Mál nr. 300/2025-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 300/2025

Miðvikudaginn 17. september 2025

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, sem barst 12. maí 2025, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 2. apríl 2025 um að synja umsókn kæranda um útgáfu lyfjaskírteinis vegna lyfsins semaglutide (Wegovy).

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn B læknis, dags. 20. mars 2025, var sótt um lyfjaskírteini vegna lyfsins semaglutide (Wegovy) fyrir kæranda. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 2. apríl 2025, var umsókn kæranda synjað.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 12. maí 2025. Með bréfi, dags. 14. maí 2025, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 28. maí 2025, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi, dags. 3. júní 2025. Viðbótargögn bárust frá kæranda þann 12. júní 2025. Þau voru send Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Frekari athugasemdir bárust ekki.

 

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar eftir endurskoðun á synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í lyfinu Wegovy.

Í kæru greinir kærandi frá því að hún hafi glímt við langvarandi offitu og tengda fylgikvilla og fengið meðferð og eftirfylgd hjá þverfaglegu teymi sem sérhæfi sig í offitumeðferð. Læknar hennar hafi ávísað lyfinu Wegovy sem hluta af heildstæðri meðferð, en þrátt fyrir það hafi Sjúkratryggingar Íslands ítrekað synjað henni um niðurgreiðslu.

1. Uppfyllt skilyrði fyrir niðurgreiðslu

Samkvæmt vinnureglum Sjúkratrygginga Íslands og Lyfjastofnunar fyrir niðurgreiðslu á Wegovy þurfi eftirfarandi skilyrði að vera uppfyllt:

- Líkamsþyngdarstuðull (BMI) ≥ 35 kg/m² með alvarlegum undirliggjandi sjúkdómi, eða BMI ≥ 45 kg/m² með lífsógnandi fylgikvillum.

- Lyfið skal vera hluti af heildstæðri meðferð við offitu, veitt af þverfaglegu teymi sem sérhæfir sig í slíkri meðferð.

Kærandi uppfylli þessi skilyrði, eins og fram komi í læknisvottorðum, auk staðfestingar á þátttöku hennar í meðferð hjá sérhæfðu teymi.

2. Túlkun Sjúkratrygginga Íslands um skilyrði og of mikla áherslu á einstaka sjúkdóma

Í vinnureglum Sjúkratrygginga Íslands um Wegovy komi skýrt fram að sjúkdómar á borð við sykursýki, háþrýsting eða kæfisvefn séu dæmi um alvarlega fylgikvilla, en ekki nauðsynleg skilyrði fyrir niðurgreiðslu. Kærandi telji því að Sjúkratryggingar Íslands hafi túlkað reglurnar of þröngt í hennar tilviki, þar sem hún uppfylli önnur fullgild skilyrði, svo sem BMI og þátttöku í viðurkenndri meðferð. Synjun sem byggist á skorti á þessum dæmaskilgreindu sjúkdómum gangi gegn opinberum viðmiðum og tilgangi greiðsluþátttökunnar. Án þessa lyfs sé veruleg hætta á að kærandi þrói með sér einmitt þá sjúkdóma (sem báðir foreldrar hennar glími við) sem nefndir séu sem dæmi í reglunum, svo sem sykursýki tegund 2, háþrýsting eða kæfisvefn. Með því að neita henni um meðferð nú sé verið að tefja íhlutun sem gæti komið í veg fyrir þessar alvarlegu afleiðingar. Það gangi þvert gegn markmiðum opinberrar heilbrigðisstefnu og tilgangi greiðsluþátttöku í lyfjakostnaði, sem ætti að stuðla að snemmtækri og árangursríkri meðferð.

3. Áhersla Lyfjastofnunar á faglegt og einstaklingsbundið mat

Samkvæmt því sem fram komi í gögnum frá Lyfjastofnun Íslands hafi upphaflega verið gert ráð fyrir því að lyfið Wegovy skyldi njóta einstaklingsbundinnar greiðsluþátttöku með svipuðum skilyrðum og Saxenda. Í kjölfar samráðs við lækna og með hliðsjón af erlendum gögnum hafi verið útfærðar vinnureglur sem byggi á faglegu mati. Þetta undirstriki að niðurgreiðsla á þessu lyfi eigi að byggjast á áhættu, heilsufarsástandi og áhrifum á lífsgæði, ekki á stífri túlkun heldur faglegri heildarmynd.

4. Lög og reglugerðir um lyfjagreiðslur

Samkvæmt 25. gr. laga um sjúkratryggingar nr. 112/2008 skuli sjúkratrygging taka til nauðsynlegra lyfja sem hafi markaðsleyfi hér á landi og sem ákveðið hafi verið að taka í greiðsluþátttöku. Reglugerð nr. 1143/2019 um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í lyfjakostnaði kveði á um að Sjúkratryggingar Íslands taki þátt í kostnaði vegna lyfja sem teljist nauðsynleg, að uppfylltum skilyrðum. Kærandi telji að tilvik sitt falli innan þessa ramma.

5. Jafnræðisregla og mismunun

Samkvæmt 11. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 beri stjórnvöldum að gæta jafnræðis. Kærandi telji að synjun Sjúkratrygginga Íslands brjóti gegn þessari meginreglu, þar sem aðrir einstaklingar í sambærilegri stöðu hafi fengið samþykkta niðurgreiðslu á sama lyfi.

6. Langvarandi barátta, þverfagleg nálgun og áhrif á lífsgæði

Kærandi hafi glímt við offitu frá unga aldri og barist við hana allt sitt líf. Hún tileinki sér heilbrigðan lífsstíl, borði hollt, hreyfi sig reglulega, reyki ekki, neyti ekki orkudrykkja og geri allt sem í hennar valdi standi til að viðhalda heilsu sinni. Þrátt fyrir þessa viðleitni nái kærandi ekki þeim árangri sem nauðsynlegur sé til þess að bæta heilsufar sitt og framtíðarhorfur. Læknar kæranda, sem þekki heildrænt ástand hennar, telji að lyfjameðferð með Wegovy sé nauðsynleg í hennar tilviki.

Að auki hafi hún um árabil verið […], sem hafi valdið mikilli þyngdaraukningu og hafi lífsgæði hennar versnað verulega. […] hafi leitt til einkenna á borð við þunglyndi, orkuleysi og svefntruflanir, sem hafi bæði beint og óbeint aukið á áhættu á þyngdaraukningu og dregið úr virkni hennar. Nú þegar […], hafi komið fram jákvæður munur á andlegri líðan, en áhrifin á líkamsþyngd séu enn umfangsmikil og þar af leiðandi sé meðferð með Wegovy nauðsynleg.

Kærandi sé jafnframt […]. Tekjur hennar dugi tæplega fyrir helstu nauðsynjum hvað þá kostnaðarsamri lyfjameðferð sem ekki sé niðurgreidd, þrátt fyrir að læknar telji hana lífsnauðsynlega. Synjun á niðurgreiðslu hafi því bæði veruleg áhrif á lífsgæði hennar og takmarki möguleika hennar á virkri þátttöku í daglegu lífi og […].

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að um útgáfu lyfjaskírteina gildi ákvæði 6. tölul. 1. mgr. 29. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, sbr. 12. gr. reglugerðar nr. 1143/2019 um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í lyfjakostnaði.

Ekki sé almenn greiðsluþátttaka í lyfinu semaglutide (Wegovy) hér á landi og því sé sótt um einstaklingsbundna greiðsluþátttöku í lyfinu með umsókn um lyfjaskírteini til Sjúkratrygginga Íslands. Í 1. mgr. 12. gr. reglugerðar nr. 1143/2019 komi fram að Sjúkratryggingum Íslands sé, í samræmi við vinnureglur sem stofnunin setji, heimilt að gefa út lyfjaskírteini til staðfestingar greiðsluþátttöku í lyfjum.

Ákvörðun um útgáfu lyfjaskírteinis sé ívilnandi stjórnsýsluákvörðun sem feli í sér umtalsverðan kostnað fyrir ríkissjóð. Því sé rétt að ákvarðanir um útgáfu lyfjaskírteinis séu bundnar ákveðnum skilyrðum.

Umsókn um lyfjaskírteini fyrir Wegovy hafi borist frá C lækni. Sjúkdómsgreining kæranda sé offita. Í umsókn sé talað um að kærandi hafi farið í magaermisaðgerð árið X og þá farið úr BMI stuðli 52,6 kg/m² niður í BMI 40,5 kg/m² við innsendingu umsóknar (kærandi sé sögð 145 kg en hæð komi ekki fram). Þá sé lýsing á sóragigt, vefjagigt og stoðkerfisverkjum. Þá sé viðkomandi á […].

Í vinnureglu Sjúkratrygginga Íslands segi að til þess að geta fengið samþykkt lyfjaskírteini þá þurfi BMI að vera yfir 45 kg/m² ásamt lífsógnandi þyngdartengdum fylgikvilla eða að BMI þurfi að vera yfir 35 kg/m² en þá þurfi að vera til staðar mjög alvarlegir lífsógnandi undirliggjandi sjúkdómar sem krefjist meðhöndlunar.

Miðað við upplýsingar í framangreindri umsókn sé kærandi með BMI stuðul upp á 40,5 kg/m² og því þurfi að horfa til seinna skilyrðisins varðandi sjúkdóma við mat á umsókninni. Í þeirri upptalningu sjúkdóma sem taldir séu upp fyrir kæranda í umsókn, þá sé ekki hægt að segja að þeir séu sambærilegir þeim alvarlegu lífsógnandi sjúkdómum sem taldir séu upp í seinna skilyrði vinnureglu, sem segi að sé BMI stuðull yfir 35 kg/m² en undir 45 kg/m² að til staðar þurfi að vera:

„Mjög alvarlegur lífsógnandi undirliggjandi sjúkdómur krefjist meðhöndlunar s.s. að sjúklingur sé á leið í líffæraskipti og þarf að léttast fyrir aðgerð, alvarlegur hjartasjúkdómur, s.s. hjartabilun eða staðfestur kransæðasjúkdómur með þræðingu, alvarlegur lifrar- eða nýrnasjúkdómur, alvarlegur geðsjúkdómur þar sem langtímameðferð með geðrofslyfjum hefur valdið marktækri þyngdaraukningu (>10 kg), vanöndun vegna offitu (Pickwicksyndrom/obesity hypoventilation).“

Þetta sé ástæða þess að umsókn hafi verið synjað. Í kæru komi fram tölusett atriði sem kærandi telji að styðji við að samþykkja beri umsókn viðkomandi fyrir lyfjaskírteininu.

1. Í vinnureglu Sjúkratrygginga Íslands komi fram þau skilyrði sem þurfi að uppfylla til að geta fengið samþykkt lyfjaskírteini fyrir semaglutide (Wegovy). Þar standi:

„Skilyrði fyrir greiðsluþátttöku hjá fullorðnum:

Umsókn komi frá lækni sem einn liður í heildstæðri meðferð við offitu. Meðferðin skal veitt af þverfaglegu teymi sem sérhæfir sig í meðferð við offitu.

Þar sem sérhæfð meðferð er ekki í boði skal að setja saman teymi sem tekur að sér meðferð einstaklings með offitu og tryggir að eftirfylgd sé skv. meðferðaráætlun á meðferðartímabilinu. Gera skal grein fyrir teyminu sem er ábyrgt fyrir meðferðinni og þá meðferðaráætlun sem unnið skal eftir. Teymið skal samsett af lækni og öðru heilbrigðisstarfsfólki, t.d. sjúkraþjálfara eða eftir atvikum íþróttafræðingi.

Ásamt eftirfarandi skilyrðum sem einnig skal uppfylla:

• BMI 45 kg/m2 eða hærra skv. mælingu gerð af heilbrigðisstarfsmanni í sömu viku og umsókn er send Sjúkratryggingum.

• Lífsógnandi þyngdartengdur fylgikvilli sem ekki hefur tekist að meðhöndla með lyfjum í almennri greiðsluþátttöku þrátt fyrir að mismunandi tegundir hafa verið reyndar í 6 mánuði eða lengur. Um getur verið að ræða t.d. alvarlegan háþrýsting, sykursýki II með langtímasykri (HbA1c) > 48 mmol/mol, kæfisvefn (meðal svæsinn eða svæsinn).

eða

• BMI 35 kg/m2 eða hærra skv. nýrri mælingu sem gerð er af heilbrigðisstarfsmanni í sömu viku og umsókn er send Sjúkratryggingum.

• Mjög alvarlegur lífsógnandi undirliggjandi sjúkdómur krefjist meðhöndlunar s.s. að sjúklingur sé á leið í líffæraskipti og þarf að léttast fyrir aðgerð, alvarlegur hjartasjúkdómur, s.s. hjartabilun eða staðfestur kransæðasjúkdómur með þræðingu, alvarlegur lifrar- eða nýrnasjúkdómur, alvarlegur geðsjúkdómur þar sem langtímameðferð með geðrofslyfjum hefur valdið marktækri þyngdaraukningu (>10 kg), vanöndun vegna offitu (Pickwicksyndrom/obesity hypoventilation).“

Þannig að liggi BMI stuðull umsækjanda milli 35 kg/m² og 45 kg/m², þá verði umsækjandi einnig að uppfylla að til staðar sé mjög alvarlegur lífsógnandi undirliggjandi sjúkdómur. Það sé ekki tilfellið hjá umsækjanda þegar kærð umsókn hafi borist, samkvæmt þeim upplýsingum sem komi fram í umsókn og í kæru viðkomandi.

2. Vinnureglur Sjúkratrygginga Íslands séu settar samkvæmt 1. mgr. 12. gr. reglugerðar nr. 1143/2019 þar sem segi:

„Sjúkratryggingum Íslands er heimilt í samræmi við vinnureglur sem stofnunin setur sér að gefa út lyfjaskírteini til staðfestingar greiðsluþátttöku. Í vinnureglum er heimilt að tengja skilyrði greiðsluþátttöku við ástand sjúkratryggðs og tiltaka hámarksmagn í lyfjaávísunum.“

3. Í kæru nefni kærandi að Lyfjastofnun hafi upphaflega ætlast til að greiðsluþátttaka í Wegovy væri háð svipuðum skilyrðum og hafi verið fyrir Saxenda (liraglutide). Lyfjastofnun hafi tilkynnt með bréfi innflutningsaðila Wegovy að sú ákvörðun yrði tekin til endurskoðunar. Í framhaldi af þeirri ákvörðun Lyfjastofnunar hafi Sjúkratryggingar Íslands sett núgildandi vinnureglu um hvaða skilyrði þurfi að uppfylla til að fá samþykkt lyfjaskírteini fyrir Wegovy (semaglutide).

4. Hér vísi Sjúkratryggingar Íslands til svars í punkti 2 hér að framan.

5. Ekki sé rétt að Sjúkratryggingar Íslands hafi samþykkt lyfjaskírteini fyrir einstakling með sambærilegt sjúkdómsástand. Við afgreiðslu allra umsókna sé gætt jafnræðis og samræmis í ákvörðunum.

6. Það sé Sjúkratrygginga Íslands að meta hvort að umsækjendur um lyfjaskírteini uppfylli skilyrði vinnureglna sem stofnunin setji sér samkvæmt gildandi ákvæði 6. tölul. 1. mgr. 29. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar og sbr. 12. gr. reglugerðar nr. 1143/2019 um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í lyfjakostnaði sem sett sé samkvæmt framangreindu lagaákvæði.

Að endingu vilji Sjúkratryggingar Íslands geta þess að ákvörðun um útgáfu lyfjaskírteinis sé ívilnandi stjórnsýsluákvörðun sem feli í sér umtalsverðan kostnað fyrir ríkissjóð. Því sé rétt að ákvarðanir um útgáfu lyfjaskírteina séu bundnar ákveðnum skilyrðum.

Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um útgáfu lyfjaskírteinis vegna lyfsins semaglutide (Wegovy).

Í 1. mgr. 25. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar segir að sjúkratrygging taki til nauðsynlegra lyfja sem hafi markaðsleyfi hér á landi, hafi verið ávísað til notkunar utan heilbrigðisstofnana, þar með talið leyfisskyld lyf, og ákveðið hafi verið að sjúkratryggingar taki þátt í að greiða, sbr. lyfjalög. Í 2. mgr. segir að ráðherra sé heimilt að setja reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar þar sem meðal annars sé heimilt að kveða á um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í undantekningartilvikum við kaup á lyfjum sem ekki hafi markaðsleyfi hér á landi, sbr. lyfjalög. Gildandi er reglugerð nr. 1143/2019 um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í lyfjakostnaði, með síðari breytingum.

Í 1. mgr. 12. gr. reglugerðar nr. 1143/2019 er að finna heimild Sjúkratrygginga Íslands til að gefa út lyfjaskírteini til staðfestingar greiðsluþátttöku í samræmi við vinnureglur sem stofnunin setur sér. Í 2. málsl. ákvæðisins segir að í vinnureglum sé heimilt að tengja skilyrði greiðsluþátttöku við ástand sjúkratryggðs og tiltaka hámarksmagn í lyfjaávísunum. Á grundvelli ákvæðisins hefur stofnunin sett sér vinnureglu um semaglutide (Wegovy), dags. 1. október 2023.

Í vinnureglu Sjúkratrygginga Íslands um semaglutide (Wegovy) kemur fram að skilyrði fyrir útgáfu lyfjaskírteinis séu þau annars vegar að viðkomandi sé með líkamsþyngdarstuðul (BMI) 45 kg/m² eða hærra samkvæmt mælingu gerðri af heilbrigðisstarfsmanni í sömu viku og umsókn sé send Sjúkratryggingum Íslands auk lífsógnandi þyngdartengds fylgikvilla, sem ekki hafi tekist að meðhöndla með lyfjum í almennri greiðsluþátttöku þrátt fyrir að mismunandi tegundir hafi verið reyndar í sex mánuði eða lengur. Um geti verið að ræða til dæmis alvarlegan háþrýsting, sykursýki II með langtímasykri (HbA1c) > 48 mmol/mol eða kæfisvefn (meðal svæsinn eða svæsinn).

Hins vegar að viðkomandi sé með líkamsþyngdarstuðul (BMI) 35 kg/m² eða hærra samkvæmt nýrri mælingu sem sé gerð af heilbrigðisstarfsmanni í sömu viku og umsókn sé send Sjúkratryggingum Íslands auk mjög alvarlegs lífsógnandi undirliggjandi sjúkdóms sem krefjist meðhöndlunar, svo sem að sjúklingur sé á leið í líffæraskipti og þurfi að léttast fyrir aðgerð, alvarlegur hjartasjúkdómur, s.s. hjartabilun eða staðfestur kransæðasjúkdómur með þræðingu, alvarlegur lifrar- eða nýrnasjúkdómur, alvarlegur geðsjúkdómur þar sem langtímameðferð með geðrofslyfjum hefur valdið marktækri þyngdaraukningu (>10 kg), vanöndun vegna offitu (Pickwicksyndrom/obesity hypoventilation).

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á hvort kærandi uppfylli skilyrði vinnureglna Sjúkratrygginga Íslands og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Í umsókn C læknis, um lyfjaskírteini, dags. 17. desember 2024, segir:

„Óska eftir greiðsluþátttöku vegna meðferðar með Wegovy vegna offitu. BMI 40,1. Var með BMI 52,6 fyrir magaermisaðgerð sem gerð var X og er því með alvarlegan offitusjúkdóm. Heimilislæknir hefur þegar sent eftirfarandi upplýsingar. "X ára gömul kona, […]. Mjög hávaxin en í mikill yfirþyngd engu að síður. Vegur 145 kg, BMI 40,5. Er komin með blþr í efri mörk. Er með slæma aflögun á fótum. Fyrirhuguð bæklunaraðgerð vegna þess, svokallað talipes calcaneovalgus. Þyngdin mun hins vegar trufla þá aðgerð verulega. Er einnig með sóragigt og er á Hyrimoz og einnig með vefjagigt. Þannig í raun töluverðir stoðkerfisverkir sem versna verulega af hennar yfirþyngd. Því nauðsynlegt fyrir hana að reyna að ná kontrol á þyngdinni sem aukist síðustu 3 árin. Hefur tekið Wegovy og greitt fyrir það sjálf en ræður varla við það með […] sínum"

Viðbót við þessar upplýsingar. Hennar mesta þyngdarauking í upphafi var þegar hún var meðhöndluð með krabbameinslyfjum vegna gigtarinnar þyngist þá mjög mikið á stuttum tíma, er nú á líftæknilyfjum. Hún fór svo í magaermi […]. Hún hefur verið að þyngjast aðeins aftur þrátt fyrir að haga sínum lífsvenjum á heilbrigðan máta. Vegna hennar fótaskekkju er mikilvægt að halda þyngd í skefjum og hún þarf að léttast fyrir fyrirhugaða aðgerð á fótum. Hún er á […], líftæknilyfjum vegna gigtarinnar, þyngdaraukandi verkjalyfju (gagapentin) vegna fótaskekkjunnar. Hefur ekki þorað að taka nauðsynleg geðlyf vegna óttans um að þyngjast af þeim. Ljóst er að hennar líkami er að vinna með flókin verkefni sem hafa áhrif á þyngdarstjórnunarkerfin hennar og nauðsylegt að veita viðeigandi meðferð. Hún uppfyllir skilyrði til magahjáveituaðgerðar með greiðsluþátttöku SÍ. Ég tel hinsvegar að meðferð með Wegovy hæfi hennar líkama betur og geti gefið góðan árangur á þyngdarstjórnun án hættu á vanda og sjúkdómum sem geta fylgt svo stóru inngripi. Hún er að […]. Hún mun verða áfram í meðferð og eftirliti hjá undirritaðri og mínu teymi hjá Min besta heilsa samhliða lyfjameðferðinni. Óska eftir greiðsluþátttöku vegna meðferðar með wegovy“

Í umsókn B læknis, um lyfjaskírteini, dags. 20. mars 2025, segir:

„Ég vísa til ágætar umsóknar um lyfjaskírteini frá C collega mínum frá 17 des 2024. A er […]. Nýlega komst hún það að og við skoðanir og rannsóknir þar kom í ljós að hún er búin að vera […]. Það mati innkirtlalækna er það talið stór þáttur í þyngdaraukningu hennar. Í ljósi þess óska ég eftir endurmati á lyfjaskírteini vegna Wegovy. Allar tölur koma fram í fyrri umsókn C.

Þakklátur fyrir endurmat á lyfjaskírteini með hliðsjón af þessu. Þar sem A er í raun búin að ganga nú í 3 ár á […] sem hefur klárlega aukið á þyngdarvanda hennar.“

Ljóst er af gögnum málsins að BMI stuðull kæranda er 40,1 en ekki verður ráðið af gögnunum að hún búi við mjög alvarlegan lífsógnandi undirliggjandi sjúkdóm. Af framangreindu er ljóst að skilyrði vinnureglu Sjúkratrygginga Íslands um semaglutide (Wegovy) eru ekki uppfyllt í tilviki kæranda.

Í kæru er byggt á því að jafnræðisregla stjórnsýsluréttar hafi verið brotin í tilviki kæranda þar sem aðrir einstaklingar í sambærilegri stöðu hafi fengið samþykkta niðurgreiðslu á sama lyfi. Samkvæmt 1. mgr. 11. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 skulu stjórnvöld við úrlausn mála gæta samræmis og jafnræðis í lagalegu tilviki. Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að það sé ekki rétt að stofnunin hafi samþykkt lyfjaskírteini fyrir einstakling með sambærilegt sjúkdómsástand. Líkt og áður hefur komið fram er það mat úrskurðarnefndarinnar að skilyrði fyrir útgáfu lyfjaskírteinis vegna semaglutide (Wegovy) séu ekki uppfyllt í tilviki kæranda. Ekki verður ráðið af þeim gögnum sem liggja fyrir að niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands í máli kæranda sé í ósamræmi við fyrri framkvæmd stofnunarinnar. Því verður ekki fallist á að Sjúkratryggingar Íslands hafi brotið gegn jafnræðisreglu stjórnsýslulaga.

Með hliðsjón af framangreindu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta synjun Sjúkratrygginga Íslands um útgáfu lyfjaskírteinis vegna semaglutide (Wegovy).

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um útgáfu lyfjaskírteinis vegna lyfsins semaglutide (Wegovy), er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson