Mál nr. 278/2025-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 278/2025

Miðvikudaginn 8. október 2025

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, sem barst 4. maí 2025, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 15. apríl 2025 á umsókn hennar um endurgreiðslu erlends sjúkrakostnaðar.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 20. desember 2024, óskaði kærandi eftir endurgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á sjúkrakostnaði vegna læknismeðferðar í B. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 15. apríl 2025, var greiðsluþátttöku vegna meðferðarinnar synjað með þeim rökum að læknisþjónusta væri ekki nauðsynleg miðað við tímalengd dvalar.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 4. maí 2025. Með bréfi, dags. 7. maí 2025, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 10. júní 2025, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, 11. júní 2025. Með bréfi, dags. 13. júní 2025, tilkynntu Sjúkratryggingar Íslands kæranda að stofnunin hefði endurupptekið afgreiðslu reikninga vegna blóðrannsóknar, viðtals og skoðunar þann X og var greiðsluþátttöku fyrir þennan þátt læknisþjónustunnar samþykkt. Athugasemdir bárust frá kæranda þann 17. og 18. júní 2025. Þær voru sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Frekari athugasemdir bárust ekki.

 

 

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi fer fram á að hin kærða ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands verði endurskoðuð.

Í kæru er greint frá því að kærandi hafi sótt um endurgreiðslu hjá Sjúkratryggingum Íslands vegna læknisþjónustu erlendis. Kærandi hafi haft heilsufarsvandamál sem hafi gert það að verkum að hann hafi þurfti að leita til læknis hér á Íslandi í nokkur skipti í X. Í síðustu læknisheimsókninni hafi honum verið sagt að ekki væri unnt að aðstoða hann, jafnvel þó að kærandi hafi lýst sársauka og einkennum mjög vel. Það hafi verið blóð í hægðum, kviðverkir sem hafi versnað dag frá degi, rúmlega 15 kg þyngdartap á stuttum tíma o.s.frv. Kærandi hafi ekki getað unnið lengur vegna sársaukans og læknarnir hafi sagt að þeir gætu ekki fundið orsökina. Kærandi telji meðferðina hafi verið ófullnægjandi, því meltingarvegur hafi ekki verið rannsakaður, hvorki með ristilspeglun né með skanna, og verkurinn hafi verið nákvæmlega á þeim stað sem hann hafi bent á.

Læknarnir hafi nánast verið búnir að sannfæra kæranda um að hann væri að ímynda sér sársaukann, svo hann hafi ákveðið að fara í frí því hann hafi talið að það myndi hjálpa. Eftir nokkra daga hafi ástandið versnað enn meira og hafi kærandi þá leitað aðstoðar í landinu sem hann hafi verið staddur í, þ.e. B. Þegar læknar þar hafi heyrt einkenni hans og fjölskyldusögu um magakrabbamein hafi honum verið vísað með hraði í rannsóknir. Eftir aðeins nokkra daga af rannsóknum hafi orsök vandans fundist og kærandi hafi fengið viðeigandi lyf sem hann hafi tekið í tvo mánuði og loks náð bata.

Þar sem kærandi greiði allar tryggingar sínar á Íslandi hafi hann þurft að greiða fyrir allar þessar rannsóknir sjálfur og hafi því reynt að fá endurgreiðslu hjá Sjúkratryggingum Íslands. Eftir fyrstu umsóknina hafi hann verið beðinn um að leggja fram ný skjöl, þ.e. skjal sem sýni fram á brýna nauðsyn, síðan reikninga fyrir inngripið og þær rannsóknir sem gerðar hafi verið og rannsóknarskýrslu úr rannsóknarstofu, allt á ensku. Þetta hafi leitt til aukakostnaðar fyrir flugmiða og löggiltan þýðanda úr X yfir á ensku o.s.frv. Kærandi hafi þó hvorki sótt um endurgreiðslu fyrir þýðinguna né fyrir flugmiðana, heldur einungis fyrir læknisþjónustuna sem hann hafi hlotið, sem hafi verið samtals um 1.000. Kærandi hafi reynt að vera sanngjarn og ekki ganga of langt í kröfu sinni og hann hafi ekki sótt um endurgreiðslu fyrir allt, en að lokum, þrátt fyrir að hann hafi lagt fram skjal sem sýni fram á að um neyðartilvik hefði verið að ræða og allar upprunalegu kvittanirnar auk enskra þýðinga, hafi umsókn hans verið synjað. Kærandi hafi beðið um endurskoðun málsins en fengið synjun á ný.

Kærandi sé ráðalaus og vonsvikinn, því hann skilji varla tilganginn af því að hafa greitt fyrir tryggingar á Íslandi síðustu sjö árin fyrst hann hafi ekki getað fengið fullnægjandi læknisaðstoð hér og þegar ástand hans hafi versnað erlendis hafi hann ekki getað fengið endurgreiðslu. Hann hefði ekki þurft að greiða þetta hefðu læknunum hér tekist að greina og meðhöndla kæranda í tæka tíð.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að stofnunin sé ítrekað að reyna að sannfæra kæranda um, að þrátt fyrir mikla verki og ofsakvíðaköst vegna þeirra, hefði hann átt að setjast upp í flugvél (ferð sem með millilendingum taki oft yfir 12 klukkustundir) og snúa aftur til Íslands, til að leita aftur læknisaðstoðar á sama stað og hann hafi þegar leitað til í rúma tvo mánuði, jafnvel þótt læknar hafi gert honum ljóst að þeir gætu ekki hjálpað honum. Fyrir þeim hafi góð niðurstaða úr skanna af kviðnum þýtt að kærandi væri heilbrigður.

Kærandi geti ekki sætt sig við slíka niðurstöðu og telji hana órökstudda. Hann telji jafnframt að máli hans hafi ekki verið sinnt á sama hátt og hefði verið gert væri hann íslenskur ríkisborgari. Hvorki Sjúkratryggingar Íslands né læknar á þeirri heilbrigðisstofnun hér á landi, sem kærandi hafi leitað ítrekað til, hafi tekið á máli hans með fullnægjandi hætti, heldur aðeins fengið þau svör að ekki væri hægt að hjálpa honum. Kærandi krefjist þess því að mál hans verði tekið fyrir á faglegan og vandaðan hátt.

Eftir að hafa lagt fram fyrri kvörtun sé kærandi enn mjög óánægður með þá ákvörðun sem tekin hafi verið af hálfu Sjúkratrygginga Íslands, þar sem honum hafi einungis verið greiddar 3.000 kr., í stað þeirra 100.000 kr. sem hann hafi farið fram á. Kærandi telji að kvörtun hans hafi ekki verið tekin fyrir af fagmennsku og að bæði Sjúkratryggingar Íslands og heilbrigðisstofnunin hefðu komið allt öðruvísi fram við hann væri hann væri íslenskur ríkisborgari.

Ítrekað sé hunsuð sú staðreynd að kærandi hafi ekki getað fengið viðeigandi læknisaðstoð á Íslandi. Læknir hafi sagt kæranda berum orðum að þeir gætu ekki lengur hjálpað honum, eftir að hafa aðeins skoðað niðurstöður úr kviðarómskoðun sem hafi verið eðlilegar og snert maga hans með höndunum. Þetta hafi verið einu tvö atriðin sem hafi verið athuguð hjá kæranda. Kærandi spyrji sig hvort líta eigi á þetta sem þá þjónustu sem hann hafi greitt fyrir í sjúkratryggingum hér á landi í sjö ár. Af hverju hafi honum ekki verið vísað til sérfræðings þegar almennur læknir hafi ekki vitað hvað amaði að. Kærandi telji þetta vera mistök innan íslenska heilbrigðiskerfisins en ekki sín mistök.

Kærandi spyrji einnig hver sé ástæðan fyrir því að Sjúkratryggingar Íslands hafni endurgreiðslu með þeirri röksemd að kærandi hafi verið of stutt á sjúkrahúsi erlendis? Þetta svar sé órökrétt. Hafi kærandi átt að dvelja í landi þar sem hann hafi hvorki haft reglulegar tekjur né sjúkratryggingar? Og hver hafi meðferðin átt að vera hefði ástand hans versnað enn frekar?

Kærandi hafi auðvitað ákveðið að snúa aftur til Íslands eins fljótt og auðið hafi verið og hafi neitað að dvelja áfram á sjúkrahúsinu eða fara í fleiri rannsóknir erlendis, sem mælt hafi verið með fyrir hann, einfaldlega vegna þess að hann hafi ekki haft efni á því. Hefði kærandi dvalist lengur í B og legið á sjúkrahúsi, þar sem hver viðbótardagur kostaði um 300, hefði kostnaður hans líklega farið yfir 2.000. Þá hefðu Sjúkratryggingar Íslands fundið aðra ástæðu til að synja kröfu minni.

Kærandi krefjist þess að mál hans verði tekið til skoðunar á ný, með hliðsjón af því að kærandi hafi búið við mikla verki í tvo mánuði á Íslandi án þess að fá viðeigandi læknisaðstoð og að læknar á sjúkrahúsinu hafi sagt honum að þeir gætu ekki hjálpað honum. Hefðu þeir sýnt fagmennsku og framkvæmt ristilspeglun, þar sem kærandi hafi bent skýrt á verkjasvæðið í kringum ristilinn, hefði mátt forðast allt þetta.

 

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærð sé ákvörðun stofnunarinnar, dags. 15. apríl 2025, vegna umsóknar um endurgreiðslu á erlendum sjúkrakostnaði. Um sé að ræða umsókn vegna endurgreiðslu vegna læknisþjónustu í B.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 15. apríl 2025, segi:

„Sjúkratryggingar hafa tekið umsókn A til afgreiðslu.

Samkvæmt lögum um sjúkratryggingar nr. 112/2008, er Sjúkratryggingum heimilt að endurgreiða kostnað þegar sjúkratryggðum einstaklingi er nauðsynlegt að leita sér læknisþjónustu þar sem hann er staddur erlendis. Greiða skal kostnað eins og um læknisþjónustu innanlands væri að ræða. Einnig er heimilt að endurgreiða hluta af kostnaði sem fer umfram grunnkostnað innanlands.

Samkvæmt íslenskum endurgreiðslureglum er ekki um greiðsluþátttöku að ræða og er því umsókn þinni um greiðsluþátttöku vegna erlends sjúkrakostnaðar synjað.

Ástæða synjunar: Læknisþjónusta ekki nauðsynleg miðað við tímalengd dvalar.“

Samkvæmt 33. gr. laga nr. 112/2008 greiði sjúkratryggingar kostnað þegar sjúkratryggðum sé nauðsyn að leita sér lækninga þar sem hann sé staddur erlendis og greiði þá sjúkratryggingar kostnað af því eins og um læknishjálp innanlands væri að ræða.

Með vísan til fyrirliggjandi gagna hafi kærandi dvalist í B dagana X til X. Meðan á dvölinni hafi staðið hafi kærandi leitað til læknis og samkvæmt fyrirliggjandi gögnum vegna fersks blóðs í hægðum, kviðverkja og niðurgangs. Kærandi hafi farið í blóðrannsókn þann X og þá hafi blóðhagur (CBC, complete blood count) verið eðlilegur, blóðkemía eðlileg, þvagrannsókn eðlileg og calprotectin í hægðum eðlilegt. Í kjölfar framangreindrar rannsóknar hafi kærandi farið í segulómun af kvið og MRCP rannsókn þann X og loks í speglun á vélinda, maga, skeifugörn og ristli þann X. Að mati Sjúkratrygginga Íslands geti það talist nauðsynlegt miðað við tímalengd dvalar að fara í blóðrannsóknina. Stofnunin muni endurupptaka reikninga vegna blóðrannsóknarinnar, viðtals og skoðunar sem fram hafi farið X. Hins vegar telji Sjúkratryggingar Íslands að ekki sé ábending fyrir að fara brátt í þær rannsóknir sem framkvæmdar hafi verið dagana X og X. Þær rannsóknir, þ.e. segulómun af kvið og MRCP rannsókn og speglun á vélinda, maga, skeifugörn og ristli, teljist til valaðgerða/rannsókna í tilviki kæranda og sé unnt að tímasetja við hentugleika við heimkomu í kjölfar dvalarinnar þar ytra. Að mati Sjúkratrygginga Íslands hafi því hvorki verið ástæða til að framkvæma þær akút né innan skamms tíma miðað við tímalengd dvalar þótt vissulega væri ábending fyrir frekari rannsókn við hentugleika.

Samkvæmt 33. gr. laga nr. 112/2008 greiði sjúkratryggingar kostnað þegar sjúkratryggðum sé nauðsyn að leita sér lækninga þar sem hann sé staddur erlendis og greiði þá sjúkratryggingar kostnað af því eins og um læknishjálp innanlands væri að ræða.

Önnur unnin verk en framangreind blóðrannsókn, sem kærandi hafi fengið þann X, samkvæmt fyrirliggjandi gögnum teljist ekki til bráðahjálpar sem nauðsynlegt sé að leita lækninga við og því ekki heimild til greiðsluþátttöku samkvæmt 33. gr. laga nr. 112/2008. Um ræðir rannsóknir dagana X og X. Þá liggi fyrir að meðferð hafi farið fram utan EES og því ekki heimild til kostnaðarþátttöku Sjúkratrygginga samkvæmt 23. gr. a. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, sbr. reglugerð nr. 484/2016.

Með vísan til alls þess er að framan greini sé því óskað eftir því að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 15. apríl 2025 verði staðfest.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um endurgreiðslu á kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis. Eftir að kæra barst úrskurðarnefnd samþykktu Sjúkratryggingar Íslands greiðsluþátttöku vegna blóðrannsóknar, viðtals og skoðunar þann X.

Í 33. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar er fjallað um greiðsluþátttöku í sjúkrakostnaði vegna veikinda og slysa erlendis. Þar segir í 1. mgr.:

„Nú er sjúkratryggðum nauðsyn að leita sér lækninga þar sem hann er staddur erlendis og greiða þá sjúkratryggingar kostnað af því eins og um læknishjálp innan lands væri að ræða. Þetta nær þó ekki til þeirra sem samkvæmt milliríkjasamningum öðlast rétt til sjúkrahjálpar í öðru landi vegna dvalar þar að því er varðar þá aðstoð sem samningarnir fjalla um.“

Með umsókn, dags. 20. desember 2024, óskaði kærandi eftir endurgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á erlendum sjúkrakostnaði vegna læknismeðferðar í B á tímabilinu X – X, en hann dvaldi þar í landi á tímabilinu X. Samkvæmt gögnum málsins leitaði kærandi til læknis vegna fersks blóðs í hægðum, kviðverkja og niðurgangs. Framkvæmd var blóðrannsókn og í kjölfarið segulómun af kvið, MRCP rannsókn og speglun á vélinda, maga, skeifugörn og ristli. Sjúkratryggingar Íslands samþykktu að greiða fyrir reikninga vegna blóðrannsóknarinnar, viðtals og skoðunar þann X en greiðsluþátttöku í kostnaði vegna annarra rannsókna var synjað á þeim grundvelli að þær teljist til valaðgerða/rannsókna í tilviki kæranda.

Sem fyrr segir er í 1. mgr. 33. gr. laga nr. 112/2008 heimild til endurgreiðslu kostnaðar vegna nauðsynlegrar heilbrigðisþjónustu þegar sjúkratryggður er tímabundið staddur erlendis. Að mati úrskurðarnefndarinnar, sem meðal annars er skipuð lækni, verður framangreint ákvæði ekki skilið öðruvísi en svo að það eigi einungis við þegar um bráða nauðsyn á læknishjálp sé að ræða. Ekki verður ráðið af gögnum málsins að bráð nauðsyn hafi verið á að segulómun af kvið yrði framkvæmd án tafar í tilviki kæranda. Úrskurðarnefndin telur hins vegar í ljósi þeirra einkenna sem kærandi hafði við komu til læknis, sem voru ferskt blóð í hægðum, kviðverkir og niðurgangur, að bráð nauðsyn hafi verið á að framkvæma MRCP rannsókn og speglun á vélinda, maga, skeifugörn og ristli án tafar. Það er því mat úrskurðarnefndar að blóðrannsókn, MRCP rannsókn og speglun sem framkvæmdar voru í B, hafi verið nauðsynlegar í skilningi 1. mgr. 33. gr. laga nr. 112/2008 lagaákvæðisins en segulómun ekki. Skilyrði endurgreiðslu á grundvelli 33. gr. laga nr. 112/2008, eru því uppfyllt hvað varðar blóðrannsókn, MRCP rannsókn og speglun.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að fella úr gildi ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um endurgreiðslu á kostnaði vegna læknismeðferðar í B og vísa málinu aftur til stofnunarinnar til frekari meðferðar.

 

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um endurgreiðslu á kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis, er felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til frekari meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson