Mál nr. 333/2025-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 333/2025

Miðvikudaginn 29. október 2025

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Guðríður Anna Kristjánsdóttir lögfræðingur og tannlæknir.

Með kæru, sem barst 23. maí 2025, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 2. maí 2025 á umsókn um þátttöku í kostnaði vegna tannlækninga kæranda erlendis.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 14. apríl 2025, var sótt um endurgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands í erlendum sjúkrakostnaði vegna tannlæknaþjónustu í B. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 2. maí 2025, var synjað um endurgreiðslu með þeim rökum að kærandi hafi ekki notið stöðu lífeyrisþega á þeim tíma er þjónustan hafi verið veitt, sbr. 4. gr. reglugerðar nr. 766/2024 og ekki hefði borist umsókn um greiðsluþátttöku vegna nauðsynlegra tannlækninga til samræmis við 1. mgr. 10. gr. reglugerðarinnar áður en þjónustan hafi verið veitt.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 23. maí 2025. Með bréfi, dags. 28. maí 2025, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 10. júní 2025, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 12. júní 2025. Engar athugasemdir bárust.

 

II. Sjónarmið kæranda

Ráða má af kæru að kærandi óski þess að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í tannlækningum hans verði endurskoðuð.

Í kæru segir að fram komi í ákvörðun um endurgreiðslu tannlæknakostnaðar að kærandi hafi ekki verið lífeyrisþegi þegar þjónusta hafi átt sér stað, „Samkvæmt fyrirliggjandi upplýsingum naust þú ekki stöðu lífeyrisþega á þeim tíma er þjónustan var veitt, sbr. 4. gr. reglugerðar 766/2024“. Þetta sé ekki rétt þar sem kærandi hafi byrjað töku ellilífeyris 1. mars 2025 og hafi fengið mánaðarlegar greiðslur síðan. Þannig að hann hafi verið lífeyrisþegi frá þeim tíma.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands er vísað til ákvörðunar stofnunarinnar þar sem segir að þann 28. apríl 2025 hafi Sjúkratryggingum Íslands borist umsókn kæranda um endurgreiðslu á erlendum sjúkrakostnaði í tengslum við tannlækningar í B. 

Samkvæmt 23. gr. a. í lögum um sjúkratryggingar nr. 112/2008 með áorðum breytingum, sbr. reglugerð nr. 484/2016, sé sjúkratryggðum heimilt að sækja sér heilbrigðisþjónustu yfir landamæri aðildarríkja EES-samningsins og fá endurgreiddan útlagðan kostnað við heilbrigðisþjónustuna sem samsvari kostnaði við sömu eða sambærilega heilbrigðisþjónustu hér á landi, sbr. 2. gr. reglugerðar nr. 484/2016. Skilyrði sé að heilbrigðisþjónustan sé í boði hér á landi og að hún falli undir greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands. 

Sjúkratryggingar Íslands taki þátt í kostnaði við nauðsynlegar almennar tannlækningar aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, aðrar en tannréttingar, sbr. 4. gr. reglugerðar nr. 766/2024 og 20. gr. laga nr. 112/2008. 

Þá taki Sjúkratryggingar Íslands þátt í kostnaði við nauðsynlegar tannlækningar vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma, sbr. 1. mgr. 10. gr. reglugerðar nr. 766/2024 og 20. gr. laga nr. 112/2008. Nauðsynlegt sé að sækja um greiðsluþátttöku stofnunarinnar vegna þess áður en meðferð, önnur en bráðameðferð, hefjist. 

Við úrvinnslu umsóknar kæranda hafi framangreind skilyrði verið höfð til hliðsjónar. Samkvæmt fyrirliggjandi upplýsingum hafi kærandi ekki stöðu lífeyrisþega á þeim tíma er þjónustan hafi verið veitt, sbr. 4. gr. reglugerðar 766/2024. Þá hafi Sjúkratryggingum Íslands ekki borist umsókn um greiðsluþátttöku vegna nauðsynlegra tannlækninga til samræmis við 1. mgr. 10. gr. reglugerðar 766/2024 áður en þjónustan hafi verið veitt. 

Með vísan til þess er að framan greini hafi umsókn um endurgreiðslu á erlendum sjúkrakostnaði verið synjað.

Kærandi hafi sótt sér tannlæknaþjónustu í B þann 8. apríl 2025 en samkvæmt fyrirliggjandi gögnum hafi kærandi dvalist þar ytra tímabilið 5. apríl 2025-12. apríl 2025. Á þeim degi sem meðferðin hafi farið fram, þann 8. apríl 2025, hafi kærandi ekki verið orðinn 67 ára gamall. Sjúkratryggingar taki þátt í kostnaði við nauðsynlegar tannlækningar aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, sbr. 4. gr. reglugerðar nr. 766/2024. Samkvæmt 3. gr. reglugerðar nr. 766/2024 teljist aldraðir vera þeir sem náð hafi 67 ára aldri eða séu á aldrinum 60-66 ára og njóti ellilífeyris frá Tryggingastofnun ríkisins, sbr. 17. gr. laga um almannatryggingar, nr. 100/2007, þ.e. ellilífeyri sjómanna. Fyrir liggi að kærandi uppfylli ekki framangreind skilyrði.

Í ljósi þess að ekki verði annað séð en að afstaða Sjúkratrygginga Íslands til kæruefnisins hafi nú þegar komið fram í hinni kærðu ákvörðun þyki ekki efni til að svara kæru efnislega með frekari hætti. Sjúkratryggingar Íslands vísi því til þeirrar umfjöllunar sem fram komi í fyrirliggjandi ákvörðun frá 2. maí 2025. Engin ný gögn hafi verið lögð fram sem taka þurfi afstöðu til.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn um þátttöku í kostnaði vegna tannlækninga kæranda erlendis.

Í 1. mgr. 23. gr. a. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar segir að velji sjúkratryggður að sækja sér heilbrigðisþjónustu í öðru aðildarríki EES-samningsins endurgreiði sjúkratryggingar kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða, enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem sjúkratryggingar taki þátt í að greiða hér á landi.

Samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hefur verið um samkvæmt IV. kafla laganna. Samkvæmt 2. mgr. 20. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Gildandi reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar og tannréttingar er nr. 766/2024. Í II. kafla reglugerðarinnar er fjallað um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við almennar tannlækningar. Samkvæmt a-lið 6. gr. reglugerðarinnar greiða Sjúkratryggingar Íslands 75% samkvæmt gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands vegna tannlækninga aldraðra og öryrkja.

Í orðskýringum í 3. gr. framangreindrar reglugerðar kemur fram að aldraður sé:

„Sá sem náð hefur 67 ára aldri eða er á aldrinum 60-66 ára og nýtur ellilífeyris frá Tryggingastofnun ríkisins, sbr. 17. gr. laga um almannatryggingar, nr. 100/2007.“

Þegar tannlækningameðferð kæranda fór fram þann 8. apríl 2025 var hann 66 ára gamall og samkvæmt þeim upplýsingum sem fram koma í greinagerð Sjúkratrygginga Íslands naut hann á þeim tíma ekki ellilífeyris frá Tryggingastofnun ríkisins, sbr. 17. gr. laga um almannatryggingar, nr. 100/2007. Þar sem kærandi var ekki aldraður í skilningi reglugerðar nr. 766/2024 þegar meðferð fór fram eru ekki uppfyllt skilyrði fyrir greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna tannlækninga á grundvelli 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar og II. kafla reglugerðar nr. 766/2024.

Það er því niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um þátttöku í kostnaði vegna tannlækninga kæranda erlendis.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn um þátttöku í kostnaði vegna tannlækninga A, erlendis er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson