Mál nr. 388/2025-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 388/2025

Miðvikudaginn 1. október 2025

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 23. júní 2025, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 2. apríl 2025 um upphafstíma greiðslna örorkulífeyris.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi fékk greiddan endurhæfingarlífeyri frá 1. apríl 2022 til 31. janúar 2023. Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn, móttekinni 16. desember 2024. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 2. apríl 2025, var samþykktur varanlegur örorkulífeyrir frá 1. janúar 2025. Farið var fram á rökstuðning fyrir ákvörðun stofnunarinnar og var hann veittur með bréfi, dags. 22. apríl 2025. Lagt var fram nýtt læknisvottorð, dags. 21. maí 2025, þar sem óskað var eftir greiðslum lengra aftur í tímann. Með bréfi, dags. 28. maí 2025, var beiðni um örorku aftur í tímann synjað og vísað til fyrri rökstuðnings.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 23. júní 2025. Með bréfi, dags. 24. júní 2025, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 17. júlí 2025, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún send umboðsmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 30. júlí 2025. Athugasemdir bárust frá umboðsmanni kæranda 11. ágúst 2025 og voru þær sendar Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 12. ágúst 2025. Athugasemdir bárust frá Tryggingastofnun ríkisins 26. ágúst 2025 og voru þær sendar kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 2. september 2025. Athugasemdir bárust frá umboðsmanni kæranda, dags. 8. september 2025.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærð sé ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 2. apríl 2025 um upphafstíma örorkumats, þar sem örorkumat kæranda hafi ekki verið metið afturvirkt í samræmi við óskir hennar og langvarandi heilsufarsvanda.

Kærandi krefjist þess að ákvörðun Tryggingastofnunar, dags. 2. apríl 2025, um að miða upphaf greiðslna við 1. janúar 2025 og synja þar með kröfu hennar um fulla afturvirkni örorkulífeyris, verði hrundið og breytt á þá leið að örorkumat taki mið frá 30. apríl 2023, sbr. 4. mgr. 32. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Málsatvik séu þau að kærandi hafi um árabil glímt við afar alvarlegan og fjölþættan heilsubrest sem hafi gert hana algjörlega óvinnufæra að minnsta kosti frá árinu 2018. Sjúkdómsmynd hennar sé flókin og samsett. Um langt skeið hafi hún barist við alvarlegan fíknisjúkdóm með óslitna neyslusögu frá unglingsárum, sem hafi byrjað í kjölfar eineltis og alvarlegs kynferðisofbeldis. Þrátt fyrir fjölmargar meðferðartilraunir, þar á meðal um 40 innlagnir á Vog og eftirmeðferðir á F, G og H, hafi raunverulegur bati ekki náðst og sé ekki fyrirsjáanlegur.

Til viðbótar við fíknisjúkdóminn þjáist kærandi af alvarlegum geðröskunum, þ.m.t. greindum geðhvörfum (bipolar), ADHD á háu stigi, ofsakvíða og þunglyndi, sem hafi leitt til langvarandi sjálfsvígshættu og ítrekaðra innlagna á geðdeild, síðast á sérstakri sjálfsvígsvakt. Líkamleg heilsa hennar sé einnig afar brotakennd.

Kærandi hafi glímt við alvarlegar sýkingar, þ. á m. í hjartalokum og lifrarbólgu, sem hafi krafist langvinnrar sjúkrahúslegu, síðast þriggja vikna legu á Landspítala með viðvarandi afleiðingum. Þá sé hún með alvarlegt legslímuflakk, gigt, greinda flogaveiki og þráláta verki eftir bílslys.

Ofan á þetta bætist löng áfallasaga og líkleg alvarleg áfallastreituröskun, auk reynslu af ofbeldissamböndum. Vegna þessa heildstæða og yfirþyrmandi heilsubrests hafi kærandi ekki verið fær um neina endurhæfingu um árabil og hafi alfarið reitt sig á fjárhagsaðstoð frá Reykjavíkurborg frá árinu 2018.

Fyrri umsóknum kæranda um örorkulífeyri hafi ítrekað verið hafnað, gjarnan á þeim forsendum að endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Sú afstaða taki ekki mið af raunverulegri getu og aðstæðum kæranda.

Kærandi hafi 16. desember 2024 lagt fram umsókn um örorkulífeyri til Tryggingastofnunar og farið þess sérstaklega á leit að upphaf örorku yrði miðað við tveggja ára afturvirkni frá þeim degi, sbr. heimild í 4. mgr. 32. gr. laga um almannatryggingar. Með ákvörðun, dags. 2. apríl 2025, hafi Tryggingastofnun fallist á að kærandi ætti rétt til örorkulífeyris en ákveðið að miða upphaf greiðslna við 1. janúar 2025. Þar með hafi synjað kröfu um fulla afturvirkni verið synjað.

Kærandi hafi óskað eftir rökstuðningi Tryggingastofnunar sem hafi borist með bréfi, dags. 22. apríl 2025. Í rökstuðningnum hafi verið vísað til þess að það sé hlutverk stofnunarinnar, með stoð í 25. gr. laga um almannatryggingar, að meta örorku umsækjenda. Þar komi fram að stofnuninni sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi.

Samkvæmt mati Tryggingastofnunar hafi kærandi ekki fengið stig í líkamlega hluta matsins en 17 stig í þeim andlega, sem hafi verið talið nægjanlegt til að uppfylla skilyrði staðalsins um hæsta örorkustig. Varðandi upphafstíma örorku hafi stofnunin byggt ákvörðun sína á bréfi frá félagsþjónustu, dags. 19. febrúar 2025, þar sem endurhæfing kæranda hafi verið talin fullreynd. Stofnunin hafi metið það svo að þetta ástand hefði verið til staðar frá því umsókn hafi borist og hafi ákveðið upphaf örorku frá 1. janúar 2025. Fram komi í rökstuðningnum að tvö síðar framkomin læknisvottorð, dags. 8. apríl 2025, hafi ekki breytt þessari niðurstöðu. Endanleg niðurstaða hafi því verið sú að kærandi ætti rétt á örorkulífeyri frá 1. janúar 2025.

Kærandi sætti sig ekki við niðurstöðu og rökstuðning Tryggingstofnunar, enda telji hún ljóst að hún hafi uppfyllt skilyrði til örorkulífeyris töluvert áður en hún hafi lagt fram umsókn. Kærandi hafi aflað nýs læknisvottorðs 21. maí 2025 til þess að fá ákvörðun Tryggingastofnunar hnekkt. Í bréfi Tryggingastofnunar, dags. 28. maí 2025, hafi stofnunin vísað til fyrra bréfs og tekið fram að ný framlögð gögn hafi ekki breytt niðurstöðu stofnunarinnar.

Með vísan til framangreinds sé það rökstutt mat að kærandi hafi þegar uppfyllt skilyrði fyrir mati á fullri örorku. Kærandi telji augljósa ágalla hafa verið á málsmeðferð Tryggingastofnunar.

Hin kærða ákvörðun Tryggingastofnunar um að miða ekki upphaf örorkumats kæranda við fyrri tímapunkt, þrátt fyrir yfirgnæfandi sönnunargögn um langvarandi og algjöra óvinnufærni, sé röng og byggi á ófullnægjandi mati á aðstæðum kæranda.

Meginreglan um tímamörk afturvirkra greiðslna komi fram í 4. mgr. 32. gr. laga um almannatryggingar. Þar segi að greiðslur skuli aldrei ákvarðaðar lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að Tryggingastofnun hafi borist umsókn og önnur gögn sem nauðsynleg séu til að unnt sé að taka ákvörðun um rétt til greiðslna og fjárhæð þeirra. Til þess að afturvirk greiðsla komi til álita þurfi umsækjandi að hafa uppfyllt öll skilyrði fyrir örorkubótum á því tímabili sem krafist sé greiðslu fyrir. Þetta feli í sér að umsækjandi þurfi að hafa verið metinn til örorku af Tryggingastofnun fyrir hið umbeðna afturvirka tímabil, sbr. 24. gr. og 25. gr. laga um almannatryggingar.

Kærandi telji ljóst að hún hafi uppfyllt skilyrði til örorkulífeyris töluvert áður en hún hafði lagt fram umsókn 16. desember 2024, enda komi skýrt fram í læknisvottorði, dags. 21. maí 2025, sem taki mið af fyrri vottorðum alveg frá árinu 2020 að um langvarandi fjölþætt veikindi sé að ræða.

Í umræddu vottorði komi fram að kærandi eigi langa sögu um kvíða og þunglyndi, auk áfengisfíknar og lyfjamisnotkunar. Þá sé því lýst að hún eigi endurteknar komur á bráðamóttöku vegna afleiðinga neysluvandans, svo sem krampa, sýkinga og meðvitundarskerðingar vegna ofneyslu. Í fyrri vottorðum hafi því jafnframt verið lýst að hún hafi ítrekað farið í meðferð vegna neysluvandans. Af framangreindu og fyrri vottorðum megi ráða að kærandi hafi verið óvinnufær um árabil vegna þessa vanda. Auk þess bendi tæplega 800 bls. sjúkraskrá kæranda frá árinu 2018 til dagsins í dag að hún hafi langa og margþætta sögu um veikindi.

Samkvæmt 1. mgr. 32. gr. laga um almannatryggingar stofnist réttur til greiðslna frá þeim degi er umsækjandi teljist uppfylla skilyrði. Í tilviki kæranda sýni fyrirliggjandi gögn, þ.m.t. ítarleg sjúkrasaga og sú staðreynd að hún hafi verið algjörlega óvinnufær frá 2018, að skilyrði 24. gr. laga um almannatryggingar um a.m.k. 75% örorku hafi verið uppfyllt mun fyrr en Tryggingastofnun hafi metið.

Skilyrði um „fullreynda endurhæfingu“ verði að túlka í ljósi aðstæðna. Ótal árangurslausar meðferðartilraunir og yfirgripsmikil sjúkrasaga sýni að frekari endurhæfingartilraunir hafi ekki verið raunhæfar um árabil. Það sé ekki í samræmi við tilgang 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar að synja um viðurkenningu á raunverulegum upphafstíma örorku á grundvelli formlegs mats á „fullreyndri endurhæfingu“ þegar slík endurhæfing sé augljóslega útilokuð vegna heilsufars.

Umboðsmaður Alþingis hafi í málum er varða endurhæfingarlífeyri, sbr. t.d. mál nr. 9398/2017 og mál nr. 10975/2021, lagt áherslu á nauðsyn einstaklingsbundins mats og að rannsaka þurfi aðstæður umsækjanda ítarlega. Þegar endurhæfing sé útilokuð vegna heilsufars geti það í sjálfu sér verið vísbending um verulega og varanlega skerðingu á starfsgetu.

Tryggingastofnun beri að rannsaka mál nægjanlega samkvæmt 46. gr. laga um almannatryggingar og 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Í 10. gr. stjórnsýslulaga komi fram að stjórnvald skuli sjá til þess að mál sé nægjanlega upplýst áður en tekin sé ákvörðun í því. Mál teljist nægjanlega upplýst þegar upplýsinga hafi verið aflað sem séu nauðsynlegar til þess að hægt sé að taka efnislega rétta ákvörðun í máli. Gerðar séu strangari kröfur til stjórnvalds að ganga úr skugga um að upplýsingar, sem búi að baki ákvörðun, séu sannar og réttar þegar stjórnvaldsákvörðun sé íþyngjandi, líkt og í þessu máli.

Með því að leggja óhóflega áherslu á formlegt mat á „fullreyndri endurhæfingu“ og vanrækja að meta að fullu þau gögn sem sýni fram á langvarandi óvinnufærni kæranda, hafi Tryggingstofnun ekki uppfyllt rannsóknarskyldu sína að fullu. Rökstuðningur stofnunarinnar, þar sem byggt sé á bréfi frá félagsþjónustu um endurhæfingu fremur en fyrirliggjandi læknisfræðilegum gögnum, standist ekki kröfur 22. gr. stjórnsýslulaga um efnislegan rökstuðning.

Synjun á fullri afturvirkni, án ítarlegs rökstuðnings um hvers vegna skilyrði hafi ekki verið metin uppfyllt fyrr en 1. janúar 2025, bendi til þess að Tryggingastofnun hafi ekki sinnt rannsóknarskyldu sinni að fullu eða lagt heildstætt mat á fyrirliggjandi gögn.

Umboðsmaður Alþingis hafi ítrekað lagt áherslu á mikilvægi þess að örorkumat sé ekki eingöngu læknisfræðilegt heldur taki mið af heildstæðum aðstæðum umsækjanda, þ.m.t. raunverulegri getu til tekjuöflunar. Í framangreindu máli UA nr. 10975/2021 sé bent á að ef gögn lækna og annarra sérfræðinga hnígi eindregið í andstæða átt við ályktanir stjórnvalda verði að liggja fyrir á hvaða forsendum og upplýsingaöflun slík niðurstaða sé reist.

Kærandi telji augljósa ágalla hafa verið á málsmeðferð Tryggingastofnunar við töku fyrri ákvörðunar, dags. 16. apríl 2025, þar sem ljóst sé af öllum fyrirliggjandi gögnum að hún hafi uppfyllt skilyrði til örorkulífeyris löngu áður en hún hafi sent inn umsókn sína árið 2024. Auk þess sé með öllu óskiljanlegt og fráleitt að stofnunin hafi getað metið kæranda með ekkert stig í líkamlegum hluta örorkumats þegar öll gögn bendi til þess að hún hafi verið um margra ára skeið með PCOS (fjölblöðrueggjastokkaheilkenni), legslímuflakk, alvarlegar sýkingar, þ.á m. í hjartalokum og lifrarbólgu, gigt, greinda flogaveiki og þráláta verki eftir bílslys.

Til stuðnings kærunni sé vísað til meðfylgjandi vottorða sem öll beri það með sér að full óvinnufærni hafi verið til staðar hjá kæranda mun fyrr en Tryggingastofnun telji. Auk þess sé vísað til sjúkraskrár kæranda frá 2018 til 6. júní 2025.

Með vísan til alls framangreinds sé það eindregin niðurstaða kæranda að kærð ákvörðun Tryggingstofnunar um að miða upphaf örorku hennar við 1. janúar 2025 og synja þar með um fulla tveggja ára afturvirkni örorkulífeyris frá umsóknardegi, þ.e. frá 16. desember 2022, sé haldin verulegum annmörkum.

Af þeim sökum sé þess krafist að úrskurðarnefnd velferðarmála felli hina kærðu ákvörðun úr gildi og viðurkenni að örorka kæranda hafi hafist á þeim fyrri tímapunkti sem tilgreindur sé í kröfugerð, með þeim réttaráhrifum sem því fylgi varðandi greiðslu örorkulífeyris, innan ramma tveggja ára afturvirknireglu 4. mgr. 32. gr. laga um almannatryggingar.

Í athugasemdum umboðsmanns kæranda, dags. 11. ágúst 2025, kemur fram að í greinargerð Tryggingastofnunar segi að kærandi hafi verið á endurhæfingarlífeyri frá 1. apríl 2022 til 31. október 2023, þá í samtals 19 mánuði.

Þessum staðhæfingum sé lýst sem röngum og ósönnum. Kærandi hafi einungis fengið eina greiðslu í janúar 2023. Eftir það hafi kærandi aðeins fengið meðlag sem hafi verið jafnóðum tekið af henni því hún hafi ekki verið með forsjá yfir börnum sínum lengur.

Eins og glögglega megi sjá í gögnum málsins hafi kærandi fengið greiddan endurhæfingarlífeyri í heildina 58.222 kr., fyrir utan 5.532 kr. eingreiðslu í desember 2023 fyrir árið 2023.

Kærandi hafi verið afar veik bæði andlega og líkamlega, vegna þess hafi hún ekki getað sótt endurhæfingu og af þeim sökum hafi greiðslur fallið niður.

Einnig komi fram í greinargerð Tryggingastofnunar að kærandi hafi sótt um örorku 2023 og 2024. Hér sé einnig farið með rangt mál, því kærandi hafi einnig sótt um örorku árið 2021.

Með vísan til framangreinds sé þess óskað að nefndin taki framangreindar athugasemdir til greina. Að öðru leyti sé vísað til innsendrar kæru.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kæra varði umsókn um örorkulífeyri, dags. 16. desember 2024, sem hafi verið samþykkt með bréfi, dags. 2. apríl 2025. Gildistími örorkumatsins hafi verið ákvarðaður frá 1. janúar 2025, þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd fyrir þann tíma, en kærandi krefjist afturvirkra greiðslna frá 30. apríl 2023. Ákvörðun varðandi gildistímann hafi verið staðfest 28. maí 2025 þegar umsókn um örorkulífeyri aftur í tímann hafi verið synjað.

Upphafstími örorkulífeyris miðist við þann tíma þegar umsækjandi sé metinn til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar, sbr. 1. mgr. 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Tryggingastofnun meti upphafstíma örorkulífeyris, um sé að ræða matskennda stjórnvaldsákvörðun sem m.a. sé byggð á læknisfræðilegu mati.

Greiðslur örorkulífeyris reiknist frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að greiðsluréttur sé fyrir hendi, sbr. 1. mgr. 32. gr. laga um almannatryggingar. Þó skuli greiðslur aldrei ákvarðaðar lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að Tryggingastofnun berist umsókn og nauðsynleg gögn til að taka ákvörðun um rétt til greiðslna og fjárhæð þeirra, sbr. 4. mgr. 32. gr. sömu laga. Heimilt sé að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og taki þátt í viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Það þýði að endurhæfing þurfi að hafa verið fullreynd áður en örorkumat fari fram. Reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat fjalli nánar um framkvæmd örorkumats og skilyrði fyrir greiðslu örorkulífeyris.

Kærandi sé X ára gömul kona, sem hafi verið greind með lyfjafíkn (F19.2). Hún hafi hlotið endurhæfingarlífeyri frá 1. apríl 2022 til 31. október 2023, samtals í 19 mánuði. Skammtímamarkmið endurhæfingar hafi verið að vinna að bættri líðan og stöðugleika, þ. á m. með því að stuðla að áframhaldandi edrúmennsku með viðhaldsmeðferð á Vogi og sækja AA fundi. Langtímamarkmið endurhæfingar hafi verið að kærandi næði upp vinnugetu og hjálp við að finna sér starf við hæfi.

Á meðan á endurhæfingunni hafi staðið hafi kærandi sent læknisvottorð vegna umsóknar um örorkulífeyri, dags. 26. apríl 2023. Þar komi fram að kærandi sé aftur komin í neyslu (aðallega kókaín og Imovane) og að X börn hennar séu komin í fóstur. Endurhæfing hafi eðlilega gengið illa af þessum sökum. Umsókninni hafi verið vísað frá þar sem nauðsynleg gögn hafi ekki borist. Kærandi hafi sótt um að nýju 16. desember 2024 og meðfylgjandi hafi verið læknisvottorð, dags. 6. desember 2024. Þar sé nefnt að kærandi glími við fjölblöðrueggjastokkaheilkenni og legslímuflakk. Einnig hafi verið nefnt að kærandi hafi verið lögð inn á geðdeild í nóvember 2024 og hafi verið með sterkar sjálfsvígshugsanir. Eftir að öll nauðsynleg gögn hafi borist hafi kærandi verið boðuð til skoðunarlæknis 5. mars 2025. Eftir matið hafi læknisfræðileg skilyrði örorku verið talin uppfyllt og gildistími örorkumats hafi verið ákvarðaður varanlegur frá 1. janúar 2025, sbr. bréf dags. 2. apríl og 28. maí.

Ágreiningurinn í málinu varði upphafstíma örorkulífeyris, nánar tiltekið hvenær endurhæfing hafi verið talin fullreynd. Læknar Tryggingastofnunar telji að óyggjandi sönnun á því hafi ekki borist stofnuninni fyrr en 24. febrúar 2025, þegar staðfesting hafi borist frá félagsþjónustu um að endurhæfing væri fullreynd, dags. 19. febrúar 2025. Umsóknin sem þá hafi verið til meðferðar hafi borist 16. desember 2024 og í þannig aðstæðum sé hefð fyrir því að miða við fyrsta dag næsta mánaðar eftir að umsókn berist, sem sé ívilnandi fyrir kæranda, enda hefði annars verið miðað við 1. mars 2025, þ.e. fyrsta dag næsta mánaðar eftir að staðfestingin hafi borist frá félagsþjónustunni.

Rökstuðningur vegna upphafstíma örorkumats, dags. 22. apríl 2025, hafi verið byggður á slíkum grunni: „Við mat á upphafstíma örorku var litið til þess að fyrir lá bréf frá félagsþjónustunni dags. 19.02.2025 þar sem endurhæfing var talin fullreynd. Metið var að álitum að svo hefði verið frá umsókn og örorka metin frá 01.01.2025.“

Sérstaklega vandasamt geti verið að ákvarða tímamark þegar endurhæfing teljist fullreynd í tilviki einstaklinga með fíknivanda, enda komi fíknin í veg fyrir eiginlega endurhæfingu, eins og átt hafi við um kæranda, og endurhæfing teljist í raun ekki fullreynd fyrr en einsýnt þyki að kærandi komist ekki út úr vítahring fíknar með meðferðarúrræðum.

Læknar Tryggingastofnunar leggi sjálfstætt mat á tímamarkið og þeir telji að endurhæfing hafi ekki verið fullreynd með óyggjandi hætti fyrr en staðfestingin hafi borist frá félagsþjónustunni í febrúar 2024. Í ljósi alls framangreinds sé niðurstaða Tryggingastofnunar sú að afgreiðslan á umsókn kæranda sé í senn lögmæt og málefnaleg. Fyrir nefndinni fari Tryggingastofnun þannig fram á staðfestingu á ákvörðunum frá 2. apríl og 28. maí 2025 um að ákvarða gildistíma örorkumats frá 1. janúar 2025.

Í viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar ríkisins frá 26. ágúst 2025 kemur fram að varðandi athugasemdir umboðsmanns kæranda þá hafi kærandi þegið endurhæfingarlífeyri frá 1. apríl 2022 til 31. janúar 2023, samtals í 10 mánuði en ekki til 31. október 2023 eins og komið hafi fram í greinargerðinni. Einnig sé staðfest að stofnuninni hafi 2021 borist umsókn um örorku.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 2. apríl 2025 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var samþykkt varanlega frá 1. janúar 2025. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á frekari afturvirkum greiðslum örorkulífeyris. Kærandi krefst þess að upphafstíminn verði ákvarðaður frá 30. apríl 2023.

Samkvæmt þágildandi 1. mgr. 55. gr. laga um almannatryggingar skal sækja um allar greiðslur samkvæmt þeim lögum. Örorkulífeyrir reiknast frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að greiðsluréttur er fyrir hendi samkvæmt 1. mgr. 32. gr. laganna. Samkvæmt 4. mgr. 32. gr. skulu greiðslur aldrei ákvarðaðar lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að umsókn og önnur gögn, sem nauðsynleg eru til að unnt sé að taka ákvörðun um rétt til greiðslna og fjárhæð þeirra, berst Tryggingastofnun.

Af framangreindu má ráða að örorkulífeyrir skal reiknaður frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að greiðsluréttur er fyrir hendi en þó aldrei lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að umsókn og önnur nauðsynleg gögn berast Tryggingastofnun ríkisins.

Samkvæmt þágildandi 2. málsl. 2. mgr. 25 gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að viðkomandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Eins og áður hefur komið fram var kærandi talinn uppfylla skilyrði varanlegs örorkulífeyris með örorkumati, dags. 2. apríl 2025, frá 1. janúar 2025. Örorkumatið er byggt á skoðunarskýrslu C, dags. 26. mars 2025, þar sem kærandi fékk ekkert stig í líkamlega hluta staðalsins og 17 stig í andlega hluta staðalsins.

Geðheilsu er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Kvíði og þunglyndi. Mjög löng saga, frá barnsaldri, um blandaða neyslu nánast án hléa. Sprautufíkill. Fjármagnar neysluna með vændi. Endurhæfing engu skilað.“

Um atferli segir:

„Sjúskuð, óhrein föt og illa til reika. Undir talsverðum áhrifum lyfja. Þvöglumælt og á erfitt með að gera sig skiljanlega og skilur matslækni tæplega.“

Það er mat skoðunarlæknis að færni kæranda hafi verið svipuð og nú frá 11 ára aldri.

Fyrir liggur læknisvottorð D, dags. 21. maí 2025, þar sem greint er frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningu:

„MENTAL AND BEHAVIOURAL DISORDERS DUE TO MULTIPLE DRUG USE AND USE OF OTHER PSYCHOACTIVE SUBSTANCES - DEPENDENCE SYNDROME”

Um fyrra heilsufar segir:

„Sjá fyrri fjölmörg vottorð frá hennar heimilislækni E, vottorð vegna umsóknar um endurhæfingalífeyri dags. 9.1.2020 og annað 4.2.2022.

Vottorð vegna umsóknar um örorku dagsett 11.1.2021, 10.2.2021, 8.3.2021, 26.4.2023, 6.12.2024, 8.4. 2025 og nú síðast 15.5.2025. Eins og fram kemur þar þá hefur konan langa sögu um kviða og þúnglyndi, áfengisfíkn og lyfjamisnotkun. Einnig hefur komið fram í fyrri vottorðum að hún hefur farið í fjölmörg skipti í meðferð vegna neysluvandans. Eins og sést af ofangreindu og fyrri vottorðum þá hefur konan verið óvinnufær í mörg ár vegna síns vanda.“

Um heilsuvanda og færniskerðingu segir:

„Eins og fram hefur komið í fyrri vottorðum þá er um að ræða X ára kvk með PCOS og legslímuflakk Einnig langa og flókna sögu um andlega vanliðan, neyslu og misnotkun lyfja. Einnig kemur fram í að hún á endurteknar komur á bráðamóttökuna vegna neysluvandans m.a. krampa, sýkingar, meðvitundaskerðing vegna ofneyslu.

Búið er að reyna endurhæfingu hjá Grettistaki en endurhæfing hefur gengið illa. Einnig innlögn á geðdeld LSH í nóv. 2024, þá miklar sjálfsvigshugsanir. Því ljóst af ofangreindu að um langan og flókinn vanda er að ræða með óvinnufærni til margra ára þar sem endurhæfing hefur ekki gagnast. Því er óskað eftir örorku og að tekið verði tillit til fyrstu umsóknar/læknisvottorð vegna örorku sem var 11.1.2021“

Í lýsingu læknisskoðunar segir:

„Síðasta skoðun á hg stöð var 6.12. 2024 hjá hennar heimilislækni E, sjá síðasta vottorð hennar frá 15.5.2025, lýst að konan hafi átt erfitt með að halda einbeitingu í viðtalinu og grunar lækninn að hún sé undir áhrifum þótt hún segist þá ekki hafa tekið fíknefni í 3 daga. Einnig kom fram að í símtai við föður A hafi hann lýst því að hún væri illa haldin en væri á leið í meðferð hjá SÁÁ.

Borist hefur bréf frá Sjúkrahúsinu Vogi dagsett 30.1.2025 þar sem kemur m.a. fram eftirfarandi: "Útskriftanóta læknis frá sjúkrahúsinu Vogi

Meðferð og gangur: 37. koma A á Vog. 4 eftirmeðferðir að baki. Aðal vandi nú eru krakkreykingar, róandi lyf og ópíóíðar. Er á Viðhaldsmeðferð með Suboxone. Verið ágætis gangur á henni hér, er hætt á preabalin og farin á gabapentin. Lækkuðum einnig suboxone. Ætlar á F þann 30/1"

Ekki hafa borist frekari bréf og ekki eru frekari komur á heilsugæsluna en skráð eru 3 símtöl síðan og þar af allavega tvö frá föður hennar.“

Í athugasemdum segir:

„Eins og kemur fram í fyrra vottorði heimilislæknis þá var konan í ágúst 2017 skoðuð á heilsugæslu og þá metin óvinnufær í lengri tima vegna neyslusögu. Fékk þá sjúkradgapenningarvottorð. Einnig kemur fram að í raun hafi hún ekki verið vinnufær frá 2017 til dagsins í dag. Skilst þó á föður að hún hafi mögulega unnið eitthvað smávegis árið 2018 því þá kom inn lífeyrisgreiðsla en hún hafi klárlega verið óvinnufær frá og með 1.11.2018 og því er sú dagsetning sett. Óskað er eindregið eftir að við útreikning bóta verði tekið tillit til fyrri vottorða sbr. að ofan.

endurtekin var reynd meðferð með neysluvandamál , enduretkin reynd endurhæfing en aldrei klárað endurhæfing og aldrei verið lengri tima í edru“

Einnig liggja fyrir meðal annars læknisvottorð E, dags. 8. apríl 2025, 6. desember 2024, og dags. 26. apríl 2023. Þá liggur fyrir sjúkraskrá frá Landspítala vegna tímabilsins frá 2018 til 12. maí 2025 og sjúkraskrá frá I vegna tímabilsins frá 2018 til 5. júní 2025. Í síðarnefndu sjúkraskránni er meðal annars að finna ítrekuð læknabréf frá Sjúkrahúsinu á Vogi. Í læknabréfi frá Sjúkrahúsinu Vogi, dags. 30. janúar 2025, segir að kærandi hafi legið inni á Vogi frá 8. til 30. janúar 2025 og hlotið þar meðferð.

Í fyrirliggjandi bréfi J félagsráðgjafa hjá velferðarsviði Reykjavíkurborgar, dags. 19. febrúar 2025, segir meðal annars:

„A leitaði fyrst eftir þjónustu á þjónustumiðstöð Reykjavíkurborgar í ágúst árið 2007 en um óreglulega þjónustu var að ræða fram til ársins 2017. Frá þeim tíma hefur hún verið í reglulegum samskiptum við félagsráðgjafa á miðstöð. Hefur fengið fjárhagsaðstoð til framfærslu frá Reykjavíkurborg frá lok árs 2017 með hléum. A reyndi fyrir sér endurhæfingu í Grettistaki í lok árs 2017. Hóf þátttöku en datt út fljótlega eftir að endurhæfing hófst. Í maí 2021 var sótt um endurhæfingu í K og hófst endurhæfingin í september sama ár. Var með endurhæfingarlífeyri frá mars 2022 til janúar 2023. Var vísað úr K í lok árs 2023 þar sem þar sem hún var ekki að nýta sér úrræðið sem skyldi. A hefur gengið erfiðlega að nýta sér þann stuðning sem hefur staðið til boða í gegnum tíðina vegna húsnæðisvanda, neysluvanda, andlegra og líkamlegra veikinda. Hefur ekki haft úthald til endurhæfingar undanfarin ár. Staðan í dag hjá A er óbreytt og af þessum sökum er endurhæfing er talin fullreynd.”

Mál þetta varðar kröfu um afturvirkar greiðslur örorkulífeyris. Með örorkumati Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 2. apríl 2025, var kæranda metinn örorkulífeyrir frá 1. janúar 2025. Kærandi krefst þess að upphafstíminn verði ákvarðaður 30. apríl 2023.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll gögn málsins. Fyrir liggur að kærandi fékk síðast greiddan endurhæfingarlífeyri í janúar 2023 og að kærandi uppfyllti skilyrði örorku þegar skoðun skoðunarlæknis fór fram 26. mars 2025. Tryggingastofnun miðaði upphafstíma örorkumats kæranda við 1. janúar 2025, þ.e. fyrsta dag næsta mánaðar eftir að umsókn kæranda 16. desember 2024 barst stofnuninni. Tryggingastofnun taldi ekki rétt að greiða örorkulífeyri lengra aftur í tímann þar sem óyggjandi sönnun á því að endurhæfing hafi verið fullreynd hafi ekki legið fyrir fyrr en með bréfi velferðarsviði Reykjavíkurborgar, dags. 19. febrúar 2025.

Úrskurðarnefnd velferðarmála lítur til þess að kærandi hefur lengi barist við alvarlegan fíknisjúkdóm. Samkvæmt læknisvottorði D, dags. 21. maí 2025, á kærandi að baki 37 innlagnir á Vog og hefur farið í fjórar eftirmeðferðir. Fyrir liggur að kærandi var síðast innlögð frá 8. til 30. janúar 2025 og stefndi síðan á eftirmeðferð á F. Með hliðsjón af framangreindum gögnum telur úrskurðarnefndin að endurhæfing hafi ekki verið fullreynd fyrir það tímamark sem Tryggingastofnun miðar við.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er staðfest ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 2. apríl 2025 um upphafstíma örorkumats kæranda.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins í máli A, um upphafstíma örorkumats, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir