Mál nr. 339/2025-Úrskurður

 

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 339/2025

Miðvikudaginn 8. október 2025

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 27. maí 2025, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 13. mars 2025 um að synja umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Sjúkratryggingum Íslands barst tilkynning frá kæranda þann 23. september 2024 um að hún hefði orðið fyrir slysi við heimilisstörf 7. september 2023. Sjúkratryggingar Íslands höfnuðu bótaskyldu með ákvörðun, dags. 13. mars 2025.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 27. maí 2025. Með bréfi, dags. 3. júní 2025, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 4. júní 2025, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 5. júní 2025. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Með afstöðubréfi, dags. 13. mars 2025, tilkynntu Sjúkratryggingar Íslands að slys kæranda uppfyllti ekki skilyrði til greiðslu bóta úr slysatryggingu almannatrygginga við heimilisstörf, með vísan til laga nr. 45/2015 og reglugerðar nr. 550/2017. Var það mat Sjúkratrygginga Íslands að heimilisstörf kæranda hefðu ekki verið hafin þegar slysið átti sér stað.

Atvik málsins hafi verið þau að kærandi var að ganga inn um útidyrahurð heimilis síns þegar hún rann í kremi sem dóttir hennar hafði skilið eftir á gólfinu. Við fallið lenti hún á baki á þröskuldi og hlaut tognun og ofreynslu á lendarhrygg.

Sjúkratryggingar Íslands telja að kærandi eigi ekki rétt á bótum úr slysatryggingu almannatrygginga með vísan til 8. gr. laga nr. 45/2015, sbr. 4. gr. reglugerðar nr. 550/2017. Þá telja Sjúkratryggingar Íslands að ákvæði 5. gr. reglugerðarinnar eigi við í þessu tilviki.

Kærandi telji sig eiga rétt á bótum úr slysatryggingu almannatrygginga vegna slyss við heimilisstörf. Hún byggi á því að sem foreldri og heimilishaldari hefjist heimilisstörf hennar um leið og hún stígur inn á heimilið, til dæmis til að sinna börnum sínum eða elda kvöldmat.

Kærandi telji að túlka beri ákvæði laga og reglugerðar rúmt, þannig að ekki þurfi að vera hafin tiltekin verkleg framkvæmd, svo sem eldamennska, til að slys teljist hafa átt sér stað við heimilisstörf. Hún bendi á að sambærileg túlkun gildi um slys á vinnustað, þar sem starfsmaður sem sækir sér kaffibolla og slasast á kaffistofu telst hafa orðið fyrir slysi á vinnutíma, jafnvel þótt hann hafi ekki verið að sinna beinum verkefnum samkvæmt ráðningarsamningi.

Kærandi byggi á því að þar sem hún hafi verið komin inn á heimili sitt, hafi hún þar með hafið heimilisstörf í skilningi 8. gr. laga nr. 45/2015 og 4. gr. reglugerðar nr. 550/2017. Hún telur því að slysið falli undir slysatryggingu almannatrygginga.

Að auki telur kærandi að 5. gr. reglugerðar nr. 550/2017 eigi ekki við í þessu tilviki, þar sem ákvæðið fjallar um persónulegar daglegar athafnir sem ekki teljast til hefðbundinna heimilisstarfa, svo sem að klæða sig, baða eða borða. Engin slík athöfn átti sér stað samkvæmt atvikalýsingu.

Þess sé óskað að Úrskurðarnefnd velferðarmála taki afstöðu til þess hvort bótaréttur kæranda sé fyrir hendi samkvæmt framangreindum lögum og reglugerð.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að þann 23. september 2024 hafi Sjúkratryggingum Íslands borist tilkynning um slys sem hafi átt sér stað þann 7. september 2023. mars 2025. Með ákvörðun, dags. 13. mars 2025, hafi umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga verið synjað.

Í hinni kærðu ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 7. apríl 2025, segi:

„Með vísan til tilkynningar sem barst Sjúkratryggingum Íslands þann 23.9.2024 vegna slyss þann 7.9.2023 tilkynnist hér með að ekki er heimilt að verða við umsókninni.

Samkvæmt 8. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga nr. 45/2015 geta þeir sem stunda heimilisstörf tryggt sér rétt til slysabóta með því að skrá í skattframtal í byrjun hvers árs ósk þar að lútandi. Með stoð í áðurnefndri lagagrein var sett reglugerð nr. 550/2017 þar sem í 4. gr. er nánar skilgreint hvað teljist til heimilisstarfa, en það eru m.a. hefðbundin heimilisstörf svo sem matseld og þrif, umönnun sjúkra, aldraðra og barna, viðhaldsverkefni og viðgerðir svo og hefðbundin garðyrkjustörf. Í 5. gr. reglugerðarinnar eru sérstaklega undanskilin slysatryggingunni slys sem hinn tryggði verði fyrir við ýmsar persónulegar daglegar athafnir, svo sem að klæða sig, baða og borða.

Í fyrrnefndri tilkynningu, mótt. 23.9.2024, kemur fram að umsækjandi hafi runnið skyndilega í kremi eftir dóttur sína sem var á gólfinu og datt á þröskuld með þeim afleiðingum að áverki hlaust af. Í skilaboðum, dags. 7.11.2023, til heilsugæslunnar á D segir umsækjandi eftirfarandi: „Ég rann í bleytu heima fyrripart september og síðan þá búin að vera alveg frá vegna verkja í mjóbaki, missi máttinn niður í fætur t.d. er hjá kíró og hún er ekki búin að ná að láta mig vera góða, heldur benti mér á að ég þurfi að fara í segulómun til að kanna meðútbungun og slíkt.“

Í áverkavottorði, dags. 4.6.2024 kemur fram: „Var að opna útidyr á heimili rennur í bleytu og lendir á bakinu á útidyraþröskuldi.“ Í sama vottorði kemur jafnframt fram undir kaflanum sjúkrasaga: „Sjá að ofan datt er hún kemur inn um útidyr heima hjá sér. Lendir á mjóbaki á útidyraþröskuld. Skerandi verkur í mjóbaki, verkur eins og opið sár […].“

Þann 18.11.2024 barst Sjúkratryggingum bréf frá lögmanni slasaða þar fram kemur: „Tjónþoli var að koma heim úr vinnu. Er hún gengur inn á heimilið, til að fara sinna almennum heimilisstörfum, þ.e. elda kvöldmat o.fl., rennur hún í kremi sem dóttir hennar hafði misst í gólfið, dettur á þröskuld á bakinu og hlaut tognun og ofreynslu í lendahrygg.“

Eftir yfirferð á fyrirliggjandi gögnum er það mat Sjúkratrygginga að heimilisstörf hafi ekki verið hafin þar sem umsækjandi var að koma heim úr vinnu þegar hún rennur í kremi/bleyt. Þar af leiðandi er ekki unnt að rekja slysið til heimilisstarfa þeirra sem slysatryggingin nær til skv. framangreindri reglugerð nr. 550/2017 eru skilyrði til greiðslu bóta úr slysatryggingu almannatrygginga við heimilisstörf ekki uppfyllt.

Í ljósi framangreinds er synjað umsókn um greiðslu bóta úr slysatryggingum almannatrygginga.“

Í kæru komi fram að kærandi hafi verið að ganga inn um útidyrahurð heimilis síns þegar hún rann í kremi sem dóttir hennar hafði skilið eftir á gólfinu. Við fallið hafi hún lent á baki á þröskuldi og hlaut tognun og ofreynslu á lendarhrygg. Kærandi byggir rétt sinn á því að sem foreldri og heimilishaldari hefjist heimilisstörf hennar um leið og hún stígi inn á heimilið, t.d. til að sinna börnum eða elda kvöldmat. Hún telji að ekki eigi að túlka ákvæði 4. og 5. gr. reglugerðar nr. 550/2017 svo þröngt að hún þurfi að vera við tiltekið verk á slysstað til að slysið teljist hafa átt sér stað við heimilisstörf.

Slysatrygging við heimilisstörf nái ekki til allra slysa sem verða á heimilum heldur nær tryggingaverndin aðeins til slysa sem verða við hefðbundin heimilisstörf og önnur störf sem nánar séu skilgreind í 4. gr. reglugerðar nr. 550/201, þ.e. hefðbundin heimilisstörf, svo sem matseld og þrif, umönnun sjúkra, aldraðra og barna, viðhaldsverkefni og viðgerðir og hefðbundin garðyrkjustörf. Þá séu sérstaklega undanskilin slysatryggingunni slys sem hinn tryggði verður fyrir við ýmsar persónulegar daglegar athafnir, svo sem að klæða sig, baða og borða, sbr. 5. gr. reglugerðar nr. 550/2017. Að mati Sjúkratrygginga sé eðli málsins samkvæmt ekki hægt að telja á tæmandi hátt þau störf sem falla undir slysatryggingu við heimilisstörf sbr. 4. gr. reglugerðar nr. 550/2017 eða þau sem séu undanskilin slysatryggingunni skv. 5. gr. reglugerðarinnar. Ágreiningur í þessu máli lýtur að því hvort kærandi hafi verið að sinna heimilisstörfum í skilningi laganna þegar hún varð fyrir slysi en meta verði aðstæður í hverju tilviki með hliðsjón af reglugerð um slysatryggingar við heimilisstörf nr. 550/2017.

Við mat á því hvort kærandi hafi verið að sinna heimilisstörfum þegar hún varð fyrri slysi verði að miða við samtímagögn. Í tilkynningu sem barst stofnuninni þann 23. september 2024 komi fram að kærandi hafi skyndilega runnið á kremi sem hafi verið á gólfinu, dottið á þröskuld og hlotið áverka af. Í áverkavottorði dags. 4. júní 2024 segir að kærandi hafi verið að opna útidyr á heimili og að koma inn þegar hún rennur í bleytu og lendir á bakinu á útidyraþröskuldi. Sjúkratryggingar óskuðu eftir frekari upplýsingum með bréfi dags. 21. október 2024, m.a. hvernig slysið tengdist heimilisstörfum. Nánari lýsing barst með bréfi dags. 18. nóvember 2024. Í því komi fram að kærandi hafi verið að koma heim úr vinnu og þegar hún gekk inn á heimilið, til að fara að sinna almennum heimilisstörfum, þ.e. elda kvöldmat o.fl., rann hún í kremi sem dóttir hennar hafði misst í gólfið, dottið á þröskuld á bakið og hlotið tognun og ofreynslu á lendahrygg.

Að mati Sjúkratrygginga komi afstaða stofnunarinnar til kæruefnisins fram með fullnægjandi hætti í ákvörðun, dags. 13. mars 2025, þ.e. að skilyrði til greiðslu bóta úr slysatryggingu almannatrygginga við heimilisstörf séu ekki uppfyllt þar sem ekki sé unnt að rekja slysið til heimilisstarfa þeirra sem slysatryggingin nái til skv. 4. gr. reglugerð nr. 550/2017 enda heimilisstörf ekki hafin þar sem kærandi hafi verið að koma heim úr vinnu þegar hún rann í bleytu.

Að öllu virtu beri því að staðfesta þá afstöðu Sjúkratrygginga sem gerð hafi verið grein fyrir hér að framan með vísan til ákvörðunar stofnunarinnar dags. 13. mars 2025 og staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga vegna slyss sem hún varð fyrir 7. september 2023.

Samkvæmt 1. mgr. 5. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga taka slysatryggingar almannatrygginga til slysa við vinnu, iðnnám, björgunarstörf, hvers konar íþróttaæfingar, íþróttasýningar, íþróttakeppni eða heimilisstörf, enda sé hinn slasaði tryggður samkvæmt ákvæðum 7. eða 8. gr. laganna. Samkvæmt 1. mgr. 8. gr. geta þeir sem stunda heimilisstörf tryggt sér rétt til slysabóta við þau störf með því að skrá ósk þar að lútandi í skattframtal í byrjun hvers árs. Reglugerð nr. 550/2017 um slysatryggingu við heimilisstörf, hefur verið sett með stoð í 2. mgr. 8. gr.  og 23. gr. laganna. Í 3. gr. reglugerðarinnar segir:

„Slysatryggingin nær til heimilisstarfa, sbr. 4. gr., sem innt eru af hendi hér á landi á heimili hins tryggða og í sumarbústað þar sem hinn tryggði dvelur. Sama á við um heimilisstörf sem stunduð eru í bílskúr og geymslum, afmörkuðum garði og í innkeyrslu umhverfis heimili eða sumarbústað hins tryggða.“

Í 4. gr. reglugerðarinnar segir svo:

„Til heimilisstarfa í reglugerð þessari teljast m.a. eftirtalin störf, séu þau ekki liður í atvinnustarfsemi hins tryggða.

1. Hefðbundin heimilisstörf, svo sem matseld og þrif.
2. Umönnun sjúkra, aldraðra og barna.
3. Viðhaldsverkefni og viðgerðir.
4. Hefðbundin garðyrkjustörf.“

Enn fremur segir í 5. gr. reglugerðarinnar:

„Undanskilin slysatryggingu við heimilisstörf eru m.a.:

1. Slys sem hinn tryggði verður fyrir við ýmsar persónulegar daglegar athafnir sem ekki teljast til hefðbundinna heimilisstarfa, svo sem að klæða sig, baða og borða.
2. Slys sem hinn tryggði verður fyrir á ferðalögum, svo sem í tjaldi, hjólhýsi og á hóteli.“

Ljóst er af því sem rakið er hér að framan að trygging vegna slysa við heimilisstörf nær ekki til allra slysa sem verða á heimilum heldur nær tryggingaverndin aðeins til slysa sem verða við hefðbundin heimilisstörf og önnur störf sem nánar eru skilgreind í framangreindri 4. gr. reglugerðar nr. 550/2017 eða fella má undir ákvæðið. Eðli máls samkvæmt er ekki hægt að telja á tæmandi hátt þau störf sem falla undir slysatryggingu við heimilisstörf og eru því nokkrar athafnir taldar upp í dæmaskyni í ákvæðinu.

Úrskurðarnefnd velferðarmála leggur á það sjálfstætt mat hvort bótaskylda vegna slyss kæranda telst vera fyrir hendi og metur það á grundvelli fyrirliggjandi gagna málsins sem úrskurðarnefndin telur nægileg. Óumdeilt er í máli þessu að kærandi var slysatryggður við heimilisstörf er hún varð fyrir slysi þann 7. september 2023. Ágreiningur málsins lýtur hins vegar að því hvort kærandi teljist hafa verið að sinna heimilisstörfum í skilningi laganna þegar hún varð fyrir slysi. Meta verður aðstæður í hverju tilviki með hliðsjón af reglugerð um slysatryggingar við heimilisstörf nr. 550/2017.

Í læknisvottorði C heimilislæknis, dags. 4. júní 2024, segir um slysið:

„Var að opna útidyr á heimili rennur í bleytu og lendir á bakinu á útidyraþröskuld“

Í viðbótarskýringum lögmanns kæranda á slysinu sem hann sendi til Sjúkratrygginga Íslands, dags. 18. nóvember 2024, segir um slysið:

„Tjónþoli var að koma heim úr vinnu. Er hún gengur inn á heimilið, til að fara að sinna almennum heimilisstörfum, þ.e. elda kvöldmat o.fl., rennur hún í kremi sem dóttir hennar hafði misst í gólfið, dettur á þröskuld á bakið og hlaut tognun og ofreynslu á lendahrygg.“

Líkt og fram hefur komið nær slysatrygging samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 550/2017 til hefðbundinna heimilisstarfa, svo sem matseldar og þrifa, umönnun sjúkra, aldraðra og barna, viðhaldsverkefna og viðgerða og hefðbundinna garðyrkjustarfa og annarra slíkra starfa. Úrskurðarnefnd velferðarmála fær ráðið af orðalagi ákvæðisins að slysatryggingin taki aðeins til þeirra athafna sem talist geta til heimilisstarfa samkvæmt orðanna hljóðan.

Samkvæmt fyrirliggjandi gögnum málsins datt kærandi við útdyr heimilis hennar þegar hún rann  og við það slasaðist hún á baki. Úrskurðarnefndin telur ljóst að athöfn kæranda fellur ekki undir þau heimilisstörf sem nefnd eru í framangreindri 4. gr. reglugerðarinnar. Kemur þá til skoðunar hvort athöfnum kæranda í þessu máli verði jafnað til heimilisstarfa í skilningi þeirra laga og reglna sem gilda um slysatryggingar almannatrygginga. Það er mat úrskurðarnefndar velferðarmála að slys kæranda, sem varð með þeim hætti að hún datt á leið sinni inn á heimili sitt, verði ekki jafnað til heimilisstarfa sem slysatrygging almannatrygginga nær til, sbr. 4. gr. reglugerðar nr. 550/2017.

Með vísan til þess, sem rakið er hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga vegna slyss kæranda þar sem það fellur ekki undir heimilisstörf í skilningi 8. gr. laga nr. 45/2015 og 4. gr. reglugerðar nr. 550/2017.

 

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson