í neðri góm séu níu tennur 35 – 44, frá seinni forjaxli vinstra megin að fyrsta forjaxli hægra megin, tveir tannplantar séu á jaxlasvæði hægra megin og tveir tannplantar á jaxlasvæði vinstra megin

Sjúkratryggingar hafi synjað greiðsluþátttöku vegna deyfinga í efri og neðri góm. Deyfing sé innifalin í styrk fyrir tannplanta. Þar sem ekki hafi verið greiðsluþátttaka í annarri meðferð sé Sjúkratryggingum ekki heimil frekari greiðsluþátttaka vegna deyfinga.

Greiðsluþátttöku hafi verið synjað vegna sex postulínskróna í efri og neðri góm, sex plantakróna í efri góm auk sex brúarliða í efri og neðri góm. Samkvæmt 8. gr. reglugerðar nr. 766/2024 sé heimilt að veita lífeyrisþegum styrk að upphæð 137.119.- vegna tannplanta eða annars fasts tanngervis í tenntan góm framan við 12 ára jaxla á hverju 12 mánaða tímabili. Verð miðist við gjaldskrá með gildistöku 1. júlí 2024. Kærandi hafi fengið styrk fyrir tveimur postulínskrónum og hafa Sjúkratryggingar ekki heimild til frekari greiðsluþátttöku við gerð tannplanta, postulínskróna og brúarliða. Samkvæmt samningi um tannlækningar sé andlitsbogaskráning og stafræn bitgreining innifalin í verði króna og hafi Sjúkratryggingar ekki heimild til frekari greiðsluþátttöku umfram þann styrk sem kærandi hafi fengið.

Greiðsluþátttöku hafi verið synjað vegna tíu bráðabirgðakróna í efri og neðri góm. Samkvæmt samningi um tannlækningar greiðist stál eða plastkróna (bráðabirgðakróna) ekki með gjaldskrárnúmerum fyrir krónu og brúargerð og taki Sjúkratryggingar því ekki þátt í kostnaði vegna þeirrar meðferðar. Þá hafi greiðsluþátttöku verið hafnað vegna bithlífar í neðri góm. Samkvæmt samningi um tannlækningar taki Sjúkratryggingar þátt í kostnaði vegna bithlífar vegna kjálkaliðsvanda, en ekki eftir smíði króna á tannplanta /gerð postulínskróna.

Greiðsluþátttöku hafi verið hafnað við að opna fyrir tvo tannplanta á jaxlasvæði í efri góm, vinstra megin. Í gjaldskrá samninga um tannlækningar frá 1. september 2024, sé ekki gjaldliður fyrir að opna inn á tannplanta og taki Sjúkratryggingar því ekki þátt í kostnaði vegna þeirrar meðferðar.

Greiðsluþátttöku hafi verið hafnað vegna kragaaðgerðar (græðsluhetta) við tvo tannplanta í efri góm vinstra megin. Kragaaðgerð við tannplanta greiðist aðeins vegna tannplanta sem settir hafa verið á grundvelli 11. gr. reglugerðar 766/2024 um um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar og tannréttingar. Aðrar heimildir séu ekki fyrir hendi.

Kærandi gerir athugasemd við að hann hafi ekki fengið greiðsluþátttöku vegna brúarsmíði. Vegna brúarsmíði á tannplanta í stað góma, í tannlausa góma, greiða Sjúkratryggingar samsvarandi upphæð og greidd sé vegna gómasmíði en einstaklingur greiði umframkostnað. Þar sem kærandi sé ekki tannlaus, heldur með eigin tennur, eigi hann ekki rétt á greiðsluþátttöku vegna brúarsmíði á tannplanta í tannlausa góma.

Með vísan í framangreint beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á umsókn um þátttöku í kostnaði vegna tannlækninga kæranda erlendis.

Í 1. mgr. 23. gr. a. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar segir að velji sjúkratryggður að sækja sér heilbrigðisþjónustu í öðru aðildarríki EES-samningsins endurgreiði sjúkratryggingar kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða, enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem sjúkratryggingar taki þátt í að greiða hér á landi.

Samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hefur verið um samkvæmt IV. kafla laganna. Samkvæmt 2. mgr. 20. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Gildandi reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar og tannréttingar er nr. 766/2024. Í II. kafla reglugerðarinnar er fjallað um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við almennar tannlækningar. Samkvæmt a-lið 6. gr. reglugerðarinnar greiða Sjúkratryggingar Íslands 75% samkvæmt gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands vegna tannlækninga aldraðra og öryrkja.

Við greiðslu á reikningum eru Sjúkratryggingar Íslands bundnar af því sem fram kemur í gjaldskrá, þar með talið fyrir hvaða tannlæknisverkum er heimild til greiðsluþátttöku og hámarksverð fyrir hvert verk. Þar sem kærandi er ellilífeyrisþegi er greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna tannlækninga hans á grundvelli 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar og II. kafla reglugerðar nr. 766/2024.

Sjúkratryggingar Íslands endurgreiddu kæranda samtals 156.604 kr. vegna yfirlitsröntgenmyndar, fiberstifts í forjaxl í efri góm hægra megin og við gerð tveggja potulínskróna á framtannsvæði í efri góm. Endurgreiðslan er á grundvelli 4. mgr. 8. gr. reglugerðar nr. 766/2024 þar sem segir að heimilt sé að taka þátt í kostnaði aldraðra og öryrkja vegna tannplanta eða annars fasts tanngervis í tenntan góm, framan við 12 ára jaxla, á hverju 12 mánaða tímabili. Miða skal greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands við gjaldskrárnúmer 557, sbr. gjaldskrá með gildistöku 1. júlí 2024. Ekki er frekari heimild til greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands við gerð tannplanta, postulínskróna eða brúarliða. Deyfing er innifalin í styrk fyrir tannplanta og er því ekki heimild til greiðsluþátttöku í deyfingu vegna annarra tannplanta en þeim sem kærandi fékk samþykktan. Andlitsbogaskráning og stafræn bitgreining er innifalin í verði króna skv. samningi við tannlækningar.  Þá er ekki greiðsluþátttaka til staðar vegna bráðabirgðakróna og bithlífar í neðri góm eftir smíði króna á tannplanta/gerð postulínskróna. Vegna tannplanta á jaxlasvæði í efri góm, vinstra megin, er ekki gjaldþátttaka fyrir að opna inn á tannplanta og einungis er greiðsluþátttaka vegna kragaaðgerðar sem settir hafa verið á grundvelli 11. gr reglugerðar 766/2024. 

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð tannlækni, hefur yfirfarið fyrirliggjandi gögn málsins. Úrskurðarnefndin telur að ekki verði annað ráðið af þeim en að Sjúkratryggingar Íslands hafi greitt reikninga vegna tannlækninga kæranda í samræmi við ákvæði 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar og II. kafla reglugerðar nr. 766/2024.

Það er því niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um fjárhæð greiðslna vegna tannlæknakostnaðar kæranda.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 26. febrúar 2025, um fjárhæð greiðslna vegna tannlæknakostnaðar A, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson