Mál nr. 360/2025-Úrskurður

 

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 360/2025

Miðvikudaginn 8. október 2025                                                                                                                                               

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, sem barst 7. júní 2025, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 16. apríl 2025 á umsókn kæranda um endurgreiðslu erlends sjúkrakostnaðar.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 13. janúar 2025, óskaði kærandi eftir endurgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á sjúkrakostnaði vegna áfengismeðferðar og endurhæfingar á B. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 16. apríl 2025, var greiðsluþátttöku vegna meðferðarinnar synjað með þeim rökum að ekki væri talinn læknisfræðilega óásættanlegur biðtími eftir nýrri innlögn.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 7. júní 2025. Með bréfi, dags. 12. júní 2025, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 23. júní 2025, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 24. júní 2025. Athugasemdir bárust frá kæranda 18. ágúst 2025 og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 20. ágúst 2025. Viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst úrskurðarnefndinni með bréfi, dags. 28. ágúst 2025 og var hún send kæranda til kynningar með bréfi samdægurs. Engar frekari athugasemdir bárust.

 

II.  Sjónarmið kæranda

Kærð er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands vegna beiðni kæranda um kostnaðarþátttöku vegna áfengismeðferðar á stofnun erlendis.

Rök Sjúkratrygginga Íslands hafi verið að ekki væri læknisfræðilega óásættanlegur biðtími eftir nýrri innlögn innanlands. Það komi aftur á móti skýrt fram í læknisvottorði frá heimilislækni að þörfin fyrir meðferð vegna ástands sjúklings sé það bráð að ekki megi líða nema nokkrir dagar áður en meðferð hefst. Einnig komi fram að biðtími eftir meðferð innanlands sé margir mánuðir.

Kærandi mótmæli því að Sjúkratryggingar Íslands byggi niðurstöðu sína á öðrum forsendum en þeim upplýsingum sem heimilislæknir gefi upp á læknisvottorði vegna læknismeðferðar erlendis á grundvelli biðtíma.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að kærandi andmæli ýmsum rökum sem Sjúkratryggingar Íslands vísi til í greinargerð sinni vegna umsóknar um styrk vegna áfengis- og fíknimeðferðar erlendis.

Sjúkratryggingar Íslands haldi því fram að þegar tekið sé mið af heilsufarsástandi sjúklings og líklegri framvindu sjúkdóms megi réttlæta læknisfræðilega að biðtími eftir viðeigandi meðferð hér á landi sé ásættanlegur, enda unnt að veita þá þjónustu sem sótt hafi verið um innan tímamarka.

Þessari staðhæfingu verði að mótmæla, því á engum tímapunkti hafi aðili frá Sjúkratryggingum Íslands haft samband við sjúklinginn eða aðstandendur hans til að kanna hvert raunverulegt heilsufarsástand hans hafi verið þegar hann fór í áfengismeðferð.

Því sé með ólíkindum að Sjúkratryggingar geti vísað til heilsufarsástands sjúklings og líklegrar framvindu sjúkdóms. Í tilvísun frá heimilislækni komi skýrt fram að ástand sjúklings hafi verið orðið mjög slæmt og að biðtími eftir meðferð hérlendis væri margir mánuðir. Sú lýsing heimilislæknisins feli í sér að biðtími hafi ekki verið ásættanlegur.

Í verklagsreglum Sjúkratrygginga Íslands um áfengis- og fíknimeðferð á stofnunum erlendis komi fram að skilyrði fyrir þátttöku í greiðslu kostnaðar sé að um afmarkaða meðferð sé að ræða. Um slíkt hafi verið að ræða hjá þeirri meðferðarstofnun sem leitað hafi verið til. Meðferðin hafi staðið yfir frá 22.  ágúst  til 22. október 2024.

Í sömu verklagsreglum SÍ komi einnig fram að:

„… einstaklingar sem óska eftir að dveljast á meðferðarstofnunum erlendis vegna fíknar geta samt sem áður óskað eftir greiðsluþátttöku SÍ á grundvelli svokallaðrar landamæratilskipunar, reglugerð nr. 484/2016 … þar sem skilyrði til greiðsluþátttöku eru rýmri. Skilyrði er að sótt sé um hana áður en meðferð hefst.“

Kærandi hafi sannanlega haft samband við heimilislækni sinn til að leita aðstoðar hans áður en meðferð hófst (þann 20. ágúst 2024). Heimilislæknirinn hafi verið samþykkur því að meðferð þyrfti að hefjast sem allra fyrst þar sem ástandið hafi verið orðið mjög slæmt.

Því miður hafi heimilislækninum láðst að skila inn tilvísuninni eins og til hafi staðið, en það er væntanlega ekki hægt að láta sjúkling líða fyrir þau mistök heimilislæknisins. Sjúklingurinn hafi enga ástæðu haft til að efast um afgreiðslu heimilislæknisins og að umsóknin hefði verið send strax eins og þeir hefðu rætt.

Í reglugerð nr. 484/2016 standi í 9. gr. um fyrirfram samþykki að krafist sé samþykkis í þrenns konar tilvikum. Ekkert þessara tilvika eigi við um þá fíknimeðferð sem um ræði eða ástand kæranda.

Í 11. grein sömu reglugerðar standi:

„Óheimilt er að synja umsókn um fyrirfram samþykki þegar sjúkratryggður á rétt á heilbrigðisþjónustunni en ekki er hægt að veita þjónustuna innan tímamarka sem má réttlæta læknisfræðilega ef mið er tekið af hlutlægu læknisfræðilegu mati á heilsufarsástandi sjúklings, sjúkrasögu hans og líklegri framvindu sjúkdómsins, sársauka og á hvern hátt veikindin hamli lífi sjúklingsins.“

Ástand sjúklings hafi verið orðið mjög slæmt þegar hann hafi leitað sér meðferðar. Bið eftir meðferð hjá SÁÁ hafi verið mjög löng, a.m.k. sex mánuðir, og þar sem viðkomandi hafi verið búsettur utan höfuðborgarsvæðisins hafi engin önnur viðeigandi meðferð verið í boði.

Búið hafi verið að leita að öllum mögulegum úrræðum án árangurs. Veikindin hafi verið komin á það stig að þau hafi hamlað eðlilegu og daglegu lífi. Framvinda sjúkdómsins hafði verið mjög hröð á stuttum tíma.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærð sé ákvörðun Sjúkratrygginga, dags. 16. apríl 2025, vegna umsóknar kæranda um læknismeðferð erlendis á grundvelli biðtíma.

Í rökstuðningi hinnar kærðu ákvörðunar segi:

„Sjúkratryggingum barst umsókn, dags. 13.01.2025, um læknismeðferð erlendis á grundvelli biðtíma, sbr. 20. gr. reglugerðar EB nr. 883/2004 og reglugerð nr. 442/2012. Um var að ræða umsókn um áfengismeðferð á B. Sjúkratryggingar töldu að ekki væri um læknisfræðilega óásættanlegan biðtíma að ræða eftir nýrri innlögn. Því var umsókninni synjað.

Samkvæmt 2. tölul. 20. gr. EB nr. 883/2004 skal sjúkratryggður einstaklingur, áður en heilbrigðisþjónusta sem krefst innlagnar er fengin, fá heimild hjá Sjúkratryggingum til að fara til annars EES-aðildarríkis í þeim tilgangi að fá þar viðeigandi læknismeðferð.“

Með ákvörðun Sjúkratrygginga dags. 16. apríl 2025 hafi kæranda verið synjað um meðferð á grundvelli langs biðtíma, þar sem umsókn hafi borið með sér að meðferð hefði þegar farið fram, þ.e. á tímabilinu 22. ágúst til 22. október 2024 og því ekki uppfyllt skilyrði um fyrirfram samþykki. Þá hafi það jafnframt verið mat Sjúkratrygginga að biðtími eftir viðeigandi meðferð hér á landi væri læknisfræðilega ásættanlegur, enda unnt að veita þá þjónustu innan tímamarka sem megi réttlæta læknisfræðilega þegar tekið sé mið af heilsufarsástandi sjúklings og líklegri framvindu sjúkdóms.

Eins og áður segir hafi umsókn kæranda, dags. 13. janúar 2025, borið með sér að meðferð hefði þegar farið fram, þ.e. á tímabilinu 22. ágúst til 22. október 2024 og því hafi ekki heldur verið unnt að samþykkja umsókn kæranda á grundvelli 23. gr. a. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar. Samkvæmt 23. gr. a. laga nr. 112/2008 sé sjúkratryggðum heimilt að sækja sér heilbrigðisþjónustu yfir landamæri aðildarríkja EES-samningsins og fá endurgreiddan útlagðan kostnað við heilbrigðisþjónustuna eins og um þjónustu innanlands væri að ræða, enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem sjúkratryggingar taka þátt í að greiða hér á landi. Samkvæmt 4. mgr. sömu greinar skuli ráðherra kveða nánar á um framkvæmd greinarinnar, m.a. um hvenær skuli sækja um fyrir fram samþykki fyrir endurgreiðslu á grundvelli 1. mgr. Í 9. gr. reglugerðar nr. 484/2016 komi svo fram að sjúkratryggður skuli áður en hann ákveður að sækja sér heilbrigðisþjónustu til annars aðildarríkis EES-samningsins sækja um fyrirfram samþykki fyrir endurgreiðslu eða þátttöku í kostnaði frá Sjúkratryggingum m.a. þegar meðferð krefst innlangar á sjúkrahúsi í a.m.k. eina nótt eða óslitinnar meðferðar í meira en sólarhring. Ljóst sé að ofangreind skilyrði fyrir endurgreiðslu vegna læknisþjónustu erlendis hafi ekki verið uppfyllt í tilviki kæranda og því ekki verið heimild til handa Sjúkratryggingum að samþykkja umsókn kæranda á grundvelli 23. gr. a. laga nr. 112/2008, sbr. 9. gr. reglugerðar nr. 484/2016. Engin ný gögn hafi verið lögð fram sem taka þurfi afstöðu til.

Með vísan til alls þess sem að framan greinir sé því óskað eftir því að ákvörðun Sjúkratrygginga, dags. 16. apríl 2025, verði staðfest.

Í viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir í ljósi athugasemda kæranda vilji stofnunin koma eftirfarandi á framfæri:

Varðandi athugasemdir kæranda um mat stofnunarinnar á því að læknisfræðilega ásættanlegur biðtími væri eftir viðeigandi meðferð fyrir kæranda hér á landi, vilji Sjúkratryggingar benda á að þjónustuveitendur hér á landi forgangsraði sjúklingum til meðferðar með tilliti til bráðleika. Það hafi því verið mat Sjúkratrygginga að biðtími væri læknisfræðilega ásættanlegur, enda hefði kærandi verið á D í afvötnun í níu daga […] 2022–2023. Þá sé jafnframt skilyrði fyrir því að hægt sé að samþykkja umsókn um meðferð erlendis á grundvelli biðtímaákvæðis, sbr. 20. gr. reglugerðar EB nr. 883/2004, að meðferðaraðili starfi innan opinbera sjúkratryggingakerfisins í meðferðarlandinu eða sé á samningi. Kærandi hafi sótt um að komast í meðferð hjá C, sem uppfyllir ekki framangreind skilyrði.

Varðandi athugasemdir kæranda um fyrirfram samþykki skv. 23. gr. a. laga nr. 112/2008, þá hafi meðferðin þegar farið fram þegar umsókn kæranda barst Sjúkratryggingum. Meðferðin hafi farið fram á tímabilinu 22. ágúst til 22. október 2024, en umsóknin, dagsett 13. janúar 2025, hafi borist Sjúkratryggingum þann 22. janúar 2025. Í 9. gr. reglugerðar nr. 484/2016 komi fram að sjúkratryggður skuli, áður en hann ákveður að sækja sér heilbrigðisþjónustu til annars aðildarríkis EES-samningsins, sækja um fyrirfram samþykki fyrir endurgreiðslu eða þátttöku í kostnaði frá Sjúkratryggingum m.a. þegar meðferð krefst innlagnar á sjúkrahúsi í a.m.k. eina nótt eða óslitinnar meðferðar í meira en sólarhring. Meðferð kæranda hafi krafðist meðferðar í meira en sólarhring og sé það því á ábyrgð sjúkratryggðs að sækja um fyrirfram samþykki hjá Sjúkratryggingum áður en meðferð hefst.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um endurgreiðslu á kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis.

Í 23. gr. a. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar er fjallað um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis sem unnt er að veita hér á landi. Þar segir í 1. mgr. að nú velji sjúkratryggður að sækja sér heilbrigðisþjónustu í öðru aðildarríki EES-samningsins og endurgreiði þá sjúkratryggingar kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða, enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem sjúkratryggingar taki þátt í að greiða hér á landi. Í 4. mgr. sömu greinar segir að ráðherra skuli með reglugerð kveða nánar á um framkvæmd greinarinnar, meðal annars um hvenær sækja skuli fyrir fram um samþykki fyrir endurgreiðslu á grundvelli 1. mgr.

Reglugerð nr. 484/2016 um heilbrigðisþjónustu sem sótt er innan aðildarríkis EES-samningsins en hægt er að veita hér á landi og um hlutverk innlends tengiliðar vegna heilbrigðisþjónustu yfir landamæri, hefur verið sett með stoð í framangreindu lagaákvæði. Reglugerðin er sett til innleiðingar á tilskipun 2011/24/ESB um réttindi sjúklinga varðandi heilbrigðisþjónustu yfir landamæri, sbr. 15. gr. reglugerðarinnar.

Í 1. tölul. 1. mgr. 9. gr. reglugerðar nr. 484/2016 segir að áður en sjúkratryggður ákveði að sækja heilbrigðisþjónustu til annars aðildarríkis EES-samningsins samkvæmt 2. gr., skuli hann sækja fyrir fram um samþykki fyrir endurgreiðslu eða þátttöku í kostnaði frá Sjúkratryggingum Íslands þegar meðferð krefjist innlagnar á sjúkrahús í að minnsta kosti eina nótt eða óslitinnar meðferðar í meira en sólarhring.

Þegar um er að ræða læknismeðferð erlendis, sem unnt er að veita hér á landi en ekki innan tímamarka sem þykja réttlætanleg læknisfræðilega, er heimild til greiðsluþátttöku í 2. mgr. 20. gr. reglugerðar Evrópuþingsins og ráðsins nr. 883/2004 um samræmingu almannatrygginga­kerfa sem innleidd var í íslenskan rétt með reglugerð nr. 442/2012. Samkvæmt framangreindu er það skilyrði fyrir greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis að sjúkratryggður eigi ekki kost á slíkri meðferð innan tímamarka sem réttlæta má læknisfræðilega ef mið er tekið af núverandi heilsufarsástandi viðkomandi og líklegri framvindu sjúkdómsins. Skilyrði er að sótt sé um samþykki Sjúkratrygginga Íslands fyrir meðferðinni fyrir fram.

Með umsókn, dags. 13. janúar 2025, óskaði kærandi eftir endurgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á erlendum sjúkrakostnaði vegna áfengismeðferðar og endurhæfingar á B. Ferðatímabil var tilgreint 22. ágúst til 22. október 2024.

Af gögnum málsins má sjá að kærandi dvaldist á B til meðferðar frá 22. ágúst til 22. október 2024. Kærandi hafði því þegar undirgengist meðferðina þegar sótt var um endurgreiðsluna. Með hinni kærðu ákvörðun var kæranda synjað um endurgreiðslu með þeim rökum að ekki væri talin læknisfræðilega óásættarlegur biðtími eftir nýrri meðferð, þ.e. meðferð á Íslandi. Í hinni kærðu ákvörðun var einnig vikið að því að samkvæmt 2. tl. 20. gr. reglugerðar 883/2004 skyldi sjúkratryggður einstaklingur, áður en heilbrigðisþjónusta sem krefst innlagnar er fengin, fá heimild hjá Sjúkratryggingum til að fara til annars EES ríkis í þeim tilgangi að fá þar viðeigandi læknismeðferð. 

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á það að hvaða leyti fallist er á greiðsluþátttöku vegna læknismeðferðar erlendis og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Sem fyrr segir var kærandi meðferð á tímabilinu 22. ágúst  til 22. október 2024. Samkvæmt því bar kæranda að afla samþykkis fyrir fram frá Sjúkratryggingum Íslands fyrir þátttöku í kostnaði, sbr. 1. mgr. 9. gr. reglugerðar nr. 484/2016. Í málinu liggur fyrir að kærandi gerði það ekki. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála uppfyllir kærandi því þegar af þeirri ástæðu ekki skilyrði fyrir endurgreiðslu á kostnaði vegna meðferðar á B á grundvelli 23. gr. a. laga um sjúkratryggingar og 1. mgr. 9. gr. reglugerðar nr. 484/2016.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um endurgreiðslu á kostnaði vegna áfengismeðferðar og endurhæfingar á B.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um endurgreiðslu á kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson