Mál nr. 245/2025-Úrskurður

 

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 245/2025

Miðvikudaginn 17. september 2025

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, sem barst úrskurðarnefndinni 15. apríl 2025, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 21. janúar 2025 um að synja umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Sjúkratryggingum Íslands barst tilkynning frá kæranda þann 21. maí 2024, um að hann hefði orðið fyrir slysi við vinnu þann 10. apríl 2024. Sjúkratryggingar Íslands höfnuðu bótaskyldu með ákvörðun, dags. 21. janúar 2025, á þeim grundvelli að slysatryggingar almannatrygginga samkvæmt lögum nr. 45/2015 tæku ekki til slysa sem væru bótaskyld hjá vátryggingarfélagi samkvæmt lögboðinni ábyrgðartryggingu ökutækis eð slysatryggingu ökumanns og eiganda, sbr. 4. mgr. 5. gr. laganna.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 15. apríl 2025. Með bréfi, dags. 22. apríl 2025, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 6. maí 2025, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 7. maí 2025. Frekari athugasemdir bárust ekki.

 

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar eftir endurskoðun á ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands.

Í kæru greinir kærandi frá því að hann sé ósammála niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands um að slysatrygging eigi ekki við í hans máli og bótaskylda sé fyrir hendi hjá vátryggingarfélagi.

Kærandi vísar til b-lið 2. mgr. 5. gr. laga um slysatrygginga almannatrygginga nr. 45/2015 um að hann sé tryggður á leið til vinnu eftir eðlilegri leið.

Kærandi kveðst hafa verið að hjóla eftir eðlilegri leið. Þegar hann hafi hjólað framhjá sendibíl hafi hann séð bíl. Við það hafi honum brugðið þannig að hann hafi snögghemlað og steypst fram fyrir sig.

Kærandi kveðst ekki sjá hvernig ökutækið eða notkun þess hafi ollið slysinu þannig að hann eigi rétt á bótum frá vátryggingafélagi ökutækisins í stað slysatrygging almannatrygginga.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að þann 14. júní 2025 hafi stofnuninni borist tilkynning um slys sem hafi átt sér stað þann 21. janúar 2025. Með ákvörðun Sjúkratrygginga, dags. 21. janúar 2025, synjuðu Sjúkratryggingar umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingu á þeim grundvelli að gögn málsins bæru með sér að hið tilkynnta slys heyrði undir lögboðnar ábyrgðartryggingar ökutækis eða slysatryggingu ökumanns og eiganda.

Kærandi óskar endurskoðunar á hinni kærðu ákvörðun og lítur svo á að hann sé tryggður á grundvelli b-liðar 2. mgr. 5. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga nr. 45/2015, enda hafi hann verið á leið til vinnu eftir eðlilegri leið.

Í tilkynningu, dags. 21. maí 2024, kemur meðal annars fram:

„Var nýlagður af stað til vinnu á hjóli. Kem að gangbraut, en stór bíll sem lagt er við gangbrautina hindrar útsýni til vinstri. Þegar ég er kominn framhjá bílnum sé ég bíl koma frá vinstri. Við það bregður mér og ég beygi til vinstri og bremsa um leið til að forða árekstri. Þá steypist hjólið framfyrir sig og ég lendi ofan á því. Í fallinu set ég hægri hendina ósjálfrátt á hægri framhlið bílsins þannig að það teygist á henni í óeðlilega stöðu.“

Í læknisvottorði vegna slyss, dags. 11. janúar 2025, hafi meðal annars komið fram: „Hjólaði í veg fyrir bíl á leið til vinnu 11.4.2024. Náði að redda árekstri. En féll fram fyrir sig á hjólinu og rak hægri hendina útrétta í brettið á bílnum.“

Samkvæmt 4. mgr. 5. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga nr. 45/2015, gilda slysatryggingar almannatrygginga ekki sé bótaskylda fyrir hendi hjá vátryggingarfélagi samkvæmt lögboðinni ábyrgðartryggingu ökutækis eða slysatryggingu ökumanns og eiganda. Að mati Sjúkratrygginga beri gögn málsins með sér að hið tilkynnta slys heyri undir ofangreindar lögboðnar tryggingar. Stofnunin ítrekar þó að ef í ljós kemur að bótaskylda reynist hvorki vera fyrir hendi hjá vátryggingarfélagi eða Alþjóðlegum bifreiðatryggingum á Íslandi sf. (ABÍ) munu Sjúkratryggingar taka málið aftur til meðferðar, ef kærandi óski eftir því.

Með vísan til ofangreinds ber að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga vegna slyss sem hann varð fyrir 10. apríl 2024. Samkvæmt 1. mgr. 5. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga taka slysatryggingar almannatrygginga til slysa við vinnu, iðnnám, björgunarstörf, tilteknar íþróttaæfingar, íþróttasýningar, íþróttakeppni eða heimilisstörf, enda sé hinn slasaði tryggður samkvæmt ákvæðum 7. eða 8. gr. Með slysi er átt við skyndilegan óvæntan atburð sem veldur meiðslum á líkama hins tryggða og gerist án vilja hans.

Ágreiningur málsins lýtur að því hvort uppfyllt séu skilyrði 4. mgr. 5. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga um að trygging samkvæmt 5. gr. laganna eigi ekki við ef bótaskylda er fyrir hendi í samkvæmt lögboðinni ábyrgðartryggingu ökutækis eða slysatryggingu ökumanns og eiganda.    

Í tilkynningu um slysið til Sjúkratrygginga Íslands, sem barst 21. maí 2024, þar sem óskað er ýtarlegrar lýsingar á slysinu, segir eftirfarandi:

„Var nýlagður af stað til vinnu á hjóli. Kem að gangbraut, en stór bíll sem lagt er við gangbrautina hindrar útsýni til vinstri. Þegar ég er kominn framhjá bílnum sé ég bíl koma frá vinstri. Við það bregður mér og ég beygi til vinstri og bremsa um leið til að forða árekstri. Þá steypist hjólið framfyrir sig og ég lendi ofan á því. Í fallinu set ég hægri hendina ósjálfrátt á hægri framhlið bílsins þannig að það teygist á henni í óeðlilega stöðu..“

Í læknisvottorði vegna slyss (áverkavottorði), bráðamóttökuskrá frá slysdegi, undirritaðri af B heimilislækni, segir svo um slysið:

„Hjólaði í veg fyrir bíl á leið til vinnu 11.04.2024

Náði að redda árekstri.

En féll fram fyrir sig á hjólinu og rak hægri hendina útrétta í brettið á bilnum.

Við það tognaði mikið á hægri öxlinni og lendhrygg

Lenti að öðru leyti mjúklega á hjólinu.

Verkir í hægri öxl síðan.

Einnig stífni og verki í lendhrygg. Gat ekki sett fullan þunga á vi fótinn.

Stór skráma á vi hné 3 x 4 cm í upphafi.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á gögn málsins sem nefndin telur nægileg. Samkvæmt 1. mgr. 5. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga er með slysi átt við skyndilegan óvæntan atburð sem veldur meiðslum á líkama hins tryggða og gerist án vilja hans. Samkvæmt 4. mgr. 5. gr. laganna gildir  trygging samkvæmt greininni þó ekki ef bótaskylda er fyrir hendi samkvæmt lögboðinni ábyrgðartryggingu ökutækis eða slysatryggingu ökumanns og eiganda.

Af gögnum málsins má ráða að kærandi hafi hlotið meiðsli þegar hann datt af hjóli eftir að hafa stöðvað snögglega til að forðast árekstur við bifreið. Ekki verður ráðið að orsök slysins megi því rekja til notkunar vélknúins ökutækis og ekkert liggur fyrir um í málinu að slysið sé bótaskylt samkvæmt lögboðinni ábyrgðartryggingu ökutækis eða slysatryggingu ökumanns og eiganda. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála verður að leggja til grundvallar úrlausn málsins þá lýsingu á atvikum sem fram kemur í frumgögnum málsins, í þessu tilviki læknisvottorði.

Þegar af þeirri ástæðu er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga felld úr gildi og vísað til nýrrar meðferðar Sjúkratrygginga Íslands.

 

 

 

 

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga, er felld úr gildi og vísað til nýrrar meðferðar Sjúkratrygginga Íslands.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson