Mál nr. 331/2025-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 331/2025

Miðvikudaginn 8. október 2025

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, sem barst 23. maí 2025, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um greiðslu hálfra sjúkradagpeninga, dags. 15. maí 2025.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um sjúkradagpeninga með umsókn, dags. 3. apríl 2025. Í sjúkradagpeningavottorði sem fylgdi umsókn, dags. 3. apríl 2025, kemur fram að kærandi hafi verið óvinnufær að fullu frá 12. mars 2025. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 15. maí 2025, var kæranda tilkynnt að samþykkt hefði verið að greiða henni hálfa sjúkradagpeninga.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 23. maí 2025. Með bréfi, dags. 28. maí 2025, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 3. júní 2025, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi, dags. 4. júní 2025. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar eftir endurskoðun á ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands.

Í kæru greinir kærandi frá því að hún sé ekki sátt við að fá 50% sjúkradagpeninga þegar hún sé í 75% starfi samkvæmt kjarasamningi VR. Dagpeningarnir séu metnir út frá febrúar og mars. Í tilviki kæranda, sem starfi í […], fái hún tímakaup. Hún fái greidda fasta fimm tíma á dag, enga matar- eða kaffitíma og fái aukatíma sé mikið að gera.

Febrúar sé rýrasti mánuður ársins enda einungis 28 dagar. Hún spyr hvort hún eigi að gjalda þess að vera metin út frá lélegasta mánuði ársins. Í febrúar sé hún í 64% starfi en allir aðrir mánuðir teljist 75% eða meira.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að stofnuninni hafi borist umsókn kæranda um sjúkradagpeninga, dags. 3. apríl 2025. Þá hafi borist launaseðlar fyrir febrúar og mars 2025. Í málinu liggi að auki fyrir sjúkradagpeningavottorð B læknis, dags. 5. apríl 2025. Á grundvelli framangreindra gagna hafi kæranda verið ákvarðaðir hálfir sjúkradagpeningar fyrir tímabilið 12. mars 2025 - 1. september 2025. 

Skilyrði fyrir greiðslu sjúkradagpeninga séu að einstaklingur sé óvinnufær, leggi niður vinnu og launatekjur falli niður. Samkvæmt 32. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar greiðist fullir sjúkradagpeningar til þeirra sem leggja niður heils dags launaða vinnu. Hálfir sjúkradagpeningar séu greiddir þegar lögð sé niður launuð vinna sem nemi minna en heils dags vinnu en að minnsta kosti hálfs dags vinnu.

Samkvæmt umsókn um sjúkradagpeninga, móttekinni 3. apríl 2025, hafi kærandi verið í 70% starfi. Í kæru sé tekið fram að kærandi sé í 74% starfi samkvæmt kjarasamningi VR. Af fyrirliggjandi gögnum sé því ljóst að kærandi hafi verið í minna en 100% starfi en meira en 50% starfi. Samkvæmt framangreindri 32. gr. laganna uppfyllir kærandi því skilyrði fyrir greiðslu hálfra sjúkradagpeninga. 

Með vísan í framangreint beri því að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV. Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um greiðslu hálfra sjúkradagpeninga, dags. 15. maí 2025. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi hafi uppfyllt skilyrði fyrir greiðslu fullra sjúkradagpeninga.

Í 32. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar er fjallað um sjúkradagpeninga. Í 1. mgr. 32. gr. koma fram almenn skilyrði fyrir rétti sjúkratryggðra einstaklinga til greiðslu sjúkradagpeninga. Í ákvæðinu segir:

„Sjúkratryggingar greiða sjúkradagpeninga ef sjúkratryggður sem orðinn er 18 ára og nýtur ekki ellilífeyris, örorkulífeyris eða örorkustyrks almannatrygginga verður algerlega óvinnufær, enda leggi hann niður vinnu og launatekjur falli niður sé um þær að ræða. Sjúkradagpeningar greiðast ekki fyrir sama tímabil og slysadagpeningar samkvæmt slysatryggingum almannatrygginga, né heldur fyrir sama tímabil og greiðslur samkvæmt lögum um fæðingar- og foreldraorlof.“

 

 

Þá segir í 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 1025/2008 um sjúkradagpeninga:

„Sjúkratryggingar greiða sjúkradagpeninga ef sjúkratryggður sem orðinn er 18 ára verður algerlega óvinnufær, enda leggi hann niður launaða vinnu eða fullt starf við eigið heimili og launatekjur falli niður að fullu, sé um þær að ræða. Með launaðri vinnu er átt við alla vinnu að beinni tekjuöflun, jafnt atvinnurekanda sem launþega.“

Í 1. mgr. 6. gr. reglugerðar um sjúkradagpeninga segir enn fremur:

„Fullir dagpeningar greiðast þeim sem leggja niður heils dags launaða vinnu. Helmingur dagpeninga greiðist þeim sem leggja niður launaða vinnu sem nemur minna en heils dags starfi en að minnsta kosti hálfs dags starfi. [...]“

Samkvæmt framangreindum ákvæðum er það skilyrði fyrir greiðslu sjúkradagpeninga að launatekjur falli niður. Samkvæmt 8. mgr. 32. gr. laga nr. 112/2008 skal við ákvörðun dagpeninga að jafnaði við það miða hvernig störfum umsækjanda hefur verið háttað síðustu tvo mánuðina áður en hann varð óvinnufær.

Fram kemur í sjúkradagpeningavottorði, dags. 3. apríl 2025, að kærandi hafi verið óvinnufær að fullu frá 12. mars 2025. Í umsókn, dags. 3. apríl 2025, tilgreinir kærandi að hún hafi verið í 70% starfi þegar hún hætti vinnu vegna veikinda. Samkvæmt fyrirliggjandi vottorðum vinnuveitanda kæranda var kærandi í 60% starfi í febrúar 2025 og 75% starfi í mars 2025 . Ljóst er því af 1. mgr. 6. gr. reglugerðar nr. 1025/2008 kærandi lagði niður launaða vinnu sem nam minna en heils dags starfi, en meira en hálfs dags starfi, og uppfyllir því skilyrði um hálfa dagpeninga en fullir dagpeningar greiðast aðeins þeim sem leggja niður heils dags vinnu.

Að framangreindu virtu er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 15. maí 2025 um að greiða kæranda hálfa sjúkradagpeninga staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að greiða A hálfa sjúkradagpeninga er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson