Mál nr. 363/2025-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 363/2025

Miðvikudaginn 29. október 2025

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, sem barst 10. júní 2025, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 10. júní 2025 um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku vegna tíma barns hjá lýtalækni.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Með tölvupósti 4. júní 2025 óskaði kærandi eftir greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í tíma barns hjá lýtalækni. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu greiðsluþátttöku með tölvupósti þann 10. júní 2025, á þeim grundvelli að samkvæmt reglugerðum nr. 313/2017 og 1582/2024 hafi Sjúkratryggingar Íslands ekki heimild til að endurgreiða tíma barns hjá lýtalækni þar sem ekki hafi verið til staðar tilvísun frá heilsugæslu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 10. júní 2025. Með bréfi, dags. 12. júní 2025, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 16. júní 2025, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 18. júní 2025. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi fer fram á að úrskurðarnefndin endurskoði ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um synjun á umsókn um greiðsluþátttöku í tíma barns hjá lýtalækni og hún fái tímann endurgreiddan.

Í kæru er greint frá því að kærandi hafi verið í sambandi við heilsugæsluna símleiðis við hjúkrunarfræðing til að koma á vaktina. Hún hafi fengið fræðslu um að inngróin nögl hjá syni hennar, sem sé mikið í fótbolta, þurfi yfirleitt á aðgerð að halda og hún hafi fengið upplýsingar um lýtalækninn B.

Kærandi hafi ekki komist á vaktina og hún hafi skráð sig aftur annan dag. Þar hafi hjúkrunarfræðingur látið lækni skoða nöglina og hann hafi ekki haft mikinn tíma og ekkert getað gert að nöglinni, bólgunni og vessandi sárinu. Hann hafi gefið þeim tíma viku seinna. Kæranda hafi ekki litist á það og hafi fylgt leiðbeiningum hjúkrunarfræðingsins og farið með son sinn til B þar sem hún hafi fengið tíma strax.

Enginn hafi sagt kæranda að hún þyrfti tilvísun og hafi hún því þurft að greiða fullt verð fyrir tímann þar sem aðgerð hafi verið plönuð. B hafi bent henni á tilvísunina og hún hafi hringt strax á heilsugæsluna. Kærandi hafi ekki þurft að greiða fyrir aðgerðina en eftir standi upphæðin fyrir tímanum þar sem tilvísunin hafi ekki verið komin.

Kærandi sé ekki sátt því hún hafi ekki verið látin vita um að hún þyrfti tilvísun, að ekki sé þá endurgreitt fyrir tímann sjálfkrafa því tilvísunin ætti að gilda fyrir alla tímana sem eigi við þetta ástand og aðgerð. Hún óski því eftir því að það sé tekið tillit til þess og þau fái tímann endurgreiddan, en kostnaður hafi verið að upphæð 3.894 kr. Sjúkratryggingar Íslands neiti og vísi í það að tilvísunin hafi ekki verið komin fyrir tímann. Tilvísunin hafi ekki verið á ábyrgð kæranda þar sem hún hafi fylgt leiðbeiningum og mikilvægi þess að fá aðstoð sem fyrst fyrir drenginn sem hafi ekki getað gengið. Kæranda finnist að Sjúkratryggingar Íslands eigi að afla upplýsinga eða biðja um endurgreiðslu frá heilsugæslunni telji þeir að svo eigi að vera.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi hafi sótt um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna tíma barns hjá lýtalækni. Umsókn hafi verið hafnað með skilaboðum í gegnum þjónustukerfi Sjúkratrygginga þann 10. júní 2025 á þeim grundvelli að reglugerð nr. 313/2017 heimili ekki greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna tíma barns hjá lýtalækni þar sem ekki hafi verið til staðar tilvísun í tíma til lýtalæknis frá heilsugæslulækni.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 313/2017 um tilvísanir taki Sjúkratryggingar Íslands þátt í kostnaði. Þar segi: 

„Um tilvísanir.

Ef heimilis- eða heilsugæslulæknir, sbr. 1. gr., telur þörf á að barn fái sérhæfða heilbrigðisþjónustu skal hann gefa út tilvísun. Tilvísun skal gefin út innan þriggja daga frá komu til hans.

Í tilvísun skal tilgreind sú sérfræðiþjónusta sem barni er vísað til. Tilvísun tekur einnig til rannsókna, geisla- og myndgreininga sem sérgreinalæknir telur þörf á í tengslum við greiningu eða meðferð.

Í tilvísun skal lýst einkennum og fyrri veikindum barns.

Læknir sem gefur út tilvísun ákveður gildistíma hennar. Gildistími skal vera í samræmi við faglegt mat heimilis- eða heilsugæslulæknis hverju sinni og miðast upphaf hans við útgáfudag tilvísunar. Gildistími skal aldrei vera lengri en eitt ár. Þó er heimilt að ákveða að tilvísun fyrir börn með langvinna sjúkdóma eða fötlun gildi þar til barn er orðið 18 ára. Ekki er unnt að gefa út tilvísun vegna þjónustu sem barn hefur þegar fengið.

Telji sérfræðingur, sem fengið hefur barni vísað til sín frá heimilis- eða heilsugæslulækni, að það þurfi á annars konar sérfræðiþjónustu að halda en getið er í tilvísun getur hann vísað barni til annars sérfræðings.

Þurfi barn, sem leitað hefur á sjúkrahús, á sérhæfðri heilbrigðiþjónustu að halda getur læknir á sjúkrahúsinu vísað barni til annars sérfræðings.

Hjúkrunarfræðingum sem starfa í ung- og smábarnavernd og skólaheilsugæslu er heimilt að vísa barni til talmeinafræðings.

Tilvísanir skulu skráðar í miðlæga sjúkraskrá.“

Í 5. gr. reglugerðarinnar segi:

„Samskipti.

Þegar sérgreinalæknir tekur við barni samkvæmt tilvísun skal tilkynning send þeim lækni sem gaf út tilvísunina ásamt upplýsingum um hvenær þjónustan verður veitt. Læknir skal staðfesta móttöku tilkynningar. Að greiningu eða meðferð lokinni skal sérfræðingur senda þeim lækni sem gaf út tilvísunina samantekt sem skal að jafnaði vera rafræn. Ef í samantekt er kveðið á um frekari meðferð eða eftirfylgni skal læknirinn sem gaf út tilvísunina staðfesta móttöku.“

Sjúkratryggingar Íslands bendi á að því miður hafi kærandi ekki fengið nægilega skýrar upplýsingar frá heilsugæslu um greiðsluþátttöku í tíma barns hjá sérgreinalækni (lýtalækni í þessi tilfelli) og þörf á tilvísun. Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki heimild til greiðsluþátttöku í umræddum tíma barns hjá lýtalækni þar sem ekki hafi legið fyrir tilvísun samkvæmt reglugerð nr. 313/2017.

Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.  

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 10. júní 2025 um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku vegna tíma barns hjá lýtalækni.

Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra rannsókna og meðferðar hjá sérgreinalæknum sem samið hefur verið um samkvæmt IV. kafla laganna. Í 2. mgr. 19. gr. er ráðherra veitt heimild til að setja reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar þar sem meðal annars sé heimilt að kveða á um að greiðsluþátttaka sjúkratrygginga skuli háð því skilyrði að fyrir liggi tilvísun heilsugæslulæknis eða heimilislæknis.

Í reglugerð nr. 313/2017 um tilvísanir fyrir börn kemur fram í 1. mgr. 4. gr. að telji heimilis- eða heilsugæslulæknir þörf á að barn fái sérhæfða heilbrigðisþjónustu skuli hann gefa út tilvísun innan þriggja daga frá komu til hans. Í þágildandi 6. tölul. 1. mgr. 16. gr. reglugerðar nr. 1582/2024 um greiðsluþátttöku sjúkratryggðra í kostnaði vegna heilbrigðisþjónustu segir að fyrir hverja komu til sérgreinalæknis greiði börn á aldrinum tveggja ára til og með 17 ára með tilvísun samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 313/2017, um tilvísanir fyrir börn, ekkert gjald, annars 1/3 af því sem sjúkratryggðir greiða almennt fyrir komuna.

Með hliðsjón af framangreindu er ljóst að greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands í komu barns til lýtalæknis er háð því að tilvísun hafi verið gefin út. Í tilviki kæranda var tilvísun ekki til staðar og því ekki heimild fyrir Sjúkratrygginga Íslands til greiðsluþátttöku.

Að framangreindu virtu er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 10. júní 2025 um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku vegna tíma barns hjá lýtalækni staðfest.

Úrskurðarnefndin telur rétt að upplýsa kæranda um að það er m.a. hlutverk embættis landlæknis að tryggja gæði heilbrigðisþjónustu og sinnir embættið kvörtunum almennings vegna þessa, sbr. 1. og 4. gr. laga nr. 41/2007 um landlækni og lýðheilsu. 

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um greiðsluþátttöku vegna tíma barns hjá lýtalækni, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson