Mál nr. 551/2025-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 551/2025

Miðvikudaginn 8. október 2025

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, sem barst 2. september 2025, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 19. mars 2025 um endurgreiðslu vegna læknisþjónustu erlendis.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um endurgreiðslu vegna sálfræðimeðferðar í B. Með bréfi, dags. 19. mars 2025, synjuðu Sjúkratryggingar Íslands umsókninni á þeim grundvelli að skilyrði fyrir endurgreiðslu vegna læknisþjónustu erlendis væru ekki uppfyllt þar sem ekki væri greiðsluþátttaka í sálfræðiþjónustu í B.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 2. september 2025. Með bréfi, dags. 4. september 2025, var kæranda tilkynnt að kæra hefði borist að liðnum kærufresti og var honum gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða gögnum, teldi hann að skilyrði, sem fram kæmu í 1. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993, gætu átt við í málinu. Þann 24. september 2025 var bréf úrskurðarnefndar ítrekað. Ekkert barst svar frá kæranda.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar endurskoðunar á synjun Sjúkratrygginga Íslands um endurgreiðslu fyrir áfallasálfræðing frá B.

Í kæru er greint frá því að í janúar hafi kærandi sótt um endurgreiðslu vegna áfallasálfræðings í B á netinu af því að kæranda hafi verið hafnað tvisvar hér á Íslandi. Læknir hafi stutt kæranda og hringt í áfallateymið á Landspítalanum til að fá pláss fyrir hann en umsókn hans um áfallameðferð hafi samt verið hafnað. Kærandi hafi klárað neyðaráfallameðferð á árinu 2024 hjá áfallasálfræðingi í B og skilað reikningum til Sjúkratrygginga Íslands. Áður hafi heimilislæknir einnig skrifað vottorð fyrir Sjúkratryggingar Íslands. Hjálp sem hann hafi fengið á Íslandi hafi ekki hjálpað og þjónustan sem hann hafi fengið á Íslandi hafi ekki verið góð og hann hafi margar kvartanir.

C hafi sagt kæranda að leita sér hjálpar í B. Sumir sálfræðingar á Íslandi hafi sagt honum að þeir gætu ekki hjálpað honum af því að hann væri frá B. Hann hafi tekið sér áfallaþjónustu frá B á móðurmáli sínu og einnig vegna þess að í B séu meðferðir sem ekki séu í boði hér á landi. Hann hafi tekið sér þjónustu frá B vegna þess að heilsuvandamál hans hafi varað í 25 ár og aldrei hafi hann fengið rétta þjónustu á Íslandi til að leysa málið.

Þann 19. mars 2025 hafi kærandi fengið bréf um synjun endurgreiðslu v/Avigon- video- áfallasálfræðingur frá B ásamt reglum sem umsókn hafi verið hafnað á grundvelli. Í bréfinu frá Sjúkratryggingum Íslands hafi verið vísað til 23. gr. a. laga nr. 112/2008. Þar segi:

„Læknismeðferð erlendis sem unnt er að veita hér á landi. Nú velur sjúkratryggður að sækja sér heilbrigðisþjónustu í öðru aðildarríki EES-samningsins og endurgreiða þá sjúkratryggingar kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innan lands væri að ræða enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem sjúkratryggingar taka þátt í að greiða hér á landi.

Heimilt er að synja um endurgreiðslu kostnaðar skv. 1. mgr. ef:

1. Hægt er að veita heilbrigðisþjónustuna hér á landi innan tímamarka sem má réttlæta læknisfræðilega þegar tekið er mið af heilsufarsástandi sjúklings og líklegri framvindu sjúkdóms.

2. Öryggi sjúklings eða almennings er stefnt í hættu með heilbrigðisþjónustu sem veitt er á grundvelli 1. mgr.

3. Tilefni er til að efast um að veitandi heilbrigðisþjónustu fylgi gæða- og öryggiskröfum.

Ákvæði 1. mgr. gildir ekki um þjónustu við athafnir daglegs lífs, ráðstöfun líffæra og aðgengi að þeim til líffæraflutninga og bólusetningar gegn smitsjúkdómum. Ráðherra skal með reglugerð kveða nánar á um framkvæmd greinarinnar, m.a. um hvenær sækja skuli um fyrirframsamþykki fyrir endurgreiðslu á grundvelli 1. mgr.“

Með vísan í framangreint óski kærandi eftir endurskoðun á synjun á greiðslu fyrir áfallsálfræðing frá B.

 

 

III.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 19. mars 2025 um endurgreiðslu vegna sálfræðiþjónustu erlendis.

Samkvæmt 2. mgr. 36. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, með síðari breytingum, sbr. 5. gr. laga nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála, skal kæra til úrskurðarnefndar velferðarmála vera skrifleg og skal hún borin fram innan þriggja mánaða frá því aðila máls var tilkynnt um ákvörðun.

Samkvæmt gögnum málsins liðu rúmlega fimm mánuðir frá því að kæranda var tilkynnt um hina kærðu ákvörðun með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 19. mars 2025, þar til kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 2. september 2025. Kærufrestur samkvæmt 5. gr. laga nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála var því liðinn þegar kæran barst nefndinni.

Í 5. mgr. 7. gr. laga um úrskurðarnefnd velferðarmála er vísað til þess að um málsmeðferð, sem ekki er kveðið á um í lögunum, fari samkvæmt ákvæðum stjórnsýslulaga og ákvæðum laga sem málskotsréttur til nefndarinnar byggist á hverju sinni.

Í 28. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 segir:

„Hafi kæra borist að liðnum kærufresti skal vísa henni frá nema:

1. afsakanlegt verði talið að kæran hafi ekki borist fyrr, eða

2. veigamiklar ástæður mæla með því að kæran verði tekin til meðferðar.

Kæru skal þó ekki sinnt ef meira en ár er liðið frá því að ákvörðun var tilkynnt aðila.“

Með vísan til þessa er nauðsynlegt að taka til skoðunar hvort fyrir hendi séu atriði sem hafa þýðingu við mat á því hvort afsakanlegt verði talið að kæran hafi borist að liðnum kærufresti eða hvort veigamiklar ástæður mæli með því að kæran verði tekin til meðferðar, sbr. 1. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga, en ákvæðið mælir fyrir um skyldubundið mat stjórnvalds á því hvort atvik séu með þeim hætti að rétt sé að taka stjórnsýslukæru til efnislegrar meðferðar, þrátt fyrir að lögbundinn kærufrestur sé liðinn.

Fyrir liggur að í hinni kærðu ákvörðun frá 19. mars 2025 var kæranda leiðbeint um kæruheimild til úrskurðarnefndar velferðarmála og um tímalengd kærufrests. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 4. september 2025, var kæranda veittur kostur á að koma að athugasemdum og/eða gögnum teldi hann að skilyrði, sem fram kæmu í 1. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga, gætu átt við í málinu. Engar athugasemdir bárust frá kæranda. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála verður ekki ráðið af gögnum málsins að afsakanlegt verði talið að kæra hafi borist að liðnum kærufresti. Þá verður ekki heldur séð að veigamiklar ástæður mæli með því að kæran verði tekin til meðferðar.

Með hliðsjón af framangreindu er kærunni vísað frá úrskurðarnefnd velferðarmála, sbr. 1. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Kæru A, er vísað frá úrskurðarnefnd velferðarmála.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson