Mál nr. 301/2025-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 301/2025

Miðvikudaginn 17. september 2025

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 12. maí 2025 , kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 9. maí 2025 á bótaskyldu vegna slyss sem hann varð fyrir X.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Sjúkratryggingum Íslands barst tilkynning þann 31. janúar 2025, frá kæranda um að hann hefði orðið fyrir slysi á leið til vinnu X. Sjúkratryggingar Íslands höfnuðu bótaskyldu með ákvörðun, dags. 9. maí 2025, á þeim grundvelli að kærandi hafi verið að sinna einkaerindi á leið til vinnu sem standi ekki í neinu sambandi við vinnuna, sbr. 3. mgr. 5. gr. laga nr. 45/2025, auk þess sem verulega hafi verið farið úr leið á milli gististaðar og vinnustaðar og verði sá krókur sem kærandi hafi lagt á leið sína til að sinna einkaerindi ekki felldur undir að vera nauðsynleg ferð á eðlilegri leið til vinnu, sbr. 2. mgr. 5. gr. laganna.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 12. maí 2025. Með bréfi, dags. 15. maí 2025, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 28. maí 2025. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 3. júní 2025, var greinargerðin send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust með bréfi lögmanns kæranda, dags. 18. ágúst 2025, og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 20. ágúst 2025. Frekari athugasemdir bárust ekki.

 

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar eftir að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 9. maí 2025 verði felld úr gildi og stofnuninni verði gert að endurskoða ákvörðun sína.

Í kæru segir að þegar slysið hafi átt sér stað hafi kærandi unnið hjá C. Daginn sem slysið hafi orðið, þann [X], hafi kærandi ætlað að mæta á vinnustað sinn kl. 15.00, en hann hafi verið […] sem hafi átt að byrja störf kl. 15.30 og hafi þurft að […].

Kærandi hafi átt lögheimili í D en hafi haft dvalarstað að E. Kærandi hafi átt tíma hjá tannlækni og hafi farið þangað og síðan [í F], þar sem kærandi hafi ætlað að taka strætó, sem hafi stoppað rétt fyrir ofan vinnustað hans. Þaðan hafi kærandi ætlað að ganga á vinnustaðinn.

Er kærandi hafi verið að ganga að strætónum [í F], sem hann hafi ætlað að fara með á vinnustað sinn, hafi hann fallið í hálku á gangveginum og fótbrotnað og verið keyrður á Landspítala í sjúkrabifreið.

Kærandi byggi á því að hann hafi orðið fyrir slysi á leið á vinnustað sinn. Kærandi vísi til 1. og 2. mgr. 5. gr. laga nr. 45/2015 til grundvallar kröfu sinni er hljóði svo:

„Slysatryggingar almannatrygginga taka til slysa við vinnu, iðnnám, björgunarstörf, tilteknar íþróttaæfingar, íþróttasýningar, íþróttakeppni eða heimilisstörf, enda sé hinn slasaði tryggður samkvæmt ákvæðum 7. eða 8. gr. Með slysi er átt við skyndilegan óvæntan atburð sem veldur meiðslum á líkama hins tryggða og gerist án vilja hans.

Maður telst vera við vinnu:

    a. Þegar hann er á vinnustað á þeim tíma þegar honum er ætlað að vera að störfum, svo og í matar- og kaffitímum.

    b. Í sendiferð í þágu atvinnurekstrar eða í nauðsynlegum ferðum á eðlilegri leið til vinnu og frá, enda sé aðeins um að ræða ferðir sem eru farnar samdægurs milli vinnustaðar og heimilis eða matstaðar. Sama gildir um lengri ferðir af þessu tagi ef starfsmaður er á launum hjá vinnuveitanda í ferðinni.“

Kærandi bendi á að 2. mgr. 5. gr. laga nr. 45/2015 hafi verið breytt með 4. gr. laga nr. 108/2021 þannig að sé tjónþoli á eðlilegri leið til vinnu eigi hann rétt á bótum. Í greinargerðinni segi svo:

„3.2. Breyting á ákvæði um leið til og frá vinnu.

Lagðar eru til breytingar á ákvæði b-liðar 2. mgr. 5. gr. laganna um leiðir til og frá vinnu þannig að tryggingavernd nái til nauðsynlegra ferða á eðlilegri leið til og frá vinnu. Skilyrði um eðlilega leið er þannig bætt við ákvæði gildandi laga en með þeirri viðbót er hugsunin að skjóta fyllri lagastoð undir áralanga framkvæmd þar sem einungis ferðir á því sem næst beinni leið milli heimilis og vinnustaðar hafa verið felldar undir tryggingaverndina. Bótaskyldu vegna slysa í verulegum útúrdúrum í slíkum ferðum hefur þannig verið synjað.

Sem dæmi má nefna telst það eðlileg leið að fara með eða ná í barn í leikskóla eða aðra dagvistun. Þegar um er að ræða barn á skólaaldri er miðað við að eftir 1. bekk sé barn fært um að koma sér til og frá skóla sjálft. Meta þarf tilvik þegar um eldri börn er að ræða og í undantekningartilvikum gætu ferðir með eldri börn talist vera eðlileg leið til vinnu, t.d. ef barn er fatlað eða með sérstakar stuðningsþarfir.“

Kærandi byggi á því að hann hafi verið kominn frá tannlækninum niður [í F] og verið að taka þaðan strætó á vinnustað sinn.

Kærandi hafi því verið á eðlilegri leið til vinnu. Eins og hann hefði verið að fara frá dvalarstað sínum E sem hafi verið talsvert frá G til vinnu, en til þess hafi hann einnig þurft að taka strætó, en kærandi hafi ekki átt bifreið. Kærandi byggi á því að hann hafi sannanlega verið á leið á vinnustað sinn og það hafi verið eðlileg leið, sem hann hafi verið að fara.

Í bréfi lögmanns kæranda til úrskurðarnefndar, dags. 18. ágúst 2025, kemur fram að slysið sé bótaskylt hjá H úr launþegatryggingu vinnuveitanda og hafi bótaskylda verið viðurkennd þann 15. maí 2025.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að þann 31. janúar 2025 hafi stofnuninni borist tilkynning um slys sem hafi átt sér stað þann X. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 9. maí 2025, hafi stofnunin synjað umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingu

Í hinni kærðu ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands komi fram:

„Með vísan til tilkynningar sem barst Sjúkratryggingum þann 21.1.2025 vegna slyss sem umbjóðandi þinn varð fyrir þann X, tilkynnist að ekki er heimilt að verða við umsókninni.

Um slysatryggingar almannatrygginga er fjallað í II. kafla laga um slysatryggingar almannatrygginga nr. 45/2015. Launþegar eru slysatryggðir við vinnu. Skv. 2. mgr. 5. gr. telst maður vera við vinnu: 

a. (...)

b. í sendiferð í þágu atvinnurekstrar eða í nauðsynlegum ferðum á eðlilegri leið til vinnu og frá, enda sé aðeins um að ræða ferðir sem eru farnar samdægurs milli vinnustaðar og heimilis eða matstaðar. Sama gildir um lengri ferðir af þessu tagi ef starfsmaður er á launum hjá vinnuveitanda í ferðinni. Áratuga hefð er fyrir þeirri skýringu að með nauðsynlegri ferð til vinnu og frá sé m.a. átt við að valin leið sé tiltölulega bein leið milli heimilis og vinnustaðar miðað við ferðamáta, umferðarmannvirki, umferð, veður og færð og að einkaerindum með útúrdúrum sé ekki sinnt í leiðinni.

Í tilkynningu, mótt. 31.1.2025, kemur m.a. fram; „Var á beinni leið í vinnuna þar sem ég renn í hálku og brýt á mér ökklann og dett úr lið eftir það þá fer ég með sjúkrabíl beint frá F upp á bráðamóttöku.“ Sjúkratryggingar sendu beiðni dags. 5.3.2025 til umsækjanda þar sem óskað var eftir að tilgreind yrði leið hins slasaða til vinnu á slysdegi og jafnframt að staðsetning vinnustaðar yrði tilgreind. Svar barst þann 14.3.2025 en þar kom meðal annars fram að „Ég var á leið í vinnu og fór fyrst til tannlæknis við I snemma morguns. Að því loknu hélt ég beint í vinnuna. Ég tók strætó frá I til F og ætlaði að taka leið 12 þaðan til vinnustaðar míns, G. Á leiðinni milli strætisvagna í F rann ég í hálku og brotnaði á ökkla.“ Frekari upplýsingar bárust þann 8.4.2025 þar sem sagði meðal annars: „Þrátt fyrir að lögheimili mitt hafi verið skráð að D á þeim tíma, þá hafði ég í raun fasta búsetu að E. Ég fór þaðan að morgni þess dags sem slysið átti sér stað.“ 

Að mati Sjúkratrygginga var umsækjandi að sinna einkaerindi á leiðinni (heimsókn til tannlæknis) sem stendur ekki í neinu sambandi við vinnuna, sbr. 3. mgr. 5. gr. laga nr. 45/2025, auk þess sem verulega var farið úr leið á milli gististaðar (E) og vinnustaðar á G. Sá krókur sem umsækjandi lagði á leið sína til að sinna einkaerindi verður ekki felldur undir að vera nauðsynleg ferð á eðlilegri leið til vinnu, sbr. 2. mgr. 5. gr. laganna.

Í ljósi framangreinds er ekki heimilt að verða við umsókn um greiðslu bóta úr slysatryggingum almannatrygginga.“

Fyrir liggi að kærandi hafi orðið fyrir slysi þann X þegar hann hafi fallið í hálku. Þá liggi jafnframt fyrir að kærandi hafi verið á leið sinni í strætó frá tannlækni þegar hann hafi fallið, samanber svar kæranda sem hafi borist Sjúkratryggingum Íslands 14. mars 2025.

Eins og fyrr greini í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands sé það mat stofnunarinnar að kærandi hafi verið að sinna einkaerindum með heimsókn sinni til tannlæknis, sem ekki standi í neinu sambandi við vinnuna, sbr. 3. mgr. 5. gr. laga nr. 45/2015. Sá krókur sem hann hafi lagt á leið sína til að sinna einkaerindum verði ekki felldur undir að vera nauðsynleg eðlileg leið til vinnu og því verði ekki á það fallist að kærandi hafi verið á eðlilegri leið til vinnu, sbr. b.-lið 2. mgr. 5. gr. sömu laga. Það liggi fyrir að kærandi hafi farið verulega úr leið með því að sinna einkaerindi og sækja tannlæknaþjónustu í I. Þá telji Sjúkratryggingar Íslands að kærandi hafi ekki verið kominn inn á eðlilega leið til vinnu þar sem slysið hafi átt sér stað í F en eðlileg leið í tilviki kæranda með strætisvagni nr. 12 myndi hefjast á J við stoppistöðina „K“ á gatnamótum J og L, sem sé um 3 km frá slysstað samkvæmt kortaforriti Google. Umrætt tilvik teljist því ekki vinnuslys í skilningi laga um slysatryggingar og séu skilyrði til greiðslu bóta því ekki uppfyllt.

Í ljósi þess að ekki verði annað séð en að afstaða Sjúkratrygginga Íslands til kæruefnis hafi nú þegar komið fram í ákvörðun stofnunarinnar, dags. 9. maí 2025, þyki ekki efni til að svara kæru efnislega með frekari hætti. Sjúkratryggingar Íslands vísi því til þeirrar umfjöllunar sem fram komi í gögnum málsins. Engin ný gögn hafi verið lögð fram sem taka þurfi afstöðu til.

Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á bótaskyldu vegna slyss sem kærandi varð fyrir þann X.

Samkvæmt 1. mgr. 5. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga taka slysatryggingar almannatrygginga til slysa við vinnu, iðnnám, björgunarstörf, tilteknar íþróttaæfingar, íþróttasýningar, íþróttakeppni eða heimilisstörf, enda sé hinn slasaði tryggður samkvæmt ákvæðum 7. eða 8. gr. Með slysi er átt við skyndilegan óvæntan atburð sem veldur meiðslum á líkama hins tryggða og gerist án vilja hans. Samkvæmt 2. mgr. 5. gr. laganna telst maður vera við vinnu:

„a.Þegar hann er á vinnustað á þeim tíma þegar honum er ætlað að vera að störfum, svo og í matar- og kaffitímum.

b.Í sendiferð í þágu atvinnurekstrar eða í nauðsynlegum ferðum á eðlilegri leið til vinnu og frá, enda sé aðeins um að ræða ferðir sem eru farnar samdægurs milli vinnustaðar og heimilis eða matstaðar. Sama gildir um lengri ferðir af þessu tagi ef starfsmaður er á launum hjá vinnuveitanda í ferðinni.“

Ágreiningur málsins lýtur að því hvort slys kæranda þann X hafi orðið við ferð til vinnu í skilningi 2. mgr. 5. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga.

Í tilkynningu um slys kæranda til Sjúkratrygginga Íslands, sem barst 31. janúar 2025, þar sem óskað er nákvæmrar lýsingar á tildrögum og orsökum slyssins segir svo:

„Var á beinni leið í vinnuna þar sem ég renn í hálku og brýt á mér ökklan og dett úr lið eftir það þá fer ég með sjúkrabíl beint frá F upp á bráðamóttöku.“

Sjúkratryggingar Íslands óskuðu eftir nánari upplýsingum um ferð kæranda með bréfi, dags. 5. mars 2025. Í tölvupósti kæranda til stofnunarinnar, þann 14. mars 2025, segir meðal annars:

„Ég var á leið í vinnu og fór fyrst til tannlæknis við I snemma morguns.

Að því loknu hélt ég beint í vinnuna. Ég tók strætó frá I til F og ætlaði að taka leið 12 þaðan til vinnustaðar míns, G.

Á leiðinni milli strætisvagna í F rann ég í hálku og brotnaði á ökkla.“

Með bréfi, dags. 24. mars 2025, óskuðu Sjúkratryggingar Íslands eftir nánari upplýsingum um það hvaðan kærandi hafi farið að heiman og barst eftirfarandi svar með tölvupósti frá kæranda þann 8. apríl 2025:

„Þrátt fyrir að lögheimili mitt hafi verið skráð að D á þeim tíma, þá hafði ég í raun fasta búsetu að E.

Ég fór þaðan að morgni þess dags sem slysið átti sér stað.“

Ekki er ágreiningur í málinu um að kærandi var umrætt sinn á leið til vinnu þegar hann varð fyrir slysinu X en hann hafði þá farið af gististað til tannlæknis áður en hann hélt til vinnu.

Kemur því til skoðunar hvort slys kæranda geti fallið undir b-lið 2. mgr. 5. gr. laga nr. 45/2015, en samkvæmt því ákvæði nær bótaskylda úr slysatryggingum almannatrygginga til slysa sem verða í sendiferðum í þágu atvinnurekstrar eða í nauðsynlegum ferðum á eðlilegri leið til og frá vinnu, enda sé aðeins um að ræða ferðir sem farnar eru samdægurs á milli vinnustaðar og heimilis eða matstaðar. Við skýringu lagaákvæðisins horfir úrskurðarnefndin fyrst og fremst til þess hvort kærandi hafi verið á eðlilegri leið á milli heimilis og vinnustaðar og sé um frávik frá eðlilegri leið að ræða hvort ferðin geti talist nauðsynleg.

Af gögnum málsins er ljóst að kærandi fór ekki beinustu leið frá gististað sínum að E til vinnustaðar síns í G. Kærandi fór fyrst til tannlæknis í I og þaðan í F til að taka strætisvagn á vinnustað sinn í G. Ljóst er að leið kæranda af gististað sínum til vinnu í umrætt sinn var mun lengri og í þveröfuga átt en beinasta leið. Þar sem um verulegan útúrdúr frá beinni leið til vinnu var að ræða telur úrskurðarnefndin að kærandi hafi ekki verið á eðlilegri leið frá gististað til vinnu, sbr. b-lið 2. mgr. 5. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar.

Þegar af þeirri ástæðu er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga staðfest.

 

 

 

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands um bótaskyldu vegna slyss sem A varð fyrir X er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson