Mál nr. 283/2025-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 283/2025

Miðvikudaginn 17. september 2024

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, sem barst 6. maí 2025, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 6. febrúar 2025 um bætur til kæranda úr sjúklingatryggingu.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 16. október 2024, vegna afleiðinga meðferðar sem fór fram á C í X. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda með ákvörðun, dags. 6. febrúar 2025, á þeim grundvelli að atvikið heyri ekki undir sjúklingatryggingu hjá Sjúkratryggingum Íslands samkvæmt 11. og 12. gr. þágildandi laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 6. maí 2025. Með bréfi, dags. 15. maí 2025, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 26. maí 2025. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 28. maí 2025, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Enginn rökstuðningur fylgdi kæru en kærandi fer fram á að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands verði felld úr gildi og samþykkt verði beiðni kæranda varðandi greiðslu bóta úr sjúklingatryggingu samkvæmt þágildandi lögum nr. 111/2000 vegna afleiðinga meðferðar kæranda sem hafi farið fram á C í X.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga segir að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt þágildandi lögum nr. 111/2000 með umsókn sem hafi borist Sjúkratryggingum Íslands 16. október 2024. Sótt hafi verið um bætur vegna afleiðinga meðferðar sem hafi farið fram á C í X. Með ákvörðun, dags. 6. febrúar 2025, hafi umsókn kæranda verið synjað þar sem um meðferð hjá sjálfstætt starfandi lækni hafi verið að ræða og hún hafi því ekki heyrt undir sjúklingatryggingu Sjúkratrygginga Íslands samkvæmt 11. og 12. gr. þágildandi laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Að mati Sjúkratrygginga komi afstaða stofnunarinnar til kæruefnisins fram með fullnægjandi hætti í ákvörðun stofnunarinnar, dags. 6. febrúar 2025, og því ekki þörf á að svara kæru efnislega með frekari hætti. Vísist til þeirrar umfjöllunar sem fram komi í gögnum málsins. Engin ný gögn hafi verið lögð fram sem taka þurfi afstöðu til.

Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur á grundvelli þágildandi laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Ráðið verður af kæru að kærandi telji að afleiðingar meðferðar hjá D æðaskurðlækni hjá C í X séu bótaskyldar samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Í 1. gr. laga um sjúklingatryggingu kemur fram til hverra lögin taki, en þar segir í 1. mgr.:

„Rétt til bóta samkvæmt lögum þessum eiga sjúklingar, sbr. 2. gr. laga um réttindi sjúklinga, sem verða fyrir líkamlegu eða geðrænu tjóni hér á landi í tengslum við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð á sjúkrahúsi, heilsugæslustöð eða annarri heilbrigðisstofnun, í sjúkraflutningum eða hjá heilbrigðisstarfsmanni sem starfar sjálfstætt og hlotið hefur löggildingu landlæknis til starfans. Sama á við um þá sem missa framfæranda við andlát slíkra sjúklinga.“

Samkvæmt 9. gr. laganna eru bótaskyldir aðilar samkvæmt lögunum allir sem veita heilbrigðisþjónustu, innan stofnana sem utan, en það eru:

„a. heilsugæslustöðvar, hvort sem þær eru reknar af ríki, sveitarfélagi eða öðrum,

b. sjúkrahús, hvort sem þau eru rekin af ríki, sveitarfélagi eða öðrum,

c. aðrar heilbrigðisstofnanir, án tillits til þess hver ber ábyrgð á rekstri,

d. heilbrigðisstarfsmenn sem starfa sjálfstætt og hafa hlotið löggildingu landlæknis til starfans, án tillits til þess hvort þeir veita heilbrigðisþjónustu sem sjúklingur greiðir að fullu sjálfur eða sem greidd er af sjúkratryggingum samkvæmt samningi á grundvelli laga um sjúkratryggingar

e. sjúkratryggingastofnunin vegna sjúklinga sem brýn nauðsyn er að vista á erlendu sjúkrahúsi eða annarri heilbrigðisstofnun erlendis, sbr. 2. mgr. 1. gr., og

f. þeir sem annast sjúkraflutninga.“

Kröfu um bætur samkvæmt lögunum skal beint til Sjúkratrygginga Íslands verði tjón hjá heilsugæslustöð, sjúkrahúsi eða annarri heilbrigðisstofnun sem ríkið á í heild eða að hluta, sbr. 11. og 13. gr. laganna. Þegar tjón verður hjá öðrum en framangreindum aðilum skal beina kröfu um bætur til vátryggingafélags hins bótaskylda samkvæmt 1. mgr. 12. gr. laganna.

Fyrir liggur að kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu til Sjúkratrygginga Íslands vegna meðferðar hjá æðaskurðlækni sem starfar sjálfstætt á einkarekinni læknastofu. Kröfu um bætur úr sjúklingatryggingu vegna tjóns hjá honum ber því að beina til vátryggingafélags viðkomandi læknis en ekki Sjúkratrygginga Íslands, sbr. 12. gr. laga nr. 111/2000.

Með vísan til þess, sem rakið er hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta synjun Sjúkratrygginga Íslands á bótaskyldu samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson