Mál nr. 281/2025-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 281/2025

Miðvikudaginn 17. september 2025

db. A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 5. maí 2025, kærði B lögmaður, f.h. dánarbús A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 14. febrúar 2025 um bætur til kæranda úr sjúklingatryggingu.

I. Málsatvik og málsmeðferð

A sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 8. desember 2022, vegna afleiðinga meðferðar sem fór fram á C og hófst þann X. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn A með ákvörðun, dags. 14. febrúar 2025, á þeim grundvelli að ekki lægi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum mætti rekja til þátta sem féllu undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt þágildandi 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 5. maí 2025. Með bréfi, dags. 7. maí 2025, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 13. maí 2025. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 14. maí 2025, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send kæranda til kynningar. Engar athugasemdir bárust.

 

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar eftir endurskoðun á ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn um bætur úr sjúklingatryggingu.

Í kæru er greint frá því að A hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu með tilkynningu, sem hafi borist Sjúkratryggingum Íslands 9. desember 2021. A hafi byggt á því að vangreining hafi verið á illkynja æxli í eggjastokki. Hún hafi verið til meðferðar á C frá X þar sem teknar hafi verið blóðprufur sem hafi sýnt hækkað sökk. Æxlið hafi ekki greinst fyrr en þann X þegar A hafi skipt um heilsugæslu og leitað á D.

Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 14. febrúar 2025, hafi kæranda verið tilkynnt að ekki væri heimilt að verða við umsókn A um bætur úr sjúklingatryggingu. Að mati Sjúkratrygginga Íslands hefði það ekki breytt framgangi sjúkdóms A þótt hún hefði fengið greiningu og meðferð fyrr.

Kærandi sé ósammála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands og telji sig eiga rétt til bóta úr sjúklingatryggingu þar sem A hafi orðið fyrir líkamlegu tjóni vegna læknismeðferðar samkvæmt þágildandi 1. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Kærandi sé aðallega ósammála því mati Sjúkratrygginga Íslands að meiri líkur en minni séu á því að hefði A fengið greiningu og meðferð fyrr en varð, hefði það ekki breytt framgangi sjúkdómsins og loka niðurstöðu. Kærandi telji þvert á móti að vangreining á æxlinu hafi haft þar áhrif.

Með vísan til framangreinds og fyrirliggjandi gagna telji kærandi sig eiga rétt til bóta samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu vegna meðferðar á C og að skilyrði 1.-4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu séu uppfyllt.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að A hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt þágildandi lögum nr. 111/2000 með umsókn sem hafi borist stofnuninni þann 9. desember 2021. Sótt hafi verið um bætur vegna afleiðinga meðferðar sem hafi farið fram á C og hafi hafist þann X. Aflað hafi verið gagna frá meðferðaraðilum og málið hafi verið tekið fyrir á fundi fagteymis sem skipað sé læknum og lögfræðingum stofnunarinnar. Með ákvörðun, dags. 14. febrúar 2025, hafi umsókninni um bætur úr sjúklingatryggingu verið synjað á þeim grundvelli að ekki væri um að ræða bótaskylt atvik með vísan til 2. gr. þágildandi laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Í ljósi þess að ekki verði annað séð en að afstaða Sjúkratrygginga Íslands til kæruefnis hafi nú þegar komið fram í ákvörðun stofnunarinnar, dags. 14. febrúar 2025, þyki ekki efni til að svara kæru efnislega með frekari hætti og vísi Sjúkratryggingar Íslands til þeirrar umfjöllunar sem fram komi í gögnum málsins. Engin ný gögn hafi verið lögð fram sem taka þurfi afstöðu til. Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 14. febrúar 2025, segir að í fyrstu heimsókn A til læknis á C árið X hafi hún haft uppi almennar, ósértækar kvartanir, einkum þreytu og svefntruflanir. Læknir hafi þá gengist fyrir blóðrannsóknum og hafi sökk reynst vera í hærra lagi en ekki sjúklega hátt með vissu. Jafnframt hafi einkenni hennar verið almenn eðlis og ekki bent sérstaklega til neins eins sjúkdóms. Hún hafi þó verið send í myndgreiningu af lungum og þvagfærum sem hafi reynst vera eðlileg. Að mati Sjúkratrygginga Íslands hafi ekki verið ástæður til að gruna illkynja vöxt í eggjastokkum á þessum tíma en sökkmæling sé ekki líkleg til að vekja grunsemdir um krabbamein í eggjastokkum hjá konum, sem hafi ekki klínísk einkenni um slíkan sjúkdóm. 

Þann X hafi A leitað aftur á heilsugæsluna með sömu kvartanir og áður. Blóðprufa hafi sýnt hækkað sökk og hafi því verið fengin sneiðmynd af lungum og kvið þann X á Röntgen Domus. Í rannsóknarsvari hafi engu sjúklegu verið lýst og ritað að engar fyrirferðir hafi sést í eggjastokkum. Það hafi síðan ekki verið fyrr en við rannsókn þann X sem stór fyrirferð hafi greinst í grindarholi. Við endurskoðun á tölvusneiðmyndarannsókn frá X sé, að mati Sjúkratrygginga Íslands, að líkindum að sjá fyrirferð í hægri hluta grindarhols, á svæði hægri eggjastokks. Þetta sé þó torgreinilegt og erfitt að aðgreina grunuðu fyrirferðina frá aðlægum smágirnislykkjum. Við rannsóknina hafi verið greinilegir eitlar við ósæð sem hafi þá þegar verið yfir stærðarmörkum, en slíkt geti verið ósértækt merki um illkynja sjúkdóma. Telja megi eðlilegt að þessar eitlastækkanir hefðu átt að greinast við rannsóknina frá X. Hefði slíkt komið fram í rannsóknarniðurstöðum frá Röntgen Domus hefði það mögulega orðið tilefni til frekari uppvinnslu. En þá sé jafnframt ljóst að þann X hafi eitlarnir verið yfir viðmiðunarmörkum og því hafi A þegar verið komin með útbreiddan sjúkdóm. Því séu að mati Sjúkratrygginga Íslands meiri líkur en minni á því að hefði A fengið greiningu og meðferð fyrr en varð, hefði það ekki breytt framgangi sjúkdómsins og lokaniðurstöðu. Þá beri að geta að úrlestur myndrannsókna á Röntgen Domus heyri ekki undir Sjúkratryggingar Íslands, sbr. 12. gr. þágildandi laga um sjúklingatryggingu. Kröfu um bætur úr sjúklingatryggingu vegna tjóns í tengslum við sjúkdómsmeðferð hjá sjálfstætt starfandi læknum sem hafi orðið fyrir þann 1. janúar 2025 skuli beina til vátryggingafélags viðkomandi lækna en ekki Sjúkratrygginga Íslands, sbr. 12. gr. þágildandi laga um sjúklingatryggingu.

Eins og áður segi hafi A leitað á C í X. Þá hafi verið fengin sneiðmynd af lungum og kvið þann X á Röntgen Domus en engu sjúklegu sé lýst í rannsóknarsvari og engar fyrirferðir hafi sést í eggjastokkum. A hafi þá farið erlendis í nokkra mánuði en við heimkomu hafi henni verið vísað til sérfræðings í lyflækningum og blóðsjúkdómum. Þann X hafi læknirinn ritað að hann fyndi ekki merki illkynja blóðsjúkdóms og hafi ekki talið ástæðu til beinmergsástungu. Aftur hafi A leitað á heilsugæsluna þann X og kvartað undan sömu einkennum og áfram hækkaði sökk. Að mati Sjúkratrygginga Íslands hefði á þessum tíma átt að ganga harðar á eftir því að rannsaka hvers vegna A hefði hækkað sökk samhliða öðrum einkennum en að mati stofnunarinnar, eins og áður segi, séu þó meiri líkur en minni á því að hefði A fengið greiningu og meðferð fyrr en varð, hefði það ekki breytt framgangi sjúkdómsins og lokaniðurstöðu. Sjúklingatryggingu sé ekki ætlað að bæta tjón sem sé afleiðing grunnsjúkdóms og því sé skilyrði bóta úr sjúklingatryggingu að orsakatengsl séu á milli heilsutjóns A og þeirrar meðferðar sem hún hafi gengist undir en þau orsakatengsl séu ekki til staðar í máli hennar.

Með vísan til þess sem að framan greini og fyrirliggjandi gagna málsins sé það mat Sjúkratrygginga Íslands að ekki liggi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum megi rekja til þátta sem falli undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Ekki sé því heimilt að verða við umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur á grundvelli þágildandi laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Kærandi telur að afleiðingar meðferðar sem fór fram á C og hófst X séu bótaskyldar samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Í 2. gr. þágildandi laga um sjúklingatryggingu segir um tjónsatvik sem lögin taka til:

„Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtalinna atvika:

1.    Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

2.    Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.

3.    Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

4.    Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“

Í athugasemdum við 2. gr. í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að það sé skilyrði bótaskyldu að tjón tengist rannsókn eða sjúkdómsmeðferð, en verði ekki rakið til skaðlegra afleiðinga og tjóns sem hljótist af sjúkdómi sem sjúklingur sé haldinn fyrir. Afleiðingar sem raktar verða til sjúkdóms sjálfs eru þannig ekki bótaskyldar, en hins vegar getur tjón verið bótaskylt ef það er fyrst og fremst rakið til mistaka eða dráttar á greiningu eða við meðferð. Í athugasemdunum segir að bæta skuli tjón sjúklings ef könnun og mat á málsatvikum leiði í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af til dæmis rangri meðferð en öðrum orsökum. Sé niðurstaðan hins vegar sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi.

Ákvæði 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð. Ákvæðið tekur til allra mistaka sem verða við rannsókn, meðferð og svo framvegis. Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að orðið mistök sé hér notað í mun víðtækari merkingu en almennt tíðkist í lögfræði. Ekki skipti því máli hvernig mistökin séu, átt sé meðal annars við hvers konar ranga meðferð, hvort sem orsök hennar sé röng sjúkdómsgreining sem rekja megi til atriða sem falli undir 1. eða 2. tölul. 2. gr. eða annað sem verði til þess að annaðhvort sé beitt meðferð sem eigi ekki læknisfræðilega rétt á sér eða látið sé hjá líða að grípa til meðferðar sem við eigi. Í athugasemdunum segir enn frekar að samkvæmt 1. tölul. sé það ekki skilyrði að unnt sé að telja að læknir eða annar starfsmaður sem hlut hafi átt að máli hafi við meðferð sjúklings gerst sekur um handvömm eða vanrækslu sem komast hefði mátt hjá með meiri aðgæslu.

Samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu skal greiða bætur, enda megi að öllum líkindum rekja tjón til nánar tilgreindra tilvika sem meðal annars eru talin röng meðferð. Þetta felur í sér líkindareglu, þannig að séu meiri líkur á því en minni að tjón kæranda verði rakið til dæmis til mistaka skuli að öðrum skilyrðum uppfylltum greiða bætur samkvæmt lögunum.

Kærandi byggir kröfu sína um bætur úr sjúklingatryggingu á 1.-4. tölul. 2. gr. þágildandi laga um sjúklingatryggingu. Kærandi telur að meiri líkur en minni séu á því að vangreining á æxlinu hafi breytt framgangi sjúkdómsins og lokaniðurstöðu.

Í greinargerð meðferðaraðila, E, heimilislæknis á C 17. febrúar 2022, segir:

„A leitar til undirritaðs X og kvartar um þreytu og syfju, fannst hún sofa óeðlilega mikið. Stundaði samt líkamsæfingar x 3 í viku en var þung að morgni til. Fannst hún hafa þyngst eitthvað. Fram kom að hafði verið þann sama morgun í skoðun hjá kvensjúkdómalækni og allt væri eðlilegt. Við líkamsskoðun einna helst að finna einstaka rhonchi yfir lungum, hafði þó verið verri við fyrri skoðanir. Var send í blóðprufu sem eftirlit.

Talsvert umfangsmiklar blóðprufur sem voru allar eðlilegar fyrir utan hækkun á sökki 42. Væg hækkun á heildar cholesteroli en ekkert annað sem gat skýrt þreytu. Í framhaldi var pöntuð rtg af lungum og ómun af nýrum. Reyndust báðar rannsóknir eðlilegar. Í símtali viku síðar voru niðurstöðu ræddar og sammælst um að bíða og sjá til og gera ráð fyrir kontroli á sökki seinna um sumarið en þetta var í X.

A leitaði hins vegar í X og kvartar aftur um þreytu, fannst hún sofa mikið. Kveðst eitthvað hafa léttst um veturinn, reyndar dregið úr súkkulaðiáti. Ekki voru nein einkenni frá meltingarfærum. Kvartar um erfiðleika við að ná djúpanda, hafði kvartað um það löngu áður. Var talið tengjast kvíða. Einnig kvartaði hún um fjörfisk undir vinstra auga sem hafði staðið í 2-3 mánuði. Við skoðun var eðlileg lungnahlustun. Aftur var pöntuð blóðprufa sem sýndi vægt hækkandi sökk eða 50. MCV var 96. Hemoglobin 124. Ferritín 141. Aðrar blóðrannsóknir sem voru talsvert víðtækar voru eðlilegar. Einkenni þannig yfrst og fremst minnkuð orka og þreyta. Vó X kg. Taldi að sín venjulega þyngd væri í kringum X kg.

Í framhaldi voru pantaðar tölvusneiðmyndir af lungum og kviðarholi. Var þá á leið til F til 2-3 mánaða og var því reynt að vinna það hratt. CT lungu og kviður tekin X sýndi eðlilega mynd af lungum, sáust einhver merki um kalk í kransæðum. Einhgverjar cystur greindust ofarlega í kviðarholi, taldar einfaldar cystur. A.ö.l. eðlileg útlítandi lifur, milta, bris, nýru og nýrnahettur. Ekki sáust hydronephrosa í nýrum og ekki sáust stækkaðir eitlar né frír vökvi. Sérlega er tekið fram að legið er retroverterað. Ekki sjást sjúklegar breytingar þar og engar fyrirferðir í eggjastokkum.

A leitar á stofu X eftir veru erlendis. Þyngd hafði ekki breyst, vó X kg. Nýjar blóðprufur sýndu sökk 51 og macrocytosu. B12 285 og lifrarpróf eðlileg. Hún var komin með útbrot aftan á bakið sem klæjaði í. Virtist þar vera með dermatitis, fékk sterakrem. Henni var ávísað Symbicort vegna lungnaeinkenna og send tilvísun til F hematologs að hluta til vegna macrocytosu en einnig vegna hækkunar á sökki.

A leitar á stofu 28. júní 2017. Hafði þá hitt F sem mun hafa tekið blóðprufur og samkvæmt henni var sökk 69, annað var eðlilegt. Því miður hafði læknabréf frá G ekki borist þegar ég hitti A. Fann ennþá fyrir erfiðleikum við að ná djúpanda og fann einnig fyrir syfju og þreytu seinnipart dags. Eki fundust merki um eymsli yfir temporal æðum. Engin eymsli frá stoðkerfi né meltingareinkenni. Við lungnahlustun frekar gróf öndunarhljóð beggja megin. Ekki fundust eitlastækkanir á hálsi eða subclaviculert. Pöntuð var ný CT mynd af lungum.

A leitar síðan á D í X þar sem teknar eru blóðprufur sem undirritaður hafði ekki aðgang að.

A leitar síðan næst á C X, hittir annan lækni út af skurði á höfði. Var gert að sári hennar og hún fékk sýklalyf. A leitar einnig á D sama dag þ.e. X vegna niðurstöðu úr CT af lungum. Sýndi ekki merki um illkynja sjúkdóm.

A leitar á C X, hittir H lækni út af gyllinæð og fær stílameðferð.

A leitar á C X vegna bólusetninga vegna ferðalaga. Er þá á leið til Ií X. Er bólusett.

Framhald greininga og meðferðar hefur síðan verið hjá D. CT mynd X sýnir stóran multicystiskan tumor í pelvis minor líklegast útgenginn frá vinstra ovarium.

Samantekt:

Leitar í raun X út af þreytu og orkuleysi. Reyndist þá vera með væga sökkhækkun. Gerðar voru rannsóknir með lungnamynd og ómun af nýrum, ekkert fannst. Fyrirhugað eftirlit á sökki nokkrum mánuðum síðar eða X en A mætti ekki í það eftirlit. Kemur síðan á stofu í X, svipaðar kvartanir. Teknar nýjar blóðprufur sem sýna nokkra hækkun á sökki eða 50. Hins vegar engin einkenni frá meltingarfærum, innri kynfærum eða stoðkerfi. Teknar nýjar rannsóknir með CT mynd af lungum og kviðarholi sem ekki sýndu nein merki um illkynja sjúkdóm. Vísað í skoðun hjá blóðmeinasérfræðingi vegna hækkað sökks og macocytosu en hann fann engin merki um illkynja blóðsjúkdóm. Hann taldi ekki ástæðu fyrir beinmergssýnatöku. Frá X að mestu leitað til lækna á D fyrir utan eina komu vegna höfuðmeiðsla sem sinnt var á C.

Undirritaður telur sig því ekki hafa sýnt vanrækslu við læknisþjónustu við A.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, tekur sjálfstæða afstöðu til bótaskyldu í málinu á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Í málinu kæranda liggur fyrir skýr saga frá árinu X fram til X þegar A greindist með illkynja sjúkdóm. Ferli A er lýst með skýrum hætti en við fyrstu komu á heilsugæslu var hún með hækkað sökk sem síðan fór í uppvinnslu. Saga var tekin og skráð að gerðar hafi verið ítarlegar blóðrannsóknir og myndgreining af  lungum og kvið í X og þá var henni vísað til blóðmeinafræðings  Ljóst er að sökk A var allhækkað sem benti til sjúkleika, en miðað við uppvinnslu sem lýst er verður ekki séð annað en hún hafi verið góð og til þess fallin að leita að orsökum einkenna A. Það er mat úrskurðarnefndarinnar að meðferð hafi verið hagað eins vel og unnt hafi verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Verður því ekki fallist á að bótaskylda sé til staðar á grundvelli 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Samkvæmt 2. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu kemur til skoðunar hvort tjón hafi orðið af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður var við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála hefur ekkert komið fram í gögnum málsins sem bendir til að bilun eða galli í tækjabúnaði hafi átt sér stað í tengslum við meðferð kæranda á C. Bótaskylda samkvæmt 2. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu er því ekki til staðar.

Samkvæmt 3. tölul. 2. gr. kemur til skoðunar hvort unnt hefði verið að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni en gert var og hvort það hefði gert sama gagn við meðferð sjúklings. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur miðað við framlögð gögn að ekki verði séð að önnur meðferð eða nálgun að vanda A hefði verið til þess fallin að greina vandann. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála hefur því ekkert komið fram í gögnum málsins sem bendir til þess að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem hefði frá læknisfræðilegu sjónarhorni gert sama gagn við meðferð A. Bótaskylda samkvæmt 3. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu er því ekki til staðar.

Kemur þá til skoðunar hvort bótaskylda verði grundvölluð á 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Samkvæmt ákvæðinu skal greiða bætur ef tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þar með talinni aðgerð, sem ætlað sé að greina sjúkdóm og tjónið sé af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Í lagaákvæðinu eru gefin viðmið hér að lútandi:

a.         Líta skal til þess hve tjónið er mikið.

b.         Líta skal til sjúkdóms og heilsufars viðkomandi að öðru leyti.

c.         Taka skal mið af því hvort algengt sé að tjón verði af umræddri meðferð.

d.         Hvort eða að hve miklu leyti mátti gera ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.

Til nánari glöggvunar á því hvaða atriði eigi að leggja til grundvallar við framangreint mat verður að líta til tilgangs löggjafans og hvert markmiðið hafi verið með ákvæðinu. Í greinargerð með ákvæðinu í frumvarpi til laganna kemur fram að markmið með nefndum 4. tölul. 2. gr. sé að ná til heilsutjóns, sem ekki sé unnt að fá bætt samkvæmt 1.–3. tölul. greinarinnar, en ósanngjarnt þyki að menn þoli bótalaust, einkum vegna misvægis á milli þess hve tjónið sé mikið og þess hve veikindi sjúklings voru alvarleg. Þá segir að við matið skuli taka mið af eðli veikinda og hve mikil þau séu svo og almennu heilbrigðisástandi sjúklings. Ef augljós hætta sé á að sjúklingur hljóti mikla örorku eða deyi, sé sjúkdómurinn látinn afskiptalaus, verði menn að sætta sig við verulega áhættu af alvarlegum eftirköstum meðferðar. Úrskurðarnefndin telur ljóst að A hafi ekki hlotið fylgikvilla við greiningarferli á heilsugæslu. Því telur úrskurðarnefndin að bótaskylda komi ekki til greina með vísan til 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Með vísan til þess, sem rakið er hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að skilyrði bótaskyldu samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu séu ekki uppfyllt í tilviki A. Synjun Sjúkratrygginga Íslands á bótaskyldu samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er því staðfest.

 

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson