12 nóvember 2025

Mál nr. 351/2025-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 351/2025

Miðvikudaginn 12. nóvember 2025

A

v/B

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 4. júní 2025, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála umönnunarmat Tryggingastofnunar ríkisins frá 3. júní 2025 þar sem umönnun sonar kæranda, B, var felld undir 5. flokk, 0% greiðslur.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Með rafrænni umsókn, móttekinni 31. mars 2025, sótti kærandi um umönnunargreiðslur með syni sínum. Með umönnunarmati Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 3. júní 2025, var umönnun sonar kæranda felld undir 5. flokk, 0% greiðslur, fyrir tímabilið 1. apríl 2023 til 28. febrúar 2027. Undir rekstri málsins tók Tryggingastofnun ríkisins tvær nýjar ákvarðanir í málinu, annars vegar ákvörðun, dags. 20. júní 2025, þar sem umönnun drengsins var felld undir 4. flokk, 25% greiðslur, fyrir tímabilið 1. apríl 2023 til 28. febrúar 2027 og hins vegar ákvörðun, dags. 18. júlí 2025 þar sem umönnun drengsins var felld undir 3. flokk, 25% greiðslur, frá 1. ágúst 2025 til 28. febrúar 2027.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 4. júní 2025. Með bréfi, dags. 5. júní 2025, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 20. júní 2025, óskaði stofnunin eftir því að málinu yrði vísað frá. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 24. júní 2025, var greinargerð stofnunarinnar send kæranda og óskað eftir afstöðu hennar til greinargerðarinnar. Athugasemdir bárust frá kæranda 10. júlí 2025. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 15. júlí 2025, óskaði nefndin eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 18. júlí 2025, óskaði stofnunin eftir því að málinu yrði vísað frá. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 30. júlí 2025, var greinargerð stofnunarinnar send kæranda og óskað eftir afstöðu hennar til greinargerðarinnar. Athugasemdir bárust frá kæranda 19. ágúst 2025. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 25. ágúst 2025, óskaði nefndin eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 8. september 2025, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 9. september 2025. Athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærandi sé ósátt við kært umönnunarmat, að hennar mati eigi það að vera flokkað hærra.

Sonur kæranda hafi […] 2021 farið í aðgerð hjá C bæklunarlækni […] og þar áður hafi hann verið í stöðugri sjúkraþjálfun sem hafi ekki borið árangur. Eftir aðgerðina hefði hann átt að geta gengið eftir tíu daga í göngugifsi en hann hafi verið í hjólastól í X vikur. Fæturnir hafi versnað til muna og síðan hafi drengurinn verið í sjúkraþjálfun en suma daga fái hann frí frá henni sökum mikils kvíða vegna mikilla verkja sem hann fái í sjúkraþjálfuninni. Frá árinu 2021 hafi drengurinn verið hjá sálfræðingi vegna lélegs sjálfsmats en eftir aðgerðina hafi hann […] og hafi verið strítt í skólanum vegna þess. Vegna skertrar göngugetu geti drengurinn ekki æft íþróttir en hann sé í heilsuteymi Barnaspítala Hringsins þar sem hann mæti einu sinni í mánuði. Fljótlega muni hann byrja hjá D og í sálfræðiviðtölum hjá E.

Vegna þreytu og verkja í fótunum geti sonur kæranda eingöngu gengið stuttar vegalengdir og suma daga þurfi kærandi að keyra hann í skólann þrátt fyrir að hann sé í X mínútna göngufæri frá heimilinu. […]. Eftir aðgerðina hafi drengurinn þyngst mikið, honum sé stöðugt illt og sé þreyttur í fótunum, hann geti ekki gengið eðlilega, hann sé […] og verkirnir séu nú komnir í mjaðmir og bak. Á þessum fjórum árum hafi ekki orðið neinar breytingar á skertri hreyfigetu hans.

Það hafi verið mikil útgjöld fyrir kæranda að hafa drenginn í sjúkraþjálfun og hjá sálfræðingi, sem kosti um 20.000 til 23.000 kr. skiptið. Þau fái hjálp frá F barnalækni og heilsuteymi Barnaspítala Hringsins. Drengurinn hafi átt mjög erfitt vegna þess að […]. Þau hafi flutt […] 1. mars 2025 og þess vegna séu þau á byrjunarreit með lækna, sálfræðing og sjúkraþjálfun.

Í athugasemdum kæranda frá 10. júlí 2025 kemur meðal annars fram að sonur kæranda hafi verið greindur með sykursýki týpu 2, hann þurfi á lyfjameðferð að halda og stöðugt þurfi að athuga blóðsykurinn. Þetta skerði lífsgæði hans að öllu leyti.

Drengurinn sé í heilsuteymi Barnaspítala Hringsins þar sem að þau hafi mætt einu sinni í mánuði en eftir þessa greiningu þurfi þau að mæta oftar og þá bætist við innkirtlasérfræðingur. Drengurinn sé byrjaður í sjúkraþjálfun hjá D og mæti þar tvisvar í viku.

Í athugasemdum frá 19. ágúst 2025 greinir kærandi frá því að hún sé ekki sátt með 3. flokk, 25% greiðslur, vegna mikilla útgjalda vegna sjúkdóms drengsins og hans þarfa.

Drengurinn hafi verið að byrja hjá E og muni vera þar aðra hvora viku, hvert skipti kosti 25.900 kr., hann sé í sjúkraþjálfun hjá D tvisvar í viku og hjá Barnaspítala Hringsins tvisvar í mánuði. Drengurinn sé nýgreindur með sykursýki og þurfi sérstakt matarræði og stöðuga eftirfylgni og umönnun. Auk þess þurfi drengurinn oft nýja skó vegna þess að hann eyðileggi alla skó vegna göngulags hans.

Mánaðarlegur kostnaður sé mjög mikill sem kærandi ráði ekki ein við en strákurinn þurfi alla þessa þjónustu ef að hann eigi að geta náð bata einhvern tímann. Kærandi sé nú þegar búin að vera með hann hjá sálfræðingi í fjögur ár og sex ár í sjúkraþjálfun.

III. Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 20. júní 2025, kemur fram að kæra varði ákvörðun, dags. 3. júní 2025, um umönnunargreiðslur vegna sonar kæranda. Í kjölfar kæru hafi stofnuninni borist nýtt læknisvottorð vegna drengsins.

Við skoðun málsins hafi ný ákvörðun verið tekin og samþykkt hafi verið umönnunarmat samkvæmt 4. flokki, 25% greiðslur, vegna tímabilsins 1. apríl 2023 til 28. febrúar 2027.

Þar sem búið sé að taka nýja ákvörðun í framangreindu máli fari Tryggingastofnun fram á að málinu verði vísað frá.

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 18. júlí 2025, kemur fram að kæra varði umönnunargreiðslur vegna sonar kæranda.

Ákvörðun Tryggingastofnunar, dags. 3. júní 2025, hafi verið kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála 4. júní 2025. Í kjölfarið hafi stofnuninni borist nýtt læknisvottorð og hafi ný ákvörðun verið tekin þar sem samþykkt hafi verið umönnunarmat samkvæmt 4. flokki, 25% greiðslur, vegna tímabilsins 1. apríl 2023 til 28. febrúar 2027.

Tryggingastofnun hafi borist læknisvottorð, dags. 11. júlí 2025, með nýjum upplýsingum um heilsufar drengsins. Samkvæmt vottorðinu hafi hann verið greindur með sykursýki sem sé talin vera af gerð 2. Á grundvelli læknisvottorðsins hafi Tryggingstofnun tekið nýja ákvörðun og hafi samþykkt umönnunarmat samkvæmt 3. flokki, 25% greiðslur, frá og með 1. ágúst 2025 til 28. febrúar 2027. Upphafstími matsins sé byggt á nýjum upplýsingum í læknisvottorði.

Umönnunargreiðslur séu fjárhagsleg aðstoð við framfærendur fatlaðra og langveikra barna, sem sé byggð á heimild í 4. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Nánar sé rætt um heimildir og skilyrði greiðslna í reglugerð nr. 504/1997 um fjárhagslega aðstoð við framfærendur fatlaðra og langveikra barna, með síðari breytingum.

Í 5. gr. reglugerðarinnar sé skilgreining á fötlunar- eða sjúkdómsstigum. Þar sé tilgreint að fara skuli fram flokkun á erfiðleikum barna út frá umönnun, gæslu og útgjöldum, annars vegar vegna fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir, og hins vegar vegna sjúkra barna (barna með langvinn veikindi).

Í samræmi við áðurnefnda lagagrein og reglugerð hafi þótt viðeigandi að fella umönnun, gæslu og útgjöld vegna barnsins undir mat samkvæmt 3. flokki, enda falli þar undir börn sem þurfi sjúkrahúsinnlagnir og meðferð í heimahúsi vegna alvarlegra og langvarandi sjúkdóma, t.d. innkirtla- og efnaskiptasjúkdóma. Undir 3. greiðslustig, sem veiti rétt til 25% greiðslna, falli börn sem þurfi umtalsverða umönnun og stuðning í daglegu lífi.

Þar sem að tekin hafi verið ný ákvörðun í framangreindu máli fari Tryggingastofnun fram á að málinu verði vísað frá. Ef ekki sé fallist á frávísun óski stofnunin eftir því að fá að leggja fram efnislega greinargerð í málinu.

Í greinargerð Tryggingastofnun ríkisins, dags. 8. september 2025, kemur fram að kæra varði umönnunargreiðslur fyrir son kæranda. Ágreiningur málsins lúti að ákvörðunum, dags. 3. og 20. júní 2025 og 18. júlí 2025.

Umönnunargreiðslur sé fjárhagsleg aðstoð við framfærendur fatlaðra og langveikra barna, sem byggi á heimild í 4. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Nánar sé rætt um heimildir og skilyrði greiðslna í reglugerð nr. 504/1997 um fjárhagslega aðstoð við framfærendur fatlaðra og langveikra barna, með síðari breytingum.

Í lagaákvæðinu og í 1. gr. reglugerðarinnar sé það gert að skilyrði fyrir fjárhagslegri aðstoð frá Tryggingastofnun að barn sé haldið sjúkdómi eða andlegri eða líkamlegri hömlun, og að sjúkdómur eða andleg eða líkamleg hömlun hafi í för með sér sannanleg tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu.

Í máli kæranda sé um að ræða umönnun, gæslu og útgjöld vegna langveikra barna og skilgreiningin á flokkum þar sé eftirfarandi:

fl. 1. Börn, sem þurfa langvarandi vistun á sjúkrahúsi eða hjúkrun í heimahúsi og yfirsetu foreldris vegna alvarlegra og langvarandi sjúkdóma, t.d. börn með illkynja sjúkdóma.
fl. 2. Börn, sem þurfa tíðar sjúkrahúsinnlagnir og meðferð í heimahúsi vegna alvarlegra og langvarandi sjúkdóma, t.d. alvarlegra nýrna-, lungna- eða lifrarsjúkdóma, sem krefjast ónæmisbælandi meðferðar og alvarlegra hjartasjúkdóma.
fl. 3. Börn, sem þurfa innlagnir á sjúkrahús og meðferð í heimahúsi vegna alvarlegra og langvarandi sjúkdóma, t.d. börn með alvarlega bæklunarsjúkdóma, innkirtla- og efnaskiptasjúkdóma, meltingarfærasjúkdóma og geðsjúkdóma.
fl. 4. Börn, sem þurfa fyrst og fremst meðferð í heimahúsi og aðstoð vegna hjálpartækja, t.d. börn með bæklunarsjúkdóma, sem koma til aðgerða á nokkrum árum, börn með stomapoka, þvagleggi, eða sem þurfa reglulegar lyfjagjafir í sprautuformi.
fl. 5. Börn, sem þurfa reglulegar lyfjagjafir um munn, nef og húð og eftirlit sérfræðinga, t.d. börn með astma, excem eða ofnæmi.

Kærandi hafi sótt um umönnunargreiðslur með umsókn, dags. 31. mars 2025. Með umsókninni hafi fylgt læknisvottorð, dags. 9. apríl 2025, og tölvupóstur frá móður, dags. 26. maí 2025, með honum hafi fylgt staðfestingar G sjúkraþjálfara, dags. 8. apríl 2025, H sérfræðingi í íþróttasjúkraþjálfun, dags. 12. apríl 2025, ásamt greinargerð I sálfræðings, dags. 15. apríl 2025.

Umönnunarmat hafi verið samþykkt samkvæmt 5. flokki, 0% greiðslur, með bréfi, dags. 3. júní 2025. Ákvörðunin hafi verið kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála. Í kjölfarið hafi Tryggingastofnun borist nýtt læknisvottorð, dags. 5. júní 2025. Á grundvelli þess hafi ný ákvörðun verið tekin með bréfi, dags. 20. júní 2025, þar sem samþykkt hafi verið umönnunarmat samkvæmt 4. flokki, 25% greiðslur, vegna tímabilsins 1. apríl 2023 til 28. febrúar 2027. Stofnunin hafi óskað eftir að málinu yrði vísað frá nefndinni á grundvelli nýrrar ákvörðunar.

Athugasemdir hafi borist frá kæranda 10. júlí 2025 þar sem frekari upplýsingar um drenginn hafi komið fram ásamt nýrri umsókn og læknisvottorði, dags. 11. júlí 2025.

Á grundvelli læknisvottorðs, dags. 11. júlí 2025, hafi ný ákvörðun verið tekin. Samþykkt hafi verið umönnunarmat samkvæmt 3. flokki, 25% greiðslur, þar sem að drengurinn hafi verið kominn með sjúkdómsgreininguna sykursýki, týpu 2. Matið hafi verið samþykkt vegna tímabilsins 1. ágúst 2025 til 28. febrúar 2027. Upphafstími ákvörðunarinnar hafi verið miðað við greiningu á sykursýki. Óskað hafi verið eftir frávísun málsins frá úrskurðarnefnd velferðarmála á grundvelli nýrrar ákvörðunar.

Athugasemdir hafi borist frá kæranda 19. ágúst 2025 og hafi úrskurðarnefnd velferðarmála óskað eftir efnislegri greinargerð Tryggingastofnunar með bréfi, dags. 25. ágúst 2025.

Varðandi ákvörðun, dags. 3. júní 2025 er í greinargerð Tryggingastofnunar greint frá sjúkdómsgreiningum sem tilgreindar eru í læknisvottorði, dags. 9. apríl 2025, ásamt upplýsingum í sjúkrasögu.

Þá segir að í upplýsingum um meðferðir hafi verið fjallað um eftirfylgni barnalæknis og bæklunarlæknis, Heilsuskóli Barnaspítalans og sjúkraþjálfun. Í upplýsingum um umönnunarþörf komi fram stýring mataræðis, hreyfing, sjúkraþjálfun og stuðningur í námi. Í upplýsingum um sértæka daglega þjónustu vegna fatlaðs barns komi fram sjúkraþjálfun.

Í vottorði sjúkraþjálfara, dags. 8. apríl 2025, komi fram að drengurinn hafi verið í sjúkraþjálfun með hléum síðan hann hafi verið X ára vegna […]. Hann hafi mætt í 25 skipti á tímabilinu 31. maí 2023 til 14. mars 2024 en undir lokin hafi mæting verið gloppótt. Í greinargerð sjúkraþjálfara, dags. 12. apríl 2025, komi fram að meðferð hafi byrjað í ágúst 2021 og hafi lokið 25. janúar 2022 og hafi hann komið í alls 16 skipti á því tímabili.

Í bréfi I sálfræðings, dags. 15. apríl 2025, sé staðfest að drengurinn hafi verið í viðtölum hjá henni með það að markmiði að styrkja sjálfsmynd hans og efla. Foreldrar hafi staðið straum af kostnaði við viðtöl en frá því í október 2024 hafi viðtöl verið greidd af barnaverndarþjónustu J. Við flutning mæðginanna á […] í mars sl. sé hugsanlegt að drengurinn haldi áfram hjá henni og þá fyrir milligöngu barnaverndar K sem geri ráð fyrir að komi til með að greiða viðtalskostnað a.m.k. til að byrja með.

Á grundvelli framangreindra gagna hafi verið ákveðið að samþykkja umönnunarmat samkvæmt 5. flokki, 0% greiðslur, á þeim grundvelli að um væri að ræða barn sem þyrfti stuðning, lyfjameðferð og eftirlit sérfræðinga.

Varðandi ákvörðun, dags. 26. júní 2025, þá hafi í kjölfar kæru borist nýtt læknisvottorð, dags. 5. júní 2025, ásamt upplýsingum frá kæranda.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá sjúkdómsgreiningum sem tilgreindar eru í læknisvottorði, dags. 5. júní 2025. Í upplýsingum um sjúkrasögu komi eftirfarandi m.a. fram:

„Hann bíður eftir að komast að í sjúkraþjálfun á höfuðborgarsvæðinu. Er einnig að bíða eftir meðferð sálfræðings vegna kvíða og vanlíðunar. Þótt hver stök greining falli ekki inn í kerfi TR um umönnunarbætur þá er ljóst í heildarmyndinni að B er með líkamlega fötlun vegna fótameins og offitu og með sálræna fylgikvilla. Hann þarf viðvarandi meðferð fleiri fagaðila og þétta eftirfylgni móður, mikinn akstur og umönnun.“

Þá komi fram í sértækri daglegri þjónustu vegna fatlaðs barns að drengurinn væri á bið eftir sjúkraþjálfun og sálfræðiþjónustu.

Í kjölfar nýrra upplýsingum hafi verið ákveðið að taka nýja ákvörðun í málinu. Samþykkt hafi verið umönnunarmat samkvæmt 4. flokki, 25% greiðslur, vegna tímabilsins 1. apríl 2023 til 28. febrúar 2027. Ákvörðunin hafi verið tekin á grundvelli þess að um væri að ræða barn sem þurfi umtalsverðan stuðning, þjálfun, lyfjameðferð og þétt eftirlit sérfræðinga. Ákvarðaðar hafi verið umönnunargreiðslur vegna meðferðar og kostnaðarþátta. Fram komi í ákvörðuninni að verði sótt um að nýju þurfi að staðfesta tilfinnanlegan útlagðan kostnað vegna meðferðar barnsins með framlagningu reikninga.

Óskað hafi verið eftir frávísun málsins á þeim grundvelli að tekin hafi verið ný ákvörðun í máli kæranda.

Varðandi ákvörðun, dags. 18. júlí 2025, þá hafi kærandi í kjölfar beiðni um frávísun málsins sent inn athugasemdir 15. júlí 2025, Tryggingastofnun hafi einnig borist ný umsókn, dags. 26. júní 2025, og nýtt læknisvottorð, dags. 11. júlí 2025.

Í læknisvottorði, dags. 11. júlí 2025, komi fram sjúkdómsgreiningin „Ótilgreind sykursýki án fylgikvilla (E14.9)“. Fram komi að drengurinn sé í eftirliti í Heilsuskólanum vegna offitu og sé nú með nýgreinda sykursýki. Móðir mæli blóðsykur meðan verið sé að finna rétta lyfjaskammta en fyrirhugað sé að hann fái blóðsykurnema.

Í umsókn, dags. 26. júní 2025, komi fram að drengurinn hafi farið í aðgerð 2021 vegna tágöngu en að mati móður hafi fæturnir versnað til muna. Hann hafi […] eftir aðgerðina og hafi verið strítt í skólanum auk þess sem andlegt ofbeldi á heimili hafi haft áhrif á hann. Fram komi að drengurinn sé með skerta göngugetu og geti ekki æft íþróttir eins og skólafélagar hans. Hann sé byrjaður í sjúkraþjálfun hjá D og eigi að mæta tvisvar í viku, auk þess þurfi hann mikla aðstoð sálfræðings vegna lélegs sjálfsmats og sé að byrja hjá E.

Í ljósi nýrra upplýsinga í læknisvottorði um greiningu á sykursýki hafi verið tekin ný ákvörðun í málinu og samþykkt hafi verið umönnunarmat samkvæmt 3. flokki, 25% greiðslur, á þeim grundvelli að um væri að ræða barn sem þurfi stuðning, meðferð á sjúkrahúsi og umönnun í heimahúsi vegna veikinda sinna. Upphafstími matsins hafi verið ákvarðaður frá 1. ágúst 2025.

Í kjölfarið hafi verið óskað eftir frávísun málsins. Athugasemdir kæranda hafi borist 19. ágúst 2025 og í kjölfarið hafi úrskurðarnefndin óskað eftir efnislegri greinargerð Tryggingastofnunar með bréfi, dags. 25. ágúst 2025.

Þegar umönnunarmat sé gert sé byggt á 4. gr. laga um félagslega aðstoð. Þar segi að Tryggingastofnun sé heimilt að inna af hendi umönnunargreiðslur til framfærenda fatlaðra og langveikra barna og taka aukinn þátt í greiðslu sjúkrakostnaðar ef andleg eða líkamleg hömlun barns hafi í för með sér tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu.

Nánar sé tilgreint um heimildir til aðstoðar í reglugerð 504/1997, með síðari breytingum. Í 5. gr. reglugerðarinnar sé ákveðin flokkun vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna barna með fötlun, veikindi og þroskaraskanir. Þessi flokkun, ásamt fyrirliggjandi gögnum, séu notuð þegar umönnunarmat sé ákvarðað hjá Tryggingastofnun.

Í samræmi við áðurnefnda lagagrein og reglugerð hafi þótt viðeigandi að fella umönnun, gæslu og útgjöld vegna barnsins undir mat samkvæmt 4. flokki, 25% greiðslur, með ákvörðun dags. 20. júní 2025. Ljóst þyki að barnið sé að glíma við ýmsa erfiðleika sem falli undir þroska- og atferlisröskun sem valdi því að barnið þurfi meðferð og þjálfun af hendi sérfræðinga. Undir 4. flokk falli börn sem séu með alvarlegar þroskaraskanir og/eða atferlisraskanir, sem jafna megi við fötlun eða geðræna sjúkdóma og krefjast þjálfunar og eftirlits sérfræðinga, aðstoðar í skóla, á heimili og meðal jafnaldra. Við ákvörðunina hafi m.a. verið litið til fyrirhugaðra meðferða og kostnaðarþátta.

Í ljósi nýlegrar greiningar á sykursýki hafi fyrra mat verið stöðvað og hafi þótt viðeigandi að fella umönnun, gæslu og útgjöld vegna barnsins undir mat samkvæmt 3. flokki, enda falli þar undir börn sem þurfi meðferð í heimahúsi vegna alvarlegra og langvarandi sjúkdóma. Rétt hafi þótt að fella mat undir 3. greiðslustig, sem veiti rétt til 25% greiðslna, eins og áður hafði verið gert, en þar undir falli börn sem þurfi umtalsverða umönnun og stuðning í daglegu lífi. Upphafstími ákvörðunarinnar hafi verið ákveðinn út frá greiningu drengsins með sykursýki.

Tryggingastofnun leggi áherslu á að hvert mál sé metið sjálfstætt. Gögn séu skoðuð og út frá fyrirliggjandi upplýsingum sé ákvarðað í hvaða fötlunar- eða sjúkdómsflokk og greiðslustig vandi barns sé metinn. Þar sé litið til sjúkdómsgreininga, þyngdar á umönnun, þjónustu sem barn fái frá sveitarfélagi auk kostnaðar sem hljótist af meðferð og þjálfun barns.

Umönnunarmat og umönnunargreiðslur séu hugsaðar til þess að koma til móts við foreldra vegna kostnaðar og umönnunar sem hljótist af meðferð og þjálfun barns umfram það sem eðlilegt geti talist. Engar staðfestingar á kostnaði hafi borist með umsókn en ljóst sé að drengurinn hafi verið í sjúkraþjálfun með hléum undanfarin ár auk þess sem hann hafi verið í sálfræðimeðferð. Litið sé svo á að með umönnunarmati samkvæmt 3. flokki og 3. greiðslustigi sem veiti 25% greiðslur sé komið til móts við kæranda vegna aukinnar umönnunar og kostnaðar vegna meðferðar/þjálfunar barns.

Með vísan til framangreinds fari Tryggingastofnun fram á staðfestingu ákvörðunar, dags. 20. júní 2025, þar sem umönnunarmat hafi verið samþykkt samkvæmt 4. flokki, 25% greiðslur, vegna tímabilsins 1. apríl 2023 til 28. febrúar 2027, og ákvörðun, dags. 18. júlí 2025, þar sem umönnunarmat samkvæmt 3. flokki, 25% greiðslur, hafi verið samþykkt, vegna tímabilsins 1. ágúst 2025 til 28. febrúar 2027.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 18. júlí 2025, þar sem umönnun drengsins var felld undir 3. flokk, 25% greiðslur, frá 1. ágúst 2025 til 28. febrúar 2027.

Ákvæði um umönnunargreiðslur er í 4. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Segir í 1. mgr. þeirrar lagagreinar að Tryggingastofnun ríkisins sé heimilt að taka aukinn þátt í greiðslu sjúkrakostnaðar ef andleg eða líkamleg hömlun barns hafi í för með sér tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu. Þá sé heimilt að inna af hendi umönnunargreiðslur til framfærenda barna með alvarleg þroskafrávik, sem jafna megi við fötlun, og barna með alvarleg hegðunarvandamál sem jafna megi við geðræna sjúkdóma.

Í 3. mgr. 4. gr. laga um félagslega aðstoð segir að Tryggingastofnun ríkisins meti þörf samkvæmt ákvæðinu og í 4. mgr. sömu greinar segir að ráðherra setji reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Gildandi reglugerð um fjárhagslega aðstoð við framfærendur fatlaðra og langveikra barna er nr. 504/1997, ásamt síðari breytingum.

Í 5. gr. reglugerðarinnar er mælt fyrir um fimm mismunandi flokka vegna langveikra barna og fimm flokka vegna fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir. Falla alvarlegustu tilvikin í 1. flokk en þau vægustu í 5. flokk. Vegna þeirra barna sem falla í 5. flokk eru gefin út skírteini til lækkunar lyfja- og lækniskostnaðar en ekki eru greiddar sérstakar mánaðarlegar greiðslur, en það er gert vegna annarra flokka og fara þær greiðslur stighækkandi.

Í reglugerðinni er um að ræða tvenns konar flokkanir, annars vegar vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir, tafla I, og hins vegar vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna langveikra barna, tafla II.

Um seinni tegund flokkunar, þ.e. vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna langveikra barna, segir:

„fl. 1. Börn, sem þurfa langvarandi vistun á sjúkrahúsi eða hjúkrun í heimahúsi og yfirsetu foreldris vegna alvarlegra og langvarandi sjúkdóma, t.d. börn með illkynja sjúkdóma.

fl. 2. Börn, sem þurfa tíðar sjúkrahúsinnlagnir og meðferð í heimahúsi vegna alvarlegra og langvarandi sjúkdóma, t.d. alvarlegra nýrna-, lungna- eða lifrarsjúkdóma, sem krefjast ónæmisbælandi meðferðar og alvarlegra hjartasjúkdóma.

fl. 3. Börn, sem þurfa innlagnir á sjúkrahús og meðferð í heimahúsi vegna alvarlegra og langvarandi sjúkdóma, t.d. börn með alvarlega bæklunarsjúkdóma, innkirtla- og efnaskiptasjúkdóma, meltingarfærasjúkdóma og geðsjúkdóma.

fl. 4. Börn, sem þurfa fyrst og fremst meðferð í heimahúsi og aðstoð vegna hjálpartækja, t.d. börn með bæklunarsjúkdóma, sem koma til aðgerða á nokkrum árum, börn með stomapoka, þvagleggi, eða sem þurfa reglulegar lyfjagjafir í sprautuformi.

fl. 5. Börn, sem þurfa reglulegar lyfjagjafir um munn, nef og húð og eftirlit sérfræðinga, t.d. börn með astma, excem eða ofnæmi.“

Umönnunargreiðslur innan hvers flokks taka mið af umönnunarþyngd. Varðandi umönnun vegna langveikra barna skiptast greiðslur í þrjú stig eftir því hversu mikla aðstoð og þjónustu börn innan flokksins þurfa. Undir 1. greiðslustig falla börn sem þurfa yfirsetu foreldris heima eða á sjúkrahúsi og aðstoð við flestar athafnir daglegs lífs. Undir 2. greiðslustig falla börn sem þurfa umtalsverða umönnun og aðstoð við ferli. Undir 3. greiðslustig falla börn sem þurfa umtalsverða umönnun en eru að nokkru sjálfbjarga. Þá er hlutfall greiðslna mismunandi eftir flokkum. Í 3. flokki eru greiðslur samkvæmt 1. greiðslustigi 70% greiðslur, samkvæmt 2. greiðslustigi 35% greiðslur og samkvæmt 3. greiðslustigi 25% greiðslur.

Í læknisvottorði L, dags. 11. júlí 2025, er greint frá sjúkdómsgreiningunni ótilgreindri sykursýki án fylgikvilla. Um sjúkrasögu segir:

„X ára gamall drengur sem er í eftirliti í Heilsuskólanum vegna offitu og nú með nýgreinda sykursýki. Blóðprufur sýndu verulega hækkuð gildi á insúlíni og hækkaðan fastandi blóðsykur. Vegna þessa mældi móðir blóðsykur heima sem reyndist þá verulega hækkaður eða 19 og 16. Talið vera sykursýki af gerð 2 en einnig verið að kanna hvort um eingena form (MODY) geti verið að ræða vegna mjög sterkrar fjölskyldusögu.“

Um umönnunarþörf segir:

„Móðir mælir nú blóðsykur upp undir 10x á dag en fyrirhugað er að hann fá blóðsykurnema. Hún þarf þó áfram að fylgjast með blóðsykri, sérstaklega á meðan verið er að finna rétta lyfjaskammta. Sjá þarf til að hann borði reglulega yfir daginn og fái líkamlega þjálfun.“

Um sértæka þjónustu segir:

„Er í sjúkraþjálfun vegna stoðkerfiseinkenna. Sálfræðiþjónusta vegna áfalla og reglulegt eftirlit í Heilsuskólanum.“

Í læknisvottorði, F, dags. 5. júní 2025, er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„Short Achilles tendon (acquired)

Tal- og málþroskaröskun, ótilgreind

Offita, ótilgreind

Kvíði“

Um sjúkrasögu segir:

„Vottorð tengt áfrýjun móður um úrskurð. Sjá einnig fyrra vottorð.Vegna hásinavanda og þyngdar á B mjög erfitt um gang. Getur ekki gengið 200 m. Hann er með mjög alvarlega offitu og í eftirfylgni heilsuskóla barnaspítal Hringsins, áður einnig hjá undirritaðri. Hefur verið í sjúkraþjálfun og í samþættingu sveitarfélags. Hann bíður eftir að komast að í sjúkraþjálfun á höfuðborgarsvæðinu. Er einnig að bíða eftir meðferð sálfræðings vegna kvíða og vanlíðunar. Þótt hver stök greining falli ekki inn í kerfi TR um umönnunarbætur þá er ljóst í heildarmyndinni að B er með líkamlega fötlun vegna fótameins og offitu og með sálræna fylgikvilla. Hann þarf viðvarandi meðferð fleiri fagaðila og þétta eftirfylgni móður, mikinn akstur og umönnun.“

Einnig liggur fyrir læknisvottorð F, dags. 9. apríl 2025, þar er greint frá sömu sjúkdómsgreiningum og tilgreindar eru í vottorði, dags. 5. júní 2025, að frátaldri kvíðagreiningu. Um núverandi fötlun/sjúkdóm segir:

„Offita gráðu 3. Þekkt hásinastytting sem þarf áframhaldandi sjúkraþjálfunar, einnig sjúkraþjálfun til að auka hreyfingu almennt.Er í áhættuhópi m.t.t. sykursýki og þarf þétta eftirfylgni.“

Í bréfi I sálfræðings, dags. 15. apríl 2025, segir:

„Þetta bréf er ritað að beiðni móður B til staðfestingar á að drengurinn hefur verið í viðtölum hjá undirritaðri með því markmiði að styrkja sjálfsmynd hans og efla.

Frá september 2021 og fram til apríl 2024 stóð móðir straum af kostnaði við viðtöl drengsins en frá því í október 2024 voru viðtöl greidd af barnaverndarþjónustu J. Eftir flutning mæðginanna á höfuðborgarsvæðið í […]. er hugsanlegt að drengurinn haldi áfram viðtölum hjá undirritaðri og þá fyrir milligöngu K sem gert er ráð fyrir að komi til með að greiða viðtalskostnað a.m.k. til að byrja með. Óvíst er hversu lengi þörf er á áframhaldandi sálfræðiþjónustu fyrir drenginn.“

Einnig liggur fyrir bréf I, dags. 9. apríl 2025 og bréf H sérfræðings í íþróttasjúkraþjálfun, dags. 12. apríl 2025.

Í bréfi G sjúkraþjálfara, dags. 8. apríl 2025, segir:

„B hefur verið í sjúkraþjálfun með hléum síðan hann var X ára gamall vegna […] í kálfavöðvum. Í skýrslu frá árinu 2019 segir að hann hafi verki um ökkla og sé stirður bæði í kreppu og réttu í ökklanum og að […] séu í kálfavöðvum sem hafi þær afleiðingar að […]. Einnig að fjöðrun sé seinkuð þegar ökkli tekur við þunga og að […] séu í rassvöðvum og innanlærisvöðvum. Árið 2020 var gerð […] hjá honum til að bæta göngufærni en ekki var ráðlögð sjúkraþjálfun strax í kjölfarið. B mun hafa verið í M sjúkraþjálfun en kom aftur á N í maí 2023. Þá voru X ár frá því að hann hafði farið í […]. Hann hafði þyngst eftir aðgerðina var kominn í verulega ofþyngd. Verkir í kálfavöðvum og hásinum voru miklir og úthald til göngu mjög lítið. Göngulag með […] og þrátt fyrir […] ennþá eða aftur komnar […] í kálfavöðvana og einnig […] í vöðvum aftanvert á læri. Erfiðleikar hafa verið á heimili tengt neyslu föður og B verið kvíðinn. Hann var oft neikvæður að koma í sjúkraþjálfun og það urðu litlar framfarir þar sem verkir og stundum kvíði héldu áfram að stoppa hann. Unnið var með virkar og óvirkar teygjur, styrkjandi æfingar fyrir ökkla og gerðar jafnvægisæfingar. Reynt var að blanda boltaleikjum inn í æfingar þar sem B hafði gott lag á boltum. Hann kom til meðferðar 25 skipti á tímabilinu frá 31.5. '23 - 14.3. '24. Undir lokin var mæting mjög gloppótt.“

Í umsókn kæranda um umönnunarmat frá 31. mars 2025 kemur fram í lýsingu á sérstakri umönnun eða gæslu að drengurinn þurfi að vera í stöðugri sjúkraþjálfun sem hún þurfi að keyra hann í. Í greinargerð um tilfinnanlega útgjöld vegna heilsuvanda er vísað í sjúkraþjálfun.

Í umsókn kæranda um umönnunarmat, dags. 26. júní 2025, kemur fram í lýsingu á sérstakri umönnun og gæslu að drengurinn hafi verið greindur með sykursýki týpu 2 og að hann þurfi á lyfjameðferð að halda og stöðugum athugunum á blóðsykri oft á dag fyrir og eftir hverja máltíð, fastandi og þess á milli. Drengurinn sé í heilsuteyminu á Barnaspítala Hringsins og þurfi að fara reglulega fara til innkirtlasérfræðings, auk þess sé hann í sjúkraþjálfun þar sem að hann muni mæta tvisvar í viku. Vísað er til þess að drengurinn hafi verið hjá sálfræðingi frá árinu 2021 og hjá E þar sem hann mæti tvisvar í mánuði og hver tími kosti 25.000 kr. Hann þurfi mikla aðstoð hjá sálfræðingi vegna lélegs sjálfsmats og áfallastreituröskunar. Einnig er greint frá skertri göngugetu.

Í greinargerð kæranda um tilfinnanleg útgjöld vegna heilsuvanda og meðferðar er greint frá kostnaði vegna sér mataræðis, heimsóknum til sérfræðilækna, sálfræðings og sjúkraþjálfun, kostnaði vegna skókaupa og meðferðar hjá E sem kosti 25.000 kr. hvert skipti.

Í umönnunarmati, dags. 18. júlí 2025, var umönnun drengsins var felld undir 3. flokk, 25% greiðslur, frá 1. ágúst 2025 til 28. febrúar 2027. Í matinu segir að um sé að ræða barn sem þurfi stuðning, meðferð á sjúkrahúsi og umönnun í heimahúsi.

Af gögnum málsins verður ráðið að kærandi sé ósátt við að fá einungis 25% greiðslur vegna þeirra útgjalda sem fylgja umönnun hans. Eins og áður greinir þarf umönnun að felast í yfirsetu foreldris heima og/eða á sjúkrahúsi eða aðstoðar að vera þörf við flestar athafnir daglegs lífs til þess að umönnun barna falli undir 1. greiðslustig. Umönnun, sem fellur undir 2. greiðslustig, felst í umtalsverðri umönnun og aðstoð við ferli. Þá falla börn sem þurfa umtalsverða umönnun en eru að nokkra sjálfbjarga undir 3. greiðslustig. Úrskurðarnefnd velferðarmála lítur til þess að samkvæmt læknisfræðilegum gögnum málsins hefur drengurinn verið greindur með ótilgreinda sykursýki, stutta hásin (ákomin), ótilgreinda tal- og málþroskaröskun, ótilgreinda offitu og kvíða. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur ljóst af framangreindum gögnum að umönnunarþörf drengsins sé umtalsverð. Aftur á móti telur úrskurðarnefndin að gögn málsins gefa til kynna að drengurinn sé að nokkru sjálfbjarga. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur því að greiðslur samkvæmt 3. greiðslustigi séu í samræmi við umönnunarþörf.

Samkvæmt 3. mgr. 5. gr. reglugerðar nr. 504/1997 er heimilt að meta til hækkunar greiðslna ef um sannanleg, tilfinnanleg útgjöld er að ræða, til dæmis vegna ferða- eða dvalarkostnaðar vegna læknismeðferðar. Kærandi greinir frá kostnaði vegna sérfræðiaðstoðar en engar kvittanir liggja fyrir um kostnað vegna þess. Úrskurðarnefndin telur rétt að benda kæranda á að telji hún að kostnaður vegna umönnunar sé umfram veittar greiðslur geti hún óskað eftir breytingu á gildandi umönnunarmati leggi hún fram ítarleg gögn sem sýni fram á tilfinnanleg útgjöld í samræmi við framangreint ákvæði.

Með hliðsjón af framangreindu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að fella umönnun sonar kæranda undir 3. flokk, 25% greiðslur.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins í máli A, um að fella umönnun sonar hennar, B, undir 3. flokk, 25% greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir

Úrskurðarnefnd velferðarmála - Almannatryggingar

Til baka