Mál nr. 409/2025-Úrskurður

 

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 409/2025

Miðvikudaginn 29. október 2025

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Guðríður Anna Kristjánsdóttir lögfræðingur og tannlæknir.

Með kæru, sem barst 28. júní 2025, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands frá 28. mars 2025 á umsókn um þátttöku í kostnaði vegna tannlækninga kæranda erlendis.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 27. nóvember 2024, var sótt um endurgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands í erlendum sjúkrakostnaði vegna tannlæknaþjónustu í B. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 28. mars 2025, var samþykkt greiðsluþátttaka vegna yfirlitsröntgenmyndar, tannúrdráttar á forjaxli í neðri góm og tveimur jöxlum í efri góm, rótfyllinga tveggja framtanna í neðri góm auk fyllingar, rótfyllingar á forjaxli í efri góm auk fyllingar, fimm fjögurra flata fyllingar og  gerð tveggja postulínskróna á framtönnum í efri góm. Greiðslu fyrir aðra verkþætti var hafnað með þeim rökstuðningi að deyfingar, sjálfseyðandi saumar og lyfjapakki séu innifalin í gjaldnúmerum fyrir úrdrátt tanna, rótfyllingar, tannholdsmeðferð, smíði króna og ígræðslu tannplanta, stál- eða plastkróna (bráðabirgðakróna) greiðist ekki með gjaldskrárnúmerum fyrir krónu og brúargerð, yfirlitsröntgenmynd greiðist ekki oftar en einu sinni á 12 mánuðum og andlitsbogaskráning og stafræn bitgreining sé innifalin í verði góma og króna. Greiðsluþátttöku var einnig synjað vegna fjögurra plantakróna í efri og neðri góm, níu postulínskróna í efri góm og 12 postulínskróna í neðri góm þar sem styrkur til lífeyrisþega vegna tannplanta eða annars fasts tanngervis í tenntan góm framan við 12 ára jaxla sé 137.119 kr. á hverju 12 mánaða tímabili og ekki sé heimild til frekari greiðsluþátttöku við gerð plantakróna og postulínskróna. Þá sé greiðsluþátttöku hafnað vegna bithlífar í neðri góm þar sem greiðsluþátttaka sé eingöngu vegna kjálkaliðsvanda en ekki eftir smíði króna á tannplanta.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 28. júní 2025. Með bréfi, dags. 7. júlí 2025, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 9. júlí 2025, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 15. júlí 2025. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar þess að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í tannlækningum hans verði endurskoðuð.

Í kæru greinir kærandi frá því að hann hafi ekki átt kost á að fara til tannlæknis frá árinu 2018 þar til árið 2024, en hann hafi neyðst til að framfleyta sér eingöngu á örorkubótum frá 2018 og eftirlaunum frá Tryggingastofnun ríkisins í kjölfarið, eins og hægt sé að fá staðfest. Á sama tíma hafi kærandi einnig neyðst til að vera á leigumarkaði. Allir viti að þessi blanda sé ekki góð fjárhagslega og ekki mikið borð fyrir báru. Þegar tækifæri hafi síðan opnast til að fara til tannlæknis hafi kærandi þurft að fara í mjög viðamiklar viðgerðir eins og gögnin sýni, sem hafi þurft að framkvæma í tveimur 2-3 vikna lotum. Þrátt fyrir að kærandi hafi reynt að gera þetta á eins hagkvæman hátt og honum hafi verið unnt með því að fara á tannlæknastofu í C þá hafi reikningurinn frá tannlæknastofunni verið 17.549 evrur eða 2.766.323 kr. á greiðsludögum. Önnur útgjöld sem Sjúkratryggingar Íslands taki ekki þátt í, eins og flug, gisting og annar kostnaður, sé þar fyrir utan.

Þessi meðferð hafi falið í sér fullnaðarlagfæringar allra tanna og ekki sé gert ráð fyrir að framkvæma þurfi frekari viðgerðir á næstu árum, einungis árlegt eftirlit til að viðhalda ábyrgð tannlæknastofunnar. Þetta hafi því líklega verið jafngildi að minnsta kosti tíu ára tannlæknameðferða sem framkvæmdar hafi verið á einu ári. Kærandi hafi lagt inn umsókn um greiðsluþátttöku vegna erlends sjúkrakostnaðar (tannlækninga) og frumrit þeirra gagna sem hann hafi haft undir höndum þann 27. nóvember 2024. Viðbótargögnum sem Sjúkratryggingar Íslands hafi óskað eftir í framhaldinu hafi verið skilað inn í kjölfarið.

Samkvæmt þeim upplýsingum sem kærandi hafi aflað sér fyrir fram, meðal annars hjá Sjúkratryggingum Íslands og Tryggingastofnun ríkisins hafi hann getað gert ráð fyrir að fá stærstan hluta þessa kostnaðar endurgreiddan sem öryrki/ellilífeyrisþegi, líkt og komi reyndar einnig fram í bréfi Sjúkratrygginga Íslands þar sem vitnað sé til laga og reglugerða um þátttöku í kostnaði: „greiðslur til öryrkja og aldraðra skulu vera 75% af gjaldskrá Sjúkratrygginga“.

Sjúkratryggingar Íslands hafi hins vegar ákveðið með bréfi, dags. 28. mars 2025, sem hafi borist í pósthólfið á Ísland.is þann 31. mars 2025, að endurgreiða einungis lítinn hluta, þ.e. 347.185 kr., eða sem samsvari 12,5%. Þessi afgreiðsla hafi verið áfall í ljósi þess sem kærandi hafi átt von á og búist við.

Kærandi óski eftir að úrskurðarnefndin endurskoði þessa ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að hafna næstum algerlega þátttöku í þessum mikla kostnaði, þvert á það sem kærandi hafi talið sig hafa fengið fullvissu um fyrir fram og komi einnig fram í bréfinu frá Sjúkratryggingum Íslands eins og tilvitnunin að framan sýni.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að þann 28. nóvember 2024 hafi stofnunin móttekið umsókn kæranda um endurgreiðslu á erlendum sjúkrakostnaði vegna tannlæknismeðferðar, sem hafi farið fram í B á tímabilinu 17. maí 2024 – 20. september 2024. Með ákvörðun, dags. 28. mars 2025, hafi umsókn kæranda verið samþykkt að hluta.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands komi afstaða stofnunarinnar fram með fullnægjandi hætti í ákvörðun stofnunarinnar, dags. 28. mars 2025, og því ekki þörf á að svara kæru efnislega með frekari hætti. Vísist til þeirrar umfjöllunar sem fram komi í gögnum málsins. Sjúkratryggingar telji þó rétt að ítreka að 75% endurgreiðsluhlutfall miðist við gjaldskrárverð en ekki þá erlendu upphæð sem greidd hafi verið fyrir verk. Engin ný gögn hafi verið lögð fram sem taka þurfi afstöðu til.

Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

Í hinni kærðu ákvörðunar segir m.a.:

„HEIMILDIR

Í 23. gr. a. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar er fjallað um læknismeðferð erlendis sem unnt er að veita hér á landi. Í 1. mgr. 23. gr. a. laga nr. 112/2008 kemur fram að velji sjúkratryggður að sækja sér heilbrigðisþjónustu í öðru aðildarríki EES-samningsins þá endurgreiða sjúkratryggingar kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innan lands væri að ræða enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem sjúkratryggingar taka þátt í að greiða hér á landi.

Enn fremur er fjallað um læknismeðferðir erlendis í reglugerð nr. 484/2016 um heilbrigðisþjónustu sem sótt er innan aðildarríkis EES-samningsins en hægt er að veita hér á landi og um hlutverk innlends tengiliðar vegna heilbrigðisþjónustu yfir landamæri. Í 3. mgr. 10. gr. reglugerðarinnar segir að endurgreiðsla kostnaðar vegna veittrar heilbrigðisþjónustu miðist við hvað þjónustan hefði kostað hér á landi en skal þó ekki nema hærri fjárhæð en sem nemur raunkostnaði.

Í lögum nr. 112/2008 um sjúkratryggingar er fjallað um heimildir Sjúkratrygginga til kostnaðarþátttöku vegna tannlækninga. Í 1. ml. 1. mgr. 20. gr. laganna er heimild til greiðsluþátttöku vegna barna og unglinga svo og elli- og örorkulífeyrisþega.

Jafnframt er fjallað um endurgreiðslu vegna tannlækninga í reglugerð nr. 766/2024 um þátttöku Sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar. Í 2. tl. 6. gr. reglugerðarinnar segir að greiðslur til öryrkja og aldraðra skulu vera 75% af gjaldskrá Sjúkratrygginga. 75% endurgreiðsluhlutfall miðast því við gjaldskrárverð en ekki þá erlendu upphæð sem greidd er fyrir verk.

FORSENDUR NIÐURSTÖÐU

Sjúkratryggingar samþykkja greiðsluþátttöku vegna yfirlitsröntgenmyndar, tannúrdráttar á forjaxli í neðri góm og tveimur jöxlum í efri góm, rótfyllinga tveggja framtanna í neðri góm auk fyllingar, rótfyllingar á forjaxli í efri góm auk fyllingar, fimm fjögurra flata fyllingar og við gerð tveggja postulínskróna á framtönnum í efri góm.

Í gjaldskrárskýringum með flokki 5, Munn og kjálkaskurðlækningar, í samningi milli Sjúkratrygginga Íslands og tannlækna um tannlækningar utan sjúkrahúsa fyrir sjúkratryggða samkvæmt lögum um sjúkratryggingar nr. 112/2008, segir m.a.: Greiðsluþáttaka Sjúkratrygginga miðast við að í gjaldskrárnúmerum kaflans sé innifalin sóttvarnarábreiða, deyfing, saumur, spelkun, sáraumbúðir, saumataka og viðeigandi eftirmeðferð.

Lyfjagjöf, máttaka, saumur og deyfing er innifalin í gjnr. fyrir úrdrátt tanna, rótfyllingar, tannholdsmeðferð, smíði króna og ígræðslu tannplanta. Greiðsluþáttöku er því hafnað vegna deyfinga, sjálfseyðandi sauma og lyfjapakka.

Samkvæmt samningi um tannlækningar greiðist stál eða plastkróna(bráðabirgðakróna) ekki með gjaldskrárnúmerum fyrir krónu og brúargerð og taka Sjúkratryggingar því ekki þátt í kostnaði vegna þeirrar meðferðar.

Í gjaldskrárskýringum með flokki 1,, Forvarnir og almenn þjónusta í samningi milli Sjúkratrygginga og tannlækna um tannlækningar utan sjúkrahúsa fyrir sjúkratryggða samkvæmt lögum um sjúkratryggingar nr. 112/2008, segir m.a varðandi yfirlitsröntgenmyndir: Yfirlitsmynd af kjálkabeinum, stöðu og fjölda tanna og tannkíma, á stafrænu formi eða hefðbundna filmu, greining og varðveisla með auðkenni sjúklings og tökudegi. Ekki er gert ráð fyrir að liðurinn sé notaður oftar en einu sinni á 12 mánuðum. Sjúkratryggingar hafna því greiðsluþáttöku vegna yfirlitsröntgenmyndar sem tekin var 20.9.2024

Samkvæmt samningi um tannlækningar er andlitsbogaskráning og stafræn bitgreining innifalin í verði góma og króna og taka Sjúkratryggingar því ekki þátt í kostnaði vegna þeirrar meðferðar.

Greiðsluþátttöku er synjað við gerð fjögurra plantakróna í efri og neðri góm, níu postulínskróna í efri góm og 12 postulínskróna í neðri góm. Samkvæmt 8. gr. reglugerðar nr. 766/2024 er heimilt að veita lífeyrisþegum styrk að upphæð 137.119.- vegna tannplanta eða annars fasts tanngervis í tenntan góm framan við 12 ára jaxla á hverju 12 mánaða tímabili. Verð miðast við gjaldskrá með gildistöku 1. júlí 2024. Sjúkratryggingar ekki heimild til frekari greiðsluþátttöku við gerð plantakróna og postulínskróna.

Greiðsluþátttöku er hafnað vegna bithlífar í neðri góm. Samkvæmt samningi um tannlækningar taka Sjúkratryggingar þátt í kostnaði vegna bithlífar vegna kjálkaliðsvanda, en ekki eftir smíði króna á tannplanta.“

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á umsókn um þátttöku í kostnaði vegna tannlækninga kæranda erlendis.

Í 1. mgr. 23. gr. a. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar segir að velji sjúkratryggður að sækja sér heilbrigðisþjónustu í öðru aðildarríki EES-samningsins endurgreiði sjúkratryggingar kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða, enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem sjúkratryggingar taki þátt í að greiða hér á landi.

Samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hefur verið um samkvæmt IV. kafla laganna. Samkvæmt 2. mgr. 20. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Þágildandi reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er nr. 451/2013, með síðari breytingum. Í II. kafla reglugerðarinnar er fjallað um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við almennar tannlækningar. Samkvæmt 2. tölul. 6. gr. reglugerðarinnar greiða Sjúkratryggingar Íslands 75% samkvæmt gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands vegna tannlækninga aldraðra og öryrkja.

Við greiðslu á reikningum eru Sjúkratryggingar Íslands bundnar af því sem fram kemur í gjaldskrá, þar með talið fyrir hvaða tannlæknisverkum er heimild til greiðsluþátttöku og hámarksverð fyrir hvert verk. Þar sem kærandi er ellilífeyrisþegi er greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna tannlækninga hennar á grundvelli 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar og II. kafla reglugerðar nr. 766/2024.

Sjúkratryggingar Íslands endurgreiddu kæranda samtals 347.185 kr. vegna yfirlitsröntgenmyndar, tannúrdráttar á forjaxli í neðri góm og tveggja jaxla í efri góm, rótfyllinga tveggja framtanna í neðri góm auk fyllingar, rótfyllingar á forjaxli í efri góm auk fyllingar, fimm fjögurra flata fyllingar og  gerðar tveggja postulínskróna á framtönnum í efri góm samkvæmt gjaldliðum 18, 104, 201, 214, 325, 326, 501 og 614. Endurgreiðslan miðast við 75% af gjaldskrárverði, sbr. 2. tölul. 6. gr. reglugerðar nr. 451/2013.

Lyfjagjöf, máttaka, saumur og deyfing er innifalin í gjaldnúmerum fyrir úrdrátt tanna, rótfyllingar, tannholdsmeðferð, smíði króna og ígræðslu tannplanta og er því ekki greiðsluþátttaka vegna deyfinga, sjálfseyðandi sauma og lyfjapakka. Stál- eða plastkróna (bráðabirgðakróna) greiðist ekki með gjaldskrárnúmerum fyrir krónu og brúargerð og því er ekki greiðsluþátttaka fyrir hendi vegna þess. Greitt er fyrir yfirlitsröntgenmynd einu sinni á 12 mánaða tímabili og því er ekki heimild til greiðsluþátttöku fyrir yfirlitsröntgenmynd 20. september 2024. Andlitsbogaskráning og stafræn bitgreining er innifalin í verði góma og króna. Greiðsluþátttöku var synjað vegna fjögurra plantakróna í efri og neðri góm, níu postulínskróna í efri góm og 12 postulínskróna í neðri góm þar sem styrkur til lífeyrisþega vegna tannplanta eða annars fasts tanngervis í tenntan góm framan við 12 ára jaxla er 137.119 kr. á hverju 12 mánaða tímabili og því ekki heimild til frekari greiðsluþátttöku við gerð plantakróna og postulínskróna. Greiðsluþátttaka í bithlíf takmarkast við kjálkaliðsvanda en ekki eftir smíði króna á tannplanta og því var greiðsluþátttöku hafnað vegna bithlífar í neðri góm.

Ekki verður annað séð en að Sjúkratryggingar Íslands hafi greitt reikninga vegna tannlækninga kæranda í samræmi við ákvæði 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar og II. kafla reglugerðar nr. 766/2024.

Það er því niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála, sem meðal annars er skipuð tannlækni, að staðfesta  ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um fjárhæð greiðslna vegna tannlæknakostnaðar kæranda.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 28. mars 2025, um fjárhæð greiðslna vegna tannlæknakostnaðar A, er staðfest.

 

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson