Mál nr. 357/2025-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 357/2025

Miðvikudaginn 8. október 2025

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, sem barst 6. júní 2025, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands frá 21. mars 2025 á umsókn hennar um greiðslu á kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 3. febrúar 2025, óskaði kærandi eftir greiðslu Sjúkratrygginga Íslands á sjúkrakostnaði vegna læknismeðferðar í B. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 21. mars 2025, var synjað um greiðsluþátttöku á grundvelli 20. gr. reglugerðar EB nr. 883/2004, sbr. reglugerð nr. 442/2012.

Fram kemur í bréfinu að við mat á hvort einstaklingar uppfylli skilyrði um læknismeðferð erlendis á grundvelli biðtíma, sbr. 20. gr. reglugerðar EB nr. 883/2004 sé litið til þess hvaða skilyrði séu sett fyrir þjónustunni hér á landi. Kærandi hafi sótt undirbúningsnámskeið hjá viðurkenndum aðila til undirbúnings efnaskiptaaðgerð. Það liggi fyrir að kærandi sé með BMI X og hafi ekki alvarlega fylgisjúkdóma sem tengist offitu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 6. júní 2025. Með bréfi, dags. 12. júní 2025, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 26. júní 2025, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 30. júní 2025. Engar athugasemdir bárust.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar eftir að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands verði endurskoðuð og að hún fái greiðsluþátttöku í aðgerð sem hafi farið fram X.

Í kæru er greint frá því að umsókn kæranda um efnaskiptaaðgerð hafi verið synjað á grundvelli biðtíma. Því vilji kærandi mótmæla. Í umsókninni hafi komið fram að BMI væri yfir X, um væri að ræða hættulega háan blóðþrýsting, forstig sykursýki og fitubjúg á fótum sem hamli vinnu. Samkvæmt upplýsingum sem kærandi hafi fengið frá læknum, vilji hún mótmæla því að þetta teljist ekki alvarlegir fylgisjúkdómar offitu. Kærandi hafi verið búin að fara í gegnum greiningarferli og sótt undirbúningsnámskeið sem og reyna aðrar leiðir um árabil til að vinna á sjúkdómum offitu án árangurs. Samkvæmt upplýsingum sem séu fyrirliggjandi um skilyrði greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands þá hefði þessi umsókn átt að fá brautargengi. Kærandi hafi ekki viljað búa við skert lífsgæði og hafi  haft áhyggjur af ættarsögu um sykursýki og hjartaáföll og ákveðið að fara í aðgerð X. Í samtölum við aðra aðgerðarþega sem fengið hafi greiðsluþátttöku hafi komið fram að mismunur hafi verið gerður á kæranda og hinum sem fengið hafi greiðsluþátttöku og hafi haft sömu eða lægri BMI og svipaða greiningu og kærandi. Þar hafi kæranda fundist á sig hallað þar sem mismunur sé gerður á umsækjendum sem uppfylli skilyrði Sjúkratrygginga Íslands til greiðsluþátttöku.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að þann 4. febrúar 2025 hafi stofnuninni borist læknisvottorð vegna læknismeðferðar erlendis. Meðferðin skyldi fara fram í B. Sótt hafi verið um efnaskiptaaðgerð vegna offitu, þ.e. magaermi eða magahjáveitu. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 21. mars 2025, hafi umsókninni verið synjað á þeim grundvelli að skilyrði fyrir læknismeðferð erlendis væru ekki uppfyllt í ljósi þess að ekki væri um að ræða alvarlega fylgisjúkdóma offitu.

Þegar biðtími eftir nauðsynlegri læknismeðferð innanlands sé lengri en réttlætanlegt þyki læknisfræðilega geti sjúkratryggðir einstaklingar sótt um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna læknismeðferðar erlendis á grundvelli langs biðtíma eftir heilbrigðisþjónustu hér á landi. Þetta eigi einungis við um lönd innan EES eða í Sviss og þegar heilbrigðisþjónustan sé veitt innan hins opinbera heilbrigðiskerfis, sbr. 20. gr. reglugerðar EB. nr. 883/2004 og reglugerð nr. 442/2012. Sækja skuli um fyrirframsamþykki Sjúkratrygginga áður en læknismeðferð sé veitt, sbr. 20. gr. reglugerðar EB nr. 883/2004.

Samkvæmt fyrirliggjandi gögnum sé um að ræða X ára konu sem hafi langa sögu um offitu og sé með BMI X. Í umsókn til Sjúkratrygginga Íslands komi fram að auk offitu hafi kærandi greinst með háþrýsting en sé á lyfjameðferð sem hjálpi, hafi fengið meðgöngueitrun, forstig sykursýki og blóðfituröskun. Þá sé kærandi með lipedema. Þá hafi kærandi verið á lyfjameðferð við offitu í tæpt ár en ekki fengið árangur.

Við mat á því hvort einstaklingar uppfylli skilyrði um læknismeðferð erlendis á grundvelli biðtíma, sbr. 20. gr. reglugerðar EB nr. 883/2004, sé litið til þess hvaða skilyrði séu sett fyrir þjónustunni hér á landi. Kærandi hafi lokið undirbúningsnámskeiði hjá viðurkenndum aðila til undirbúnings efnaskiptaaðgerð. Þá sé ljóst samkvæmt umsókn að kærandi sé ekki með fylgikvilla offitu þegar BMI sé minni en 40 en efnaskiptaaðgerð hjá einstaklingum með BMI 35-40 ætti að íhuga séu fylgisjúkdómar til staðar sem tengist offitu, til að mynda sykursýki 2, aðrir efnaskiptasjúkdómar, kæfisvefn o.fl. Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé unnt að meðhöndla háþrýsting með lyfjameðferð eins og gert sé í tilviki kæranda. Þá sé kærandi ekki með staðfesta sykursýki 2. Að mati Sjúkratrygginga Íslands séu þau atriði sem talin séu upp í umsókn ekki alvarlegir fylgisjúkdómar sem tengist offitu. Því hafi, að mati Sjúkratrygginga Íslands, ekki verið skilyrði til greiðsluþátttöku vegna meðferðar erlendis á grundvelli biðtíma, sbr. 20. gr. reglugerðar EB nr. 883/2004, sbr. reglugerð nr. 442/2012.

Í kæru komi fram að kærandi sé nú þegar búin að fara í efnaskiptaaðgerð, þ.e. þann X og óski kærandi, í kæru, eftir greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna aðgerðarinnar. Sækja verði um og fá heimild til greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands áður en meðferð hefjist. Stofnunin hafi synjað um greiðsluþátttöku með ákvörðun, dags. 21. mars 2025. Kæra til úrskurðarnefndar velferðarmála fresti ekki réttaráhrifum hinnar kærðu ákvörðunar nema á annan veg sé mælt í lögum sem kæranleg ákvörðun byggist á. Í lögum nr. 112/2008 um sjúkratryggingar sé ekki kveðið á um að kæra til úrskurðarnefndar velferðarmála fresti réttaráhrifum kærðrar ákvörðunar stofnunarinnar.

Með vísan til þess er að framan greini sé því óskað eftir því að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 21. mars 2025, sé staðfest.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um endurgreiðslu á kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis.

Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda um greiðsluþátttöku á grundvelli 20. gr. reglugerðar EB nr. 883/2004, sbr. reglugerð nr. 442/2012, þar sem kærandi hafi ekki uppfyllt skilyrði fyrir þjónustunni hér á landi.

Þegar um er að ræða læknismeðferð erlendis, sem unnt er að veita hér á landi en ekki innan tímamarka sem þykja réttlætanleg læknisfræðilega, er heimild til greiðsluþátttöku í 2. mgr. 20. gr. reglugerðar Evrópuþingsins og ráðsins nr. 883/2004 um samræmingu almannatrygginga­kerfa sem innleidd var í íslenskan rétt með reglugerð nr. 442/2012. Samkvæmt framangreindu er það skilyrði fyrir greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis að sjúkratryggður eigi ekki kost á slíkri meðferð innan tímamarka sem réttlæta má læknisfræðilega ef mið er tekið af núverandi heilsufarsástandi viðkomandi og líklegri framvindu sjúkdómsins.

Samkvæmt gögnum málsins glímir kærandi við offitu. Sótt var um greiðsluþátttöku vegna efnaskiptaaðgerðar vegna offitu á sjúkrahúsi í B. Í umsókn, ritaðri af C lækni, dags. 3. febrúar 2025, er sjúkrasögu kæranda lýst svo:

„Löng saga um offitu. BMI X  Auk offitu hafa eftirfarandi sjúkdómar greinst:  Háþýstingur er á lyfjameðferð sem hjálpar ( alvarlegur háþrýstingur, lá meðal annars á spítala með yfir 200 mmhg) fengið meðgöngueitrun, er með forstig sykursýki og blóðfituröskun. Verið á lyfjameðferð í tæpt ár en ekki árangur. Er með lipedema dreifing 3 og 4  stig 2 Sett hefur verið upp meðferðaráætlun sem miðar að góðu reglulegu mataræði, jafnvægi næringarefna, reglu á hreyfingu og svefni og stuðning við andlega líðan.   Mikilvægt er að grípa inn í framgang sjúkdómsins. Hefur farið í gegnum greiningarferli og sótt undribúningsnámskeið Fræðsla fyrir aðgerð, þar sem skurðlæknir, næringarfræðingur og sjúklingar með reynslu af meðferðinni hafa veitt fræðslu auk undirritaðrar. Hefur fylgt meðferðaráætlun sem sett var upp og hittir D skurðlækni til mats. Óska eftir greiðsluþátttöku vegna efnaskiptaaðgerðar hjá D í B. Sett verður upp eftirfylgdarprógram sem verður fyrst um sinn  hjá undirritaðri en færist síðan til heilsugæslu þegar stöðugleika hefur verið náð.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á fyrirliggjandi gögn. Fyrir liggur að efnaskiptaaðgerðir vegna offitu eru framkvæmdar hér á landi. Með tilvísun til klínískra leiðbeininga um meðferð fullorðinna einstaklinga með offitu frá janúar 2020 eru skilyrði fyrir greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í slíkum aðgerðum hjá einstaklingum með BMI 35-40 meðal annars að fylgisjúkdómar séu til staðar sem tengjast offitu, t.d. sykursýki 2, aðrir efnaskiptasjúkdómar og kæfisvefn.

Samkvæmt því sem fram kemur í gögnum málsins er kærandi með BMI X með háþrýsting sem meðhöndlaður er með lyfjameðferð, forstig sykursýki, blóðfituröskun og fitubjúg. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála er ekki um að ræða alvarlega fylgisjúkdóma sem tengjast offitu í tilviki kæranda.

Þar sem skilyrði fyrir greiðsluþátttöku í efnaskiptaaðgerð hérlendis eru voru ekki uppfyllt er ekki heimilt að samþykkja greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í slíkri meðferð í Svíþjóð á grundvelli þess að biðtími innanlands sé lengri en réttlætanlegt þyki læknisfræðilega, sbr. 20. gr. reglugerðar Evrópuþingsins og ráðsins nr. 883/2004 um samræmingu almannatryggingakerfa, sbr. reglugerð nr. 442/2012.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A um greiðsluþátttöku vegna læknismeðferðar erlendis er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson