08 október 2025
/
Mál nr. 329/2025-Úrskurður
Úrskurðarnefnd velferðarmála
Mál nr. 329/2025
Miðvikudaginn 8. október 2025
A
gegn
Sjúkratryggingum Íslands
Ú R S K U R Ð U R
Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.
Með kæru, sem barst 13. maí 2025, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 12. mars 2025 á umsókn kæranda um endurgreiðslu erlends sjúkrakostnaðar.
I. Málsatvik og málsmeðferð
Með umsókn, dags. 14. febrúar 2025, óskaði kærandi eftir endurgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á sjúkrakostnaði vegna aðgerðar í B. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 12. mars 2025, var greiðsluþátttöku vegna meðferðarinnar synjað með þeim rökum að skilyrði fyrir endurgreiðslu vegna læknisþjónustu erlendis hafi ekki verið uppfyllt þar sem ekki hafi verið leitað fyrir fram samþykkis fyrir endurgreiðslu eða þátttöku í kostnaði frá Sjúkratryggingum Íslands þar sem meðferðin hafi krafist innlagnar í a.m.k. eina nótt.
Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 13. maí 2025. Viðbótargögn bárust frá kæranda 22. maí 2025. Með bréfi, dags. 27. maí 2025, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 28. maí 2025, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 3. júní 2025. Viðbótargögn bárust frá kæranda 16. júní 2025 og voru þau send Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi, dags. 18. júní 2025. Frekari athugasemdir bárust ekki.
II. Sjónarmið kæranda
Kærð er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja kæranda um endurgreiðslu kostnaðar vegna skurðaðgerðar á rófubeini. Kærandi óskar eftir endurskoðun á hinni kærðu ákvörðun.
Fram kemur í kæru að sótt hafi verið um endurgreiðslu kostnaðar vegna aðgerðar á rófubeini. Synjun Sjúkratrygginga Íslands byggi á því að ekki hafi verið lögð fram staðfesting á því að kærandi myndi dvelja yfir nótt vegna aðgerðarinnar.
Kærandi vekur athygli á því að þegar aðgerðin var ákveðin, vissi hann ekki fyrir fram að dvölin myndi vara lengur en nokkrar klukkustundir. Þetta hafi komið í ljós aðeins örfáum dögum fyrir aðgerðina, og ef kærandi hefði verið meðvitaður um að slíkt skilyrði væri nauðsynlegt fyrir endurgreiðslu, hefði hann svo sannarlega aflað allra viðeigandi skjala og staðfestra upplýsinga.
Aðgerðin hafi verið brýn og nauðsynleg fyrir kæranda til að geta sinnt daglegu lífi og starfi. Kærandi hafi starfað samfleytt í fjögur ár við skrifstofuvinnu, þar sem langar setur séu óumflýjanlegar. Vegna þess hversu mikil óþægindi og verkir fylgdu útstæðu rófubeini, varð vinnufærni kæranda og líðan verulega skert.
Kærandi hafi tekið ákvörðun um að gangast undir aðgerð eingöngu vegna þess að hún hafi verið nauðsynleg - ekki sem valkostur, heldur sem nauðsyn til að geta lifað eðlilegu lífi. Eftir aðgerð hafi kærandi þurft að hvíla sig lengi og fara í endurhæfingu, sem hafði einnig mikil áhrif á fjárhag hans. Kærandi hafi greitt fyrir aðgerðina með kreditkorti sem leitt hafi til skuldsetningar og nú eigi kærandi í fjárhagsvandræðum.
Kærandi óskar um endurskoðun á ákvörðuninni með hliðsjón af þessum aðstæðum og kveðst reiðubúin til að skila inn öllum nauðsynlegum gögnum og skýringum sé eftir því óskað.
Í viðbótarskýringum kæranda kemur fram að þegar hann hafi bókað meðferðina hafi ekkert legið fyrir um að nauðsynlegt hafi verið að leggjast inn á sjúkrahús. Það hafi ekki verið fyrr en við þremur dögum fyrir aðgerðina sem læknirinn hafi upplýst kæranda um að hann þyrfti að gista eina nótt. Þar hafi verið um læknisfræðilega nauðsyn að ræða og kærandi hafði enga möguleika haft á að sækja um fyrirfram samþykki eins og krafist sé.
Hefði kærandi vitað þetta fyrr, hefði hann hiklaust lagt fram nauðsynleg gögn til Sjúkratrygginga Íslands. Aðgerðin hafi verið nauðsynleg fyrir heilsu kæranda og daglegt líf. Óvæntur kostnaðurinn hafi haft veruleg áhrif á fjárhag kæranda.
III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands
Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærð sé ákvörðun stofnunarinnar, dags. 12. mars 2025, vegna umsóknar um endurgreiðslu á erlendum sjúkrakostnaði í tengslum við aðgerð í B.
Sjúkratryggingum Íslands hafi þann 14. febrúar 2025 borist umsókn frá kæranda um greiðsluþátttöku vegna erlends sjúkrakostnaðar í tengslum við aðgerð sem fram fór í B. Með hinni kærðu ákvörðun var umsókninni synjað á þeim grundvelli að ekki hafi legið fyrir fyrirfram samþykki Sjúkratrygginga, sbr. 9. gr. reglugerðar nr. 484/2016 og 23. gr. a. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar. Í hinni kærðu ákvörðum segir:
„Vísað er til umsóknar þinnar um greiðsluþátttöku vegna erlends sjúkrakostnaðar, dags. 14.2.2025 og fylgigagna. Af gögnum má ráða að sótt er um endurgreiðslu vegna coccygectomy aðgerðar á C í D í B. Í gagninu „Hospital Discharge Summary“ kemur fram að um innlögn hafi verið að ræða dagana 20.–22. janúar 2025.
Samkvæmt 23. gr. a. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, sbr. 2. gr. reglugerðar nr. 484/2016 er sjúkratryggðum heimilt að sækja sér heilbrigðisþjónustu yfir landamæri aðildarríkja EES-samningsins og fá endurgreiddan útlagðan kostnað við heilbrigðisþjónustuna eins og um þjónustu innanlands væri að ræða, enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem Sjúkratryggingar taka þátt í að greiða hér á landi. Skv. 4. mgr. 23. gr. a. skal ráðherra kveða nánar á um framkvæmd greinarinnar, m.a. um hvenær skuli sækja um fyrirfram samþykki fyrir endurgreiðslu á grundvelli 1. mgr.
Samkvæmt 9. gr. reglugerðar nr. 484/2016 skal sjúkratryggður áður en hann ákveður að sækja sér heilbrigðisþjónustu til annars aðildarríkis EES-samningsins sækja um fyrirfram samþykki fyrir endurgreiðslu eða þátttöku í kostnaði frá Sjúkratryggingum m.a. þegar meðferð krefst innlagnar á sjúkrahúsi í a.m.k. eina nótt eða óslitinnar meðferðar í meira en sólarhring.
Ljóst er að ofangreind skilyrði fyrir endurgreiðslu vegna læknisþjónustu erlendis eru [ekki] uppfyllt, þar sem ekki var sótt um fyrirfram samþykki fyrir endurgreiðslu eða þátttöku í kostnaði, þrátt fyrir að meðferðin hafi krafist innlagnar í a.m.k. eina nótt. Umsókninni hefur því verið synjað.“
Kærandi hafi farið í meðferðina áður en hann aflaði sér fyrirfram samþykki fyrir aðgerðinni, sbr. 9. gr. reglugerðar nr. 484/2016. Samkvæmt útskriftarnótu meðferðaraðila, C, dags. 22. janúar 2025, var kærandi lagður inn 20. janúar og útskrifaður 22. janúar 2025.
Í 9. gr. reglugerðar nr. 484/2016 kemur fram að sækja skuli fyrirfram um endurgreiðslu eða þátttöku í kostnaði þegar meðferð krefst innlagnar á sjúkrahúsi í a.m.k. eina nótt eða óslitinnar meðferðar í meira en sólarhring. Út frá fyrirliggjandi gögnum megi sjá að kærandi dvaldi á sjúkrahúsi frá 20.–22. janúar 2025.
Það liggi því fyrir að kærandi hafi farið í aðgerðina áður en hann aflaði sér fyrirfram samþykkis frá Sjúkratryggingum.
Að framansögðu virtu sé það afstaða Sjúkratrygginga að ekki sé heimild til að endurgreiða kostnað vegna læknisþjónustunnar sem veitt var í B dagana 20.–22. janúar 2025. Með vísan til þess sem að framan greinir sé því óskað eftir að hin kærða ákvörðun verði staðfest.
Engin ný gögn hafa verið lögð fram sem taka þarf afstöðu til.
IV. Niðurstaða
Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um endurgreiðslu á kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis.
Í 23. gr. a. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar er fjallað um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis sem unnt er að veita hér á landi. Þar segir í 1. mgr. að nú velji sjúkratryggður að sækja sér heilbrigðisþjónustu í öðru aðildarríki EES-samningsins og endurgreiði þá sjúkratryggingar kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða, enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem sjúkratryggingar taki þátt í að greiða hér á landi. Í 4. mgr. sömu greinar segir að ráðherra skuli með reglugerð kveða nánar á um framkvæmd greinarinnar, meðal annars um hvenær sækja skuli fyrir fram um samþykki fyrir endurgreiðslu á grundvelli 1. mgr.
Reglugerð nr. 484/2016 um heilbrigðisþjónustu sem sótt er innan aðildarríkis EES-samningsins en hægt er að veita hér á landi og um hlutverk innlends tengiliðar vegna heilbrigðisþjónustu yfir landamæri, hefur verið sett með stoð í framangreindu lagaákvæði. Reglugerðin er sett til innleiðingar á tilskipun 2011/24/ESB um réttindi sjúklinga varðandi heilbrigðisþjónustu yfir landamæri, sbr. 15. gr. reglugerðarinnar.
Í 1. tölul. 1. mgr. 9. gr. reglugerðar nr. 484/2016 segir að áður en sjúkratryggður ákveði að sækja heilbrigðisþjónustu til annars aðildarríkis EES-samningsins samkvæmt 2. gr., skuli hann sækja fyrir fram um samþykki fyrir endurgreiðslu eða þátttöku í kostnaði frá Sjúkratryggingum Íslands þegar meðferð krefjist innlagnar á sjúkrahús í að minnsta kosti eina nótt eða óslitinnar meðferðar í meira en sólarhring.
Þegar um er að ræða læknismeðferð erlendis, sem unnt er að veita hér á landi en ekki innan tímamarka sem þykja réttlætanleg læknisfræðilega, er heimild til greiðsluþátttöku í 2. mgr. 20. gr. reglugerðar Evrópuþingsins og ráðsins nr. 883/2004 um samræmingu almannatryggingakerfa sem innleidd var í íslenskan rétt með reglugerð nr. 442/2012. Samkvæmt framangreindu er það skilyrði fyrir greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis að sjúkratryggður eigi ekki kost á slíkri meðferð innan tímamarka sem réttlæta má læknisfræðilega ef mið er tekið af núverandi heilsufarsástandi viðkomandi og líklegri framvindu sjúkdómsins. Skilyrði er að sótt sé um samþykki Sjúkratrygginga Íslands fyrir meðferðinni fyrir fram.
Í þeim tilvikum sem brýn nauðsyn er á læknismeðferð erlendis vegna þess að ekki er unnt að veita sjúkratryggðum nauðsynlega aðstoð hér á landi er heimild fyrir greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis á grundvelli 23. gr. laga um sjúkratryggingar og reglugerðar nr. 712/2010. Samkvæmt 3. mgr. 23. gr. laganna skal afla greiðsluheimildar frá sjúkratryggingastofnuninni fyrir fram.
Með umsókn, dags. 14. febrúar 2025, óskaði kærandi eftir endurgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á erlendum sjúkrakostnaði vegna aðgerðar á rófubeini í B. Ferðatímabil var tilgreint 15. janúar 2025 til 28. febrúar 2025.
Af gögnum málsins má sjá að kærandi hafi þegar undirgengist meðferðina þegar sótt var um endurgreiðsluna. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 12. mars 2025, var kæranda synjað um endurgreiðslu með þeim rökum að skilyrði fyrir endurgreiðslu vegna læknisþjónustu erlendis væru ekki uppfyllt þar sem ekki hefði verið leitað fyrir fram samþykkis fyrir endurgreiðslu eða þátttöku í kostnaði frá Sjúkratryggingum Íslands þar sem meðferðin hafi krafist innlagnar í að minnsta kosti eina nótt.
Sem fyrr segir var kærandi inniliggjandi á tímabilinu 20. til 22. janúar 2025. Samkvæmt því bar kæranda að afla samþykkis fyrir fram frá Sjúkratryggingum Íslands fyrir þátttöku í kostnaði, sbr. 1. mgr. 9. gr. reglugerðar nr. 484/2016. Í málinu liggur fyrir að kærandi gerði það ekki. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála uppfyllir kærandi því þegar af þeirri ástæðu ekki skilyrði fyrir endurgreiðslu á kostnaði vegna meðferðar í B á grundvelli 23. gr. a. laga um sjúkratryggingar og 1. mgr. 9. gr. reglugerðar nr. 484/2016. Einnig er gerð krafa um fyrir fram samþykki vegna greiðsluþátttöku í erlendum lækniskostnaði á grundvelli 23. gr. laga um sjúkratryggingar og 2. mgr. 20. gr. reglugerðar Evrópuþingsins og ráðsins nr. 883/2004 um samræmingu almannatryggingakerfa, sem innleidd var í íslenskan rétt með reglugerð nr. 442/2012, og því er ekki heldur heimild til endurgreiðslu lækniskostnaðar í tilviki kæranda á þeim grundvelli.
Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um endurgreiðslu á kostnaði vegna læknismeðferðar í B.
Ú R S K U R Ð A R O R Ð
Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um endurgreiðslu á kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis, er staðfest.
F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála
Kári Gunndórsson