Mál nr. 403/2025-Úrskurður

 

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 403/2025

Miðvikudaginn 29. október 2025

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, sem barst 26. júní 2025, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 2. júní 2025, um miskabætur vegna slyss sem kærandi varð fyrir 7. september 2022.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi 7. september 2022. Tilkynning um slys barst Sjúkratryggingum Íslands þann 14. september 2022, sem samþykktu bótaskyldu. Með ákvörðun, dags. 2. júní 2025, mat stofnunin varanlegan miska kæranda vegna slyssins 7 stig.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 26. júní 2025. Með bréfi, dags. 1. júlí 2025, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 2. júlí 2025, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 7. júlí 2025. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar eftir að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um miskabætur verði endurskoðuð.

Í kæru er greint frá því að vegna slyss sem kærandi hafi orðið fyrir þann 7. september 2022 hafi varanlegur miski verið metinn til 7 stigs, sem sé undir 10 stiga lágmarkinu sem krafist sé til bóta samkvæmt 12. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga. Kærandi sé ósammála því mati.

Nýlegar læknisrannsóknir hafi leitt í ljós meiri og alvarlegri áverka en upphaflega hafi verið talið. Segulómskoðun á úlnlið, framkvæmd 5. október 2023, hafi sýnt eftirfarandi:

„Hrörnunareinkenni og hlutaáverka í þríhyrningslaga brjóskskífu úlnliðs (TFCC), ásamt hrörnun og vökvasöfnun í liðnum milli sveifar- og ölnarbeins.“

Þessi áverki valdi áfram sársauka, minnkuðum styrk og skertri hreyfigetu, sem hafi veruleg áhrif á daglega virkni kæranda og lífsgæði. Kærandi telji því að nauðsynlegt sé að endurmeta umfang varanlegrar skerðingar hans.

Kærandi vilji jafnframt taka fram að starf hans krefjist fyrst og fremst líkamlegrar vinnu með höndum og því sé hann algerlega ósammála því mati að áverkinn nemi einungis 7 stigum. Að lifa og starfa við stöðugan sársauka og þurfa reglulega að taka verkjalyf sé ekki þægilegt líf. Tónlist hafi ávallt verið ástríða kæranda og hann hafi spilað á gítar frá því að hann hafi verið 10 ára. Nú geti hann ekki spilað lengur en í 15 mínútur vegna verkja í úlnlið og þar af leiðandi í allri hendinni. Þessi verkur trufli bæði vinnu hans og einkalíf. Jafnvel akstur bíls verði að martröð eftir stuttan tíma og í þessu ástandi sé hætt við að slyss verði, hvort heldur í starfi, á flugvelli eða í einkalífi.

Kærandi óskar því eftir að úrskurðarnefndin endurskoði málið í ljósi framangreindra læknisgagna og íhugi að vísa því til óháðs sérfræðilæknis til nýs mats á varanlegum miska.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að þann 14. september 2022 hafi stofnuninni borist tilkynning um slys sem hafi átt sér stað þann 7. september 2022. Að gagnaöflun lokinni hafi Sjúkratryggingar Íslands tilkynnt með bréfi, dags. 19. október 2022, að um bótaskylt slys væri að ræða.

Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 30. september 2024, sem birt hafi verið kæranda þann 2. júní 2025, hafi miski vegna varanlegs líkamstjóns verið metinn til 7 stiga vegna umrædds slyss. Sjúkratryggingar Íslands hafi sent kæranda bréf, dags. 2. júní 2025, þar sem tilkynnt hafi verið að ekki yrði um greiðslu miskabóta að ræða þar sem samanlagður miski eins eða fleiri slysa sem bótaskyld væru hjá Sjúkratryggingum Íslands næðu ekki 10 stigum. Kærandi hafi verið beðinn innilegrar velvirðingar á þeim drætti sem hafi orðið á birtingu ákvörðunarinnar.

Í hinni kærðu ákvörðun komi meðal annars fram:

„Vísað er til umsóknar um miskabætur vegna slyss, sem átti sér stað 07.09.2022.

B, læknir, vann tillögu að mati að beiðni Sjúkratrygginga. Var tillagan unnin á grundvelli fyrirliggjandi gagna auk viðtals og læknisskoðunar.

Það er mat Sjúkratrygginga að í tillögunni sé forsendum miskamats rétt lýst og að rétt sé metið með vísan til miskataflna örorkunefndar. Byggja Sjúkratryggingar því ákvörðun sína um miska skv. 12. gr. laga nr. 45/2015, sbr. 4. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993, vegna slyssins á niðurstöðu tillögunnar.

Með vísan til framangreinds er það mat Sjúkratrygginga, að varanlegur miski vegna slyssins teljist rétt ákveðinn 7 stig.“.

Kærð sé niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands um 7 stiga miska, samanber ákvörðun stofnunarinnar dags. 30. september 2024. Í kæru segi að kærandi geti ekki fallist á ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands og telji afleiðingar slyssins of lágt metnar og krefjist þess að mat á miska verði hækkað. Kærandi telji að fyrir liggi gögn, þ.e. segulómskoðun sem hafi verið framkvæmd 5. október 2023, sem sýni að afleiðingar slyssins séu meiri en hafi verið ákvarðaðar í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands.

Ákvörðun Sjúkratrygginga hafi verið byggð á tillögu B læknis, byggðri á 12. gr. laga nr. 45/2015. Tillaga B hafi verið unnin á grundvelli fyrirliggjandi gagna auk viðtals og læknisskoðunar. Meðal gagna séu niðurstöður segulómskoðunarinnar sem vitnað sé til í kæru, sbr. nóta dags. 5. október 2023 í sjúkraskrá heilsugæslunnar í C. Í umfjöllun B um heilsufarslegar afleiðingar slyssins þann 7. september 2022 segi m.a.:

„[…] Þann 8.9.[22] fór hann í rtg mynd sem sýnd: „Röntgen vinstri úlnliður: Það er þunn aðeins upplyf tafrifa dorsalt yfir carpus, útlit triquetrum afrifu. Aðrir beináverkar greinast ekki. Niðurstaða: Triquetrum afrifa.“ var þá greindur með triquetrum afrifu í vinstri úlnlið og settur í gips í 5-6 vikur. Missti vinnuna og var á sjúkradagpeningum til janúar 2023 en þá fór hann aftur að ferma og afferma X. Hann fór í segulómun af vinstri úlnlið í nóvember [október] 2023 sem sýndi: „Miklar deg. breytingar og rifa í radial trianguler brjóskið, vökvi í DRU-liðnum og slit. Deg. breytingar í os lunatum sem liðar á móti capitatum með subchondral sclerosu. Carpalbein raða sér eðlilega upp. Engar augljósar afleiðingar greinast af triquetrum afrifunni. Sinar og ligamentum eðlilegt útlits. […]“

Nákvæm skoðun hafi verið unnin af B á matsfundi þann 12. september 2024. Út frá fyrirliggjandi gögnum og skoðun hafi niðurstaða tillögunnar verið:

„[…] Ef skoðuð er tafla um miskastig sem örorkunefnd gaf út 2006 og sem endurbætt var 5. júní 2019, kafli VII.A.c. má meta daglegan áreynsluverk með vægri hreyfiskerðingu til 5% miska. Samkvæmt sömu grein má meta daglegan áreynsluverk með miðlungs hreyfiskerðingu í úlnlið og nokkurri skekkju til 8% miska. Matsþoli er ekki með skekkju í úlnliðnum. Hann er hinsvegar ekki einungis með daglegan áreynsluverk heldur einnig verki í hvíld auk þess sem hann hefur af verkjunum mikil næturóþægindi jafnframt því sem gripstyrkur er mikið minnkaður. Með hliðsjón af þessu þykir undirrituðum rétt að meta miska, vegna slyssins þann 7.9.2022, 7% […]“

Það sé mat Sjúkratrygginga Íslands að í tillögunni sé forsendum miskamats rétt lýst og að rétt sé metið með vísan til miskataflna örorkunefndar. Tillagan hafi því verið grundvöllur ákvörðunar Sjúkratrygginga Íslands og þess að miski kæranda vegna slyssins sé ákveðinn 7%.

Í ljósi þess að ekki verði annað séð en að afstaða Sjúkratrygginga Íslands til kæruefnis hafi nú þegar komið fram í hinni kærðu ákvörðun þyki ekki efni til að svara kæru efnislega með frekari hætti. Engin ný gögn hafi verið lögð fram.

Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlegan miska vegna slyss sem kærandi varð fyrir 7. september 2022. Með ákvörðun, dags. 2. júní 2025, mátu Sjúkratryggingar Íslands varanlegan miska kæranda vegna slyssins 7 stig.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands er tekin á grundvelli 12. gr. laga nr. 45/2015 sem kveður á um að valdi slys varanlegu líkamstjóni skuli greiða hinum slasaða miskabætur samkvæmt 4. gr. skaðabótalaga, nr. 50/1993. Tekjur hins slasaða hafa ekki áhrif á bæturnar. Miskabætur greiðast ekki ef varanlegur miski er metinn minni en 10 stig. Hafi slasaður áður fengið metinn varanlegan miska vegna annars bótaskylds slyss skal taka tillit til samanlagðs miska.

Í læknabréfi D, læknis á E, dags. 9. september 2022, segir um slysið:

„Dettur og ber fyrir sig hendur. Brot á v. úlnlið og mar víða á skrokknum

[…]

Settur í gifsspelku. Heildartími 5-6 vikur.“

Í tillögu B læknis að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku, dags. 12. september 2024, vegna slyssins þann 7. september 2022 segir svo um skoðun á kæranda þann 12. september 2024:

„Matsþoli kemur gangandi inn til skoðunar án hjálpartækja. Það er engin verkjahegðun, gefur greinargóða sögu og hefur góða nærveru. Eðlilegt geðslag. Hann er í kjörþyngd. Hann talar ekki íslensku þannig að F, túlkur frá G er viðstaddur sögu og skoðun. Hann kveður afleiðingar slyssins sem hér er til umfjöllunar vera bundnar við vinstri gripliminn og er skoðun í samræmi við það. Hann kveðst vera rétthentur.

Góð blóðrás er í báðum griplimum.

Hann lýsir dofa í öllum vinstri griplimnum, sem fylgir engum dermatomum. Hann er sýnilega vöðvarýrari í kringum vinstri öxl og á upphandlegg og framhandlegg vinstra megin.

Eðlilegar hreyfingar eru í öxl og olnbogum.

Hreyfingar í úlnliðum eru þannig að pronation og supination eru báðar minnkaðar um ca. 30° miðað við hægra megin. Plantar-/dorsiflexion eru sem hér segir; hægri: 110°/-40°; vinstri: 130°/-30°. Ulnardeviation vinstra megin er skert um ca 20° og radialdeviation um ca 10° miðað við hægri úlnlið.

Gripstyrkur í hægri hendi er 40 kg en 5 kg í vinstri hendi.“

Í niðurstöðu örorkumatstillögunnar segir svo:

„Matsþoli er X ára gamall karlmaður af H toga, sem þann 07.09.2022 féll af færibandi ca. 2 – 2.5 m og „á fjórum fótum“. Við það hlaut hann triquetrum afrifu á vinstri úlnlið. Hann er mjög slæmur af verkjum í úlnliðnum, með minnkaðan gripstyrk og á erfitt með að beita hendinni. Hefur sára verki og talsverð næturóþægindi og minnkaða hreyfingu í úlnliðnum.

Ef skoðuð er tafla um miskastig sem örorkunefnd gaf út 2006 og sem endurbætt var 5. júní 2019, kafli VII.A.c. má meta daglegan áreynsluverk með vægri hreyfiskerðingu til 5% miska. Samkvæmt sömu grein má meta daglegan áreynsluverk með miðlungs hreyfiskerðingu í úlnlið og nokkurri skekkju til 8% miska. Matsþoli er ekki með skekkju í úlnliðnum. Hann er hinsvegar ekki einungis með daglegan áreynsluverk heldur einnig verki í hvíld auk þess sem hann hefur af verkjunum mikil næturóþægindi jafnframt því sem gripstyrkur er mikið minnkaður. Með hliðsjón af þessu þykir undirrituðum rétt að meta miska, vegna slyssins þann 07.09.2022, 7% og slysaörorku vegna þessa slyss jafnframt 7%.“

Ákvörðun miskabóta samkvæmt ákvæðum laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins miskastigs. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2020 og/eða eftir atvikum hliðsjónarrit taflnanna þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á miska kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Fyrir liggur að í slysinu 7. september 2022 fékk kærandi afrifubrot af þríhyrnubeini (triquetrum) og situr eftir með áreynslu og hvíldarverki auk hreyfiskerðingar. Ekki er lýst skekkju. Við mat á umfangi miska vegna þessa er horft til fyrstu tveggja liða í kafla VII.A.c en þar segir í lið VII.A.c.1: Daglegur áreynsluverkur með vægri hreyfiskerðingu 5% og í lið VII.A.c.2: Daglegur áreynsluverkur með miðlungs hreyfiskerðingu í úlnlið og nokkurri skekkju 8%. Ljóst er að tjón kæranda fellur hér á milli, enda ekki til staðar skekkja  en móti koma verulegir  verkir.  Í ljósi þessa telur úrskurðarnefndin rétt að meta miska 7 stig.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlegan miska kæranda vegna slyssins 7 stig er því staðfest.

 

 

                                                     Ú R S K U R Ð A R O R Р                                 

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 7 stig varanlegan miska vegna slyss sem A, varð fyrir 7. september 2022, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson