Mál nr. 398/2025-Úrskurður

 

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 398/2025

Miðvikudaginn 29. október 2025

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 25. júní 2025, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 9. apríl 2025 um bætur til kæranda úr sjúklingatryggingu.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 6. mars 2020, vegna afleiðinga meðferðar sem fór fram á C og hófst 1. ágúst 2019. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda með ákvörðun, dags. 22. ágúst 2024, á þeim grundvelli að ekki lægi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum mætti rekja til þátta sem féllu undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt þágildandi 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Ákvörðunin var kærð til úrskurðarnefnd velferðarmála sem komst að þeirri niðurstöðu með úrskurði í máli nr. 592/2024 þann 5. febrúar 2025 að meðferð kæranda hafi ekki verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu á viðkomandi sviði og því meiri líkur en minni væru á því að þau einkenni sem hann búi við megi rekja til meðferðarinnar en ekki áverkans. Úrskurðarnefndin taldi að skilyrði bótaskyldu væru uppfyllt og hin kærða ákvörðun var felld úr gildi og málinu vísað aftur til Sjúkratrygginga Íslands til nýrrar meðferðar.

Sjúkratryggingar Íslands tóku nýja ákvörðun þann 9. apríl 2025 og höfnuðu bótaskyldu aftur á þeim grundvelli að ekki væri um tjón að ræða sem félli undir gildissvið sjúklingatryggingar. Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 25. júní 2025. Með bréfi, dags. 26. júní 2025, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 24. júlí 2025, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 29. júlí 2025. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að upphaf málsins megi rekja til vinnuslyss sem kærandi hafi orðið fyrir þann 1. ágúst 2019. Slysið hafi orðið með þeim hætti að kærandi hafi verið að vinna við rafvirkjun við nýbyggingu þegar hann hafi gengið yfir valta pallettu sem hafi legið yfir skurði og misstigið sig á vinstri fæti. Kærandi hafi leitað á C strax eftir slysið vegna verkja í vinstri fæti og komið hafi í ljós að hann hefði hlotið brot á nærenda fimmta geislungabeins. Kærandi hafi verið settur í gipsmeðferð í átta vikur án ástigs. Kærandi hafi leitað aftur á C þann 6. september 2019 þar sem gipsið hafi verið farið að losna og hann hafi fengið L-spelku. Þann 1. október 2019 hafi kærandi farið í endurmat á stofnuninni. Gipsið hafi verið fjarlægt og hann hafi verið sendur í röntgen. Kærandi kveðst hafa fengið þau svör að frá lækni stofnunarinnar að brotið væri að fullu gróið og hann ætti að fara í sjúkraþjálfun. Kærandi kannist ekki við að hafa fengið þær ráðleggingar að setja álag varlega á fót.

Kærandi hafi í dag mikla verki í vinstri fæti án nokkurrar hreyfingar eða notkunar á fætinum. Hann sé með stanslausa verki dag og nótt. Hann eigi einnig í erfiðleikum með svefn vegna verkja og andleg líðan hafi verið mjög slæm.

Kærandi hafi sótt upphaflega um bætur úr sjúklingatryggingu með tilkynningu sem hafi borist Sjúkratryggingum Íslands þann 6. mars 2020. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 22. ágúst 2024, hafi kæranda verið tilkynnt að ekki væri heimilt að verða við umsókn hans um bætur úr sjúklingatryggingu. Að mati Sjúkratrygginga Íslands hafi meðferðin á C ekki leitt til tjóns fyrir kæranda og tjónsupphæð hafi ekki náð lágmarksfjárhæð samkvæmt 2. mgr. 5. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Kærandi hafi kært ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands til úrskurðarnefndar velferðarmála sem hafi komist að þeirri niðurstöðu að meðferð hans hefði ekki verið hagað eins vel og unnt hefði verið í samræmi við þekkingu á viðkomandi sviði. Því hafi verið ákveðið að skilyrði bótskyldu samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu væru uppfyllt. Synjun Sjúkratrygginga Íslands um bótaskyldu hafi því verið felld úr gildi og málinu vísað til nýrrar meðferðar hjá stofnuninni.

Með endurákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 9. apríl 2025, hafi það verið niðurstaða stofnunarinnar að þrátt fyrir að kærandi hefði ekki hlotið bestu mögulegu meðferð á C í umrætt sinn þar sem skort hafi klíníska skoðun á fætinum í endurkomu til læknis þann 1. október 2019, væru ekki meiri líkur en minni á því að meðferðin á C hefði leitt til tjóns. Það væri mat Sjúkratrygginga Íslands að einkenni kæranda nú yrðu ekki rakin til meðferðarinnar á heilbrigðisstofnuninni, heldur til grunnástands. Sjúkratryggingar Íslands hafi óskað eftir sérfræðiáliti frá D lækni, en hann hafi talið hverfandi líkur á að þau atriði sem úrskurðarnefndin hafi nefnt sem vankanta í meðferð C á kæranda hefðu leitt til tjóns.

Kærandi sé ósammála nýrri ákvörðun SÍ og byggi á því að skortur á klínískri skoðun og röng fyrirmæli læknakandídats séu ástæða þeirra einkenna sem hann finni fyrir nú. Í öllu falli séu meiri líkur en minni á því að rekja megi ástand hans nú til meðferðar á C frekar en grunnáverka. Því sé nauðsynlegt að bera málið undir nefndina að nýju. Það sé í raun ágreiningslaust að kærandi hafi ekki fengið bestu mögulegu meðferð í tengslum við brotið á C á sínum tíma, en aðila greini á um hvort sú meðferð, eða öllu heldur skortur á henni, hafi leitt til aukins tjóns fyrir kærandi eða ekki.

Kærandi leggi áherslu á að ekki hafi verið framkvæmd röntgenmyndataka 7-10 dögum eftir slysið líkt og ráðgjöf bæklunarlækna hafi lagt upp með og þá sé skráning í endurkomu þann 1. október 2019 ekki rétt, en honum hafði verið tjáð að brotið væri að fullu gróið og að hann mætti hefja endurhæfingu að fullu. Hann árétti enn fremur að honum hafi ekki verið ráðlagt að hefja ástig rólega. Kæranda hafi verið tjáð af bæklunarlækni að sökum þess að hann hafi hafið endurhæfingu of fljótt, hafi ástandið versnað og orsakað auknar sprungur í beini vinstri fótar og verki yfir Mortons tauginni sem hafi fests á erfiðum stað ásamt stallmyndun. Kærandi telji líkur til þess að hann hefði getað jafnað sig að fullu af brotinu hefði hann fengið réttar ráðleggingar í samræmi við stöðu á brotinu og klíníska skoðun á C á sínum tíma. Þannig hljóti að vera bein tenging á milli framangreindra atriða og þeirra afleiðinga sem kærandi sitji uppi með.

Í úrskurði úrskurðarnefndar velferðarmála í máli nr. 592/2024 sé vísað til þess að það sé mat nefndarinnar að það séu meiri líkur en minni á því að þau einkenni sem kærandi búi við megi rekja til meðferðarinnar en ekki áverkans. Aftur á móti komist D læknir að gagnstæðri niðurstöðu. Kærandi telji að D einblíni mögulega um of á það sem almennt tíðkist í þessum brotum og hvernig málum sé háttað í E þar sem hann hafi starfað lengi, í stað þess að skoða tilvik kæranda sérstaklega. Nefndin virðist aftur á móti gera það og kærandi taki undir það mat nefndarinnar að meiri líkur en minni séu á að einkenni hans megi rekja til meðferðarinnar.

Þá geri kærandi athugasemdir við að hafa ekki fengið tækifæri til þess að hitta D lækni og koma á framfæri sinni lýsingu á ástandinu ásamt því að gangast undir nákvæma læknisskoðun. Það hafi verið þeim mun mikilvægara hafi læknirinn talið vafa vera fyrir hendi varðandi mögulega bótaskyldu og hvort rekja mætti einkenni til meðferðar eða grunnáverka. Kærandi hafi staðið í þeirri trú að D hefði verið fenginn til þess að meta afleiðingar sjúklingatryggingaratburðar og að kærandi yrði boðaður til matsfundar, en það hafi verið í samræmi við þær upplýsingar sem hafi komið frá Sjúkratryggingum Íslands. Síðan hafi þær eftiráskýringar fengist frá Sjúkratryggingum Íslands að í símtali við D hefði verið leiðrétt að ekki væri þörf á að boða kæranda í viðtal nema spurningu eitt yrði svarað játandi.

Kærandi telji að Sjúkratryggingar Íslands hafi þannig brotið gegn upplýsingaskyldu sinni og rannsóknarreglu stjórnsýslulaga við meðferð málsins. Hann eigi að fá að njóta vafans og nauðsynlegt hafi verið fyrir Halldór að hitta hann og skoða til þess að geta gert heildarmat. Ekki hafi verið fullnægjandi að taka ákvörðun á grundvelli fyrirliggjandi gagna, þ.á m. svörum við spurningalista sem hafi verið móttekin tæpum tveimur árum áður, án viðtals við kæranda.

Að öllu framangreindu virtu byggi kærandi á því að hann eigi rétt til bóta úr sjúklingatryggingu og miðað við þau einkenni sem hann búi við, séu meiri líkur en minni á því að rekja megi þau til meðferðarinnar á C. Kærandi byggi á því að hefði verið tekin röntgenmynd 7-10 dögum eftir slys og hann fengið réttar ráðleggingar og klíníska skoðun í endurkomu þann 1. október 2019 ásamt verkja- eða óþægindamati, væri staða hans eflaust mun betri í dag. Auk framangreinds hafi Sjúkratryggingar Íslands ekki tekið nægt tillit til rannsóknarreglu og upplýsingaskyldu við meðferð málsins.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum nr. 111/2000 með umsókn sem hafi borist stofnuninni þann 6. mars 2020. Sótt hafi verið um bætur vegna afleiðinga meðferðar sem hafi farið fram á C og hafi hafist þann 1. ágúst 2019. Umsóknin hafi verið til skoðunar hjá stofnuninni og málið verið talið að fullu upplýst. Með ákvörðun, dags. 22. ágúst 2024, hafi stofnunin synjað bótaskyldu á þeim grundvelli að ekki væri um að ræða tjón sem félli undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Sú ákvörðun hafi verið kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála og málinu vísað til nýrrar meðferðar hjá Sjúkratryggingum Íslands með úrskurði nefndarinnar, dags. 5. febrúar 2025. Með endurákvörðun, dags. 9. apríl 2025, hafi Sjúkratryggingar Íslands synjað bótaskyldu aftur á þeim grundvelli að ekki væri um að ræða tjón sem félli undir gildissvið sjúklingatryggingar. Sú ákvörðun sé nú kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála.

Í kjölfar niðurstöðu úrskurðarnefndar hafi verið ákveðið að senda málið í mat hjá sérfræðingi í bæklunarskurðlækningum. Matsmaður hafi fengið afrit af gögnum málsins en í málinu hafi legið fyrir læknisfræðileg gögn frá meðferðaraðilum, þ.á m. nýleg gögn frá sjúkraþjálfara kæranda, sem stofnunin hafi óskað eftir í kjölfar svara kæranda við spurningalista. Matsmaður hafi haft samband við starfsmann Sjúkratrygginga Íslands eftir að hann hafi fengið matsbeiðni og gögn málsins í hendurnar og meðal annars spurt út í uppsetningu matsbeiðni. Starfsmaðurinn hafi tjáð honum að stofnunin óskaði einungis eftir svari við spurningum 2-8, bæru gögn málsins með sér að svar við spurningu eitt væri jákvætt. Þá hafi matsmaður spurt starfsmanninn hvort þörf væri á að boða kæranda í skoðun og starfsmaðurinn tjáð honum að þess þyrfti ekki, enda hafi það ekki verið ætlun Sjúkratrygginga Íslands að senda kæranda í skoðun hjá matsmanni nema hann teldi að meiri líkur en minni væru á því að meðferð kæranda á C hefði leitt til tjóns. Þegar umboðsmaður kæranda hafi óskað eftir afriti af matsbeiðni hafi hún verið upplýst um framangreinda leiðréttingu.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands hafi umrætt mál verið nægjanlega upplýst og hafi stofnunin ekki talið þörf á að afla frekari sjúkragagna. Eins og áður hafi komið fram hafi málið verið sent til nýrrar meðferðar hjá stofnuninni og hafi málið í kjölfarið verið sent í mat til sérfræðings í bæklunarskurðlækningum. Í málinu hafi legið fyrir læknisfræðileg gögn frá meðferðaraðilum, þ.á m. gögn frá sjúkraþjálfara kæranda, sem stofnunin hafi óskað eftir í kjölfar svara kæranda við spurningalista, mótt. 27. maí 2024. Samkvæmt svörum kæranda við lið 4 í spurningalista, „Upplýsingar um hvort breytingar á meðferð séu fyrirhugaðar, hvaða lyf er verið að nota og hvort um sé að ræða aðra meðferð en lyfjameðferð?“ hafi kærandi verið í meðferð hjá sjúkraþjálfara og hafi staðið til að halda því áfram og hafi stofnunin haft undir höndum gögn frá þeim sjúkraþjálfara, sbr. vottorð, dags. 24. júní 2024.

Að öðru leyti sé það mat Sjúkratrygginga Íslands að afstaða stofnunarinnar til kæruefnisins komi fram með fullnægjandi hætti í ákvörðun stofnunarinnar, dags. 9. apríl 2025 og öðrum gögnum málsins. Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé því ekki þörf á að svara kæru efnislega með frekari hætti. Stofnunin vísi því til þeirrar umfjöllunar sem fram komi í fyrirliggjandi gögnum málsins. Engin ný gögn hafi verið lögð fram sem taka þurfi afstöðu til.

Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 9. apríl 2025, segir að fyrir liggi að kærandi hafi hlotið áverka á vinstri fót þann 1. ágúst 2019. Um ræði afrifubrot á nærenda ristarbeins á vinstri fæti með um 1-2 mm gliðnun í brotinu en enginn stallmyndun í liðfleti. Samkvæmt sérfræðingi í bæklunarskurðlækningum sé algeng meðhöndlun á þessum brotum að beita verkjastillingu og nota teygjusokk með leyfilegu ástigi, eins og verkir leyfi, í skó með stífum sóla eða göngugipsi eftir einkennum. Það sé ekki nauðsynlegt að fylgja þessum brotum eftir með reglulegum röntgenrannsóknum og skuli leyfa klínískum gangi að stýra því hvort rannsaka þurfi brotið nánar. Yfirleitt grói brot sem þessi á sex til átta vikum, svo þau þoli álag. Fyrir liggi að sú meðferð sem kærandi hafi fengið á C hafi verið í samræmi við ráðleggingar bæklunarlækna á Landspítala, þ.e. gips í átta vikur án ástigs.

Við endurmat þann 1. október 2019, hafi verið fengin ný röntgenmynd af fæti kæranda sem hafi sýnt merki um gróanda, þ.e. minni gliðnun í liðnum og beinbrismyndum. Tölvusneiðmynd af fætinum þann 11. febrúar 2020, hafi síðan sýnt fullgróið brot með smá stallmyndun í liðnum. Það sé því ljóst að brotið hafi gróið vel í góðri legu og sé það mat Sjúkratrygginga Íslands að klínísk skoðun þann 1. október 2019, hefði ekki leitt til annarrar niðurstöðu.

Með vísan til framangreinds sé það mat Sjúkratrygginga Íslands, að þrátt fyrir að kærandi hafi ekki hlotið bestu mögulegu meðferð á C í umrætt sinn, séu ekki meiri líkur en minni á því að meðferð hennar á C hafi leitt til tjóns. Að mati Sjúkratrygginga Íslands verði þau einkenni sem kærandi kenni nú því ekki rakin til meðferðarinnar á C, heldur til grunnástands. Sjúklingatryggingu sé ekki ætlað að bæta tjón sem sé afleiðing grunnsjúkdóms og sé því skilyrði bóta úr sjúklingatryggingu að orsakatengsl séu á milli heilsutjóns umsækjanda og þeirrar meðferðar sem hann hafi gengist undir, en að mati Sjúkratrygginga Íslands séu orsakatengsl ekki til staðar í máli kæranda.

Með vísan til þess sem að framan greini og fyrirliggjandi gagna málsins sé það mat Sjúkratrygginga Íslands að ekki liggi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum megi rekja til þátta sem falli undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Ekki sé því heimilt að verða við umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur á grundvelli þágildandi laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Kærandi telur að afleiðingar meðferðar sem fór fram á C og hófst 1. ágúst 2019 séu bótaskyldar samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Kærandi byggir á því að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands brjóti í bága við upplýsingaskyldu og rannsóknarreglu stjórnsýslulaga nr. 37/1993 þar sem kærandi hafi ekki fengið tækifæri til þess að hitta D lækni og koma á framfæri sinni lýsingu á ástandinu ásamt því að gangast undir nákvæma læknisskoðun.

Samkvæmt þágildandi 14. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu annast Sjúkratryggingar Íslands sjúklingatryggingu vegna þeirra sem hafa nýtt sér heimild til að kaupa ekki vátryggingu. Í því felst að Sjúkratryggingum Íslands er falið að leggja mat á hvort meint sjúklingatryggingaratvik séu bótaskyld úr sjúklingatryggingu. Í 1. mgr. 15. gr. laganna er fjallað um gagnaöflun stofnunarinnar en þar er meðal annars tekið fram að sjúkratryggingastofnunin afli gagna eftir því sem þurfa þyki og geti m.a. aflað skýrslna fyrir héraðsdómi og krafið ýmsa aðila um hvers konar gögn sem hún telji máli skipta um meðferð máls. Hins vegar er hvorki tilgreint í lögunum hvaða gögn þurfi að liggja fyrir hjá Sjúkratryggingum Íslands áður en ákvörðun er tekin um bótaskyldu né hvernig slíkt mat skuli fara fram. Á Sjúkratryggingum Íslands hvílir hin almenna rannsóknarskylda 10. gr. stjórnsýslulaga sem mælir fyrir um að stjórnvald skuli sjá til þess að mál sé nægjanlega upplýst áður en ákvörðun sé tekin í því. Mál telst nægjanlega upplýst þegar þeirra upplýsinga hefur verið aflað sem nauðsynlegar eru til þess að unnt sé að taka efnislega rétta ákvörðun í því.

Kærandi telur að nauðsynlegt hefði verið að D hefði hitt hann og skoðað til þess að geta gert heildarmat. Hvergi í lögum eða reglum er gerð krafa um að skoðun á kæranda fari fram áður en Sjúkratryggingar Íslands taka ákvörðun í málinu heldur hefur stofnunin svigrúm til að meta hvaða gögn hún telur nauðsynlegt að liggi fyrir til að málið sé að fullu upplýst, sbr. 10. gr. stjórnsýslulaga.

Sjúkratryggingar Íslands leggja mat á það í hverju máli fyrir sig hvort þau gögn sem stofnunin hefur undir höndum séu nægjanleg svo að unnt sé að taka ákvörðun um rétt til bóta úr sjúklingatryggingu. Í tilviki kæranda ákvað stofnunin að afla álits hjá sérfræðingi í bæklunarskurðlækningum. Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að læknirinn hafi verið upplýstur um að ekki væri þörf á að boða kæranda í skoðun, enda hafi það ekki verið ætlunin nema matsmaður teldi að meir líkur en minni væru á því að meðferð hefði leitt til tjóns. Sjúkratryggingar Íslands hafi talið að málið hafi verið nægjanlega upplýst og ekki þörf á að afla frekari sjúkragagna. Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur farið yfir gögn málsins og telur þau nægjanleg til að geta lagt mat á bótaskyldu úr sjúklingatryggingu.

Með vísan til framangreinds telur úrskurðarnefnd velferðarmála að málið hafi verið nægjanlega upplýst samkvæmt rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga. Þá telur úrskurðarnefndin ekkert benda til þess að upplýsingaskylda 15. gr. stjórnsýslulaga hafi verið brotin þar sem ekki verður annað ráðið en að kærandi hafi fengið aðgang að öllum gögnum málsins.

Í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu segir um tjónsatvik sem lögin taka til:

„Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtalinna atvika:

1.    Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

2.    Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.

3.    Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

4.    Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“

Í athugasemdum við 2. gr. í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að það sé skilyrði bótaskyldu að tjón tengist rannsókn eða sjúkdómsmeðferð, en verði ekki rakið til skaðlegra afleiðinga og tjóns sem hljótist af sjúkdómi sem sjúklingur sé haldinn fyrir. Afleiðingar sem raktar verða til sjúkdóms sjálfs eru þannig ekki bótaskyldar, en hins vegar getur tjón verið bótaskylt ef það er fyrst og fremst rakið til mistaka eða dráttar á greiningu eða við meðferð. Í athugasemdunum segir að bæta skuli tjón sjúklings ef könnun og mat á málsatvikum leiði í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af til dæmis rangri meðferð en öðrum orsökum. Sé niðurstaðan hins vegar sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi.

Ákvæði 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð. Ákvæðið tekur til allra mistaka sem verða við rannsókn, meðferð og svo framvegis. Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að orðið mistök sé hér notað í mun víðtækari merkingu en almennt tíðkist í lögfræði. Ekki skipti því máli hvernig mistökin séu, átt sé meðal annars við hvers konar ranga meðferð, hvort sem orsök hennar sé röng sjúkdómsgreining sem rekja megi til atriða sem falli undir 1. eða 2. tölul. 2. gr. eða annað sem verði til þess að annaðhvort sé beitt meðferð sem eigi ekki læknisfræðilega rétt á sér eða látið sé hjá líða að grípa til meðferðar sem við eigi. Í athugasemdunum segir enn frekar að samkvæmt 1. tölul. sé það ekki skilyrði að unnt sé að telja að læknir eða annar starfsmaður sem hlut hafi átt að máli hafi við meðferð sjúklings gerst sekur um handvömm eða vanrækslu sem komast hefði mátt hjá með meiri aðgæslu.

Samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu skal greiða bætur, enda megi að öllum líkindum rekja tjón til nánar tilgreindra tilvika sem meðal annars eru talin röng meðferð. Þetta felur í sér líkindareglu, þannig að séu meiri líkur á því en minni að tjón kæranda verði rakið til dæmis til mistaka skuli að öðrum skilyrðum uppfylltum greiða bætur samkvæmt lögunum.

Kærandi byggir kröfu sína um bætur úr sjúklingatryggingu á 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Kærandi telur að miðað við þau einkenni sem hann búi við séu meiri líkur en minni á því að rekja megi þau til meðferðarinnar á C. Hefði röntgenmynd verið tekin 7-10 dögum eftir slys og hann fengið réttar ráðleggingar og klíníska skoðun í endurkomu þann 1. október 2019 ásamt verkja- eða óþægindamati, væri staða hans eflaust mun betri nú.

Í greinargerð meðferðaraðila, E, yfirlæknis á bráðamóttöku C, dags. 5. nóvember 2020, segir meðal annars svo:

„Fyrsta koma A vegna þessa var 1/8/2019

Þar var hann skoðaður og metinn og sendur í röntgen mynd af fætinum. Hann var settur í L-spelku og hringt í vaktlækna á bæklunardeild LSH og þeir beðnir um ráðgjöf varðandi meðferð.

Daginn eftir 2/8/2019, hefur F læknir á bæklunardeild samband við vaktlækni á bráðamóttöku C með eftirfarandi ráðleggingar:

„Ráðlögð conservative meðferð í spelku án ástig í átta vikur með stigvaxandi ástigi í harðsóla skóm þar á eftir. Ráðlagt rtg. control eftir 7 - 10 daga og svo í lok gipstímans.“

Í nótu læknis á bráðamóttöku C segir eftirfarandi:

„Konsult við F á bæklun, ráðleggur gifs í 8 vikur án ástigs. Eftir það klínískt mat og stígandi ástig eftir getu (kemur 27.9).

Hringi í A og læt hann vita af planinu.“

Þarna má sjá að ekki virðast ráðleggingar bæklunardeildar hafa skilað sér nema að hluta, þ.e. ekkert er minnst á röntgeneftirlit 7-10 dögum frá áverkanum.

Slíkt eftirlit var aldrei gert og er það mjög miður og mun undirritaður sem yfirmaður fara yfir þessa verkferla og reyna að tryggja að slíkt hendi ekki. Tel að vísa að það hafi ekki breytt svo miklu með útkomuna í þessu tilviki.

1/10/2019 kemur A svo í áætlaðan tíma þar sem gipsið er tekið og hann fer í röntgenmynd.

Niðurstaða röntgenmyndar er eftirfarandi:

Úrlestur rannsóknar frá C dagsett 1.10.2019

Röntgen vinstri ökkli og rist:

Samanburðar rannsókn frá 01.08.2019.

Það er sem fyrr brot í basis MT 5. Ef eitthvað er heldur minni diastasi í brotinu en áður. Annars óbreytt lega. Það er aðeins aukinn callus en brotið þó enn vel greinanlegt. Annað ekki nýtilkomið.

ÁGS

Nóta læknis á bráðamóttökunni í þessari komu er eftirfarandi:

“X year old gentleman presented to ER for a control X ray of his L ankle. He has been in a cast for 8 weeks. X-ray of the foot - Fracture in 5th metatarsal healing well, no diplacement.

Patient is allowed to weight bare slowly on the foot.

He was provided with a compression stocking.

On discharge, patient is well.“

Það sem ég tek eftir og tel athugavert er að lagt var upp með það að í þessari komu yrði gert klínískt mat á ástandi fótarins og brotsins. Í nótu læknissins er ekkert minnst á neina skoðun og klínískt mat og er það mjög miður og því ekki fylgt eftir ráðleggingum lækna bæklunardeildar LSH. Þó gæti það auðvita verið að slíkt mat hafi verið framkvæmt en að minnsta kosti er það ekki skráð í nótuna og því verður að líta svo á að slíkt mat hafi ekki verið gert. Hér er líka nauðsynlegt að skerpa á verkferlum og tryggja að þeim sé fylgt eftir.

Hvað varðar slíkt mat þá má með sanni segja að réttast væri að tryggja að reyndir læknir gerðu slík möt og er sú breyting í farvatninu núna.

Frekari komur vegna þessa eru á C á G og lúta allar að afleiðingum brotsins.“

Í sérfræðiáliti D, sérfræðings í bæklunarskurðlækningum, dags. 20. mars 2025, sem gaf álit sitt á afleiðingum sjúklingatryggingaratburðarins að beiðni Sjúkratrygginga Íslands segir meðal annars svo:

„Um ræðir afrifubrot á nærenda ristarbeins á vinstri fæti með u.þ.b. 1-2 mm gliðnun í brotinu en enginn stallmyndun í liðfleti. Algeng meðhöndlun á þessum brotum er verkjastilling og teygjusokkur með leyfilegu ástigi eins og verkir leyfa í skó með stífum sóla eða göngugipsi eftir einkennum. Ekki er nauðsynlegt að fylgja þessum brotum eftir með reglulegum röntgenrannsóknum heldur leyfa klínískum gangi að stýra því hvort rannsaka þurfi brotið nánar. Flest brot sem þessi gróa á 6-8 vikum svo þau þoli álag. Sjúklingar með áverka sem þessa voru t.a.m. sjaldan eða aldrei fengnir í endurkomu á göngudeild bæklunardeildar á háskólasjúkrahúsinu í Lundi í Svíþjóð þar sem undirritaður starfaði á árunum X heldur fylgt eftir með klínísku mati í heilsugæslu eftir þörfum. Meðferð sem þessi er algeng, a.m.k. á sjúkrahúsum í Evrópu, sem annast sjúklinga með áverka.

Meðferðartillaga bæklunarlækna LSH er að mati undirritaðs varfærin en ekki röng. Hefðir í meðferðum geta verið mismunandi á milli landa og sjúkrahúsa og haft áhrif á meðferðarvalið. Endurtekin röntgenrannsókn 7-10 dögum eftir áverka, að undanförnum þeim ráðleggingum að meðhöndla brotið í gipsi án ástigs, er ekki líklegt til að sýna að tilfærsla hafi orðið í brotinu þar sem engir utanaðkomandi kraftar hafa orðið á brotið. Er því undirrituðum óljóst hvaða tilgangi slík endurkoma ætti að þjóna öðru en að meta hvort gipsið hafi orðið rýmra þegar bólga hjaðnar eftir því sem frá líður frá áverka.

Umsækjandi telur einnig að hann hafi fengið rangar upplýsingar frá lækni í endurkomu þann 1.10.2019 að brotið væri að fullu gróið og hafi hegðað sér samkvæmt því og hafi fúlla endurhæfingu hjá sjúkraþjálfara. Sbr. lýsingu hér á undan á þessum brotum og meðhöndlun þeirra teljast þessi brot yfirleitt gróin svo þau álag eftir 6-8 vikur og leyfa því fullt ástig að þeim tíma loknum, jafnvel fyrr ef einkenni leyfa. Röntgenmynd tekin 1.10.2019 sýndi minni gliðnun í liðnum og beinbrismyndun (gróanda merki) og tölvusneiðmynd 11.2.2020 sýndi síðan fullgróið brot með smá stallmyndun í liðnum (mælist u.þ.b. 0,9mm þar sem dýpst er á tölvusneiðmynd). Brotið hefur þannig gróið vel í góðri legu.

Í nótu læknis frá 1.10.2019 er ekkert minnst á neina skoðun og klínískt mat, þó svo gæti verið að það hafi verið framkvæmt, en það hafi a.m.k. ekki verið skráð. Verður því að líta svo á að það hafi ekki verið gert. Niðurstaða úrskurðarnefndar er á þá leið að þar sem í gögnum málsins er ekki nein staðfesting á klínískri skoðun og mati á ástandi umsækjanda (kæranda) verði að líta svo á að meðferð hans hafi ekki verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu á viðkomandi sviði. Er því mat nefndarinnar að meiri líkur en minni séu á því að þau einkenni sem hann býr við megi rekja til meðferðarinnar en ekki áverkans.

1. Telur undirritaður að það séu meiri líkur en minni á því að meðferð tjónþola á C hafi leitt til tjóns?

a. Sbr. lýsingu hér á undan telur undirritaður að hverfandi líkur séu á að þau atriði sem úrskurðarnefnd nefnir sem vankanta í meðferð C á tjónþola hafi leitt til tjóns.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála tekur sjálfstæða afstöðu til bótaskyldu í málinu á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Í máli þessu liggur fyrir álit bæklunarlæknis þar sem rakið er að frávik í meðferð sem urðu frá leiðbeiningum bæklunarlækna Landspítalans í meðhöndlun kæranda hafi í sjálfu sér ekki verið líklegt til þess að valda tjóni. Grundvallað á þessu og þrátt fyrir að ekki sé rökstutt af meðhöndlandi læknum kæranda hvers vegna vikið hafi verið frá ráðlagðri meðferð þá verður ekki séð að sú framkvæmd hafi leitt til tjóns sem rekja má til þess atburðar. Brotið er vel gróið samkvæmt myndgreiningu og verður að telja að þau óþægindi sem kærandi býr við í dag sé að rekja til áverkans en ekki til þess að leiðbeiningum bæklunarlækna Landspítala hafi ekki verið fylgt. Verður því ekki séð að sjúklingatryggingaratburður hafi valdið varanlegu tjóni.

Með vísan til þess, sem rakið er hér að framan, er hin kærða ákvörðun staðfest.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A, um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er staðfest.

 

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

 

Kári Gunndórsson