Mál nr. 489/2025-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 489/2025

Miðvikudaginn 1. október 2025

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 13. ágúst 2025, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 23. júlí 2025 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn 9. júlí 2025. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 23. júlí 2025, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að meðferð/endurhæfing væri ekki fullreynd. Kærandi óskaði eftir rökstuðningi fyrir ákvörðuninni og var hann veittur með bréfi, dags. 12. ágúst 2025.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 13. ágúst 2025. Með bréfi, dags. 19. ágúst 2025, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 22. ágúst 2025, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún kynnt kæranda með bréfi, dags. 26. ágúst 2025. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru er greint frá því að kærandi sé með slagæðasjúkdóm og hafi farið í opna hjartaaðgerð í janúar 2024. Eftir aðgerðina hafi kærandi ítrekað þurft að gangast undir þræðingar, þar sem ekki sé hægt að lækna sjúkdóminn. Kærandi sé stöðugt með mikla verki og eigi erfitt með öndun. Samkvæmt mati sjúkraþjálfara hans sé endurhæfing fullreynd og engar frekari meðferðarleiðir í boði. Þrátt fyrir það hafi Tryggingastofnun synjað umsókn hans um örorkumat, með þeim rökum að meðferð/endurhæfing væri ekki fullreynd. Að mati kæranda sé þessi ákvörðun röng þar sem heilsufarsástand hans sé óafturkræft og að hann uppfylli skilyrði laga um almanntryggingar um örorkumats. Farið sé fram á að synjunin verði endurskoðuð og að honum verði veitt örorka.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé ákvörðun stofnunarinnar, dags. 23. júlí 2025, þar sem umsókn um örorku hafi verið synjað á þeim grundvelli að endurhæfing hafi ekki verið fullreynd.

Ágreiningur málsins lúti að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 1. mgr. 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. 

Örorkulífeyrir sé greiddur samkvæmt 1. mgr. 24. gr. og 1. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar þeim sem metnir séu til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur samkvæmt 2. mgr. 25. gr. laganna.

Hins vegar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar, 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð og 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. segi að heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18-67 verði til frambúðar eftir slys eða sjúkdóma. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt sé að framlengja greiðslutímabil samkvæmt 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð um allt að 24 mánuði, enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila, sbr. 2. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð.

Tryggingastofnun hafi eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt, t.d. að lögð sé fram endurhæfingaráætlun, lagðir fram endurhæfingarþættir og að umsækjandi taki þátt í endurhæfingunni með fullnægjandi hætti. Í áðurnefndri 7. gr. sé skýrt að skilyrði greiðslna sé endurhæfing með starfshæfni að markmiði, enda ekki álitið að sjúkdómsmeðferð eða óvinnufærni sem slík veiti rétt til greiðslu endurhæfingarlífeyris.

Um nánari skilyrði og framkvæmd endurhæfingarlífeyris sé fjallað í reglugerð nr. 661/2020 um framkvæmd endurhæfingarlífeyris samkvæmt lögum um félagslega aðstoð. Í 4. gr. reglugerðarinnar sé fjallað um upphaf, tímalengd og skilyrði greiðslna og í 5. gr. um sjálfa endurhæfingaráætlunina. Þá sé tiltekið í 6. gr. hverjir geti verið umsjónaraðilar endurhæfingaráætlunar.

Málavextir séu þeir að kærandi hafi lokið 17 mánuðum á endurhæfingarlífeyri á tímabilinu 1. febrúar 2024 til 31. júlí 2025 og hafi fengið samþykktan áframhaldandi endurhæfingarlífeyri fyrir tímabilið 1. ágúst 2025 til 30. nóvember 2025.

Kærandi hafi sótt um endurhæfingarlífeyri með umsókn, dags. 26. júní 2025. Í kjölfarið hafi stofnunin óskað eftir endurhæfingaráætlun með bréfi, dags. 27. júní 2025, en þau gögn hafi ekki borist. 

Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri með umsókn, dags. 9. júlí 2025, ásamt fylgigögnum. Tryggingastofnun hafi synjað umsókninni með bréfi, dags. 23. júlí 2025, á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kærandi hafi 24. júlí 2025 gert athugasemdir við synjunina og hafi stofnunin veitt rökstuðning með bréfi, dags. 12. ágúst 2025.

Auk þess hafi kærandi sótt um endurhæfingarlífeyri að nýju með umsókn, dags. 1. ágúst 2025, og hafi þá lagt fram endurhæfingaráætlun. Sú umsókn hafi verið samþykkt með bréfi, dags. 15. ágúst 2025.

Ákvörðun Tryggingastofnunar um synjun örorkulífeyris hafi verið kærð 13. ágúst 2025.

Við mat á örorku hafi verið stuðst við þau gögn sem hafi legið fyrir í málinu. Með umsókn um örorkulífeyri, dags. 9. júlí 2025, hafi fylgt spurningalisti, dags. 9. júlí 2025, læknisvottorð, dags. 25. mars 2025, og staðfesting frá sjúkraþjálfara, dags. 16. júní 2025.

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins er greint frá sjúkdómsgreiningum sem tilgreindar eru í læknisvottorði, dags. 25. mars 2025, svörum kæranda í spurningalista vegna færniskerðingar, dags. 9. júlí 2025, ásamt því sem fram kemur í staðfestingu frá sjúkraþjálfara, dags. 16. júní 2025.

Kæranda hafi verið synjað um örorkulífeyri með bréfi, dags. 23. júlí 2025.

Tryggingastofnun vilji ítreka að stofnuninni sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkumat hjá stofnuninni gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar, 7. gr. laga um félagslega aðstoð og 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat.

Tryggingastofnun leggi sjálfstætt mat á færniskerðingu umsækjanda á grundvelli framlagðra gagna þar sem m.a. sé horft til sjúkdómsgreininga, heilsufarssögu og upplýsinga um meðferðir/endurhæfingu sem kærandi hafi undirgengist í kjölfar veikinda og/eða slysa. Við gerð örorkumats sé Tryggingastofnun því ekki bundin af ályktunum lækna eða annarra meðferðaraðila um meinta örorku eða óvinnufærni umsækjanda. Við það mat skipti þannig máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu rökstudd. Loks horfi Tryggingastofnun til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst sé í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs.

Af gögnum málsins verði ráðið að kærandi glími við hjartasjúkdóm. Tryggingastofnun hafi borist endurhæfingaráætlun frá sjúkraþjálfara þar sem óskað sé eftir áframhaldandi endurhæfingarlífeyri. Þar komi fram að kærandi hafi gengist undir aðgerð 15. júlí 2025 þar sem ákveðið hafi verið að fjarlægja járn í bringubeini (sternum). Kærandi búi nú við verulegt úthaldsleysi og talsverða verki, bæði í brjóstkassa og fótleggjum. Þá sé tekið fram að hann eigi enn langt í land, en brýn þörf sé á áframhaldandi endurhæfingu. Vonir séu þó bundnar við að hann nái bata til lengri tíma, einkum hvað varði verki. Í ljósi þess að kærandi hafi þegar notið 17 mánaða greiðslna endurhæfingarlífeyris og að endurhæfing hans standi enn yfir, telji stofnunin rétt að hann fullreyni þá endurhæfingu áður en til örorkumats komi. Í tilteknum tilvikum geti endurhæfingarlífeyrir verið greiddur í allt að 60 mánuði, sem sé sambærilegt við greiðslur örorkulífeyris.

Tryggingastofnun bendi á að í 1. gr. reglugerðar um örorkumat nr. 379/1999 segi að þeir sem metnir séu til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eigi rétt á örorkulífeyri. Það sé því mat Tryggingastofnunar að kærandi uppfylli ekki skilyrði fyrir örorkumati, að svo stöddu, þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd auk þess sem enn sétalið hægt að vinna með heilsufarsvanda kæranda til þess að auka vinnuhæfni. Á þeim forsendum telji Tryggingastofnun það vera í fullu samræmi við gögn málsins að hafna örorkumati í tilviki kæranda að svo stöddu.

Í því sambandi skuli þó áréttað að það sé ekki hlutverk Tryggingastofnunar að leggja til meðferðar- eða endurhæfingarúrræði, heldur sé sú ábyrgð lögð á lækna kæranda, þ.e. að koma umsækjendum um endurhæfingarlífeyri og/eða örorkulífeyri í viðeigandi endurhæfingarúrræði sem taki mið af vanda einstaklingsins hverju sinni.

Af öllu framangreindu sé það niðurstaða Tryggingastofnunar að endurhæfing kæranda hafi ekki verið fullreynd. Samkvæmt því mati uppfylli kærandi ekki skilyrði 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar. Mikilvægt sé að einstaklingar, sem hugsanlega sé hægt að endurhæfa, fullnýti öll möguleg endurhæfingarúrræði sem í boði séu við þeim heilsufarsvandamálum sem hrjái þá. Með endurhæfingarúrræðum sé í þessum skilningi átt við þverfagleg, einstaklingsmiðuð úrræði sem eigi að stuðla að virkri þátttöku einstaklingsins í samfélaginu.

Það sé því niðurstaða stofnunarinnar að afgreiðsla á umsókn kæranda, þ.e. að hafna umsókn hans um örorkulífeyri að svo stöddu, sé rétt, miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu. Telji stofnuninn að sú niðurstaða sé byggð á faglegum sjónarmiðum sem og gildandi lögum og reglum. Ásamt fyrri sambærilegum fordæmum úrskurðarnefndarinnar þar sem staðfest hafi verið að Tryggingastofnun hafi heimild til þess að krefjast þess af umsækjendum um örorkulífeyri að þeir fullreyni fyrst öll þau úrræði sem þeim standa til boða áður en til örorkumats komi.

Tryggingastofnun fari því fram á staðfestingu ákvörðunar sinnar frá 23. júlí 2025 um að synja kæranda um örorkulífeyri.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 23. júlí 2025, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt hafi verið að synja kæranda um örorkumat samkvæmt þágildandi 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt þágildandi 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt þágildandi 1. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar eru greiðslur örorkulífeyris bundnar því skilyrði að umsækjendur hafi verið metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 2. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. og 2. mgr. 7. gr. þágildandi laga um félagslega aðstoð segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi hafi átt lögheimili hér á landi samfellt síðustu 12 mánuði og taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 24 mánuði enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila, sbr. 1. mgr.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda var læknisvottorð B, dags. 3. júní 2025. Í vottorðinu er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„Angina pectoris, unspecified

Atherosclerotic heart disease

Chronic ischaemic heart disease, unspecified

Presence of aortocoronary bypass graft

Presence of coronary angioplasty implant and graft“

Í upplýsingum um heilsuvanda og færniskerðingu segir:

„Er með mikinn og flókinn kransæðasjúkdóm. Fór í CABG í jan '24 og síðan í þræðingu jan '25. Með angingu og fær oft brjóstverki. Er úthaldslaus og á erfitt með gang, fær mæði og brjóstverk sem leiðir upp í háls við að ganga lengra en 10 metra.“

Samkvæmt framangreindu læknisvottorði er það mat læknis að kærandi sé óvinnufær og að ekki er búist við því að færni aukist með tímanum.

Í bréfi C sjúkraþjálfara, dags. 16. júní segir:

„Það staðfestist að fullreynd hefur verið endurhæfing fyrir A með það að markmiði á snúa aftur til vinnu. A kom til undirritaðrar í endurhæfingu eftir CABG aðgerð 17/1 2024 og fær síðan blóðtappa í vinstri fótlegg í legunni. Postoperativt hefur endurhæfingin gengið mjög hægt, miklir verkir í bringu, stöðugur brjóstsviði. Er búinn að leyta oft á BMT, var þræddur fyrir 2 mánuðum en ekkert athugavert. Talað hefur verið um að fjarlægja pinna úr bringubeini þar sem hann er mjög kvalinn. Reynd hefur verið endurhæfing með markmiði að endurkomu til vinnu og tel ég að hún sé fullreynd og næstu skref eru varanleg örorka því hann hefur ekki færni sem stendur að snúa aftur til vinnu.“

Meðal gagna málsins er endurhæfingaráætlun C sjúkraþjálfara, dags. 1. ágúst 2025. Í áætluninni kemur fram að skammtímamarkmið sé að auka þrek og vöðvakraft ásamt því auka hreyfifærni til að geta sinnt athöfnum daglegs lífs með sem minnstu erfiðleikum. Þá segir að langtímamarkmið sé að kærandi komist aftur á vinnumarkaðinn, nái færni til að geta sinnt vinnu.

Um endurhæfingu sem hófst 1. ágúst 2025 segir:

„Hefur verið að koma ca 2 sinnum í viku í sjúkraþjálfun. Tímabil endurhæfingartímabils ekki hægt að segja til um sem stendur.“

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar sem kærandi lagði fram með umsókn um örorkumat svaraði kærandi spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni. Af svörum kæranda verður ráðið að hann eigi í erfiðleikum með flestar daglegar athafnir vegna verkja.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Eins og áður hefur komið fram er Tryggingastofnun ríkisins heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Þá var kæranda leiðbeint að fá ráðgjöf hjá heimilislækni um þau endurhæfingarúrræði sem væru í boði og vísað á endurhæfingarlífeyri.

Fyrir liggur að kærandi býr við ýmis vandamál af líkamlegum toga og að hann hefur verið í endurhæfingu um tíma. Í læknisvottorði B, dags. 3. júní 2025, kemur fram að kærandi sé óvinnufær og að endurhæfing sé fullreynd. Í vottorðinu er greint frá alvarlegum kransæðasjúkdómi og að hann hafi verið í aðgerð og þræðingu. Í bréfi C sjúkraþjálfara, dags. 16. júní 2025, kemur fram að endurhæfing sé fullreynd með það að markmiði að snúa aftur til vinnu.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að ráðið verði af fyrrgreindu læknisvottorði C og eðli veikinda kæranda að endurhæfing geti áfram komið honum að gagni, enda liggur fyrir að Tryggingastofnun hefur samþykkt áframhaldandi endurhæfingarlífeyri frá 1. ágúst 2025 til 30. nóvember 2025. Sú ákvörðun var tekin á grundvelli endurhæfingaráætlunar, dags. 1. ágúst 2025, en í henni er greint frá reglulegri sjúkraþjálfun og hefur kærandi að því tímabili loknu lokið 22 mánuðum á endurhæfingarlífeyri. Þá er heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 60 mánuði samkvæmt þágildandi 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að láta reyna á frekari endurhæfingu í tilviki kæranda áður en til örorkumats kemur.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 23. júlí 2025, um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir