Mál nr. 266/2025-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 266/2025

Miðvikudaginn 1. október 2025

A

v/B

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, móttekinni 28. apríl 2025, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála umönnunarmat Tryggingastofnunar ríkisins frá 28. apríl 2025 vegna sonar kæranda, B. 

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um umönnunarmat með syni sínum frá 1. apríl 2023 með umsókn 4. mars 2025. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 28. apríl 2025, var umönnun sonar kæranda felld undir 5. flokk, 0% greiðslur, frá 1. apríl 2023 til 30. apríl 2027. Undir rekstri málsins sótti kærandi um umönnunarmat að nýju með umsókn 3. júní 2025. Tryggingastofnun ríkisins tók nýja ákvörðun með bréfi, dags. 6. júní 2025, og felldi umönnun sonar kæranda undir 4. flokk, 25% greiðslur, frá 1. júlí 2025 til 31. desember 2025.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 28. apríl 2025. Með bréfi, dags. 27. maí 2025, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 6. júní 2025, tilkynnti stofnunin að með bréfi, dagsettu sama dag, hefði stofnunin fallist á að samþykkja umönnunarmat samkvæmt 4. flokki, 25% greiðslur, vegna tímabilsins 1. júlí 2025 til 31. desember 2025 og óskaði stofnunin eftir frávísun málsins. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 10. júní 2025, var greinargerð stofnunarinnar send kæranda og óskað eftir afstöðu hennar til greinargerðarinnar. Með tölvupóstum 26. júní 2025 óskaði kæranda eftir mati lengra aftur í tímann. Með bréfi, dags. 26. júní 2025, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins. Með bréfi, dags. 10. júlí 2025, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 15. júlí 2025. Athugasemdir bárust frá kæranda 15. júlí 2025 og voru þær sendar Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 16. júlí 2025. Með bréfi, dags. 18. júlí 2025, barst viðbótargreinargerð frá Tryggingastofnun ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 30. júlí 2025. Athugasemdir bárust frá kæranda 30. júlí 2025 og voru þær sendar Tryggingastofnun til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 31. júlí 2025. Efnislegar athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærandi hafi sótt um umönnunarbætur vegna sonar síns. Niðurstaðan hafi verið 5. flokkur, 0% greiðslur, þrátt fyrir að fyrir lægi læknisvottorð, gögn um vanda og greiningar drengsins. Kærandi sé ekki sátt við úrskurðinn. Barnageðlæknir og hjúkrunarfræðingur hafi bent henni á að sækja um fyrir drenginn sem sé með athyglisbrest, námsvanda, málþroskaröskun, kvíða, skólaforðun og auk þess sé hann á lyfjum.

Í athugasemdum kæranda frá 26. júní 2025 kemur fram að umsókn kæranda um greiðslur hafi verið samþykkt eingöngu í sex mánuði og ekki afturvirkt. Kærandi sé hvorki sátt við að hafa ekki fengið afturvirkt mat né í lengri tíma. Bent sé á að Tryggingastofnun hafi ekki óskað eftir gögnum frá farsæld barna sem stofnunin þurfi að gera.

Sonur kæranda sé með athyglisbrest, kvíða, skólaforðun, þroskaröskun, málþroskaröskun og námserfiðleika. Hann sé með samþætta þjónustu hjá farsæld barna. Hann hafi mætt tvisvar til þrisvar til sálfræðings og muni í haust þurfa áframhaldandi sálfræði/kvíðameðferð. Kærandi muni skrá hann á C sjálfseflingarnámskeið sem kosti hana um 100.000 kr. Drengurinn hafi verið á lyfjum síðustu ár og sé lyfjakostnaður eftir því. Tryggingastofnun segi samt að ekki hafi verið sýnt fram á tilfinnanlegt tjón. Kærandi hafi fengið tvo til þrjá sálfræðitíma í gegnum farsæld barna/skólann og með haustinu muni hann byrja í kvíðameðferð hjá sálfræðingi sem kærandi þurfi að finna og greiða sjálf fyrir. Kærandi hafi greitt fyrir allar greiningar og öll lyf. Kærandi sjái um alla skólafundi, lækna-/lyfjaeftirlit, fundi með farsæld barna og vakta að hann mæti í skólann og þegar hann komi heim á miðjum skóladegi að koma honum aftur í skólann. Drengurinn muni þurfa mikinn stuðning og eftirfylgni áfram næsta skólaár og því sé kærandi ekki sátt við niðurstöðu Tryggingastofnunar um neitun um mat aftur í tímann og að hafa einungis samþykkt mat í sex mánuði. Þetta ferli hafi tekið kæranda um fjóra mánuði og hún sé ekki búin að fá umönnunarbætur. Fyrst hafi hún fengið mat frá 1. júlí 2025 og ekkert afturvirkt þrátt fyrir greiningu fyrir tveimur árum.

Tryggingastofnun hafi sem dæmi ekki óskað eftir gögnum frá farsæld barna þrátt fyrir upplýsingar hafi legið fyrir um samþætta þjónustu þar. Kærandi hafi óskað eftir því að send yrði greinargerð um þjónustuna frá farsæld barna en hún hafi fengið þau svör að Tryggingastofnun þyrfti að óska eftir því. Skólinn, farsæld barna og kærandi hafi haft áhyggjur af skólasókn drengsins vegna skólaforðunar og hafi aðstoðað hana við að fá frekari aðstoð. Skólasálfræðingur hafi talið að drengurinn þyrfti áframhaldandi viðtöl vegna skólakvíða sem hún þurfi í framhaldinu að greiða fyrir ásamt lyfjum og sjálfstyrkingarnámskeiðum. Fyrir utan reglulega fundi við skóla og farsæld barna og að standa vaktina á skóladögum, hafi kærandi þurft að fylgja honum sjálf í skólann. Sem dæmi hafi farsæld barna einnig komið heim til þeirra rétt fyrir skólabyrjun til að aðstoða við að koma honum af stað í skólann.

Í athugasemdum kæranda frá 15. júlí 2025 kemur fram að sonur kæranda þurfi sannarlega sérstaka umönnun og gæslu samkvæmt 1. gr. reglugerðarinnar.

Kærandi sé ekki að mótmæla mati samkvæmt 4. flokki, 25% greiðslur, en hún mótmæli 5. flokki, 0% tímabilinu, og að hafa verið neitað um greiðslur aftur í tímann.

Þegar kærandi hafi fyrst sótt um umönnunarbætur hafi hún átt von á vottorði frá D og hafi bætt við vottorði frá heimilislækni sem hafi ekki verið jafn ítarlegt.

Kærandi hafi nokkrum sinnum hringt í Tryggingastofnun sem hafi fyrst sagt að gögn hafi vantað. Svo hafi stofnunin sagt að þau væru með vottorð frá EC og málið væri komið í vinnslu, sem hafi þó ekki verið rétt því rétt vottorð hafi ekki borist. Það sé fyrsta klúðrið hjá stofnuninni. Kærandi ítreki enn og aftur að Tryggingastofnun hafi aldrei beðið um gögn frá farsæld barna/málstjóra til að afla sér frekari gagna um vandamál barns.

Málstjóri hafi sagt kæranda að Tryggingastofnun yrði að biðja um gögn ef þeir vildu og að hann myndi veita þau ásamt félagsráðgjafa þjónustumiðstöðvar. Einnig hefði stofnunin getað beðið um álit frá sálfræðingi, en hafi ekki gert það.

Þegar komið hafi í ljós að ekki hafi borist rétt læknisvottorð frá D hafi kærandi sótt á ný um hjá stofnuninni og hafi lagt fram vottorðið.

Kærandi hafi spurt Tryggingastofnun hvaða kvittanir hún gæti komið með og hafi henni verið bent á að senda inn allt varðandi lyfjakostnað, greiningu o.fl. Stofnunin hafi svo sagt að hún hafi ekki sýnt fram á tilfinnanleg útgjöld. Auk þess hafi stofnunin ekki óskað eftir gögnum frá farsæld barna, eða athugasemdum t.d. frá sálfræðingi þjónustumiðstöðvar og jafnvel greinargerð frá skóla.

Kærandi sé móðir með hag sonar síns í huga og hafi sótt um þá þjónustu sem henni hafi verið bent á. Það sé mikil vinna framundan og undanfarið hafi verið mikil vinna og álag sem kærandi hafi reynt að útskýra.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kæra varði umönnunarmat vegna sonar kæranda.

Umönnunargreiðslur séu fjárhagsleg aðstoð við framfærendur fatlaðra og langveikra barna, sem byggi á heimild í 4. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Nánar sé rætt um heimildir og skilyrði greiðslna í reglugerð nr. 504/1997 um fjárhagslega aðstoð við framfærendur fatlaðra og langveikra barna, með síðari breytingum.

Í lagaákvæðinu og í 1. gr. reglugerðarinnar sé það gert að skilyrði fyrir fjárhagslegri aðstoð frá Tryggingastofnun að barn sé haldið sjúkdómi eða andlegri eða líkamlegri hömlun og að sjúkdómur eða andleg eða líkamleg hömlun hafi í för með sér sannanleg tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu.

Í 5. gr. reglugerðarinnar sé skilgreining á fötlunar- eða sjúkdómsstigum. Þar sé tilgreint að fara skuli fram flokkun á erfiðleikum barna út frá umönnun, gæslu og útgjöldum, annars vegar vegna fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir og hins vegar vegna sjúkra barna (börn með langvinn veikindi).

Í máli kæranda sé um að ræða umönnun, gæslu og útgjöld vegna fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir og sé skilgreining á flokkum eftirfarandi:

•      fl. 1. Börn, sem vegna mjög alvarlegrar fötlunar, fjölfötlunar, eru algjörlega háð öðrum með hreyfifærni og/eða flestar athafnir daglegs lífs.

•      fl. 2. Börn, sem vegna alvarlegrar fötlunar þurfa aðstoð og nær stöðuga gæslu í daglegu lífi t.d. vegna alvarlegrar eða miðlungs þroskahömlunar, hreyfihömlunar, sem krefst notkunar hjólastóls, verulegrar tengslaskerðingar, einhverfu, heyrnarskerðingar, sem krefst notkunar táknmáls/varalesturs, og blindu.

•      fl. 3. Börn, sem vegna fötlunar þurfa aðstoð og gæslu í daglegu lífi t.d. vegna vægrar þroskahömlunar, hreyfihömlunar, sem krefst notkunar spelka og/eða hækja við ferli, heyrnarskerðingar, sem krefst notkunar heyrnartækja í bæði eyru, og verulegrar sjónskerðingar á báðum augum.

•      fl. 4. Börn með alvarlegar þroskaraskanir og/eða atferlisraskanir, sem jafna má við fötlun eða geðræna sjúkdóma og krefjast þjálfunar og eftirlits sérfræðinga og aðstoðar í skóla og á heimili og meðal jafnaldra.

•      fl. 5. Börn með vægari þroskaraskanir og/eða atferlisraskanir, sem þurfa aðstoð, þjálfun og eftirlit sérfræðinga.

Kærandi hafi ekki verið með samþykkt umönnunarmat vegna drengsins. Áður hafi verið sótt um umönnunarmat með umsókn, dags. 24. febrúar 2023, en umsókninni hafi verið vísað frá þar sem Tryggingastofnun hafi ekki borist nauðsynleg gögn til að meta hana.

Kærandi hafi sótt um umönnunarmat með umsókn, dags. 4. mars 2025, og með henni hafi fylgt reikningar, greinargerð frá E, dags. 13. mars 2023, og læknisvottorð, dags. 19. mars 2025.

Með bréfi, dags. 28. apríl 2025, hafi umönnunarmat samkvæmt 5. flokki, 0% greiðslur, verið samþykkt. Kærandi hafi óskað eftir rökstuðningi 28. apríl 2025 sem hafi verið veittur með bréfi, dags. 14. maí 2025.

Nýtt læknisvottorð, dags. 14. maí 2025, hafi borist Tryggingastofnun og ný umsókn, dags. 3. júní 2025. Í kjölfar kæru og nýrra gagna, hafi verið ákveðið að samþykkja með bréfi, dags. 6. júní 2025, greiðslur samkvæmt 4. flokki, 25% greiðslur vegna tímabilsins 1. júlí 2025 til 31. desember 2025, vegna mögulegs kostnaðar. Óskað hafi verið eftir að málinu yrði vísað frá vegna nýrrar ákvörðunar stofnunarinnar.

Þann 26. júní 2025 hafi borist athugasemdir frá kæranda og beiðni um efnislega greinargerð stofnunarinnar. Í athugasemdum kæranda komi fram að kærandi sé ekki sátt við að hafa ekki fengið samþykktar greiðslur afturvirkt og að þær hafi aðeins verið samþykktar til sex mánaða.

Þegar umönnunarmat sé gert sé það byggt á 4. gr. laga um félagslega aðstoð. Þar segi að Tryggingastofnun sé heimilt að inna af hendi umönnunargreiðslur til framfærenda fatlaðra og langveikra barna og taka aukinn þátt í greiðslu sjúkrakostnaðar ef andleg eða líkamleg hömlun barns hafi í för með sér tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu.

Nánar sé tilgreint um heimildir til aðstoðar í reglugerð nr. 504/1997 um fjárhagslega aðstoð við framfærendur fatlaðra og langveikra barna. Í 5. gr. reglugerðarinnar sé ákveðin flokkun vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna barna með fötlun, veikindi og þroskaraskanir. Þessi flokkun reglugerðarinnar, ásamt fyrirliggjandi gögnum, séu notuð þegar umönnunarmat sé ákvarðað hjá Tryggingastofnun. Í 5. gr. reglugerðarinnar komi fram að undir 5. flokk, töflu I, falli börn með vægari þroskaraskanir og/eða atferlisraskanir, sem þurfi aðstoð, þjálfun og eftirlit sérfræðinga.

Yfirfarin hafi verið þau gögn sem hafi legið til grundvallar umönnunarmati. Með umsókn hafi fylgt reikningar, greinargerð frá E, dags. 13. mars 2023, og læknisvottorð, dags. 19. mars 2025.

Í greinargerð Tryggingstofnunar er greint frá sjúkdómsgreiningum sem koma fram í læknisvottorði F, dags. 19. mars 2025. Um almenna heilsufars- og sjúkrasögu segi: „Með ADHD greiningu, meðferð hjá E, Málþroskaröskun og námsvanda, slakur lesskilningur. Með kvíða. Notar Sertral og Concerta. Er hjá Farsæld Barna.“ Þá komi fram að drengurinn sé grannur og langur, sé í lyfjameðferð og í sálfræðimeðferð í skóla. Um umönnunarþörf drengsins komi fram að um sé að ræða kostnað vegna lyfja og greiningarferlis, ásamt mörgum skólafundum. Um sértæka daglega þjónustu komi fram að verið sé að sækja um hjá geðheilsuteymi barna, en hann sé hjá farsæld barna í stuðningi.

Í niðurstöðum sálfræðings hjá E, dags. 13. febrúar 2023, komi m.a. fram að drengnum hafi verið vísað til E vegna gruns um ADHD. Eftirfarandi komi m.a. fram úr upplýsingum úr viðtölum við foreldra drengsins:

„Helsti vandinn tengist miklum athyglisvanda sem kemur fram bæði heima og í námi hans. B er mikill sveimhugi og „dettur oft út“ samkvæmt foreldrum. Hann þarf mikla stýringu til að halda sér við efnið. Námsárangur hefur verið við meðaltal en B á orðið erfiðara með að halda í við jafnaldra vegna einbeitingarvanda, nær ekki að ljúka verkefnum vegna einbeitingarvanda og hefur þurft að ljúka þeim heima. Skólasókn er góð. Félagsleg staða hans er mjög góð, hann á marga vini og gengur samleikur vel. Hann er hlýr og sýnir samkennd. Líðan almennt verið góð og ekki er greint frá einkennum kvíða eða depurðar í viðtali. Hegðun er almennt mjög góð hjá B, hann á til að reiðast heima en er jafnan fljótur að ná sér og sýnir þá mikla eftirsjá. Ekki ber á reiðiköstum utan heimilis.“

Í niðurstöðum athugunar komi eftirfarandi m.a. fram:

„Samkvæmt greiningarviðtali er ljóst að B uppfyllir greiningarviðmið fyrir athyglisbrest án ofvirkni en auk þess koma fram merki um viss kvíðaeinkenni í tengslum við nám. Til að ljúka greiningu er mikilvægt að fá álit geðlæknis á athyglisvanda og hefur tími þegar verið bókaður með samþykki foreldra B.“

Í umsókn móður, dags. 4. mars 2025, komi m.a. fram að drengurinn sé nýbyrjaður hjá sálfræðingi á vegum þjónustumiðstöðvar og að hann sé með tengilið frá farsæld barna. Það þurfi að vakta að hann fari í skólann og mæti og þegar hann komi heim úr kennslustund fyrirvaralaust. Auk þess sé tekið fram að foreldrar hafi sjálfir greitt fyrir greiningarferli.

Í fylgigögnum hafi verið kvittanir fyrir lyfjakaupum ásamt reikningum vegna sálfræðings þar sem fram komi einn tími í janúar 2023 og þrír tímar í febrúar 2023.

Umönnunarmat hafi verið samþykkt samkvæmt 5. flokki, 0% greiðslur, dags. 28. apríl 2025. Í ákvörðuninni komi fram að um væri að ræða barn sem þurfi stuðning, lyfjameðferð og eftirlit sérfræðinga. Samþykkt hafi verið umönnunarmat og veitt umönnunarkort sem gefi afslátt af heilbrigðisþjónustu.

Kærandi hafi óskað eftir rökstuðningi vegna ákvörðunarinnar, sem hafi verið veittur með bréfi, dags. 14. maí 2025.

Eftir að rökstuðningur hafi verið veittur, hafi borist nýtt læknisvottorð D hjá E. Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá sjúkdómsgreiningum sem til greindar eru í vottorðinu.

Í almennri heilsufars- og sjúkrasögu í læknisvottorðinu komi fram að drengurinn sé einnig í ofþyngd (E66), hann sé með taugaþroskaröskun og geðrænan vanda. Greindarpróf sýni getu á tornæmisstigi, miklir námserfiðleikar. Með tímanum hafi dregið í sundur með drengnum og jafnöldrum. Hann hafi verið greindur með hamlandi athyglisbrest sem auki á vandann námslega en hafi einnig verið áberandi í daglegu lífi. Mikil skólaforðun og verulegur kvíði sé til staðar. Umönnun hafi verið krefjandi og kostnaður hafi fallið á foreldra vegna greininga og meðferðar. Drengurinn sé í þörf fyrir einstaklings sálfræðimeðferð, námskeið til að efla sjálfstraust og sjálfstæði. Í umönnunarþörf komi fram að drengurinn þurfi verulegan stuðning varðandi nám en einnig stýringu og hvatningu varðandi virkni og athafnir daglegs lífs. Þörf sé á mun meiri aðstoð og stýringu en hjá jafnöldrum almennt.

Í umsókn um umönnunargreiðslur, sem hafi borist 3. júní 2025, komi fram að drengurinn forðist krefjandi aðstæður, móðir þurfi alltaf að vera á vaktinni þar sem drengurinn glími við skólaforðun og skrópi í skólann. Það þurfi að ýta eftir tannburstun og sturtu og að hann fari á skikkanlegum tíma að sofa. Hann sé í sálfræðimeðferð og í skoðun sé að skrá hann á C námskeið. Í upplýsingum um tilfinnanleg útgjöld komi fram að með fyrri umsókn hafi borist kvittanir vegna greiningar á E og vegna lyfjakostnaðar. Ekki hafi borist nýjar kvittanir með nýrri umsókn.

Á grundvelli nýrrar umsóknar og læknisvottorðs hafi verið ákveðið að samþykkja greiðslur til sex mánaða, vegna tímabilsins 1. júlí 2025 til 31. desember 2025. Í bréfinu komi fram að vafi hafi veri metinn foreldrum í hag og ákvarðaðar hafi verið umönnunargreiðslur til að koma til móts við mögulegan kostnað af meðferð og þjálfun barns sem sé að hefjast. Afturvirkar greiðslur hafi ekki verið samþykktar þar sem ekki hafði verið staðfest með framlagningu reikninga að um tilfinnanlegan kostnað af meðferð eða þjálfun væri að ræða vegna tímabilsins sem sótt hafi verið um.

Þegar umönnunarmat sé gert sé byggt á 4. gr. laga um félagslega aðstoð. Þar segi að Tryggingastofnun sé heimilt að inna af hendi umönnunargreiðslur til framfærenda fatlaðra og langveikra barna og taka aukinn þátt í greiðslu sjúkrakostnaðar ef andleg eða líkamleg hömlun barns hafi í för með sér tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu.

Nánar sé tilgreint um heimildir til aðstoðar í reglugerð nr. 504/1997. Í 5. gr. reglugerðarinnar sé ákveðin flokkun vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna barna með fötlun, veikindi og þroskaraskanir. Þessi flokkun reglugerðarinnar, ásamt fyrirliggjandi gögnum, sé notuð þegar umönnunarmat sé ákvarðað hjá Tryggingastofnun.

Hvert mál sé metið heildstætt út frá vanda og umönnun barns. Fyrirliggjandi gögn séu skoðuð og út frá þeim sé ákvarðað í hvaða fötlunar- eða sjúkdómsflokk og greiðslustig vandi barns sé metinn. Skoðuð séu þau gögn sem skilað sé inn til Tryggingastofnunar og ef þörf sé talin á fleiri gögnum sé óskað eftir þeim. Litið sé til sjúkdómsgreininga, þyngdar á umönnun auk kostnaðar sem hljótist af meðferð og þjálfun barns.

Í samræmi við áðurnefnda lagagrein og reglugerð hafi þótt viðeigandi að fella umönnun, gæslu og útgjöld vegna barnsins undir mat samkvæmt 5. flokki, 0% greiðslur, enda falli þar undir börn með vægari þroskaraskanir og/eða atferlisraskanir, sem þurfi aðstoð, þjálfun og eftirlit sérfræðinga. Niðurstaða Tryggingastofnunar hafi því verið að samþykkja umönnunarmat og veita umönnunarkort sem gefi afslátt af ýmissi heilbrigðisþjónustu. Í gögnum málsins komi fram að drengurinn sé með greiningarnar truflun á virkni og athygli, námserfiðleika og tal- og málþroskaröskun. Álitið hafi verið að vandi barnsins verði áfram nokkur og þörf fyrir samstarf við sérfræðinga. Þannig hafi þótt rétt að tryggja barninu umönnunarkort fyrir næstu árin. Framangreint hafi verið samþykkt vegna tímabilsins 1. apríl 2023 til 30. apríl 2027. Með gögnum málsins vegna þess tímabils hafi hvorki borist reikningar né staðfesting kostnaðar sem sýni fram á tilfinnanlegan kostnað vegna þjálfunar eða meðferðar. Með gögnum málsins hafi borist reikningar vegna lyfjakostnaðar og greiningar hjá E. Tryggingastofnun greiði ekki greiningarkostnað þar sem ekki sé um að ræða sérstakar kostnaðargreiðslur. Af þeim sökum hafi ekki verið talin ástæða til að hækka umönnunarmat vegna þess tímabils líkt og gert hafi verið með ákvörðun, dags. 6. júní 2025.

Eftir að ný umsókn og nýtt læknisvottorð hafi borist hafi ný ákvörðun verið tekin, dags. 6. júní 2025. Í læknisvottorði, dags. 13. maí 2025, komi fram að drengurinn sé í þörf fyrir sálfræðimeðferð, námskeið til að efla sjálfstraust og sjálfstæði. Í umsókn, dags. 3. júní 2025, komi fram að drengurinn verði áfram í sálfræðimeðferð og verið sé að skoða að skrá hann á C námskeið. Fram komi í athugasemdum að búið sé að skila inn lyfjakvittunum og kvittunum fyrir greiningarferli. Á grundvelli nýrra gagna, þar sem vísað hafi verið til komandi sálfræðimeðferðar og C námskeiðs, hafi verið ákveðið að samþykkja greiðslur til sex mánaða til að koma til móts við kostnað sem væri að hefjast. Þar sem um sé að ræða ívilnandi ákvörðun stofnunarinnar vegna kostnaðar sem ekki hafi þegar komið til sé matið aðeins gert til sex mánaða. Aðeins hafi verið gerð hækkun á mati til að koma til móts við kostnað vegna þjálfunar og meðferðar drengsins, að öðru leyti sé talið að umönnun og gæsla vegna drengsins falli undir 5. flokk, 0% greiðslur.

Á grundvelli framangreindra gagna hafi þótt viðeigandi að fella umönnun, gæslu og útgjöld vegna barnsins undir mat samkvæmt 5. flokki, 0% greiðslur, enda falli þar undir börn með vægari þroskaraskanir og/eða atferlisraskanir, sem þurfi aðstoð, þjálfun og eftirlit sérfræðinga, vegna tímabilsins 1. apríl 2023 til 30. apríl 2027. Ákveðið hafi verið að hækka greiðslur samkvæmt 4. flokki, 25% greiðslur, vegna tímabilsins 1. júlí 2025 til 31. desember 2025 til að koma til móts við mögulegan kostnað vegna meðferðar og þjálfunar drengsins.

Með vísan til framangreinds fari Tryggingastofnun fram á staðfestingu ákvörðunar, dags. 28. apríl 2025, þar sem samþykkt hafi verið umönnunarmat samkvæmt 5. flokki, 0% greiðslur vegna tímabilsins 1. apríl 2023 til 30. apríl 2027, og ákvörðunar, dags. 6. júní 2025, þar sem samþykkt hafi verið var umönnunarmat samkvæmt 4. flokki, 25% greiðslur vegna tímabilsins 1. júlí 2025 til 31. desember 2025.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að fella umönnun sonar kæranda undir 5. flokk, 0% greiðslur, vegna tímabilsins frá 1. apríl 2023 og umönnunarmat samkvæmt 4. flokki, 25% greiðslur, vegna tímabilsins 1. júlí 2025 til 31. desember 2025.

Ákvæði um umönnunargreiðslur er í 4. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Segir í 1. mgr. þeirrar lagagreinar að Tryggingastofnun ríkisins sé heimilt að taka aukinn þátt í greiðslu sjúkrakostnaðar ef andleg eða líkamleg hömlun barns hafi í för með sér tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu. Þá sé heimilt að inna af hendi umönnunargreiðslur til framfærenda barna með alvarleg þroskafrávik, sem jafna megi við fötlun, og barna með alvarleg hegðunarvandamál sem jafna megi við geðræna sjúkdóma.

Í 3. mgr. 4. gr. laga um félagslega aðstoð segir að Tryggingastofnun ríkisins meti þörf samkvæmt ákvæðinu og í 4. mgr. sömu greinar segir að ráðherra setji reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Gildandi reglugerð um fjárhagslega aðstoð við framfærendur fatlaðra og langveikra barna er nr. 504/1997, ásamt síðari breytingum.

Í 5. gr. reglugerðarinnar er mælt fyrir um fimm mismunandi flokka vegna langveikra barna og fimm flokka vegna fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir. Falla alvarlegustu tilvikin í 1. flokk en þau vægustu í 5. flokk. Vegna þeirra barna sem falla í 5. flokk eru gefin út skírteini til lækkunar lyfja- og lækniskostnaðar en ekki eru greiddar sérstakar mánaðarlegar greiðslur, en það er gert vegna annarra flokka og fara þær greiðslur stighækkandi.

Í reglugerðinni er um að ræða tvenns konar flokkanir, annars vegar vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir, tafla I, og hins vegar vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna langveikra barna, tafla II.

Um fyrri tegund flokkunar, þ.e. vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir, segir um 4. og 5. flokk:

„fl. 4.     Börn, með alvarlegar þroskaraskanir og/eða atferlisraskanir, sem jafna má við fötlun eða geðræna sjúkdóma og krefjast þjálfunar og eftirlits sérfræðinga og aðstoðar í skóla og á heimili og meðal jafnaldra.

fl. 5.     Börn með vægari þroskaraskanir og/eða atferlisraskanir, sem þurfa aðstoð, þjálfun og eftirlit sérfræðinga.“

Í umsókn kæranda um umönnunarmat 4. mars 2025 kemur fram í lýsingu á sérstakri umönnun eða gæslu að um sé ræða læknaeftirlit og að hann sé nýbyrjaður hjá sálfræðingi á vegum þjónustumiðstöðvar, hann sé með tengilið frá farsæld barna, þörf sé á að vakta að hann fari í skólann og verði þar á meðan á skóla stendur. Í greinargerð um tilfinnanleg útgjöld vegna heilsuvanda og meðferðar er greint frá kostnaði við greiningarferli.

Í umsókn kæranda um umönnunarmat 3. júní 2025 kemur fram í lýsingu á sérstakri umönnun eða gæslu að vegna skólaforðunar sé erfitt að koma drengnum í skólann. Hann þurfi melantonin til að sofna og auk þess þurfi hann aðhald varðanda persónulegt hreinlæti. Mikið sé um fundi hjá skóla, lyfjaeftirlit og áframhaldandi sálfræðimeðferð og C námskeið. Í greinargerð um tilfinnanleg útgjöld vegna heilsuvanda og meðferðar er vísað í fyrri umsókn og auk þess er vísað lyfjakostnað.

Í fyrirliggjandi læknisvottorði D, dags. 13. maí 2025, eru eftirfarandi  sjúkdómsgreiningar tilgreindar:

„F93.8 - Aðrar geðbrigðaraskanir í bernsku

F90.8 - Aðrar ofvirkniraskanir

Z55.9 – Skólaforðun“

Um almennt heilsufar og sjúkrasögu segir:

„E66 - Ofþyngd

Drengur sem hefur verið fylgt eftir í E lengi. Taugaþroskaröskun og geðrænn vandi. Greindarpróf sýnir getu á tornæmisstigi, miklir námserfiðleikar (ht gr 76). Með tímanum hefur dregið sundur með barninu og jafnöldrum, hann dregst stöðugt aftur úr í námi og er í námsveri í sumum námsgreinum. Greindur með hamlandi athyglisbrest sem eykur á vandann námslega en er einnig áberandi í daglegu lífi. Mikil skólaforðun, líður illa í námsumhverfi og þyrfti líklega mun meiri einstaklingskennslu. Verulegur kvíði og á tímabilum dapur.

Umönnun við drenginn hefur verið krefjandi og kostnaður fallið á foreldra vegna greininga og meðferðar. Drengurinn er í þörf fyrir einstaklings sálfræðimeðferð, námskeið til að efla sjálfstraust og sjálfstæði.”

Um umönnunarþörf segir:

„Þarf verulegan stuðning varðandi nám en einnig stýringu og hvatningu varðandi virkni og athafnir daglegs lífs. Þörf á mun meiri aðstoð og stýringu en hjá jafnöldrum almennt.“

Í læknisvottorði F, dags. 19. mars 2025, er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„Truflun á virkni og athygli

Námserfiðleikar

Tal- og málþroskaröskun, ótilgreind“

Um sjúkrasögu segir:

„Með ADHD greiningu, meðferð hjá E. Málþroskaröskun og námsvanda, slakur lesskilningur. Með kvíða. Notar Sertral og Concerta.Er hjá Farsæld Barna.“

Um núverandi meðferð segir:

„lyfjameðferð, sálfræðimeðferð í skóla“

Um umönnunarþörf segir:

„Kostnaður vegna lyfja og greiningarferlis. Margir skólafundir“

Í fyrirliggjandi skýrslu G sálfræðings hjá E, dags. 13. febrúar 2023, segir í niðurstöðu:

„B er vísað vegna gruns um ADHD. B hefur marga styrkleika, er lýst sem góðhjörtuðum, ljúfum og umhyggjusömum dreng. Mikill athyglisvandi er til staðar sem kemur fram bæði heima og í námi hans. Námsárangur hefur verið við meðaltal en B á orðið erfiðara með að halda í við jafnaldra vegna einbeitingarvanda, nær ekki að ljúka verkefnum og er farið að bera á vissum kvíðaeinkennum í tengslum við námið. Að öðru leiti er líðan almennt góð hjá B, félaglega er hann sterkur og skólasókn góð. Heildartala greindar mælist fyrir neðan meðaltal jafnaldra. Best gekk B með sjónræn verkefni þar sem reynir m.a. á óyrta rökhugsun, rúmskynjun og vinnsluhraða en þar er frammistaða hans í meðaltali. Erfiðast átti hann munnleg verkefni sem reyna m.a. á orðaforða, yrta rökhugsun og heyrnrænt skammtímaminni en þar er frammistaða hans fyrir neðan meðaltal jafnaldra. Skimunarlistar sýna sterkar vísbendingar um athyglisbrest auk þess sem merki um tilfinningavanda koma fram samkvæmt svörum kennara. Samkvæmt greiningarviðtali er ljóst að B uppfyllir greiningarviðmið fyrir athyglisbrest án ofvirkni en auk þess koma fram merki um viss kvíðaeinkenni í tengslum við nám. Til að ljúka greiningu er mikilvægt að fá álit geðlæknis á athyglisvanda og hefur tími þegar verið bókaður með samþykki foreldra B.“

Af kæru fær úrskurðarnefnd ráðið að ágreiningur varði upphafstíma og gildistíma umönnunarmats samkvæmt 4. flokki, 25% greiðslur. Óskað er eftir að upphafstími mats samkvæmt 4. flokki, 25% greiðslur, verði ákvarðaður lengra aftur í tímann og með lengri gildistíma. Í kærðu umönnunarmati var umönnun drengsins felld undir 5. flokk, 0% greiðslur, frá 1. apríl 2023 og 4. flokk, 25% greiðslur, fyrir tímabilið 1. júlí 2025 til 31. desember 2025. Í matinu segir að vafi hafi verið metinn foreldrum í hag og veittar hafi verið tímabundnar greiðslur. Verði sótt um að nýju þurfi að staðfesta tilfinnanlegan útlagðan kostnað vegna meðferðar barns með framlagningu á reikningum.

Til þess að falla undir mat samkvæmt 4. flokki, töflu I, 25% greiðslur, þarf að vera um að ræða börn með alvarlegar þroskaraskanir og/eða atferlisraskanir, sem jafna megi við fötlun eða geðræna sjúkdóma og krefjist þjálfunar og eftirlits sérfræðinga og aðstoðar í skóla og á heimili og meðal jafnaldra. Aftur á móti falla börn með vægari þroskaraskanir og/eða atferlisraskanir, sem þurfa aðstoð, þjálfun og eftirlit sérfræðinga, undir 5. flokk í töflu I, 0% greiðslur. Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, horfir til þess að sonur kæranda hefur verið greindur með aðrar geðbrigðaraskanir í bernsku, aðrar ofvirkniraskanir, skólaforðun, truflun á virkni og athygli, námserfiðleika, og ótilgreinda tal- og málþroskaröskun. Með hliðsjón af framangreindu og heildstæðu mati á vandamálum sonar kæranda telur úrskurðarnefndin að umönnun drengsins hafi réttilega verið felld undir 5. flokk, 0% greiðslur, frá 1. apríl 2023. Þá gerir úrskurðarnefndin ekki athugasemdir við að Tryggingastofnun hafi metið vafa kæranda í hag og fellt umönnun vegna sonar hennar undir 4. flokk, 25% greiðslur, vegna tímabilsins 1. júlí 2025 til 31. desember 2025 í ljósi upplýsinga um kostnað.

Með hliðsjón af framangreindu er hin kærða ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins í máli A, um að fella umönnun vegna sonar hennar, B, undir 5. flokk, 0% greiðslur, frá 1. apríl 2023 og 4. flokks, 25% greiðslur, vegna tímabilsins 1. júlí 2025 til 31. desember 2025, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir