Mál nr. 459/2025-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 459/2025

Miðvikudaginn 1. október 2025

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 29. júlí 2025, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 24. júlí 2025 um upphafstíma endurhæfingarlífeyris.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um endurhæfingarlífeyri frá 1. maí 2025 með umsókn 8. maí 2025. Með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 24. júlí 2025, var umsókn kæranda samþykkt frá 1. ágúst 2025.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 29. júlí 2025. Með bréfi, dags. 7. ágúst 2025, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 29. ágúst 2025, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 2. september 2025. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærandi fari fram á að umsókn um endurhæfingarlífeyri verði staðfest frá umsóknardegi en ekki frá og með næstu mánaðarmótum sökum biðlista eftir að komast að hjá sjúkraþjálfara.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kæra varði tímamark endurhæfingarlífeyris, sbr. ákvörðun, dags. 24. júlí 2025.

Í 13. gr. laga um félagslega aðstoð segi að beita skuli IV. kafla A, V. og VI. kafla laga um almannatryggingar nr. 100/2007 við framkvæmd laganna. Í 32. gr. laga um almannatryggingar segi: „Réttur til greiðslna samkvæmt lögum þessum stofnast frá og með þeim degi er umsækjandi telst uppfylla skilyrði til greiðslna og skulu greiðslur reiknaðar frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að greiðsluréttur er fyrir hendi. Greiðslur falla niður í lok þess mánaðar er greiðslurétti lýkur.“

Málavextir séu þeir að kærandi hafi sótt um endurhæfingarlífeyri 8. maí 2025 og hafi umsóknin verið samþykkt 24. júlí 2025 í fimm mánuði frá 1. ágúst 2025.

Í kæru sé farið fram á að endurhæfingarlífeyrir verði veittur frá dagsetningu umsóknar í stað þess að miðað sé við næstu mánaðarmót frá því að endurhæfing hafi hafist. Krafan hafi verið rökstudd með vísun í langa bið eftir að komast að hjá sjúkraþjálfara.

Réttur til greiðslna endurhæfingarlífeyris stofnast frá og með þeim degi er umsækjandi teljist uppfylla skilyrði til greiðslna, þ.e.a.s. þegar endurhæfing teljist hafin, og skuli greiðslur reiknaðar frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að greiðsluréttur sé fyrir hendi, sbr. 32. gr. laga um almannatryggingar. Í samræmi við það segi eftirfarandi í bréfi: „Í umsókn er óskað eftir að endurhæfingartímabil hefjist 01.05.2025. Heimilt er að veita greiðslur frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að endurhæfing telst hafin að öðrum skilyrðum uppfylltum og er mat því frá 01.08.2025 þar sem sjúkraþjálfun hófst 16.07.2025.“ Ekki sé deilt um í málinu hvenær endurhæfing hafi hafist.

Sjónarmið kæranda um að fá greitt á biðtíma eftir endurhæfingu sé ekki í samræmi við núgildandi reglur, en sjónarmiðið sé þó ekki órökrétt, sem endurspeglast í því að greitt verði fyrir slíkan biðtíma í nýju kerfi, sem muni taka gildi 1. september næstkomandi.

Í ljósi framangreinds sé niðurstaða Tryggingastofnunar sú að afgreiðslan á umsókn kæranda sé í senn lögmæt og málefnaleg. Fyrir nefndinni sé farið fram á staðfestingu á ákvörðun frá 24. júlí 2025 um að ákvarða upphafstíma endurhæfingarlífeyris frá 1. ágúst 2025.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta lýtur að ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um upphafstíma endurhæfingarlífeyris. Ágreiningur máls þessa lýtur að því hvort kærandi uppfylli skilyrði fyrir greiðslu endurhæfingarlífeyris á tímabilinu 1. maí 2025 til 31. júlí 2025, sbr. þágildandi 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í . mgr. ákvæðisins segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi hafi átt lögheimili hér á landi samfellt 12 síðustu mánuði og taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Samkvæmt 4. mgr. sömu lagagreinar hefur Tryggingastofnun ríkisins eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.

Á grundvelli þágildandi 5. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð var sett þágildandi reglugerð nr. 661/2020 um framkvæmd endurhæfingarlífeyris. Í 1. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar segir um mat á líklegum árangri endurhæfingar:

„Tryggingastofnun skal meta heildstætt hvort líklegt sé að sú endurhæfing sem lagt er upp með í endurhæfingaráætlun muni stuðla að aukinni starfshæfni. Einnig skal stofnunin leggja mat á það hverju sinni hvort fyrirhuguð endurhæfing sem gerð er grein fyrir í endurhæfingar­áætlun, sbr. 5. gr., þ.m.t. viðmið um ástundun og viðtöl, sé fullnægjandi með tilliti til markmiðs endurhæfingar­innar.“

Í 2. málsl. 1. mgr. 4. gr. framangreindrar reglugerðar segir um upphaf greiðslna:

„Grundvöllur greiðslna er að endurhæfingaráætlun liggi fyrir og er heimilt að setja það skilyrði fyrir greiðslu endurhæfingarlífeyris að umsækjandi hafi formlega hafið endurhæfingu hjá viðurkenndum umsjónaraðila endurhæfingaráætlunar, sbr. 6. gr.“

Í 1. mgr. 5. gr. reglugerðarinnar segir um endurhæfingaráætlun:

„Endurhæfingaráætlun skal ávallt taka mið af heilsufarsvanda umsækjanda með það að markmiði að aðstoða umsækjanda við að leita lausna við þeirri færniskerðingu eða heilsubresti sem veldur skertri starfshæfni hans. Leitast skal við að endurhæfingaráætlun byggi á heildstæðri nálgun með það að markmiði að bæta heilsu og auka starfsorku og starfshæfni. Tryggingastofnun metur heild­stætt í hverju tilviki hvort endurhæfingaráætlun teljist fullnægjandi til að skilyrði fyrir greiðslum séu upp­fyllt.“

Heimild til greiðslu endurhæfingarlífeyris var samkvæmt framangreindu bundin ákveðnum skilyrðum sem uppfylla þurfti til að greiðslur væru heimilar. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort framangreind skilyrði hafi verið uppfyllt á umdeildu tímabili.

Samkvæmt þágildandi 14. gr. laga um félagslega aðstoð gilda ákvæði laga um almannatryggingar um bætur félagslegrar aðstoðar eftir því sem við á. Þá segir í þágildandi 2. málsl. 13. gr. laga um félagslega aðstoð að beita skuli IV. kafla A, V. og VI. kafla laga um almannatryggingar við framkvæmd laganna. Í 1. mgr. 32. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar kemur fram að réttur til bóta stofnist frá og með þeim degi er umsækjandi teljist uppfylla skilyrði til bótanna og að bætur skuli reiknaðar frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að bótaréttur sé fyrir hendi.

Fyrir liggur í málinu læknisvottorð B, dags. 23. apríl 2025, þar sem fram koma eftirfarandi sjúkdómsgreiningar:

„Verkir

Annar bakverkur

Fibromyalgia

Hypopituitarism

Attention deficit hyperactivity disorder

Félagsfælni

Kvíði

Einhverfa“

Um sjúkrasögu segir:

„sjá fyrri vottorð.

Er með króníska verki, vefjagigt, er með vanvirkann heiladingul, er undir handleiðslu sérfræðings vegna þessa og verður á lyfjum til æviloka vegna þessa.

Er með adhd og einhverfu, er með mikla félagsfælni.

svefnvandi vegna verkja.“

Almennt um heilsufar- og sjúkrasögu að öðru leyti segir:

„Verkir byrjuðu eftir líkamsárás sem hann varð fyrir þegar hann var ungur maður í kringum 16-17 ára gamall.

Hefur aldrei haldist lengi í sömu vinnunni þar sem félagsfælni og adhd hans kemur í veg fyrir það.

Verkjavandi hans hefur stigmagnast á síðustu árum og er hann nú óvinnufær vegna verkja.

Hefur átt erfitt með að sækja sjúkraþjálfun þar sem bæði hefur það ekki hjálpað verkjunum hans og mikil félagsfælni gerir honum illkleyft að stunda hreyfing á fjölmennum stöðum.“

Í tillögu að meðferð sem er áætlað er að verði eitt ár segir:

„Tilvísun send í sjúkraþjálfun. mun byrja á því fljótlega, endurhæfingaráætlun þaðan hefur prófað VIRK og Hæfi án teljandi virkni.

Regluleg endurkoma hjá heimilislækni.

Munum við einnig prófa að breyta lyfjameðferð, hefur prófað coxerit, norgesic og gabapentin við krónískum verkjum án teljandi virkni, og munum við því prófa að byrja á duloxetin núna.

Duloxetin er þunglyndis og kvíðalyf sem hefur sýnt sig að virka hjá mörgum við krónískum verkjum, vonast er til þess að það muni einnig hjálpa andlegri líðan.

Endurkoma á amk 2 mánaða fresti hjá heimilislækni til eftirfylgni“

Í endurhæfingaráætlun C sjúkraþjálfara, dags. 16. júlí 2025, er greint frá eftirfarandi tillögu að meðferð sem áætluð var frá 16. júlí 2025 til 16. júlí 2026. Þar segir:

„Sjúkraþjálfun 1x í viku og hóptímar í heitum sal 1x í viku.

Daglegar heimaæfingar, göngutúrar, slökun og hugleiðsla.“

Ágreiningur málsins lýtur að því hvort framangreind skilyrði greiðslna endurhæfingarlífeyris hafi verið uppfyllt frá 1. maí 2025. Tryggingastofnun ríkisins telur að skilyrði fyrir greiðslum endurhæfingarlífeyris hafi ekki verið uppfyllt fyrr en 1. ágúst 2025, n.t.t. fyrsta dag næsta mánaðar eftir að meðferð hófst hjá sjúkraþjálfara 16. júlí 2025.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, telur að kærandi glími við andlega og líkamlega færniskerðingu sem orsaki skerta vinnugetu. Samkvæmt endurhæfingaráætlun C, dags. 16. júlí 2025, hófst endurhæfing kæranda 16. júlí 2025.

Við mat á upphafstíma greiðslu endurhæfingarlífeyris lítur úrskurðarnefnd velferðarmála til þess að skýrt er kveðið á um það í þágildandi 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð að endurhæfingarlífeyrir greiðist á grundvelli endurhæfingaráætlunar og tekur mið af því tímabili sem viðkomandi tekur þátt í fullnægjandi endurhæfingu með starfshæfni að markmiði. Það er mat úrskurðarnefndar, sem meðal annars er skipuð lækni, að virk endurhæfing hafi ekki hafist fyrr en í júlí 2025. Að mati úrskurðarnefndar uppfyllti kærandi því ekki skilyrði fyrir greiðslum endurhæfingarlífeyris fyrr en 1. ágúst 2025 sem var fyrsti dagur næsta mánaðar eftir að endurhæfing hófst. Hvorki í lögum um félagslega aðstoð né í þágildandi reglugerð nr. 661/2020 er kveðið á um undantekningu frá því skilyrði að umsækjandi um endurhæfingarlífeyri taki þátt í fullnægjandi endurhæfingu með starfshæfni að markmiði með vísan til biðlista.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um upphafstíma endurhæfingarlífeyris kæranda.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um upphafstíma endurhæfingarlífeyrisgreiðslna til A, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir