Mál nr. 463/2025-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 463/2025

Miðvikudaginn 12. nóvember 2025

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, móttekinni 29. júlí 2025, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Tryggingastofnunar ríkisins frá 29. apríl 2025 á umsókn kæranda um endurhæfingarlífeyri.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um greiðslur endurhæfingarlífeyris 12. desember 2024. Með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 14. janúar 2025, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að ekki þættu rök fyrir að meta endurhæfingartímabil þar sem óljóst væri hvernig endurhæfing kæmi til með að stuðla að endurkomu á vinnumarkað, enda virtist virk endurhæfing þar sem tekið væri á heilsuvanda vart vera í gangi. Með framlagningu læknisvottorðs, dags. 9. apríl 2025, sótti kærandi á ný um endurhæfingarlífeyri. Með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 29. apríl 2025, var umsókn kæranda synjað á sömu forsendum og áður.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 29. júlí 2025. Með bréfi, dags. 31. júlí 2025, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 21. ágúst 2025, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 26. ágúst 2025. Athugasemdir bárust frá kæranda 29. september 2025 og voru þær sendar Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 30. september 2025. Efnislegar athugasemdir bárust ekki. Viðbótargögn bárust frá kæranda 2. nóvember 2025.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru greinir kærandi frá því að kærð sé ákvörðun Tryggingastofnunar, dags. 29. apríl 2025, um að synja honum um bætur.

Frá september 2024 og fram á vor 2025 hafi kærandi ekki getað unnið vegna alvarlegra heilsufarslegra vandamála, þar á meðal blóðleysis (járnskortsanemía) og blæðandi gyllinæðar (þriðja stigs), eins og komi fram í meðfylgjandi læknisvottorðum og meðferðaráætlunum. Þrátt fyrir þetta hafi Tryggingstofnun hafnað umsókn hans, án þess að fullnægjandi tillit hafi verið tekið til ástands hans á þeim tíma.

Eftir að heilsa kæranda hafi batnað hafi hann byrjað í virkri atvinnuleit og hafi skráð sig hjá Vinnumálastofnun. Þrátt fyrir að kærandi hafi sótti um 100% atvinnuleysisbætur hafi réttur hans aðeins verið metinn til 42%. Hann hafi einungis fengið 144.060 kr. í mánaðarlegar greiðslur eftir skatt. Þetta sýni að ekki hafi verið tekið fullt tillit til aðstæðna hans, hvorki af hálfu Tryggingastofnunar né Vinnumálastofnunar.

Fyrir veikindin hafi kærandi unnið hjá B. Þegar kærandi hafi veikst hafi hann neyðst til að hætta störfum, selja ökutæki sitt og nýta yfirdráttarheimild í bankanum. Þetta hafi leitt aukningar á skuldum. Í dag fái kærandi aðeins 144.060 kr. á mánuði eftir skatt, en hann greiði 100.000 kr. í húsaleigu. Auk þess hafi safnast upp sjúkrahús- og læknisreikningar sem hann geti ekki greitt. Þessi ákvörðun Tryggingastofnunar muni því aðeins auka á þá skuldabyrði sem hann glími nú þegar við.

Kærandi hafi þurft að leita eftir neyðarlánum frá hinu opinbera og lifi nú við mjög erfiðar fjárhagslegar aðstæður. Þess sé óskað að ákvörðun Tryggingastofnunar verði endurskoðuð með hliðsjón af gögnum málsins og aðstæðum kæranda.

Vakin sé athygli úrskurðarnefndar á því að þessi kæra sé studd af eftirfarandi ákvæðum

Samkvæmt lögum nr. 112/2008 um sjúkratryggingar skuli einstaklingur sem ekki geti unnið tímabundið vegna veikinda eiga rétt á stuðningi. Þá skuli allur læknisfræðilegur rökstuðningur og vottorð tekin til skoðunar við ákvarðanatöku.

Samkvæmt lögum nr. 100/2007 um almannatryggingar skuli einstaklingar í erfiðum félagslegum og heilsufarslegum aðstæðum eiga rétt á úrræðum endurhæfingar.

Samkvæmt lögum nr. 99/2007 um félagslega aðstoð skuli taka fullt tillit til fjárhagslegrar stöðu einstaklings, sérstaklega þegar skuldir hafi hlaðist upp vegna veikinda.

Það sé mat kæranda að þessar lagagreinar hafi hvorki verið nægilega teknar til greina við ákvörðun Tryggingastofnunar né við mat Vinnumálastofnunar.

Í athugasemdum kæranda frá 29. september 2025 kemur fram að frá miðju ári 2023 hafi hann haft endurteknar innvortis blæðingar (III. stigs gyllinæð) og króníska rifur sem hafi leitt til alvarlegs járnskorts/blóðleysis, sem hafi verið staðfest með blóðprufum „(Hemóglóbín = 83 g/L,Ferritín = 6 μg/L, Járn = 2 μmol/L).“

Kærandi hafi farið í skoðun 20. ágúst 2024 og síðan í skurðaðgerð 21. febrúar 2025. Læknisvottorð, dags. 9. apríl 2025 og 11. september 2025, sýni áframhaldandi sjúkdóm og daglega þörf fyrir járntöflur og D-vítamín. Læknar hafi staðfest óvinnufærni kæranda frá 1. september 2024 og virkt meðferðarferli.

Tryggingastofnun hafi haldið því fram að endurhæfingaráætlunin sé ófullnægjandi. Þetta sé rangt, þar sem læknisfræðileg gögn sýni meðferðaráætlun í framkvæmd (blóðrannsóknir, aðgerð, lyfjameðferð og reglulegt eftirlit). Að útbúa eða fullgera endurhæfingaráætlun sé á ábyrgð lækna í samráði við Tryggingastofnun og eða VIRK, ekki sjúklings. Tryggingastofnun hefði átt að óska eftir frekari upplýsingum í stað þess að hafna umsókninni.

Tryggingastofnun beri samkvæmt 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 að afla nauðsynlegra upplýsinga áður en ákvörðun sé tekin. Þetta hafi ekki verið gert og sé verulegur annmarki á málsmeðferð sem ætti að leiða til ógildingar ákvörðunarinnar.

Varðandi fjárhagslega stöðu og félagslega áhrif kæranda þá hafi tekjur hans frá Vinnumálastofnun einungis numið 144.060 kr. á mánuði (42% réttur), en húsaleigan sé 100.000 kr. Kærandi hafi neyðst til að taka lán frá félagsþjónustu og vinum og hafi safnað skuldum, auk ógreiddra sjúkrakrafna. Þessi staða hafi sett kæranda í ómannúðlegar aðstæður.

Veikindi kæranda og fjárhagsstaða hafa ekki aðeins svipt hann starfsgetu heldur hafi þau haft djúpstæð áhrif á líf hans og reisn. Að lifa með mjög takmörkuð úrræði á sama tíma og kærandi glími við langvinn veikindi hafi valdið sífelldum kvíða og óöryggi. Farið sé fram á að nefndin líti á mál kæranda með réttlæti og mannúð að leiðarljósi og veiti honum tækifæri til að lifa með reisn þar til hann endurheimti heilsu og starfsgetu.

Þess sé krafist að úrskurðarnefndin ógildi kærða ákvörðun og feli Tryggingastofnun að endurskoða málið og afla upplýsinga frá meðferðarlæknum eða vísa því til VIRK. Einnig sé þess krafist að samþykktar verði afturvirkar greiðslur endurhæfingarlífeyris frá 1. september 2024 eða frá öðrum degi sem nefndin telji réttan. Auk þess sé farið fram á að samþykkt verði uppbót á lífeyri til að standa straum af kostnaði við lyf, sjúkragjöld og húsaleigu.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram kæra varði umsókn um endurhæfingarlífeyri sem hafi verið synjað með bréfi, dags. 29. apríl 2025, á þeim grundvelli að virk starfsendurhæfing teldist vart hafa verið hafin.

Kveðið sé á um endurhæfingarlífeyri í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, í 1. mgr. 7. gr. segi:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Í 2. mgr. 7. gr. sé að finna heimild til að framlengja greiðslutímabil að vissu skilyrði uppfylltu:

„Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 24 mánuði enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila, sbr. 1. mgr.“

Nánar sé kveðið á um endurhæfingarlífeyri í reglugerð nr. 661/2020, þar sem segi til dæmis í 3. gr. varðandi mat á líklegum árangri endurhæfingar:

„Tryggingastofnun skal meta heildstætt hvort líklegt sé að sú endurhæfing sem lagt er upp með í endurhæfingaráætlun muni stuðla að aukinni starfshæfni. Einnig skal stofnunin leggja mat á það hverju sinni hvort fyrirhuguð endurhæfing sem gerð er grein fyrir í endurhæfingaráætlun, sbr. 5. gr., þ.m.t. viðmið um ástundun og viðtöl, sé fullnægjandi með tilliti til markmiðs endurhæfingarinnar.“

Varðandi upphaf, tímalengd og skilyrði greiðslna endurhæfingarlífeyris segi í 4. gr. reglugerðarinnar:

„Heimilt er að ákvarða endurhæfingarlífeyri til allt að 36 mánaða í þeim tilvikum sem ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Grundvöllur greiðslna er að endurhæfingaráætlun liggi fyrir og er heimilt að setja það skilyrði fyrir greiðslu endurhæfingarlífeyris að umsækjandi hafi formlega hafið endurhæfingu hjá viðurkenndum umsjónaraðila endurhæfingaráætlunar, sbr. 6. gr.

Skilyrði greiðslna er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila. Umsækjandi skal hvorki eiga rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljast tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Greiðslur skulu ekki ákvarðaðar lengur en til eins árs í senn og aldrei lengur en fyrirliggjandi endurhæfingaráætlun segir til um. Ef einhverjir þættir í fyrirliggjandi endurhæfingaráætlun þykja óljósir skal greiðslutímabil að jafnaði ákvarðað til styttri tíma.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 24 mánuði enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila. Á það einkum við ef framkvæmdaraðili telur að unnið sé með þá þætti í endurhæfingaráætlun sem taka heildstætt á vanda umsækjandans. Þá skal litið til þess hvort stígandi sé í framvindu endurhæfingar og hvort talið er að framlenging greiðslutímabils geti stuðlað enn frekar að starfshæfni greiðsluþegans eða endurkomu á vinnumarkað.

Þrátt fyrir 4. mgr. er heimilt að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 24 mánuði þó aukin atvinnuþátttaka sé ekki talin raunhæf að sinni, ef líkur eru á því að hún verði talin raunhæf síðar. Skal þá einkum litið til þess hvort stígandi sé í framvindu endurhæfingar, aldurs umsækjanda og áhugahvatar.“

Í 13. gr. laga um félagslega aðstoð segi að beita skuli IV. kafla A, V. og VI. kafla laga um almannatryggingar [nr. 100/2007] við framkvæmd laganna. Í 32. gr. laga um almannatryggingar, sem sé í IV. kafla A, segi eftirfarandi:

„Réttur til greiðslna samkvæmt lögum þessum stofnast frá og með þeim degi er umsækjandi telst uppfylla skilyrði til greiðslna og skulu greiðslur reiknaðar frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að greiðsluréttur er fyrir hendi. Greiðslur falla niður í lok þess mánaðar er greiðslurétti lýkur.“

Kærandi sé X ára karlmaður frá C og hafi verið með tímabundið dvalarleyfi á Íslandi frá 27. júlí 2023. Hann hafi glímt við gyllinæð síðan í júní 2023.

Kærandi hafi fyrst sótt um endurhæfingarlífeyri 12. desember 2024. Honum hafi verið synjað 14. janúar 2025. Hann hafi skilað inn nýju læknisvottorði 9. apríl og hafi verið litið á það sem nýja umsókn. Eftir að læknar Tryggingastofnunar hafi farið yfir læknisvottorðið hafi verið tekin ákvörðun um að synja umsókn kæranda á ný með bréfi, dags. 29. apríl 2025.

Eins og komi fram í synjunarbréfinu frá 14. janúar 2025 hafi umsókn kæranda verið synjað á þeim grundvelli að við skoðun máls hafi ekki þótt rök fyrir að meta endurhæfingartímabil þar sem óljóst væri hvernig endurhæfing kæmi til með að stuðla að endurkomu á vinnumarkað, enda virtist virk endurhæfing þar sem tekið væri á heilsufarsvanda vart hafa verið hafin. Óvinnufærni ein og sér veiti ekki rétt til greiðslna endurhæfingarlífeyris heldur þurfi starfsendurhæfing að vera í gangi, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð.

Í synjunarbréfi, dags. 29. apríl 2025, hafi synjunarástæðan verið ítrekuð.

Gerð hafi verið tillaga um meðferð í læknisvottorðum sem hafi fylgt umsókn, en engin önnur endurhæfingaráætlun hafi borist. Metið hafi verið af endurhæfingarsviði Tryggingastofnunar að ekki væri þörf á að óska eftir endurhæfingaráætlun, þar sem tillaga um meðferð í læknisvottorði gildi sem endurhæfingaráætlun. Í læknisvottorði, dags. 29. október 2024, sé tillaga að meðferð svohljóðandi: „ENDURHÆFINGARÁÆTLUN: Bíður eftir endurmati á vegum kviðarholsskurðlækna á Landspítalanum í janúar næstkomandi. Nú verið að láta reyna á conservatífa meðferð við gyllinæð og anal fissuru. Meta á þá hvort þurfi aðgerð eður ei vegna þessa.“ Í læknisvottorð, dags. 9. apríl 2025, segi: „Endurmat 28.5. 2025, gæti þurft fleiri inngrip ef það er enn viðvarandi innri gyllinæð en slíkt ætti ekki að tefja fyrir því að hann verði vinnufær á ný.“

Endurhæfingaráætlanir í framangreindum læknisvottorðunum teljist ekki fullnægjandi grundvöllur endurhæfingarlífeyris og því hafi umsókn kæranda verið synjað.

Í ljósi alls framangreinds sé niðurstaða Tryggingastofnunar sú að afgreiðslan á umsókn kæranda sé í senn lögmæt og málefnaleg. Fyrir nefndinni fari Tryggingastofnun þannig fram á staðfestingu á ákvörðun sinni frá 29. apríl 2025 um að synja kæranda um endurhæfingarlífeyri.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta lýtur að ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um endurhæfingarlífeyri. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi uppfylli skilyrði fyrir greiðslu endurhæfingarlífeyris, sbr. þágildandi 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. ákvæðisins segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi hafi átt lögheimili hér á landi samfellt 12 síðustu mánuði og taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Samkvæmt 4. mgr. sömu lagagreinar hefur Tryggingastofnun ríkisins eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.

Á grundvelli þágildandi 5. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð var sett þágildandi reglugerð nr. 661/2020 um framkvæmd endurhæfingarlífeyris.

Í 1. mgr. 5. gr. reglugerðarinnar segir um endurhæfingaráætlun:

„Endurhæfingaráætlun skal ávallt taka mið af heilsufarsvanda umsækjanda með það að markmiði að aðstoða umsækjanda við að leita lausna við þeirri færniskerðingu eða heilsubresti sem veldur skertri starfshæfni hans. Leitast skal við að endurhæfingaráætlun byggi á heildstæðri nálgun með það að markmiði að bæta heilsu og auka starfsorku og starfshæfni. Tryggingastofnun metur heild­stætt í hverju tilviki hvort endurhæfingaráætlun teljist fullnægjandi til að skilyrði fyrir greiðslum séu upp­fyllt.“

Heimild til greiðslu endurhæfingarlífeyris er samkvæmt framangreindu bundin ákveðnum skilyrðum. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort þau skilyrði séu uppfyllt.

Í læknisvottorði D, dags. 9. apríl 2025, er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„Third degree haemorrhoids

Chronic anal fissure

Járnskortsblóðleysi, ótilgreint“

Í sjúkrasögu segir:

„A hefur glímt við þráláta gyllinæð með mikilli blæðingu per rectum síðan í júní 2023. […] Á göngudeild í október 2024 sést prolapserandi innri gyllinæð og fissura, hann settur á biðlista fyrir aðgerð og skipt yfir í Diltiazem til að freista þess að græða fissuru áður en aðgerð sé gerð. Aðgerð svo 21.2. 2025, gyllinæð fjarlægð með hringheftara, fissura virðist gróin. Við eftirlit á göngudeild 9.4. 2025 er hann með mun minni verki og það blæðir lítið, það er auðveldara að hafa hægðir og betri regla á þeim. Hann segir að sér líði eins og hann sé að fá lífið sitt til baka.“

Í samantekt segir:

„Núverandi vinnufærni: Eins og er hefur hann verið óvinnufær frá því í september 2024. Framtíðar vinnufærni: Hann hefur mjög góða möguleika á að verða vinnufær að fullu

Samantekt: X ára karlmaður sem hefur verið óvinnufær síðan í september 2024 vegna mikillar blæðingar frá endaþarmi, járnskortsblóðleysis af þeim völdum, verkja við endaþarm og erfiðleika við að koma frá sér hægðum. Er nú á batavegi eftir að hafa fengið viðeigandi meðferð.“

Í tillögu að meðferð sem er áætlað að standi yfir í sjö mánuði segir:

„Endurmat 28.5. 2025, gæti þurft fleiri inngrip ef það er enn viðvarandi innri gylinæð en slíkt ætti ekki að tefja fyrir því að hann verði vinnufær á ný“

Meðal gagna málsins er læknisvottorð D, dags. 29. október 2024, þar sem fram koma sjúkdómsgreiningarnar gyllinæð og ótilgreint járnskortsblóðleysi. Í samantekt segir:

„X ára maður frá C, gyllinæð til margra ára og einnig anal fissura. Slæmir verkir og blæðingar frá endaþarmi vegna þessa há honum mikið í daglegu lífi, er óvinnufær með öllu. Hann hefur þurft að leita á bráðamóttöku LSH vegna verkja og blæðinga ásamt því að vera nú í eftirliti á vegum kviðarholsskurðlækna vegna ofangreinds vanda. Hann á næst tíma hjá þeim í janúar næstkomandi þar sem taka á afstöðu til hvort gera þurfi aðgerð.“

Í tillögu að meðferð segir:

„ENDURHÆFINGARÁÆTLUN:Bíður eftir endurmati á vegum kviðarholsskurðlækna á Landspítalanum í janúar næstkomandi. Nú verið að láta reyna á conservatífa meðferð við gyllinæð og anal fissuru. Meta á þá hvort þurfi aðgerð eður ei vegna þessa.“

Ágreiningur málsins lýtur að því hvort skilyrði greiðslna endurhæfingarlífeyris séu uppfyllt í tilviki kæranda. Í kærðri ákvörðun Tryggingastofnunar segir að óljóst sé hvernig endurhæfing komi til með að stuðla að endurkomu á vinnumarkað, enda virtist virk endurhæfing þar sem tekið sé á heilsuvanda vart vera í gangi.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, telur að kærandi glími við líkamlega færniskerðingu sem orsaki skerta vinnugetu. Samkvæmt endurhæfingaráætlun Elsu Bjarkar Valsdóttur læknis felst endurhæfing kæranda í að hann gæti þurft fleiri inngrip ef það sé enn viðvarandi innri gyllinæð, en slíkt ætti ekki að tefja fyrir því að hann verði vinnufær á ný. Samkvæmt endurhæfingaráætlun D fólst endurhæfing í „conservatífri“ meðferð við gyllinæð og „anal fissuru“ á meðan beðið væri eftir endurmati á vegum kviðarholsskurðlækna á Landspítalanum.

Það er mat úrskurðarnefndar að endurhæfing kæranda sé hvorki nægjanlega umfangsmikil né markviss þannig að fullnægjandi verði talið að því leyti að verið sé að vinna með starfshæfni að markmiði og endurkomu á vinnumarkað eins og þágildandi 7. gr. laga um félagslega aðstoð gerir kröfur um, sbr. einnig þágildandi 1. mgr. 5. gr. reglugerðar nr. 661/2020. Með hliðsjón af framangreindu er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að skilyrði fyrir greiðslu endurhæfingarlífeyris samkvæmt 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð séu ekki uppfyllt.

Að öllu framangreindu virtu er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um greiðslu endurhæfingarlífeyris staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um endurhæfingarlífeyri, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir