Mál nr. 475/2025-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 475/2025

Miðvikudaginn 1. október 2025

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 7. ágúst 2025, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins 1. júlí 2025 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn, dags. 13. maí 2025. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 1. júlí 2025, var umsókn kæranda synjað á þeim forsendum að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 7. ágúst 2025. Með bréfi, dags. 19. ágúst 2025, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 2. september 2025, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 4. september 2025. Athugasemdir bárust ekki 

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kremur fram sú krafa að Tryggingastofnun samþykki örorku fyrir kæranda. Sökum magvíslegslegs vanda geti kærandi ekki sinn endurhæfingu þar sem að það sé full vinna fyrir hann að reyna halda nokkrum krónískum sjúkdómum í skefjum. Hann geti ekki heldur sinnt endurhæfingu af því hann hafi verið mikið inn á geðdeild. Frá árinu 2018 hafi kærandi verið í yfir 30 skipti í innlögnum, sjö sinnum hafi hann verið á Vogi „B“, þrisvar á C, 25 sinnum á Landspítala vegna sýkinga, ofskömmtunar, stoðkerfisvanda og sykursýki. Auk þess hafi kærandi frá  árinu 2018 fengið meira en 200 alvarleg höfuðhögg eftir níu líkamsárásir, minnið sé mjög lélegt, hann eigi erfitt með að sinna daglegum athöfnun og þurfi stuðning við það. Í sjö ár hafi hann reynt að sinna endurhæfingu en það sé fullreynt, það þýði samt ekki að hann muni ekki halda áfram að reyna halda þessum sjúkdómum niðri.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé ákvörðun stofnunarinnar, dags. 1. júlí 2025, um að synja kæranda um örorkumat á þeim grundvelli að endurhæfing hafi ekki verið fullreynd.

Framangreind ákvörðun hafi verið tekin á grundvelli laga nr. 100/2007 um almannatryggingar áður en breytingar á lögunum hafi tekið gildi 1. september 2025. Í kjölfarið verði vísað til laganna eins og þau hafi verið fyrir breytingar. 

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 1. mgr. 24. gr. og 1. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar þeim sem metnir séu til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur skv. 2. mgr. 25. gr. laganna.

Hins vegar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar, 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð og 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, með síðari breytingum. Í 1. mgr. segi að heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18-67 verði til frambúðar eftir slys eða sjúkdóma. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt sé að framlengja greiðslutímabil samkvæmt 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð um allt að 24 mánuði, enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila, sbr. 2. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð.

Tryggingastofnun hafi eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt, t.d. að lögð sé fram endurhæfingaráætlun, lagðir fram endurhæfingarþættir og að umsækjandi taki þátt í endurhæfingunni með fullnægjandi hætti. Í áðurnefndri 7. gr. sé skýrt að skilyrði greiðslna sé endurhæfing með starfshæfni að markmiði, enda ekki álitið að sjúkdómsmeðferð eða óvinnufærni sem slík veiti rétt til greiðslu endurhæfingarlífeyris.

Um nánari skilyrði og framkvæmd endurhæfingarlífeyris sé fjallað um í reglugerð nr. 661/2020 um framkvæmd endurhæfingarlífeyris samkvæmt lögum um félagslega aðstoð. Í 4. gr. reglugerðarinnar sé fjallað um upphaf, tímalengd og skilyrði greiðslna og í 5. gr. um sjálfa endurhæfingaráætlunina. Þá sé tiltekið í 6. gr. reglugerðarinnar hverjir geti verið umsjónaraðilar endurhæfingaráætlunar.

Kærandi hafi verið með samþykktan endurhæfingarlífeyri yfir tímabilið 1. júlí 2019 til 1. september 2021. Hins vegar hafi kærandi verið endurkrafinn um greiðslur endurhæfingarlífeyris, dags. 10. febrúar 2022, vegna tímabilsins 1. ágúst [2020] til 30. nóvember 2021, á þeim grundvelli að Tryggingastofnun hafi talið að kærandi hefði skilað inn fölsuðum gögnum og málið hafi einnig verið kært til lögreglu. Kærandi hafi síðar fengið samþykktan endurhæfingarlífeyri vegna tímabilsins 1. júlí 2022 til 30. september 2022.

Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri 2. nóvember 2021, 9. nóvember 2023 og 31. október 2024. Umsókn frá 31. október 2024 hafi verið synjað með bréfi, dags. 11. desember 2024, á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kærandi hafi sótti um örorkulífeyri að nýju 13. maí 2025, sem hafi verið synjað bréfi, dags. 1. júlí 2025. Í bréfinu komi fram að kæranda hafi verið synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd. Vísað hafi verið til bréfs, dags. 11. desember 2024, og að forsendur væru óbreyttar, meðferðar- og endurhæfingarmöguleikar væru ekki fullreyndir.

Ákvörðun Tryggingastofnunar hafi verið kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála 7. ágúst 2025.

Við mat á örorku sé stuðst við þau gögn sem liggi fyrir. Með umsókn um örorkulífeyri, dags. 13. maí 2025, hafi legið fyrir spurningalisti vegna færniskerðingar, dags. 13. maí 2025, læknisvottorð, dags. 13. júní 2025, og staðfesting frá lífeyrissjóði.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá sjúkdómsgreiningum sem tilgreindar eru í læknisvottorði, dags. 13. júní 2025. Fram komi í upplýsingum um fyrra heilsufar að kærandi hafi farið í [aðgerðir] í D. Hann hafi fallið í fíkninni, en sé í endurinnlögn á Vogi og framhaldsmeðferð. Mikið þunglyndi. Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá upplýsingum um heilsuvanda og færniskerðingu í framangreindu vottorði ásamt svörum hans við spurningalista vegna færniskerðingar.

Kæranda hafi verið synjað um örorkumat með bréfi, dags. 1. júlí 2025, á þeim grundvelli að endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Í bréfi frá Tryggingastofnun komi m.a. fram:

„Samkvæmt meðfylgjandi gögnum er ekki tímabært að taka afstöðu til örorku þinnar þar sem endurhæfing hefur ekki verið fullreynd. Beiðni um örorkumat er því synjað.

Vísað er til bréfs Tryggingastofnunar 11.12.2024 um synjun örorkumats fram að ellilífeyrisaldri. Forsendur synjunar óbreyttar, meðferðar- og endurhæfingarmöguleikar ekki fullreyndir.“

Í bréfi, dags. 11. desember 2024, komi eftirfarandi m.a. fram:

„Samkvæmt meðfylgjandi gögnum er ekki tímabært að taka afstöðu til örorku þinnar þar sem endurhæfing hefur ekki verið fullreynd. Beiðni um örorkumat er því synjað.

Umsækjandi hlaut endurhæfingarlífeyri í 18 mánuði til 30.9.2022, af allt að 60 mánuðum mögulegum. Umsækjandi býr við erfiðar aðstæður (dæmdur til fangelsisvistunar) en metið er að meðferð og endurhæfing vegna heilsufarsvandans sé ekki fullreynd.“

Sú ákvörðun hafi verið byggði á umsókn, dags. 31. október 2024, og læknisvottorði, dags. 30. október 2024. Í læknisvottorði komi eftirfarandi m.a. fram:

„Þar að ná betri tökum á eigin lífi, sem hefur verið í ólestri í alltof mörg ár.

Reynt margar útgáfur af endurhæfingu án árangurs.

Langar samt að mennta sig.

Í betri farvegi á E og lætur sæmilega af sér.“

Kærandi hafi áður verið með samþykkt tímabil endurhæfingarlífeyris. Síðasta samþykkta tímabil hafi verið frá 1. júlí 2022 til 30. september 2022.

Tryggingastofnun vilji ítreka að stofnuninni sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkumat hjá stofnuninni gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar, 7. gr. laga um félagslega aðstoð og 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat.

Tryggingastofnun leggi sjálfstætt mat á færniskerðingu umsækjanda á grundvelli framlagðra gagna þar sem m.a. sé horft til sjúkdómsgreininga, heilsufarssögu og upplýsinga um meðferðir/endurhæfingu sem kærandi hafi undirgengist í kjölfar veikinda og/eða slysa. Við gerð örorkumats sé Tryggingastofnun því ekki bundin af ályktunum lækna eða annarra meðferðaraðila um meinta örorku eða óvinnufærni umsækjanda. Við það mat skipti þannig máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu rökstudd. Loks horfi Tryggingastofnun til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst sé í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs.

Kæranda hafi verið synjað um örorkumat á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd. Kærandi hafi verið með samþykkt tímabil endurhæfingarlífeyris, en hafi verið endurkrafinn um greiðslur endurhæfingarlífeyris vegna tímabilsins 1. ágúst 2020 til 30. nóvember 2021. Það hafi verið gert vegna gruns um fölsuð gögn. Vísað sé til máls fyrir nefndinni nr. 315/2022, en málinu hafi að endingu verið vísað frá vegna kærufrests. Kærandi hafi síðan fengið greiddan endurhæfingarlífeyri vegna tímabilsins 1. júlí 2022 til 30. september 2022. Þá hafi kærandi lokið 18 mánuðum á endurhæfingarlífeyri. Í læknisvottorði, dags. 13. júní 2025, komi fram að kærandi þurfi að ná betri tökum á eigin lífi sem hafi verið í ólestri í alltof mörg ár. Hann langi að mennta sig og sé í betri farvegi á E og láti sæmilega af sér. Þá komi einnig fram að kærandi hafi verið í eftirliti geðheilsuteymis á E. Í ákvörðun Tryggingastofnunar, dags. 11. desember 2024, komi fram að kærandi sé í fangelsi og að metið sé að meðferð og endurhæfing vegna heilsuvanda sé ekki fullreynd. Í ákvörðun dags. 1. júlí 2025, sé einnig vísað til þeirrar ákvörðunar og að aðstæður séu óbreyttar, meðferðar- og endurhæfingarmöguleikar séu ekki fullreyndir.

Tryggingastofnun bendi á að í 1. gr. reglugerðar um örorkumat nr. 379/1999 segi að þeir sem metnir séu til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eigi rétt á örorkulífeyri. Það sé því mat Tryggingastofnunar að kærandi uppfylli ekki skilyrði fyrir örorkumati að svo stöddu, þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd og sé talið að enn sé hægt að vinna með heilsufarsvanda kæranda til þess að auka vinnuhæfni.

Á þeim forsendum telji Tryggingastofnun það vera í fullu samræmi við gögn málsins að hafna örorkumati í tilviki kæranda að svo stöddu.

Í því sambandi skuli þó áréttað að það sé ekki hlutverk Tryggingastofnunar að leggja til meðferðar- eða endurhæfingarúrræði, heldur sé sú ábyrgð lögð á lækna kæranda, þ.e. að koma umsækjendum um endurhæfingarlífeyri og/eða örorkulífeyri í viðeigandi endurhæfingarúrræði sem taki mið af vanda einstaklingsins hverju sinni.

Að öllu framangreindu sé niðurstaða mats Tryggingastofnunar sú að endurhæfing kæranda hafi ekki verið fullreynd. Samkvæmt því mati uppfylli kærandi ekki skilyrði 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar um að viðeigandi endurhæfing skuli hafa verið fullreynd. Mikilvægt sé að einstaklingar, sem hugsanlega sé hægt að endurhæfa, fullnýti öll möguleg endurhæfingarúrræði sem í boði séu við þeim heilsufarsvandamálum sem hrjái þá. Með endurhæfingarúrræðum sé í þessum skilningi átt við þverfagleg, einstaklingsmiðuð úrræði sem eigi að stuðla að virkri þátttöku einstaklingsins í samfélaginu. Þá verði ekki ráðið af gögnum málsins að veikindi kæranda séu þess eðlis að endurhæfing geti ekki komið að gagni.

Í ljósi framangreinds sé það niðurstaða stofnunarinnar að afgreiðsla á umsókn kæranda, þ.e. að hafna umsókn hans um örorkulífeyri að svo stöddu, sé rétt, miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu. Sú niðurstaða sé byggð á faglegum sjónarmiðum sem og gildandi lögum og reglum. Ásamt fyrri sambærilegum fordæmum fyrir úrskurðarnefndinni þar sem staðfest hafi verið að Tryggingastofnun hafi heimild til þess að krefjast þess af umsækjendum um örorkulífeyri að þeir fullreyni fyrst öll þau úrræði sem þeim standa til boða áður en til örorkumats komi.

Tryggingastofnun fari því fram á staðfestingu ákvörðunar sinnar frá 1. júlí 2025 um að synja kæranda um örorkulífeyri og aðrar tengdar greiðslur.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 1. júlí 2025, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt hafi verið að synja kæranda um örorkumat samkvæmt þágildandi 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt þágildandi 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt þágildandi 1. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar eru greiðslur örorkulífeyris bundnar því skilyrði að umsækjendur hafi verið metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 2. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í þágildandi 1. mgr. og 2. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi hafi átt lögheimili hér á landi samfellt síðustu 12 mánuði og taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 24 mánuði enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila, sbr. 1. mgr.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð F, dags. 13. júní 2025, þar sem greint er frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„VÖÐVABÓLGA, ÓTILGREIND

TRUFLUN Á VIRKNI OG ATHYGLI

SKAÐLEG NOTKUN SLÆVILYFJA EÐA SVEFNLYFJA

SYKURSÝKI

MIXED ANXIETY AND DEPRESSIVE DISORDER

MENTAL AND BEHAVIOURAL DISORDERS DUE TO USE OF SEDATIVES OR HYPNOTICS - DEPENDENCE SYNDROME

MENTAL AND BEHAVIOURAL DISORDERS DUE TO USE OF COCAINE - DEPENDENCE SYNDROME

MENTAL AND BEHAVIOURAL DISORDERS DUE TO MULTIPLE DRUG USE AND USE OF OTHER PSYCHOACTIVE SUBSTANCES - DEPENDENCE SYNDROME

BAKVERKUR

ÞUNGLYNDI“

Um fyrra heilsufar segir:

„Sjá fyrri vottorð og umsóknir...

Frá því síðast verið hjá :

Síð vottorð des. 2023.

[Aðgerðir] D. Fall fíkni, en endurinnlögn á Vogi og framhaldsmeðferð. Mikið þunglyndi. Fékk í vor 2022 svo háan hita og innl. LSH. staph bakteríur í blóði og mikil meððferð við því.

Afar slæmir bakverkir síðusu vikur. leiðni vi. fót.

Alveg óvinnuhæfur.

Líkamsárás í júlí X. varð svol eftir sig e. það..

CT höfðuð ok.

DM í meðferð á innkirtladeild.

Síð mánuði gengið allvel, er í sjúkraþjálfun, Lausninni sálfrtímar og AA -fundir.

Aðalvandi er þungl. og kvíði.

Síð mán svip ástand. áfram óvinnufær

Þetta er texti frá vor’ 22.“

Um heilsuvanda og færniskerðingu nú segir:

„Vísa í eldri vottorð..

C 2024. útskrift júní 2024. Þá á G félll svol og svo á E síð 2,5 mán 0- efni.

Er byrj á Buvidal. og eftirlit geðheilsuteymi E

og byrj á ADHD lyfjum...“

Í læknisvottorðinu kemur fram að kærandi hafi verið óvinnufær frá 1. janúar 2018. Í nánara áliti læknis á vinnufærni og horfum á aukinni færni segir.

„Þarað ná betri tökum á eigin lífi, sem hefur verið i ólestri í alltof mörg ár.

Reynt margar útgáfur af endurhæfingu án árangurs.

Langar samt að mennta sig.

Í betri farvegi á E og lætur sæmilega af sér.“

Einnig liggur fyrir læknisvottorð F, dags. 30. október 2024 sem er að mestu samhljóða framangreindu vottorði, dags. 13. júní 2025.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Eins og áður hefur komið fram er Tryggingastofnun ríkisins heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Þá var kæranda leiðbeint að fá ráðgjöf hjá heimilislækni um þau endurhæfingarúrræði sem væru í boði og vísað á endurhæfingarlífeyri.

Fyrir liggur að kærandi býr við ýmis vandamál af andlegum toga og hefur fengið greiddan endurhæfingarlífeyri í 15 mánuði á árunum 2019 til 2022. Í fyrrgreindu læknisvottorði F, dags. 13. júní 2025, kemur fram að kærandi þurfi að ná betri tökum á sínu lífi og hann langi að mennta sig. Þá er greint frá því að hann sé byrjaður að fá lyfið Buvidal og ADHD lyf og sé í eftirliti hjá geðheilsuteymi.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að hvorki verði ráðið af þeim upplýsingum sem koma fram í framangreindum gögnum né af eðli veikinda kæranda að endurhæfing geti ekki komið að gagni. Þá liggur fyrir að kærandi hefur fengið greiddan endurhæfingarlífeyri í 15 mánuði frá Tryggingastofnun en heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 60 mánuði samkvæmt þágildandi 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að láta reyna á endurhæfingu í tilviki kæranda áður en til örorkumats kemur.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 1. júlí 2025, um að synja kæranda um örorkumat.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkumat, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir