Mál nr. 524/2025-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 524/2025

Þriðjudaginn 21. október 2025

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Unnþór Jónsson lögfræðingur.

Með rafrænni kæru, móttekinni 25. ágúst 2025, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 12. ágúst 2025 þar sem umsókn kæranda um niðurfellingu ofgreiðslukröfu var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi fékk greiddar tekjutengdar bætur frá Tryggingastofnun ríkisins á árunum 2021 og 2024. Með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 19. maí 2022, var kæranda tilkynnt um að endurreikningur og uppgjör greiðslna ársins 2021 hafi leitt í ljós ofgreiðslu að fjárhæð 918.293 kr., að teknu tilliti til endurgreiddrar staðgreiðslu. Með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 15. maí 2025, var kæranda tilkynnt um að endurreikningur og uppgjör greiðslna ársins 2024 hafi leitt í ljós ofgreiðslu að fjárhæð 1.979.685 kr., að teknu tilliti til endurgreiddrar staðgreiðslu. Kærandi sótti um niðurfellingu framangreindrar krafna með tölvupósti 25. ágúst 2025. Með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 12. ágúst 2025, var umsókn kæranda synjað á þeim forsendum að krafan væri réttmæt og að skilyrði 11. gr. reglugerðar nr. 598/2009 um alveg sérstakar aðstæður væru ekki fyrir hendi.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 25. ágúst 2025. Með bréfi, dags. 26. ágúst 2025, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 12. september 2025, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 16. ágúst 2025. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærð sé synjun Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn kæranda um niðurfellingu ofgreiðslukröfu.

Það sé mat kæranda að ákvörðun Tryggingastofnunar sé ósanngjörn og í reynd óréttlát miðað við hans aðstæður. Kærandi hafi aldrei reynt að hagnast á þessum aðstæðum eða fá greitt umfram rétt. Það eina sem hann hafi gert sé að reyna að halda íbúðinni sinni og forðast það að missa húsnæðið með því að leigja hana út til að standa straum af skuldum og kostnaði.

Leigutekjur þær sem Tryggingastofnun hafi horft til hafi í reynd ekki verið ráðstöfunartekjur fyrir kæranda, þær hafi farið beint í lánagreiðslur, skatta og föst gjöld. Þegar allt sé tekið saman þá sjáist skýrt að útgjöld hafi verið mikil og að hann hafi verið í tapi.

Á sama tíma hafi kærandi verið að glíma við alvarlegar heilsufarslegar áskoranir sem hafi gert hann óvinnufæran. Kærandi hafi starfað á almennum vinnumarkaði á árunum 2022 og 2023 þegar hann hafi keypt íbúð. Heilsufarið hafi valdið því að hann hafi þurft að reiða sig á bætur frá Tryggingastofnun og það eitt og sér sé krefjandi. Þegar ofan á það bætist fjárhagserfiðleikar og ofgreiðslukröfur sem séu byggðar á tekjum sem hann hafi í reynd aldrei fengið í hendurnar, verði álagið óbærilegt.

Til að lifa af hafi kærandi einnig þurft að ganga á eigið sparifé, sem nú sé að mestu horfið. Það undirstriki að hann hafi ekki haft neinar raunverulegar ráðstöfunartekjur. Kærandi eigi orðið mjög erfitt með að hugsa um sig og ná utan um þetta allt saman. Hann hafi ekki gert sér grein fyrir því að Tryggingastofnun myndi horfa á þessar greiðslur sem ráðstöfunartekjur, þar sem þær hafi allar farið beint í lán og föst gjöld. Kærandi hafi einfaldlega litið á þetta sem leið til að létta á fjárhagslegu álagi og þannig ná að einbeita sér betur að heilsunni.

Kærandi biðji úrskurðarnefnd velferðarmála um að líta til þess að aðstæður hans séu ekki dæmigerðar. Kærandi hafi ekki verið að reyna að nýta kerfið sér í hag, heldur einfaldlega að reyna að bjarga sér og halda íbúðinni á meðan hann hafi verið að kljást við veikindi. Það sé mat kæranda að hér séu uppi „alveg sérstakar aðstæður“ samkvæmt 11. gr. reglugerðar nr. 598/2009, og óskað sé eftir að ofgreiðslukrafan verði felld niður eða lækkuð verulega til að endurspegla raunverulega stöðu hans.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kæra varði synjun stofnunarinnar á umsókn kæranda  um niðurfellingu ofgreiðslukröfu.

Í 3. mgr. 33. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar komi fram að þegar endanlegar upplýsingar um tekjur greiðsluársins liggi fyrir við álagningu skattyfirvalda á opinberum gjöldum, þá skuli Tryggingastofnun endurreikna fjárhæðir greiðslna á grundvelli tekna. Einnig sé fjallað um endurreikning í reglugerð nr. 598/2009.

Tryggingastofnun hafi ekki heimild til að líta fram hjá tekjuupplýsingum sem fram komi í skattframtölum. Ef í ljós komi við endurreikning að bætur hafi verið ofgreiddar fari um það samkvæmt 34. gr. þágildandi laga um almannatryggingar. Í ákvæðinu sé Tryggingastofnun skylduð til að innheimta ofgreiddar bætur. Sú meginregla að ofgreiddar bætur skuli innheimtar sé ítrekuð í 9. gr. reglugerðar nr. 598/2009. Undantekningu frá þessari meginreglu sé að finna í 11. gr. reglugerðar nr. 598/2009 varðandi þær kröfur sem myndist við uppgjör tekjutengdra bóta lífeyristrygginga. Þar segi:

„Þrátt fyrir að endurreikningur samkvæmt III. kafla leiði í ljós að bætur hafi verið ofgreiddar er heimilt að falla frá endurkröfu að fullu eða að hluta ef alveg sérstakar aðstæður eru fyrir hendi. Skal þá einkum litið til fjárhagslegra og félagslegra aðstæðna bótaþega og þess hvort hann var í góðri trú um greiðslurétt sinn. Sama gildir um dánarbú eftir því sem við á.”

Kærandi hafi þegið endurhæfingarlífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun samfellt frá 1. apríl 2022 til 31. janúar 2024 og aftur frá 1. júní 2024 til 30. nóvember 2024.

Með bréfi, dags. 15. maí 2025, hafi niðurstaða endurreiknings og uppgjörs tekjutengdra greiðslna áranna ársins 2024 verið birt kæranda. Þar komi fram að niðurstaða endurreiknings og uppgjörs tekjutengdra greiðslna ársins [2024] væri skuld að fjárhæð [1.979.685] kr. vegna ársins 2024.

Hafi Tryggingastofnun ofgreitt bætur til greiðsluþega sé stofnuninni skylt að endurkrefja það sem ofgreitt hafi verið í samræmi við 34. gr. laga um almannatryggingar. Meginreglan sé því sú að ef tekjur þær sem lagðar hafi verið til grundvallar endurreikningi reynist hærri en tekjuáætlun hafi gert ráð fyrir og ofgreiðsla hafi stafað af því að bótaþegi hafi ekki tilkynnt Tryggingastofnun um tekjuaukninguna eða aðrar breyttar aðstæður þá skuli sú ofgreiðsla endurkrafin. Skipti þá ekki máli hvort greiðsluþegi hafi getað séð fyrir þessa tekjuaukningu eða breyttar aðstæður. Samkvæmt upplýsingum frá skattyfirvöldum hafi tekjur kæranda verið vanáætlaðar á tekjuáætlun kæranda m.a. fyrir árin 2021 og 2024. Í kjölfar endurskoðunar álagningar opinberra gjalda fyrir þessi ár hafi vanáætlun tekna til leitt til samanlagðrar ofgreiðslu um 2.897.978 kr., að teknu tilliti til staðgreiðslu skatta.

Ákvæði 34. gr. laga um almannatryggingar sé ekki heimildarákvæði heldur sé lögð sú skylda á Tryggingastofnun að innheimta ofgreiddar bætur. Tryggingastofnun sé ekki heimilt að horfa fram hjá tekjuskattskyldum tekjum sem birtist á framtali bótaþega, nema sérstaklega sé kveðið á um það í lögum, eins og ítrekað hafi verið staðfest af úrskurðarnefnd og hafi einnig verið staðfest fyrir dómstólum. Skipti þá ekki máli hvernig tekjurnar sé nýttar.

Ákvæði 11. gr. reglugerðar nr. 598/2009 sé undanþáguheimild og sem slík skuli skýra það þröngt. Í þessu ákvæði felist að við ákvörðun um hvort fella eigi niður kröfu eigi að fara fram mat, annars vegar á fjárhagslegum og félagslegum aðstæðum umsækjanda, með tilliti til getu hans til að endurgreiða skuldina, og hins vegar á því hvort hann hafi verið í góðri trú um greiðslurétt sinn þegar hann hafi tekið við hinum ofgreiddu bótum. Aðstæður þurfi að vera sérstakar svo að undanþáguheimild 11. gr. reglugerðarinnar eigi við.

Umdeildar kröfur hafi orðið til við endurreikning og uppgjör tekjutengdra greiðslna áranna 2021 og 2024. Kröfurnar séu réttmætar. Skilyrði 11. gr. reglugerðar nr. 598/2009 um góða trú verði að skoða í ljósi ábyrgðar lífeyrisþega á því að gefa réttar tekjuupplýsingar hverju sinni. Þrátt fyrir það telji Tryggingastofnun ekki útilokað að kærandi hafi verið í góðri trú í skilningi 11. gr. reglugerðarinnar, enda geti verið erfitt að áætla óreglulegar greiðslur. Það eitt og sér leiði aftur á móti ekki sjálfkrafa til þess að krafan sé felld niður, heldur þurfi að meta aðstæður kæranda heildstætt með hliðsjón af öllum þeim atriðum sem tilgreind séu í 11. gr. reglugerðarinnar.

Samráðsnefnd Tryggingastofnunar hafi einnig litið til fjárhagslegra og félagslegra aðstæðna kæranda í samræmi við 11. gr. reglugerðar nr. 598/2009. Samráðsnefnd hafi metið fjárhagslegar og félagslegar aðstæður kæranda á grundvelli upplýsinga sem stofnunin hafi aðgang að og m.a. hafi verið horft til eignastöðu kæranda og tekna. Hvað varði fjárhagslegar aðstæður hafi meðaltekjur kæranda árið 2022 verið samkvæmt skattframtali 929.146 kr. á mánuði. Árið 2023 hafi meðaltekjur kæranda á mánuði verið 1.230.056 kr. samkvæmt skattframtali. Árið 2024 hafi meðaltekjur kæranda verið samkvæmt skattframtali 511.798 kr. á mánuði. Þá verði ráðið af gögnum málsins að eignir kæranda hafi verið umfram skuldir í lok árs 2024. Samkvæmt þessum upplýsingum hafi Tryggingastofnun talið að fjárhagslegar aðstæður kæranda vera slíkar að geta til endurgreiðslu væri til staðar. Einnig hafi verið horft til þess hvernig krafan hafi verið tilkomin. Þá hafi félagslegar aðstæður kæranda ekki verið taldar takmarka getu kæranda til endurgreiðslu þannig að um alveg sérstakar aðstæður væri að ræða.

Tryggingastofnun hafi þó talið rétt að koma til móts við kæranda með því að dreifa eftirstöðvum kröfunnar á 60 mánuði frá 1. september 2025 til 1. ágúst 2030, svo mánaðarleg greiðslubyrði kæranda af kröfunni væri sem minnst, en að jafnaði sé gert ráð fyrir að kröfur séu greiddar upp á 12 mánuðum, sbr. 3. mgr. 34. gr. laga um almannatryggingar. Endurgreiðslan verði þar að auki vaxtalaus ef kærandi standi við greiðsluskyldu sína samkvæmt samningi um greiðsludreifingu, sbr. 3. mgr. 34. gr. laga um almannatryggingar. Þegar þessi greinargerð sé skrifuð standi krafan í 2.234.013 kr. og greiði kærandi 37.865 kr. á mánuði af kröfunni. Með hliðsjón af framangreindu hafi Tryggingastofnun talið að geta kæranda til endurgreiðslu eftirstöðva krafna hafi verið hendi.

Kærð ákvörðun sé í samræmi við lög og reglur sem gilda um uppgjör og endurreikning tekjutengdra bóta sem og innheimtu ofgreiddra bóta.

Tryggingastofnun fari því fram á að ákvörðun stofnunarinnar frá 12. ágúst 2025 um að synja umsókn kæranda um niðurfellingu ofgreiðslukröfu verði staðfest.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 12. ágúst 2025, á beiðni kæranda um niðurfellingu endurgreiðslukröfu vegna ofgreiddra bóta áranna 2021 og 2024.

Samkvæmt 1. mgr. 47. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar er greiðsluþega skylt að veita Tryggingastofnun þær upplýsingar sem nauðsynlegar eru svo að unnt sé að taka ákvörðun um bótarétt, fjárhæð og greiðslu bóta og endurskoðun þeirra. Þá er honum einnig skylt að tilkynna um breytingar á tekjum eða öðrum aðstæðum sem geti haft áhrif á bætur eða greiðslur. Tryggingastofnun er heimilt, að fengnu samþykki viðkomandi, að afla nauðsynlegra upplýsinga um tekjur umsækjanda og greiðsluþega hjá skattyfirvöldum og fleirum, sbr. 48. gr. laga um almannatryggingar.

Í 30. og 33. gr. laga um almannatryggingar er kveðið á um tekjutengingu lífeyristrygginga og hvernig Tryggingastofnun ríkisins skuli standa að útreikningi bóta. Í 3. mgr. 33. gr. laganna segir að eftir að endanlegar upplýsingar um tekjur bótagreiðsluárs liggi fyrir við álagningu skattyfirvalda á opinberum gjöldum skuli Tryggingastofnun endurreikna bótafjárhæðir á grundvelli tekna samkvæmt greininni. Kærandi fékk greiddan endurhæfingarlífeyri á árunum 2021 og 2024. Tryggingastofnun ríkisins tilkynnti kæranda um endurreikning og uppgjör á tekjutengdum greiðslum ársins 2021 með bréfi, dags. 19. maí 2022. Niðurstaða endurreikningsins var sú að bætur til hans hefðu verið ofgreiddar, samtals að fjárhæð 918.293 kr. að teknu tilliti til endurgreiddrar staðgreiðslu skatta. Af gögnum málsins verður ráðið að endurgreiðslukröfuna megi rekja til þess að launatekjur, reiknað endurgjald og fjármagnstekjur voru ekki í samræmi við tekjuáætlun ársins. Tryggingstofnun ríkisins tilkynnti kæranda um endurreikning og uppgjör á tekjutengdum greiðslum ársins 2024 með bréfi, dags. 15. maí 2025. Niðurstaða endurreikningsins var sú að bætur til hans hefðu verið ofgreiddar, samtals að fjárhæð 1.979.685 kr., að teknu tilliti til endurgreiddrar staðgreiðslu skatta. Af gögnum málsins verður ráðið að endurgreiðslukröfuna megi fyrst og fremst rekja til þess að leigutekjur voru ekki í samræmi við tekjuáætlun ársins

Tryggingastofnun ber lögum samkvæmt að endurreikna bótafjárhæðir bótagreiðsluárs eftir að álagning skattyfirvalda á opinberum gjöldum hefur farið fram, sbr. fyrrgreinda 3. mgr. 33. gr. laga um almannatryggingar. Þá er meginreglan sú að stofnuninni ber að innheimta ofgreiddar bætur, sbr. 34. gr. laganna. Í 11. gr. reglugerðar nr. 598/2009 um útreikning, endurreikning og uppgjör tekjutengdra bóta og vistunarframlags er hins vegar að finna heimild til undanþágu frá endurgreiðslukröfu vegna ofgreiddra bóta. Ákvæðið hljóðar svo:

„Þrátt fyrir að endurreikningur samkvæmt III. kafla leiði í ljós að bætur hafi verið ofgreiddar er heimilt að falla frá endurkröfu að fullu eða að hluta ef alveg sérstakar aðstæður eru fyrir hendi. Skal þá einkum litið til fjárhagslegra og félagslegra aðstæðna bótaþega og þess hvort hann var í góðri trú um greiðslurétt sinn. Sama gildir um dánarbú eftir því sem við á.“

Framangreind 11. gr. reglugerðarinnar heimilar undanþágu frá endurgreiðslukröfu að uppfylltum tilteknum skilyrðum. Aðstæður verða að vera sérstakar. Við mat á því hvort aðstæður séu sérstakar skal einkum litið til fjárhagslegra og félagslegra aðstæðna bótaþega og þess hvort bótaþegi hafi verið í góðri trú þegar hann tók við hinum ofgreiddu bótum. Tryggingastofnun ríkisins hefur hafnað því að heimild tilvitnaðs reglugerðarákvæðis eigi við í tilviki kæranda.

Í máli þessu lýtur ágreiningurinn að synjun Tryggingastofnunar ríkisins á beiðni kæranda um niðurfellingu á endurgreiðslukröfum sem höfðu myndast vegna ofgreiddra bóta áranna 2021 og 2024.

Úrskurðarnefnd velferðarmála lítur til þess við úrlausn þessa máls að tekjutengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins sæta tekjuskerðingu og eru bótaþegar upplýstir um tekjutenginguna við upphaf lífeyristöku. Þá er bótaþegum gert að upplýsa um tekjur sínar á bótagreiðsluári í tekjuáætlun hvers árs. Eins og áður greinir gerir 1. mgr. 47. gr. laga um almannatryggingar ráð fyrir að það komi í hlut þess aðila, sem bætur þiggur frá Tryggingastofnun, að upplýsa réttilega um tekjur sem kunna að falla til á bótagreiðsluári. Þannig hvílir sú ábyrgð á bótaþega að tekjuáætlun sé rétt. Samkvæmt gögnum málsins má rekja framangreindar endurgreiðslukröfur til vanáætlaðra launatekna, reiknaðs endurgjalds og fjármagnstekna. Því er ekki fallist á að kærandi hafi verið í góðri trú í skilningi 11. gr. reglugerðar nr. 598/2009.

Kemur þá til skoðunar hvort fjárhagslegar og félagslegar aðstæður kæranda gefi tilefni til niðurfellingar. Í beiðni kæranda um niðurfellingu ofgreiðslukröfu kemur fram að ástæða beiðninnar sé sú að hann geti einungis greitt 10.000 kr. á mánuði af kröfunni. Þá greinir hann frá því að ákvörðun um útleigu fasteignar hans hafi ekki verið tekin í hagnaðarskyni heldur til að greiða lán vegna fasteignarinnar og rekstur en hann hafi einnig þurft að standa straum af kostnaði vegna annarrar íbúðar sem hann hafi leigt. Samkvæmt staðgreiðsluskrá 2025 voru meðaltekjur kæranda 487.049 kr. á mánuði fyrstu átta mánuði ársins. Þá verður ráðið af gögnum málsins að eignastaða kæranda hafi verið jákvæð á árinu 2024. Jafnframt lítur úrskurðarnefndin til þess að Tryggingastofnun hefur dreift eftirstöðvum krafnanna á 60 mánuði í stað þess að kærandi þurfi að endurgreiða ofgreiðslukröfurnar á 12 mánuðum, eins og meginregla 3. mgr. 33. gr. laga um almannatryggingar kveður á um, þannig að mánaðarleg greiðslubyrði af kröfunum nemur 37.865 kr. Með hliðsjón af þessu telur úrskurðarnefndin að geta til endurgreiðslu sé fyrir hendi. Einnig lítur nefndin til þess að samkvæmt meginreglu 1. mgr. 34. gr. laga um almannatryggingar skal Tryggingastofnun innheimta ofgreiddar bætur og ber að túlka undantekningu frá þeirri meginreglu þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum.

Með hliðsjón af framangreindu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 12. ágúst 2025 um að synja umsókn kæranda um niðurfellingu endurgreiðslukröfu vegna ofgreiddra bóta.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja umsókn A, um niðurfellingu ofgreiðslukröfu, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

 Rakel Þorsteinsdóttir