Mál nr. 327/2025-Úrskurður

Mál nr. 327/2025

Miðvikudaginn 8. október 2025

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, sem barst 21. maí 2025, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um greiðslu hálfra sjúkradagpeninga, dags. 21. maí 2025.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um sjúkradagpeninga með umsókn, dags. 2. apríl 2025. Í sjúkradagpeningavottorði sem fylgdi umsókn, dags. 15. maí 2025, kemur fram að kærandi hafi verið óvinnufær að fullu frá X. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 21. maí 2025, var kæranda tilkynnt að samþykkt hefði verið að greiða henni hálfa sjúkradagpeninga. Samkvæmt greiðsluskjali hófst greiðslutímabil X.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 21. maí 2025. Með bréfi, dags. 27. maí 2025, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 10. júní 2025, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi, dags. 11. júní 2025. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar eftir endurskoðun á ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands og að henni verði veittur fullur réttur til sjúkradagpeninga frá og með þeim degi sem hún hafi klárað veikindarétt frá vinnustað sínum, með vísan til heildarmats á aðstæðum hennar og raunverulegs vinnuframlags.

Í kæru greinir kærandi frá því að hún hafi farið að finna fyrir verulegum einkennum brjóskloss í X. Á þeim tíma hafi hún verið í 100% námi og unnið samhliða í 50% starfshlutfalli. Þrátt fyrir versnandi heilsu hafi hún haldið áfram að sinna bæði námi og vinnu af ábyrgð og þrautseigju, þar til ástand hennar hafi orðið óbærilegt og hún neyðst til að fara í veikindaleyfi í X.

Sjúkratryggingar Íslands hafi byggt ákvörðun sína um hálfan rétt á því að kærandi hafi aðeins verið í 50% vinnu síðustu tvo mánuði fyrir veikindaleyfið, sbr. 2. gr. reglugerðar nr. 1025/2008, þar sem segi að við ákvörðun dagpeninga skuli að jafnaði við það miða hvernig störfum umsækjanda hafi verið háttað síðustu tvo mánuðina áður en hann hafi orðið óvinnufær.

Þrátt fyrir að hafa aðeins verið í 50% vinnu, hafi kærandi verið í 100% námi og glímt við versnandi heilsu. Hún hafi lagt sig fram um að halda áfram í vinnu og námi, sem ætti ekki að vera henni til refsingar heldur til marks um ábyrgð og dugnað. Það verði að horfa til þess að hefði hún fengið viðunandi læknismeðferð og ekki verið dregin í gegnum kerfið hefði hún byrjað miklu fyrr í veikindafríi og þar af leiðandi miklu fyrr á sjúkradagpeningum.

Reglugerðin segi að miða eigi að jafnaði við síðustu tvo mánuði, en það útiloki ekki að horfa til lengra tímabils þegar sérstakar aðstæður séu fyrir hendi. Kærandi telji að í hennar tilviki hefði átt að meta heildarvinnuframlag hennar og heilsufarslega þróun frá X og inn í það tímabil að líta á 100% [nám] til jafns við 100% vinnu framlags.

Með því að veita kæranda aðeins hálfan rétt sé hún sett í lakari stöðu en einstaklingur sem hefði gefist upp strax við fyrstu einkenni og farið í veikindaleyfi. Slík framkvæmd hvetji ekki til ábyrgðar eða sjálfsbjargarviðleitni.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að stofnuninni hafi borist umsókn kæranda um sjúkradagpeninga, dags. 2. apríl 2025. Einnig hafi borist vottorð launagreiðanda, sem sé nauðsynlegur hluti umsóknar, dags. 20. maí 2025. Í málinu liggi að auki fyrir tvö vottorð, sjúkradagpeningavottorð frá B lækni, dags. 15. maí 2025, ásamt vottorði til atvinnurekanda, ritað af sama lækni, dags. 15. maí 2025.

Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 21. maí 2025, hafi verið samþykkt að greiða hálfa sjúkradagpeninga. Þá hafi komið fram í ákvörðuninni að greiðslutímabil og gildistími vottorðs kæmu fram á greiðsluskjali sem birt hefði verið í réttindagátt kæranda og hafi greiðsla þeirra hafist þann X.

Skilyrði fyrir greiðslu sjúkradagpeninga séu að einstaklingur sé óvinnufær, leggi niður vinnu og launatekjur falli niður. Í 1. mgr. 32. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar segi:

„Sjúkratryggingar greiða sjúkradagpeninga ef sjúkratryggður sem orðinn er 18 ára og nýtur ekki ellilífeyris, örorkulífeyris eða örorkustyrks almannatrygginga verður algerlega óvinnufær, enda leggi hann niður vinnu og launatekjur falli niður sé um þær að ræða“.

 

Til samræmis vísist til 1. mgr. 6. gr. reglugerðar nr. 1025/2008 um sjúkradagpeninga þar sem segi:

„Fullir dagpeningar greiðast þeim sem leggja niður heils dags launaða vinnu. Helmingur dagpeninga greiðist þeim sem leggja niður launaða vinnu sem nemur minna en heils dags starfi en að minnsta kosti hálfs dags starfi. [...]“

Í 8. mgr. 32. gr. sömu laga segi að:

„Við ákvörðun dagpeninga skal að jafnaði við það miða hvernig störfum umsækjanda hefur verið háttað síðustu tvo mánuðina áður en hann varð óvinnufær.“

Í 6. mgr. 32. gr. laga um sjúkratryggingar sé mælt fyrir um rétt námsmanna þar sem segi:

„Námsmenn geta átt rétt til dagpeninga vegna forfalla frá námi að því leyti sem forföllin valda töfum á námsáfangi náist.“

Það sé því skilyrði fyrir greiðslu sjúkradagpeninga að launatekjur falli niður að fullu. Einstaklingar sem eigi rétt á launum á meðan þeir séu óvinnufærir eigi ekki rétt á greiðslu sjúkradagpeninga frá Sjúkratryggingum Íslands þar sem þeir uppfylli ekki skilyrðið um að launatekjur falli niður, sbr. 32. gr. laga nr. 112/2008.

Samkvæmt framansögðu sé það gert að skilyrði í 1. mgr. 6. gr. fyrrgreindrar reglugerðar um sjúkradagpeninga, að þeir sem leggi niður vinnu sem nemi minna en heils dags vinnu skuli njóta hálfra dagpeninga. Við ákvörðun sjúkradagpeninga sé að jafnaði miðað við hvernig störfum umsækjanda hafi verið háttað síðustu tvo mánuðina áður en hann hafi orðið óvinnufær. Af fyrirliggjandi gögnum máls sé óumdeilt að kærandi hafi verið í hlutastarfi. Sjúkratryggingar Íslands telji því ljóst að kærandi uppfylli ekki skilyrði til fullrar greiðslu sjúkradagpeninga, sbr. fyrirliggjandi vottorð launagreiðanda, dags. 2. apríl 2025.

Með kæru hafi borist upplýsingar um að kærandi hafi stundað 100% nám samhliða 50% starfshlutfalli á þeim tíma sem hún hafi byrjað að finna fyrir einkennum brjóskloss. Samkvæmt 6. mgr. 32. gr. laga um sjúkratryggingar sé það gert að skilyrði að tafir þurfi að vera á námi svo námsmaður öðlist rétt til greiðslu dagpeninga. Engin gögn liggi fyrir sem sýni fram á tafir á námi sem réttlæti fulla greiðslu dagpeninga.

Með vísan í framangreint beri því að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV. Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um greiðslu hálfra sjúkradagpeninga, dags. 21. maí 2025. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi hafi uppfyllt skilyrði fyrir greiðslu fullra sjúkradagpeninga.

Í 32. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar er fjallað um sjúkradagpeninga. Í 1. mgr. 32. gr. koma fram almenn skilyrði fyrir rétti sjúkratryggðra einstaklinga til greiðslu sjúkradagpeninga. Í ákvæðinu segir:

„Sjúkratryggingar greiða sjúkradagpeninga ef sjúkratryggður sem orðinn er 18 ára og nýtur ekki ellilífeyris, örorkulífeyris eða örorkustyrks almannatrygginga verður algerlega óvinnufær, enda leggi hann niður vinnu og launatekjur falli niður sé um þær að ræða. Sjúkradagpeningar greiðast ekki fyrir sama tímabil og slysadagpeningar samkvæmt slysatryggingum almannatrygginga, né heldur fyrir sama tímabil og greiðslur samkvæmt lögum um fæðingar- og foreldraorlof.“

Þá segir í 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 1025/2008 um sjúkradagpeninga:

„Sjúkratryggingar greiða sjúkradagpeninga ef sjúkratryggður sem orðinn er 18 ára verður algerlega óvinnufær, enda leggi hann niður launaða vinnu eða fullt starf við eigið heimili og launatekjur falli niður að fullu, sé um þær að ræða. Með launaðri vinnu er átt við alla vinnu að beinni tekjuöflun, jafnt atvinnurekanda sem launþega.“

Í 1. mgr. 6. gr. reglugerðar um sjúkradagpeninga segir enn fremur:

„Fullir dagpeningar greiðast þeim sem leggja niður heils dags launaða vinnu. Helmingur dagpeninga greiðist þeim sem leggja niður launaða vinnu sem nemur minna en heils dags starfi en að minnsta kosti hálfs dags starfi. [...]“

Samkvæmt framangreindum ákvæðum er það skilyrði fyrir greiðslu sjúkradagpeninga að launatekjur falli niður. Samkvæmt 8. mgr. 32. gr. laga nr. 112/2008 skal við ákvörðun dagpeninga að jafnaði við það miða hvernig störfum umsækjanda hefur verið háttað síðustu tvo mánuðina áður en hann varð óvinnufær.

Fram kemur í sjúkradagpeningavottorði, dags. 15. maí 2025, að kærandi hafi verið óvinnufær að fullu frá X. Síðustu tvo mánuðina þar áður var kærandi í 60% starfi hjá C samkvæmt fyrirliggjandi vottorði vinnuveitanda. Ljóst er því af 1. mgr. 6. gr. reglugerðar nr. 1025/2008 kærandi lagði niður launaða vinnu sem nam minna en heils dags starfi og uppfyllir því skilyrði um hálfa dagpeninga en fullir dagpeningar greiðast aðeins þeim sem leggja niður heils dags vinnu.

Fram kemur í kæru að kærandi hafi á umræddu tímabili einnig verið í fullu námi samhliða hlutastarfinu. Námsmenn geta átt rétt til dagpeninga, sbr. 6. mgr. 32. gr. laga um sjúkratryggingar, en skilyrði þess eru að forföll frá námi valdi töfum á að námsáfangi náist. Ekki verður ráðið af fyrirliggjandi gögnum málsins að það skilyrði sé uppfyllt í tilviki kæranda.

Að framangreindu virtu er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 21. maí 2025 um að greiða kæranda hálfa sjúkradagpeninga staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að greiða A hálfa sjúkradagpeninga er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson