Mál nr. 415/2025-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 415/2025

Miðvikudaginn 1. október 2025

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 1. júlí 2025, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 15. apríl 2025 um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en veita henni örorkustyrk tímabundið.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur með umsókn 11. september 2018. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 15. nóvember 2018, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að skilyrði staðals væru ekki uppfyllt. Kærandi sótti á ný um örorkulífeyri 26. maí 2020. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 15. júní 2020, var umsókn kæranda synjað en veittur var örorkustyrkur frá 1. september 2020 til 30. júní 2022. Kærandi sótti á ný um örorkulífeyri 13. september 2021. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 16. nóvember 2021, var umsókn kæranda synjað á þeim forsendum að skilyrði staðals væri ekki uppfyllt. Kærandi sótti aftur um örorkulífeyri 2. apríl 2022. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 5. apríl 2022, var umsókn kæranda synjað en samþykktur var örorkustyrkur frá 1. júlí 2022 til 30. júní 2022. Kærandi lagði fram læknisvottorð vegna umsóknar um örorkulífeyri, dags. 1. apríl 2025. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 15. apríl 2025, var umsókn kæranda synjað á sömu forsendum og áður en henni var veittur örorkustyrkur með gildistíma frá 1. júlí 2025 til 30. júní 2028. Kærandi óskaði eftir rökstuðningi vegna ákvörðunarinnar 22. apríl 2025 sem var veittur með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 23. apríl 2025.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 1. júlí 2025. Með bréfi, dags. 2. júlí 2025, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 15. júlí 2025, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 30. júlí 2025. Athugasemdir bárust frá kæranda 17. ágúst 2025 og voru þær sendar Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 19. ágúst 2025. Efnislegar athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru er greint frá því að Tryggingastofnun hafi hafnað umsókn kæranda um örorkubætur á þeim forsendum að ástand hennar hafi verið óbreytt frá síðustu umsókn. Ekki hafi verið óskað eftir að spurningalista um færnimat yrði svarað aftur þrátt fyrir að nokkur ár séu liðin frá síðustu umsókn og hún hafi ekki verið boðuð í viðtal hjá trúnaðarlækni til þess að meta ástand hennar. Undanfarin ár hafi líkamlegt ástand kæranda frekar versnað og því hafi verið mikil vonbrigði að fá synjun enn eina ferðina. Þess sé krafist að ákvörðunin verði felld úr gild og að veittar verði örorkubætur í stað örorkustyrks.

Í athugasemdum kæranda frá 17. ágúst 2025 kemur fram að kæranda hafi verið synjað um 75% örorkumat á þeim forsendum að hún hafi ekki uppfyllt skilyrði fyrir greiðslu örorkulífeyris. Eins og komið hafi fram þá hafi eina gagnið sem hafi legið fyrir við matið verið læknisvottorð, dags. 1. apríl 2025. Kæranda hafi hvorki verið gefinn kostur á að fara í skoðun til skoðunarlæknis né að svara og senda inn spurningalista vegna færniskerðingar. Í greinargerð Tryggingastofnunar sé beðist velvirðingar á þeim mistökum að hafa ekki óskað eftir spurningalista vegna færniskerðingar. Kæranda hafi enn ekki verið gefinn kostur á að svara og senda inn spurningalista vegna færniskerðingar.

Samkvæmt 2 mgr. 3. gr. reglugerðar um örorkumat nr. 379/1999 sé örorkumat unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þyki læknisskoðunar hjá tryggingayfirlækni og öðrum gögnum sem tryggingayfirlæknir telji nauðsynlegt að afla.

Í greinargerð Tryggingastofnuna sé vísað í stigagjöf í nýjustu skýrslu skoðunarlæknis, sem sé frá árinu 2021, og að sú stigagjöf hafi ekki dugað til að uppfylla skilyrði um hæsta örorkustig. Frá síðustu skoðun og skýrslu skoðunarlæknis, dags. 3. nóvember 2021, hafi Tryggingastofnun borist tvö læknisvottorð vegna seinni umsókna um örorkulífeyri með upplýsingum um versnun. Í greinargerðinni komi fram að stofnunin hafi metið 50% örorku á þeim forsendum að ekki verði séð að færni hafi breyst að ráði frá þeim tíma sem skoðun að teknu tilliti til staðals hafi farið fram árin 2018, 2020 og 2021, þ.e. hvorki batnað né versnað.

Þessi ákvörðun og rökstuðningur fari engan veginn saman við lýsingar á versnun í læknisvottorði, dags. 1. apríl 2025. Í læknisvottorðinu sé eftirfarandi lýsing á versnun frá fyrra læknisvottorði: „Verður þreytt og bjúguð í höndum þegar hún notar þær, t.d. við húsverk. Á erfitt með að sinna húsverkum að fullu, getur gert eitt í einu og þarf að hvíla hendur inn á milli. Á erfitt með að lyfta þungu, getur t.d. ekki haldið á þungum pokum. Á erfitt með fínhreyfingar, þreytist í hendinni við að skrúfa. [...] Vaxandi verkur í báðum hnjám síðasta árið. Verkur þegar beygir hnén, fær verk ef beygir sig niður og gengur upp stiga. Stirðleiki í hnjám. Rtg. Af báðum hnjám í apríl 2025 var eðlileg. Fær dreifða verki í líkama ef stendur of lengi, þá verkir í m.a. hné, bak og mjaðmir.“ Undir lýsingu læknisskoðunar segi: „verkur við flexion um bæði hné.“ Þá sé einnig nefnd máttminnkun í höndum. Í sama læknisvottorði sé auk þess bætt við undir sjúkdómsgreiningar verkur (R52.9) og sett númer tvö í mikilvægisröð með tilliti til færniskerðingar á eftir sjúkdómsgreiningunni vefjagigt.

Í læknisvottorði, dags. 30. mars 2022, sem hafi fylgt með umsókn um örorkulífeyri, dags. 2. apríl 2022, segi: „Hefur til viðbótar greinst með DMII og stoðkerfisverknir versnað.“ Tryggingastofnun hafi afgreitt umsóknina án þess að boða hana í skoðun hjá skoðunarlækni. Kærandi fari því fram á að ákvörðun Tryggingastofnunar um synjun um 75% örorkumat verði endurskoðuð. Gögn fyrir örorkumatið hafi vantað þar sem Tryggingastofnun hafi ekki óskað eftir svörum hennar við spurningalista vegna færniskerðingar auk þess sem synjunin hafi verið byggð á skýrslu skoðunarlæknis frá árinu 2021 í stað þess að líta til upplýsinga í læknisvottorðum frá árunum 2022 og 2025 um versnun og boða hana í skoðun hjá lækni og byggja örorkumatið á niðurstöðum nýrrar læknisskoðunar.

Kærandi áskilji sér rétt til að bæta við málsástæðum og gögnum á seinni stigum málsins.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé ákvörðun um að synja kæranda um örorkumat, dags. 22. apríl 2025, á þeim grundvelli að skilyrði örorkulífeyris hafi ekki verið uppfyllt. Kærandi hafi fengið samþykktan örorkustyrk.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, þeim sem séu metnir til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar.

Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkulífeyri samkvæmt staðli sem byggður sé á læknisfræðilegum viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal 1 við reglugerð um örorkumat nr. 379/1999 sem sett sé með skýrri lagastoð. Staðlinum sé skipt upp í tvo hluta, líkamlegan og andlegan. Til þess að standast efsta stig örorku samkvæmt staðli þurfi umsækjandi að fá 15 stig í líkamlega hlutanum eða tíu stig í þeim andlega, þó nægi að umsækjandi fái sex stig í hvorum hluta fyrir sig. Tryggingastofnun sé bundin af staðlinum eins og hann hafi verið ákveðinn.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 27. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti a.m.k. helming starfsorku sinnar. Í 1. mgr. 27. gr. komi fram að veita skuli einstaklingi á aldrinum 18-62 ára örorkustyrk ef örorka hans sé metin a.m.k. 50% og viðkomandi uppfylli skilyrði 24. gr. um tryggingavernd. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat sé heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli, þ.e. utan örorkustaðals, ef tryggingayfirlæknir telji sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði sé að ræða sem skýra verði þröngt í ljósi þess að 25. gr. laga um almannatryggingar mæli fyrir um staðlað mat og eins samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum.

Kærandi hafi verið með samþykktan örorkustyrk frá 1. september 2020. Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri með umsókn, dags. 11. september 2018, og hafi verið send til skoðunarlæknis. Í kjölfarið hafi kæranda verið synjað um örorkulífeyri á þeim grundvelli að hún hafi ekki uppfyllt skilyrði. Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri með umsókn, dags. 26. maí 2020, og hafi verið send til skoðunarlæknis. Kærandi hafi fengið samþykktan örorkustyrk með bréfi, dags. 15. júní 2020, vegna tímabilsins 1. september 2020 til 30. júní 2022. Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri að nýju með umsókn, dags. 13. september 2021, og hafi verið boðuð til skoðunarlæknis. Kærandi hafi fengið synjun um örorkulífeyri með bréfi, dags. 16. nóvember 2021, á þeim grundvelli að skilyrði staðals hafi ekki verið uppfyllt. Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri með umsókn, dags. 2. apríl 2022, og með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 5. apríl 2022, hafi kærandi fengið samþykktan örorkustyrk vegna tímabilsins 1. júlí 2022 til 30. júní 2025, á þeim grundvelli að hún hafi ekki uppfyllt skilyrði fyrir greiðslu örorkulífeyris.

Tryggingastofnun hafi 7. apríl 2025 borist nýtt læknisvottorð vegna umsóknar um örorkulífeyri. Ekki hafi borist umsókn, en á grundvelli innihalds vottorðsins ásamt yfirheiti þess, hafi það verið túlkað sem ný umsókn um örorkulífeyri. Fyrir mistök hafi ekki verið óskað eftir spurningalista vegna færniskerðingar og beðist sé velvirðingar á því.

Á grundvelli læknisvottorðsins hafi verið tekin ákvörðun, dags. 15. apríl 2025, þar sem kæranda hafi verið synjað um örorkulífeyri með þeim rökum að skilyrðum fyrir greiðslu örorkulífeyris hafi ekki verið fullnægt og því hafi verið farið með umsókn kæranda sem umsókn um örorkustyrk. Örorkustyrkur hafi verið samþykktur vegna tímabilsins 1. júlí 2025 til 30. júní 2028.

Kærandi hafi óskað eftir rökstuðningi vegna ákvörðunarinnar 22. apríl 2025 sem hafi verið veittur með bréfi, dags. 23. apríl 2025. Ákvörðun Tryggingastofnunar hafi verið kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála 1. júlí 2025.

Kærandi hafi verið með samþykktan örorkustyrk frá Tryggingastofnun frá 1. september 2020.

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins er greint frá sjúkdómsgreiningum sem tilgreindar eru í læknisvottorði, dags. 7. apríl 2025, ásamt upplýsingum um heilsuvanda og færniskerðingu.

Fram komi í vottorðinu að læknir telji að kærandi hafi verið óvinnufær frá 1. ágúst 2021 og að ekki megi búast við að færni aukist. Þá komi fram að kærandi hafi farið í gegnum endurhæfingu og sé óvinnufær vegna verkja í stoðkerfi og máttminkunnar í höndum.

Í bréfi Tryggingastofnunar, dags. 15. apríl 2025, komi fram að farið hafi verið yfir umsókn með vísan til læknisfræðilegra gagna og að komist hafi verið að þeirri niðurstöðu að skilyrðum fyrir greiðslu örorkulífeyris hafi ekki verið fullnægt og því hafi umsóknin verið meðhöndluð sem umsókn um örorkustyrk. Færni til almennra starfa hafi verið talin skert að hluta og hafi örorkustyrkur verið samþykktur vegna tímabilsins 1. júlí 2025 til 30. júní 2028.

Kærandi hafi óskað eftir rökstuðningi vegna ákvörðunarinnar sem hafi verið veittur með bréfi, dags. 23. apríl 2025. Í rökstuðningi komi eftirfarandi m.a. fram:

„Fram komu upplýsingar um stoðkerfiseinkenni og fleira. Metinn hafði verið örorkustyrkur (50% örorka) frá 01.09.2020 og þrívegis hafði farið fram skoðun með tilliti til staðals, árin 2018, 2020 og 2021. Ekki varð séð að færni hefði breyst að ráði frá þeim tíma, hvorki batnað né versnað. Örorka var því metin óbreytt.“

Í kjölfarið hafi ákvörðun Tryggingastofnunar verið kærð.

Í rökstuðningi stofnunarinnar hafi verið vísað til eldri mála kæranda hjá Tryggingastofnun. Með umsókn, dags. 2. apríl 2022, hafi m.a. fylgt læknisvottorð, dags. 30. mars 2022. Í læknisvottorðinu komi m.a. eftirfarandi fram um heilsuvanda og færniskerðingu:

„Kona með sögu um útbreidda verki og þreytu.

Er […] og starfaði við umönnun og mikið álág í vinnu.

Í ágúst 2015 verður hún óvinnu fær.

Hafði áður verið m. mikil einkenni Carpal Tunnel sx og fór í aðgerð 2014 með ágætum árangri en þó ekki alveg góð. Er máttminni í hæ. hendi og það kemur bjúgur á hendi er hún notar hana við álag. Fékk svo einkenni frá vi. hendi og fór í aðgerð á henni líka.

Hún hefur verið með útbreidda verki um allan skrokk ásamt þreytu og sofið illa.

Fór í gegnum endurhæfingu hjá VIRK og metið sem hún sé aðeins hæf í lítið hlutastarf eða 30% og var endurhæfing fullreynd þá“ 

Þá komi fram að kærandi hafi undanfarið unnið 30% starf sem […], en vegna skipulagsbreytinga hafi hún þurft að hætta störfum þar sem aðeins hafi verið í boði 80% staða.

Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri með umsókn, dags. 13. ágúst 2021, meðfylgjandi hafi verið læknisvottorð, dags. 6. september 2021, og spurningalisti vegna færniskerðingar, dags. 13. september 2021. Í læknisvottorði komi m.a. eftirfarandi fram vegna heilsuvanda og færniskerðingar:

„Kona með sögu um útbreidda verki og þreytu.

Er […] og starfaði við umönnun og mikið álág í vinnu.

Í ágúst 2015 verður hún óvinnu fær.

Hafði áður verið m. mikil einkenni Carpal Tunnel sx og fór í aðgerð 2014 með ágætum árangri en þó ekki alveg góð. Er máttminni í hæ. hendi og það kemur bjúgur á hendi er hún notar hana við álag. Fékk svo einkenni frá vi. hendi og fór í aðgerð á henni líka.

Hún hefur verið með útbreidda verki um allan skrokk ásamt þreytu og sofið illa.

Fór í gegnum endurhæfingu hjá VIRK og metið sem hún sé aðeins hæf í lítið hlutastarf eða 30% og var endurhæfing fullreynd þá.“

Kærandi hafi í kjölfarið verið send í skoðun til skoðunarlæknis. Þann 16. nóvember 2021 hafi kæranda verið synjað um örorkulífeyri þar sem hún hafi ekki uppfyllt skilyrði staðals. Fyrra mat hafi því staðið óbreytt.

Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri, dags. 26. maí 2020. Með umsókn hafi fylgt læknisvottorð, dags. 26. maí 2020, og spurningalisti, dags. 26. maí 2020. Í læknisvottorði komi eftirfarandi fram um heilsuvanda og færniskerðingu:

„Kona með sögu um útbreidda verki og þreytu.

Er […] og starfaði við umönnun og mikið álág í vinnu.

Í ágúst 2015 verður hún óvinnu fær.

Hafði áður verið m. mikil einkenni Carpal Tunnel sx og fór í aðgerð 2014 með ágætum árangri en þó ekki alveg góð. Er máttminni í hæ. hendi og það kemur bjúgur á hendi er hún notar hanan við álag.

Fékk svo einkenni frá vi. hendi og fór í aðgerð á henni líka.

Hún hefur verið með útbreidda verki um allan skrokk ásamt þreytu og sofið illa.

Fór í gegnum endurhæfingu hjá VIRK og metið sem hún sé aðeins hæf í lítið hlutastarf eða 30% og var endurhæfing fullreynd þá.“

Kærandi hafi í kjölfarið verið send til skoðunarlæknis. Kæranda hafi verið synjað um örorkulífeyri 15. maí 2020 á þeim grundvelli að skilyrði staðals um örorkulífeyri hafi ekki verið uppfyllt. Kærandi hafi fengið samþykktan örorkustyrk.

Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri, dags. 11. september 2018, meðfylgjandi hafi verið starfsgetumat VIRK, dags. 6. júlí 2018, og læknisvottorð, dags. 4. september 2018. Kærandi hafi í kjölfarið verið send til skoðunarlæknis. Kæranda hafi verið synjað um örorkulífeyri á þeim grundvelli að skilyrði staðals um örorkulífeyri hafi ekki verið uppfyllt. Kærandi hafi ekki fengið samþykktan örorkustyrk. Óskað hafi verið eftir rökstuðningi sem hafi verið veittur með bréfi, dags. 20. febrúar 2019.

Tryggingastofnun leggi sjálfstætt mat á færniskerðingu umsækjenda á grundvelli framlagðra gagna þar sem m.a. sé horft til sjúkdómsgreininga, heilsufarssögu og upplýsinga um meðferðir/endurhæfingu sem umsækjandi hafi undirgengist í kjölfar veikinda og/eða slysa. Við gerð örorkumats sé Tryggingastofnun því ekki bundin af ályktunum lækna eða annarra meðferðaraðila um meinta örorku eða óvinnufærni umsækjanda. Við það mat skipti máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfi Tryggingastofnun til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst sé í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs. 

Í nýjustu skýrslu skoðunarlæknis frá árinu 2021 hafi kærandi fengið þrjú stig í líkamlega hluta matsins og þrjú stig í andlega hlutanum. Tryggingastofnun sé bundin af staðlinum eins og hann hafi verið ákveðinn. Sú stigagjöf hafi ekki dugað til að uppfylla skilyrði staðals um hæsta örorkustig en örorka þeirra sem sæki um örorkulífeyri skuli að meginreglu metin samkvæmt staðli þrátt fyrir að endurhæfing teljist fullreynd. Niðurstaða örorkumats Tryggingastofnunar árið 2021 hafi því verið að skilyrði staðals um hæsta örorkustig hafi ekki verið uppfyllt og á þeim grundvelli hafi umsókn kæranda um örorkulífeyri verið synjað og örorkustyrkur samþykktur.

Tryggingastofnunar hafi synjað nýrri umsókn kæranda um örorkulífeyri á grundvelli læknisvottorðs, dags. 7. apríl 2025. Í vottorðinu komi fram upplýsingar um stoðkerfiseinkenni og fleira. Metinn hafði verið örorkustyrkur (50% örorka) frá 1. september 2020 og þrívegis hafi farið fram skoðun með tilliti til staðals, árin 2018, 2020 og 2021. Ekki hafi verið séð að færni hefði breyst að ráði frá þeim tíma, hvorki batnað né versnað. Örorka hafi því verið metin óbreytt.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat sé heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telji sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði sé að ræða sem skýra verði þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki sé í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið eigi við, en þar sem 24. gr. laga um almannatryggingar mæli fyrir um staðlað mat verði að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt sé að mati Tryggingastofnunar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni sé svo mikið skert að augljóst sé að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati Tryggingastofnunar eigi það ekki við í tilviki kæranda.

Það sé niðurstaða sjálfstæðs mats Tryggingastofnunar að kærandi uppfylli ekki skilyrði 24. gr. laga um almannatryggingar til að vera metinn til 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Þá sé það einnig niðurstaða Tryggingastofnunar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem geri ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals. Kærandi uppfylli hins vegar skilyrði örorkustyrks þar sem færni til almennra starfa hafi verið talin skert að hluta.

Tryggingastofnun fari því fram á að kærð ákvörðun, um að synja kæranda um örorkulífeyri og samþykkja örorkustyrk, verði staðfest.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt þágildandi 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt þágildandi 1. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar eru greiðslur örorkulífeyris bundnar því skilyrði að umsækjendur hafi verið metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt þágildandi 1. mgr. 27. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins, að tilteknum skilyrðum uppfylltum, veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt þágildandi 1. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð B, dags. 1. apríl 2025, þar er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„FIBROMYALGIA

VERKUR

CARPAL TUNNEL SYNDROME

ÞREYTA

HÁÞRÝSTINGUR

GASTRO-OESOPHAGEAL REFLUX DISEASE WITHOUT OESOPHAGITIS

HAEMOCHROMATOSIS

DISORDERS OF IRON METABOLISM

ÖNNUR TILGREIND SYKURSÝKI ÁN FYLGIKVILLA“

Um heilsuvanda og færniskerðingu segir:

„Kona með sögu um útbreidda verki og þreytu. Er […] og starfaði við umönnun og mikið álág í vinnu. Í ágúst 2015 verður hún óvinnufær.

Hafði áður verið m. mikil einkenni Carpal Tunnel sx og fór í aðgerð 2014 með ágætum árangri en þó ekki alveg góð. Er máttminni í hæ. hendi og það kemur bjúgur á hendi er hún notar hana við álag.Fékk svo einkenni frá vi. hendi og fór í aðgerð á henni líka.

Nú óbreytt ástand í höndum. Verður þreytt og bjúguð í höndum þegar notar þær, t.d. við húsverk. Á erfitt með að sinna húsverkum að fullu, getur gert eitt í einu og þarf að hvíla hendur inn á milli. Á erfitt með að lyfta þungu, getur t.d. ekki haldið á þungum pokum. Á erfitt með fínhreyfingar, þreytist í hendinni við að skrúfa.

Hún hefur verið með útbreidda verki um allan skrokk ásamt þreytu og sofið illa. Vaxandi verkur í báðum hnjám síðasta árið. Verkur þegar beygir hnén, fær verk ef beygir sig niður eða gengur upp stiga. Stirðleiki í hjám. Rtg af báðum hnjám í apríl 2025 var eðlileg. Fær dreifða verki í líkama efstendur of lengi, þá verkir í m.a. hné bak og mjaðmir.

Fór í gegnum endurhæfingu hjá VIRK.

Hún hefur líka greinst m. ofhleðslu á járni og fer í aftappanir.

Með DMU og er á glucophage. Er með háþrýsting og tekur Daren.“

Í vottorðinu kemur fram að kærandi sé óvinnufær og að ekki megi búast við að færni aukist. Um nánara álit á vinnufærni og horfum á aukinni færni segir:

„Farið í gegnum endurhæfingu. Er óvinnufær vegna verkja í stoðkerfi og máttminnkun í höndum. Einnig með sykursýki II og hárþrýsting. Ekki talið líklegt að færni muni aukast.“

Einnig liggur fyrir læknisvottorð C, dags. 30. mars 2022. Í vottorðinu eru tilgreindar eftirfarandi sjúkdómsgreiningar:

„DIABETES MELLITUS

ÞREYTA

DISORDERS OF IRON METABOLISM

CARPAL TUNNEL SYNDROME

FIBROMYALGIA

GASTRO-ESOPHAGEAL REFLUX DISEASE

HÁÞRÝSTINGUR“

Um heilsuvanda og færniskerðingu segir:

„Kona með sögu um útbreidda verki og þreytu.

Er […] og starfaði við umönnun og mikið álág í vinnu.

Í ágúst 2015 verður hún óvinnu fær.

Hafði áður verið m. mikil einkenni Carpal Tunnel sx og fór í aðgerð 2014 með ágætum árangri en þó ekki alveg góð. Er máttminni í hæ. hendi og það kemur bjúgur á hendi er hún notar hana við álag.

Fékk svo einkenni frá vi. hendi og fór í aðgerð á henni líka.

Hún hefur verið með útbreidda verki um allan skrokk ásamt þreytu og sofið illa.

Fór í gegnum endurhæfingu hjá VIRK og metið sem hún sé aðeins hæf í lítið hlutastarf eða 30% og var endurhæfing fullreynd þá.

hún hefur líka greinst m. ofhleðslu á járni go fer í aftappanir.

Nýgreind m. DM II og komin á lyf.

HEfur undafarið unnið 30% vinnu sem […] við öldrunarþjónustu og núna eru skipulagsbreytingar og ekkert í boði nema 80%) starfshlutfall sem hún getur ekki sinnt.

Ekki fær í erfiða líkamlega vinnu og því þrautalending að sækja um örorku.“

Í áliti á vinnufærni og horfum á aukinni færni segir:

„Nú eftir endurhæfingu hefur hún getað sinnt 35%o og ólíklegt að starfshæfni muni aukast meira. Hefur til viðbótar greinst m. DM II og stoðkerfisverkir versnað“

Einnig liggja fyrir læknisvottorð C, dags. 6. september 2021, dags. 26. maí 2020, og dags. 4. september 2018, vegna fyrri umsókna kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

Skýrsla D liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins 3. nóvember 2021 í tengslum við umsókn um örorkumat. Samkvæmt skýrslunni mat skoðunarlæknir það svo að kærandi gæti ekki setið meira en tvær klukkustundir, að kærandi gæti ekki staðið nema 30 mínútur án þess að ganga um. Að öðru leyti taldi skoðunarlæknir að kærandi væri ekki með líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda mat skoðunarlæknir það svo að kærandi ergi sig yfir því sem ekki hefði angrað hana áður en hún varð veik, að hana kvíði því að sjúkleiki hennar versni, fari hún aftur að vinna og að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda. Að öðru leyti taldi skoðunarlæknir að kærandi byggi ekki við andlega færniskerðingu.

Heilsufars- og sjúkrasögu er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Saga um útbreidda verki og þreytu. Starfað sem […] við umönnun. Carpal tunnel einkenni og aðgerð 2014 með ágætum árangri, en þó ekki alveg nógu góð. Máttminnkun í hægri hendi þegar að hún notar hana við álag. Fór að fá einkenni frá vinstri hendi og farið einnig í aðgerð þar. Fyrir utan þetta útbreiddir verkir og verið greind með vefjagigt. Verið greind með ofhleðslu á járni og farið í aftappanir. Nýlega greind með diabetes II og komin á lyf. Upplifir stundum þyngra skap og kvíða vegna sjúkdómsástands. Erfitt andlega eftir að henni var sagt upp en komin yfir það og ekki þurft að leita sér aðstoðar vegna þess.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Upplifir stundum þyngra skap og kvíða vegna sjúkdómsástands. Erfitt andlega eftir að henni var sagt upp en komin yfir það og ekki þurft að leita sér aðstoðar vegna þess.“

Atferli í viðtali er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Kemur vel fyrir og gefur góða sögu. Góður kontakt. Efþreytt og verkjuð þá stundum kemur yfir hana vonleysi en neitar dauðahugsunum.“

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun þannig í skýrslu sinni:

„Kveðst vera 170 cm að hæð og 74 kg að þyngd. Situr i viðtali í 50 mín án vandkvæða og án óþæginda að því virðist. Stendur upp úr stólnum án þess að styðja sig við. Góðar hreyfingar í öxlum og kemur höndum aftur fyrir hnakka og aftur fyrir bak. Nær auðveldlega í 2kg lóð frá gólfi . Heldur á 2 kg lóði með hægri og vinstri hendi án vandkvæða. Nær í og handfjatlar smápening með hægri og vinstri hendi án vandkvæða. Eðlilegt göngulag og gönguhraði Ekki saga um erfiðleika með að ganga í stiga og það því ekki skoðað í viðtali.“

Dæmigerðum degi er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Vaknar virka daga kl 7. Koma börnum af stað í skólann. Yngsti gengur í skólann en eldri eru á eigin bíl. Gerir þá sem að þarf að gera hverju sinni. Fer í búðina og kaupir inn. Hefur meiri tíma nú til að sinna sjálfri sér. Gengur að gera heimilisstörf en þarf að gera þau á sínum hraða. Þegar að hún fer í búðina þá hefur maki haldið á pokum ef þeir eru þungir. Ekki verið að bera hluti heima. Klárar að ryksuga skúra þrífa baðið en þarf að gera það á sínum hraða. Er með beiðni í sjúkraþjálfun en ekki byrjuð. Fer út að ganga x3-4 í viku og gengur þá 30-40 mín. Ekki að gera neinar æfingar heima. Les á kvöldin og lest talsvert og notar það sem aðferð að slaka á. Situr við að keyra og þolir það en þarf að taka sér pásu inn á milli. Eldar inn á milli þó maki sér duglegri við það. Við stöður þá þarf hún að hreyfa sig inn á mlli og þarf að setjast í stutta stund, þolir ekki meira en 1-2 tíma og þarf að setjast niður í stutta stund. Ef hún ofgerir sér þá næsti dagur ekki góður. Er að hitta vinkonur inn á milli. Saumaklúbbur mest á kvöldin því þær eru að vinna á daginnn. Hefur gaman af því að prjóna og púsla. Einnig að hitta fólk. Er að gera handavinnu ekki síst til að fá blóðflæði í hendurna. Finnur óþægindi í hægri olnboga sem hefur verið í einhverja mánuði. Börn koma heim 13-16. En koma á mismunandi tímum. Eldar mat stundum og í lagi að standa við að elda. Ef þreytt þá gerir hún hluti öðruvísi. Fer að sofa á mismunandi tímum 22-23. Er stundum að bíða eftir elsta dreng.“

Skoðunarlæknir svarar játandi spurningu hvort eðlilegt sé að endurmeta ástand kæranda síðar og nefnir að eðlilegt sé að það verði gert eftir þrjú ár.

Í málinu liggur einnig fyrir skoðunarskýrsla E læknis en hún átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins 12. júní 2020. Samkvæmt skýrslunni mat skoðunarlæknir það svo að kærandi gæti ekki setið meira en eina klukkustund, að kærandi geti stundum ekki staðið upp af stól án þess að styðja sig við eitthvað og að kærandi gæti ekki staðið nema 10 mínútur án þess að ganga um. Að öðru leyti taldi skoðunarlæknir að kærandi væri ekki með líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda mat skoðunarlæknir það svo að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf. Að öðru leyti taldi skoðunarlæknir að kærandi byggi ekki við andlega færniskerðingu.

Í skoðunarskýrslu er geðheilsu kæranda lýst svo:

„Gott viðmót, áttuð á stað og stundu, geðheilsa metin eðlileg.“

Heilsufars- og sjúkrasögu er lýst svo:

„A hefur verið með útbreidda verki og þreytu í nokkur ár, líkast til vegna álags í vinnu en einnig er hún talin hafa vefjagigt. Hún var hjá Virk sem mun hafa talið starfsendurhæfingu óraunhæfa en skýrsla frá Virk barst ekki með gögnum um A. Í meðfylgjandi læknisvottorði kemur fram að vinnugeta hennar hafi verið metin um 30%. Hún fór í aðgerð á h.úlnlið vegna carpal tunnel 2013 og vinstra megin 2017. Fær gjarnan bjúg á hendur/fingur síðan og þreytist í höndum. Það sem háir henni mest er almenn þreyta og dreifðir verkir. Svefninn var slæmur en hefur orðið betri eftir að hún byrjaði á Gabapentin 2015. Góðir dagar eru kannski x 2-3 í viku en svo koma slæmir dagar á móti. Hún hvílir sig þá betur og fær meiri hjálp heima fyrir. Helstu greiningar: Þreyta R53; Vefjagigt/ fibromyalgia M79.0.“

Dæmigerðum degi er lýst svo:

„Hún vaknar um sjöleytið á morgnana, kemur börnum í skóla á veturna en allt hefur verið á hvolfi undanfarna mánuði vegna COVID-19 faraldurs. Mætir venjulega til vinnu hálfníu og er til 12 fjóra daga vikunnar en núna 10.30-14 þar sem hún er tímabundið að leysa af […] sem er henni líkamlega erfiðara. Þetta breytist aftur eftir 2 vikur og þá tekur við sumarfrí. Sér um flest heimilisstörf nema sonur ryksugar, eiginmaður eldar oftast og dóttir hjálpar líka til. Félagsstörf eru engin. Hittir vinkonur, og á sér áhugamál s.s.að prjóna, púsla og sinna fjölskyldunni. Fer út að ganga x1-2 í viku í hálftíma en er hætt að ganga í vinnuna. Var í vatnsleikfimi í vetur og ætlar að byrja á ný. Á kvöldin er hún mikið til heima.“

Í málinu liggur auk þess fyrir skoðunarskýrsla F en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins 25. október 2018. Samkvæmt skýrslunni mat skoðunarlæknir það svo að kærandi gæti ekki tekið upp smámynt með hvorri hendi sem er. Að öðru leyti taldi skoðunarlæknir að kærandi byggi ekki við líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda mat skoðunarlæknir það svo að svefnvandamál hefðu áhrif á dagleg störf hennar.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim.

Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu D matslæknis, dags. 3. nóvember 2021, og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki setið meira en tvær klukkustundir. Slíkt gefur ekki stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki staðið nema 30 mínútur án þess að ganga um. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt staðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er líkamleg færniskerðing kæranda því metin til þriggja stiga samtals. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi ergi sig yfir því sem hefði ekki angrað hana áður en hún varð veik. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt staðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt staðli. Skoðunarlæknir metur það svo að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt staðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er andleg færniskerðing kæranda því metin til þriggja stiga samtals.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er þó heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 25. gr. laga um almannatryggingar mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefndin leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur ljóst af gögnum málsins að heilsa kæranda sé mjög sveiflukennd. Þá má ráða af læknisvottorði B, dags. 1. apríl 2025, að heilsa kæranda hafi versnað frá því að síðasta skoðun hjá skoðunarlækni fór fram 3. nóvember 2021, enda segir í vottorðinu að það hafi verið vaxandi verkir í báðum hnjám síðasta árið. Einnig liggur fyrir að Tryggingastofnun óskaði ekki eftir að kærandi svaraði spurningalista vegna færniskerðingar áður en hin kærða ákvörðun var tekin. Með hliðsjón af öllu framangreindu er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að málið hafi ekki verið nægjanlega upplýst áður en hin kærða ákvörðun var tekin, sbr. rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 og 46. gr. laga um almannatryggingar. Úrskurðarnefndin telur því rétt að vísa málinu aftur til Tryggingastofnunar til nánari rannsóknar á færniskerðingu kæranda. Hafa ber í huga að miklir hagsmunir eru því tengdir fyrir kæranda hvort hún uppfylli skilyrði örorkulífeyris.

Með hliðsjón af framangreindu er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri felld úr gildi og málinu vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkumat, er felld úr gildi og málinu vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

 

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir