Mál nr. 274/2025-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 274/2025

Miðvikudaginn 17. september 2025

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, sem barst 1. maí 2025, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 29. maí 2025 um að synja umsókn kæranda um útgáfu lyfjaskírteinis vegna lyfsins melatonin (Melatonin Vitabalans).

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn B læknis, dags. 8. apríl 2025, var sótt um lyfjaskírteini vegna lyfsins melatonin (Melatonin Vitabalans) fyrir kæranda. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 29. apríl 2025, var umsókn kæranda synjað.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 1. maí 2025. Með bréfi, dags. 8. maí 2025, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 22. maí 2025, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi, dagsettu sama dag. Engar athugasemdir bárust.

 

II.  Sjónarmið kæranda

Ráða má af kæru að kærandi óski eftir endurskoðun á synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í lyfinu Melatonin.

Í kæru greinir kærandi frá því að hann kæri höfnun á lyfjaskírteini til niðurgreiðslu á Melatonin þar sem sagt hafi verið að ekki væru gefin út lyfjaskírteini fyrir eldra fólk. Kærandi geti ekki skilið þann úrskurð þar sem þetta lyf sé honum lífsnauðsynlegt þar sem hann sé öryrki og þurfi hjálp með þessu lyf.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að þann 8. apríl 2025 hafi Sjúkratryggingum Íslands borist umsókn um lyfjaskírteini vegna melatonin (Melatonin Vitabalans, ATC N05CH01). Með ákvörðun, dags. 29. apríl 2025, hafi umsókn um lyfjaskírteini verið hafnað.

Um útgáfu lyfjaskírteina gildi ákvæði 6. tölul. 1. mgr. 29. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, sbr. 12. gr. reglugerðar nr. 1143/2019 um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í lyfjakostnaði.

Ekki sé almenn greiðsluþátttaka í lyfinu melatonin (Melatonin Vitabalans) hér á landi og því sé sótt um einstaklingsbundna greiðsluþátttöku í lyfinu með umsókn um lyfjaskírteini til Sjúkratrygginga Íslands. Í 1. mgr. 12. gr. reglugerðar nr. 1143/2019 komi fram að Sjúkratryggingum Íslands sé, í samræmi við vinnureglur sem stofnunin setji, heimilt að gefa út lyfjaskírteini til staðfestingar greiðsluþátttöku í lyfjum.

Ákvörðun um útgáfu lyfjaskírteinis sé ívilnandi stjórnsýsluákvörðun sem feli í sér umtalsverðan kostnað fyrir ríkissjóð. Því sé rétt að ákvarðanir um útgáfu lyfjaskírteinis séu bundnar ákveðnum skilyrðum.

Umsókn um lyfjaskírteini fyrir [Melatonin] hafi borist frá B lækni. Sjúkdómsgreining kæranda sé langvinnur verkjavandi og vefjagigt.

Í kæru segi kærandi að Sjúkratryggingar Íslands samþykki ekki lyfjaskírteini til niðurgreiðslu á melatonini til eldri einstaklinga.

Í vinnureglu Sjúkratrygginga Íslands segi að til þess að geta fengið lyfjaskírteini fyrir Melatonin Vitabalans þurfi að uppfylla eftirfarandi skilyrði:

„Skilyrði fyrir greiðsluþátttöku:

• Fyrir börn (6-17 ára) með svefnröskun og staðfesta greiningu á ADHD.“

Samkvæmt umsókn um lyfjaskírteini megi sjá að kærandi sé fæddur X og sé því X ára. Þar með uppfylli kærandi ekki skilyrðið sem sett sé í vinnureglunni.

Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um útgáfu lyfjaskírteinis vegna lyfsins melatonin (Melatonin Vitabalans).

Í 1. mgr. 25. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar segir að sjúkratrygging taki til nauðsynlegra lyfja sem hafi markaðsleyfi hér á landi, hafi verið ávísað til notkunar utan heilbrigðisstofnana, þar með talið leyfisskyld lyf, og ákveðið hafi verið að sjúkratryggingar taki þátt í að greiða, sbr. lyfjalög. Í 2. mgr. segir að ráðherra sé heimilt að setja reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar þar sem meðal annars sé heimilt að kveða á um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í undantekningartilvikum við kaup á lyfjum sem ekki hafi markaðsleyfi hér á landi, sbr. lyfjalög. Sú reglugerð sem var í gildi þegar umsókn kæranda var afgreidd var reglugerð nr. 1143/2019 um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í lyfjakostnaði, með síðari breytingum.

Í 1. mgr. 12. gr. reglugerðar nr. 1143/2019 er að finna heimild Sjúkratrygginga Íslands til að gefa út lyfjaskírteini til staðfestingar greiðsluþátttöku í samræmi við vinnureglur sem stofnunin setur sér. Í 2. málsl. ákvæðisins segir að í vinnureglum sé heimilt að tengja skilyrði greiðsluþátttöku við ástand sjúkratryggðs og tiltaka hámarksmagn í lyfjaávísunum. Á grundvelli ákvæðisins hefur stofnunin sett sér vinnureglu um Melatonin (Melatonin Vitabalans og Melatonin Evolan), dags. 1. janúar 2024.

Í vinnureglu Sjúkratrygginga Íslands um Melatonin kemur fram að skilyrði fyrir útgáfu lyfjaskírteinis séu þau að um sé að ræða börn (6-17 ára) með svefnröskun og staðfesta greiningu á ADHD.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á hvort kærandi uppfylli skilyrði vinnureglu Sjúkratrygginga Íslands og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Í umsókn B læknis um lyfjaskírteini, dags. 8. apríl 2025 segir:

„Langvinnur verkjavandi og vefjagigt, Melatonin hefur tryggt góðan svefn. Óskast niðurgreiðsla.“

Ljóst er af gögnum málsins að kærandi er X ára gamall. Þegar af þeirri ástæðu uppfyllir kærandi ekki skilyrði vinnureglu fyrir Melatonin.

Með hliðsjón af framangreindu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta synjun Sjúkratrygginga Íslands um útgáfu lyfjaskírteinis vegna melatonin (Melatonin Vitabalans).

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um útgáfu lyfjaskírteinis vegna lyfsins melatonin (Melatonin Vitabalans), er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson