Úrskurður nr. 13/2025

Úrskurður nr. 13/2025

 

Föstudaginn 31. október 2025 var í heilbrigðisráðuneytinu kveðinn upp svohljóðandi

 

Ú R S K U R Ð U R

 

Með kæru, dags. 24. maí 2025, kærði […], kt. […], hér eftir kærandi, ákvörðun Landspítala um að hafna beiðni hennar um niðurfellingu sjúklingagjalda.

Af kæru má ráða að kærandi krefjist þess að ákvörðun Landspítala verði felld úr gildi og að Landspítala verði gert að endurgreiða kæranda gjald sem hún greiddi vegna þeirrar heilbrigðisþjónustu sem hún naut í tilgreint skipti.

Kæra kæranda byggir á 1. mgr. 26. gr. stjórnsýslulaga, nr. 37/1993, og barst innan kærufrests.

Meðferð málsins hjá ráðuneytinu

Ráðuneytinu barst kæra frá kæranda með tölvupósti þann 3. júlí 2025. Í kjölfarið óskaði ráðuneytið eftir umsögn Landspítala um kæru kæranda ásamt því að óska eftir viðeigandi gögnum málsins hjá spítalanum. Umsögn Landspítala ásamt gögnum málsins barst ráðuneytinu 28. júlí 2025. Ráðuneytið sendi kæranda umsögn Landspítala bauð kæranda að gera athugasemdir við umsögnina fyrir 18. ágúst. Kærandi móttók umsögnina og önnur gögn málsins rafrænt degi síðar. Engar athugasemdir bárust fyrir 18. ágúst né síðar. Taldist þá gagnaöflun lokið og var málið í kjölfarið tekið til úrskurðar.

Málsatvik

Kærandi átti bókað viðtal þann 28. apríl sl. þar sem meta átti ástand hvítra blóðkorna hjá henni og fékk hún áminningu þess efnis degi áður í smáskilaboðum. Þegar kærandi mætti á Landspítala kom í ljós að betra væri ef hún hefði þegar farið í blóðprufu fyrir viðtalið. Viðtalið við heilbrigðisstarfsmanninn sem hún hitti hafi að sögn kæranda þ.a.l. verið gagnslaust, enda hafi hann ekkert haft við hana að segja án nýlegra niðurstaðna úr blóðrannsókn. Kærandi stóð í þeirri trú að hún færi fyrst í blóðprufu fyrir viðtalið og mætti fyrr í því skyni. Af því varð ekki heldur fór hún án nýrra blóðmælinga í viðtalið. Eftir viðtalið fór kærandi í blóðprufu og fékk niðurstöður úr blóðprufunum í smáskilaboðum síðar þar sem fram kom að niðurstöðurnar væru í lagi.

Þann 4. maí 2025 óskaði kærandi eftir niðurfellingu á sjúklingagjöldum vegna ofangreindrar heilbrigðisþjónustu. Þann 8. maí 2025 hafnaði Landspítali beiðni kæranda. Það er sú ákvörðun sem er kærð til ráðuneytisins.

Málsástæður kæranda og umsögn Landspítala

Kærandi byggir á að hún hafi ekki geta nýtt sér viðtal við sérfræðing þar sem hún hafi ekki verið búin að fara í blóðprufu fyrir viðtalið. Kærandi hafi fengið áminningu um viðtalið degi fyrr, á sunnudegi, og þ.a.l. ekki haft tök á að fara í blóðprufu fyrir viðtalið. Engu að síður hafi kærandi farið í viðtalið, enda hafi það verið bókað, en þar sem niðurstöður lágu ekki fyrir hafi hún ekki geta nýtt viðtalið. Eftir viðtalið hafi hún aftur á móti farið í blóðprufu og síðar fengið niðurstöður blóðprufunnar í smáskilaboðum þar sem fram kom að þær væru í lagi. Slíkum skilaboðum geti ekki verið jafnað saman við viðtal, sem hún hafi greitt fyrir.

Í umsögn Landspítala kemur fram að kærandi hafi notið þeirrar heilbrigðisþjónustu sem hún átti bókað í og mætti fyrir. Upplýsingar úr sjúkraskrá staðfesti það og að viðtal við sérfræðing hafi átt sér stað. Landspítali byggir á að á grundvelli reglugerðar nr. 1582/2024 er spítalanum skylt að innheimta komugjöld frá sjúklingum og gæta jafnræðis við þá innheimtu. Með hliðsjón af framangreindu telur Landspítali að hafna skuli beiðni kæranda um niðurfellingu sjúklingagjalda.

Niðurstaða

Í þessu máli reynir á hvort ákvörðun Landspítala, dags. 8. maí 2025, um að hafna niðurfellingu sjúklingagjalda hafi verið lögum samkvæm.

Lagagrundvöllur

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga nr. 112/2008, um sjúkratryggingar, taka sjúkratryggingar til almennrar og sérhæfðrar þjónustu sem veitt er á göngudeildum, dagdeildum, slysadeildum og bráðamóttökum sjúkrahúsa án þess að um innlögn á sjúkrahús sé að ræða. Á grundvelli 3. mgr. 18. gr. er ráðherra veitt heimild til að setja reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar.

Í 1. mgr. 29. gr. laga um sjúkratryggingar er kveðið á gjaldtökuheimild fyrir þá heilbrigðisþjónustu og aðstoð sem talin er upp í átta töluliðum. Ákvörðun um gjaldtöku og þá fjárhæð vegna hennar skal ákveðin í reglugerð sem ráðherra setur, sbr. 1. mgr. ákvæðisins. Í 2. tölul. 1. mgr. 29. gr. laganna segir að heimilt sé að taka gjald fyrir almenna og sérhæfða heilbrigðisþjónustu á göngudeild, dagdeild, slysadeild og bráðamóttöku sjúkrahúsa sem veitt er án þess að um innlögn sé að ræða, sbr. 2. mgr. 18. gr. Gjaldið nær m.a. til kostnaðar við innritun og aðstöðu og kostnaðar vegna læknisþjónustu og þjónustu annarra heilbrigðisstarfsmanna.

Með stoð í framangreindum lagaákvæðum um sjúkratryggingar, m.a., hefur ráðherra sett reglugerð um greiðsluþáttöku sjúkratryggðra í kostnaði vegna heilbrigðisþjónustu, nr. 1582/2024, en í reglugerðinni er kveðið á um þau gjöld sem sjúkratryggðir skulu greiða fyrir heilbrigðisþjónustu sem veitt er á sjúkrahúsum m.a., sbr. 1. gr. reglugerðarinnar. Í VII. kafla reglugerðarinnar er fjallað um gjald fyrir þjónustu utan sjúkrahúsa og á göngudeildum og dagdeildum sjúkrahúsa. Ákvæði um gjöld fyrir sérgreinalæknishjálp er í 16. gr. reglugerðarinnar. Í 1. mgr. greinarinnar er upptalið hversu mikið sjúkratryggður skal greiða fyrir hverja komu til sérgreinalæknis utan sjúkrahúsa og á göngudeild eða dagdeild sjúkrahúsa. Í 1. tölul. 1. mgr. 1. gr. reglugerðarinnar segir að sjúkratryggðir almennt, greiði 90 prósent af umsömdu eða ákveðnu heildarverði fyrir komuna, sbr. þó 3. gr. reglugerðarinnar. Samkvæmt 4. mgr. er með komu til sérgreinalæknis á göngudeild eða dagdeild sjúkrahúsa, skv. 1. mgr., átt við ferliverk, þ.e. læknismeðferð sem unnt er að veita hvort sem er á læknastofum utan sjúkrahúsa eða sjúkrahúsum og krefst ekki innlagnar á legudeild nema í undantekningartilvikum. Sjúkratryggður greiðir gjald, sbr. 1. mgr., og gildir þá einu hvort næturdvöl kunni að reynast nauðsynleg í einstökum tilvikum enda fari dvölin ekki yfir 24 klukkustundir.

Sameiginleg ákvæði fyrir þjónustu í heilsugæslu, á sjúkrahúsum og utan sjúkrahúsa eru í VIII. kafla reglugerðarinnar. Í 17. gr. eru ákvæði um gjöld m.a. fyrir rannsóknir en í 1. mgr. segir að fyrir hverja komu til rannsóknar á rannsóknarstofu og vegna rannsóknar á sýni sem sent er til rannsóknar í rannsóknarstofu, sbr. þó 13. gr., skulu sjúkratryggðir almennt, greiða 3.591 kr., sbr. 1. tölul.

Niðurstaða ráðuneytisins

Í málinu hefur kærandi haldið því fram að hafa ekki geta nýtt sérfræðiviðtal sem hún átti bókað hjá sérfræðilækni á Landspítala, til að meta ástand hvítra blóðkorna hjá henni, þar sem kærandi hefði ekki farið í blóðprufu fyrir viðtalið. Samkvæmt kæru kæranda fékk hún áminningu degi fyrir viðtalið og hafði ekki tíma til að bóka tíma í blóðprufu. Þess í stað hafi hún farið í blóðprufu eftir viðtalið og fengið niðurstöður í smáskilaboðum degi síðar. Samkvæmt kæranda hafi sérfræðilæknirinn sem hún hitti sagt að blóðprufa væri forsenda viðtalsins og viðtalið því verið gagnslaust fyrir kæranda.

Í umsögn Landspítala kemur fram að kærandi hafi notið þeirrar þjónustu sem rukkað er fyrir og að upplýsingar úr sjúkraskrá styðji við það að viðtal hafi átt sér stað. Í komuyfirliti kæranda fyrir apríl 2025 kemur fram að hún hafi komið á dag- og göngudeild blóð- og krabbameinslækninga Landspítala 28. apríl 2025. Í göngudeildarskrá vegna komu kæranda kemur fram að um sé að ræða krónísk neutropenia eftirlit. Þá verður einnig ráðið af göngudeildarskráningunni að sérfræðingur í blóðlækningum hafi kynnt sér ástand kæranda og fyrri heilsufarssögu og bókað hana að nýju í endurmat að liðnum sex mánuðum. Þá hafi kærandi verið send í blóðprufu í kjölfar viðtalsins sem hún hafi farið í. Samkvæmt gögnum málsins fékk kærandi síðan niðurstöður úr blóðprufunni í smáskilaboðum degi síðar, þar sem fram kom að niðurstöðurnar væru í lagi.

Ekki verður annað ráðið en að æskilegt hafi verið að kærandi færi í blóðprufu og að niðurstöður úr slíkri prufu lægju fyrir til þess að hægt væri að fullnýta viðtal við sérfræðilækni undir þeim kringumstæðum sem voru uppi í málinu. Engu að síður bera gögn málsins með sér að kærandi hafi fengið viðtal og að sérfræðilæknir hafi farið yfir heilsu kæranda og heilsufarssögu hennar að því marki sem máli skipti. Þá hafi kærandi farið í blóðprufu sama dag. Síðan hafi verið lesið úr henni og niðurstöður úr blóðrannsókninni þess eðlis að ekki var talin þörf á frekari aðkomu sérfræðinga að sinni, enda hafi þær verið í lagi. Þá var kærandi einnig bókuð í endurmat að liðnum sex mánuðum frá tímanum. Samkvæmt framangreindu nýtti kærandi sérfræðiviðtal og skoðun sérfræðilæknis í samræmi við komuyfirlit og göngudeildarskrá.

Kæranda var annars vegar gerður reikningur fyrir viðtal og skoðun blóðfræðings, sem átti með réttu að vera viðtal og skoðun blóðlækninga, en sami einingafjöldi er rukkaður fyrir hvort tveggja. Einnig hafi kærandi verið rukkuð um 3.591 kr. í rannsóknargjald fyrir blóðprufuna. Í 1. tölul. 16. gr. reglugerðar nr. 1582/2024 segir að sjúkratryggðir almennt skuli greiða 90 prósent af umsömdu eða ákveðnu heildarverði fyrir komu til sérgreinalæknis á göngudeild eða dagdeild á sjúkrahúsi. Samkvæmt upplýsingum frá Landspítala hefur spítalinn notað heildarverð úr samningi sérgreinalækna við SÍ þegar heildarverð er ákveðið og rukkað 90 prósent af því verði. Er það í samræmi við það verð sem kærandi greiddi þegar hún naut heilbrigðisþjónustu á Landspítala í apríl 2025, þegar einingaverðið var 628 kr. Þá stemmir rannsóknargjaldið við ákvæði 1. tölul. 1. mgr. 17. gr. reglugerðarinnar um hverja komu til rannsóknar á rannsóknarstofu og vegna rannsóknar á sýni sem sent er til rannsóknar á rannsóknarstofu.

Með hliðsjón af öllu framangreindu er það mat ráðuneytisins að kærandi hafi notið þeirrar heilbrigðisþjónustu sem henni var gerður reikningur fyrir og að reikningurinn hafi verið í samræmi við gildandi lög. Er ákvörðun Landspítala af þeim sökum staðfest.

 

Úrskurðarorð

Ákvörðun Landspítala, dags. 8. maí 2025, um að synja beiðni kæranda um niðurfellingu sjúklingagjalda, er staðfest.