Mál nr. 479/2025-Úrskurður

 

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 479/2025

Miðvikudaginn 12. nóvember 2025

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 8. ágúst 2025, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 18. júní 2025, um upphafstíma endurhæfingarlífeyris.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um endurhæfingarlífeyri frá 1. maí 2023 með umsókn 16. maí 2025. Með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 18. júní 2025, var umsókn kæranda samþykkt frá 1. maí 2025.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 8. ágúst 2025. Með bréfi, dags. 12. ágúst 2025, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 8. september 2025, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 9. september 2025. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærandi hafi sótt um greiðslur aftur í tímann fyrir þann tíma sem hann hafi verið í endurhæfingu en Tryggingastofnun ríkisins hafi einungis samþykkt tvo mánuði aftur í tímann. Þetta sé óréttlátt og kærandi vilji að það verði athugað hvort þetta geti staðist. Gögnin sem kærandi hafi sent séu frá upphafi endurhæfingar. Frá útskrift frá Reykjalundi hafi kærandi verið í hjartaendurhæfingu hjá B og núna í endurhæfingu á baki á sama stað.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé ákvörðun stofnunarinnar, dags. 18. júní 2025, þar sem kærandi hafi fengið samþykktan endurhæfingarlífeyri fyrir tímabilið 1. maí 2025 til 31. október 2025.

Kærð ákvörðun hafi verið tekin á grundvelli laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð og laga nr. 100/2007 um almannatryggingar eins og þau hafi verið fyrir breytingar sem hafi tekið gildi 1. september 2025. Hér á eftir verði vísað til laganna eins og þau hafi verið fyrir breytingar. Einnig sé vísað í reglugerð nr. 661/2020, þrátt fyrir að hún hafi verið felld úr gildi með reglugerð nr. 933/2025.

Kveðið sé á um endurhæfingarlífeyri í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi hafi átt lögheimili hér á landi samfellt 12 síðustu mánuði og taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Í 2. mgr. 7. gr. sé að finna heimild til að framlengja greiðslutímabil að vissu skilyrði uppfylltu:

„Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 24 mánuði enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila, sbr. 1. mgr.“

Nánar sé kveðið á um endurhæfingarlífeyri í reglugerð um framkvæmd endurhæfingarlífeyris samkvæmt lögum um félagslega aðstoð nr. 661/2020. Í 3. gr. reglugerðarinnar sé kveðið á um mat á líklegum árangri endurhæfingar en þar segi:

„Tryggingastofnun skal meta heildstætt hvort líklegt sé að endurhæfing sem lagt er upp með í endurhæfingaráætlun muni stuðla að aukinni starfshæfni. Einnig skal stofnunin leggja mat á það hverju sinni hvort fyrirhuguð endurhæfing sem gerð er grein fyrir í endurhæfingaráætlun, sbr. 5. gr., þ.m.t. viðmið um ástundun og viðtöl, sé fullnægjandi með tilliti til markmiðs endurhæfingarinnar.“

Um nánari skilyrði og framkvæmd endurhæfingarlífeyris sé fjallað um í reglugerðinni. Í 4. gr. sé fjallað um upphaf, tímalengd og skilyrði greiðslna og í 5. gr. um sjálfa endurhæfingaráætlunina. Þá sé tiltekið 6. gr. reglugerðarinnar hverjir geti verið umsjónaraðilar endurhæfingaráætlunar og í 8. gr. sömu reglugerðar komi fram að Tryggingastofnun skuli hafa eftirlit með því að greiðsluþegi sinni endurhæfingu sinni, að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt. Til dæmis að lögð sé fram endurhæfingaráætlun, lagðir fram endurhæfingarþættir og að umsækjandi taki þátt í endurhæfingunni með fullnægjandi hætti. Í 7. gr. laga um félagslega aðstoð sé skýrt kveðið á um að skilyrði greiðslna sé endurhæfing með starfshæfni að markmiði, enda ekki álitið að sjúkdómsmeðferð eða óvinnufærni sem slík veiti rétt til greiðslu endurhæfingarlífeyris.

Samkvæmt 13. gr. laga um félagslega aðstoð segi að beita skuli IV. kafla A, V. og VI. kafla laga um almannatryggingar við framkvæmd laganna.

Í 32. gr. laga um almannatryggingar segi að réttur til greiðslna stofnist frá og með þeim degi er umsækjandi teljist uppfylla skilyrði til greiðslna og skuli greiðslur reiknaðar frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að greiðsluréttur sé fyrir hendi. Greiðslur falli niður í lok þess mánaðar er bótarétti lýkur.

Kærandi hafi sótt um endurhæfingarlífeyri frá 1. maí 2023 með umsókn, dags. 16. maí 2025. Kærandi hafi með bréfi, dags. 18. júní 2025, fengið samþykktan endurhæfingarlífeyri fyrir tímabilið 1. maí 2025 til 31. október 2025. Ákvörðun um endurhæfingarlífeyri hafi verið kærð 8. ágúst 2025.

Við mat á umsókn um endurhæfingarlífeyri, dags. 16. maí 2025, hafi legið fyrir læknisvottorð, dags. 27. maí 2025, endurhæfingaráætlun, dags. 27. maí 2025, og staðfesting frá Reykjalundi, dags. 5. ágúst 2025, sem hafi fylgt með umsókn um endurhæfingarlífeyri. Með kærunni hafi borist vottorð vegna sjúkraþjálfunar, dags. 29. júlí 2025, og síðar yfirlit yfir meðferðir frá B.

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins er greint frá sjúkdómsgreiningum sem tilgreindar eru í læknisvottorði, dags. 27. maí 2025, ásamt upplýsingum um sjúkrasögu.

Samkvæmt framangreindu læknisvottorði sé það mat læknis að kærandi hafi verið óvinnufær frá 2016. Í viðbótarupplýsingum á læknisvottorði komi fram að kærandi sé ekki að fara út á vinnumarkað. Hann hafi ekki getað starfað síðan 2016 og muni ekki gera það aftur.

Í staðfestingu frá Reykjalundi komi fram að kærandi hafi verið innskrifaður í endurhæfingu á hjartasviði Reykjalundar frá 9. september 2024 til 11. október 2024.

Í endurhæfingaráætlun, dags. 27. maí 2025, komi fram að endurhæfingin felist í sjúkraþjálfun hjá C, göngutúrum og eftirliti hjá læknum D. Þá komi fram að tímabil endurhæfingar sé 27. maí 2025 til 1. júní 2026.

Með kæru hafi borist vottorð E, dags. 29. júlí 2025, vegna sjúkraþjálfunar, þar sem fram komi að kærandi hafi verið skráður í hjartaendurhæfingu á stigi I á Landspítala. Hann hafi verið í þjálfun tvisvar í viku undir leiðsögn sjúkraþjálfara í um 45 mínútur í senn ásamt því að sinna þjálfun sjálfstætt samkvæmt ráðleggingum. Þjálfun hafi hafist 13. maí 2024 og hafi lokið 24. júní 2024 eftir að hafa mætt í sjö skipti.

Í yfirlitinu frá B komi fram mætingar til sjúkraþjálfara á tímabilinu 17. október 2024 til 24. júlí 2025.

Afgreiðsla umsókna um endurhæfingarlífeyri byggist á 7. gr. laga um félagslega aðstoð og reglugerð nr. 661/2020 um framkvæmd endurhæfingarlífeyris samkvæmt lögum um félagslega aðstoð.

Í 7. gr. laganna segi að heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18 til 67 ára verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Tryggingastofnun hafi eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt, að skilyrði fyrir greiðslum séu uppfyllt og að settir séu fram endurhæfingarþættir sem geti aukið starfshæfni einstaklings.

Í 3. gr. reglugerðar nr. 661/2020 segi að Tryggingastofnun skuli meta hvort líklegt sé að sú endurhæfing sem lagt sé upp með í endurhæfingaráætlun muni stuðla að aukinni starfshæfni. Í 2. mgr. 4. gr. reglugerðarinnar segi að skilyrði greiðslna sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila. Í 5. gr. reglugerðar nr. 661/2020 komi fram að endurhæfingaráætlun skuli byggð á heildstæðri nálgun með það að markmiði að bæta heilsu og auka starfshæfni. Fram komi að Tryggingastofnun skuli meta heildstætt í hverju tilviki hvort endurhæfingaráætlun teljist fullnægjandi til að skilyrði fyrir greiðslum séu uppfyllt. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í skipulagðri endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi, né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar. Endurhæfingarlífeyrir taki þannig mið af því tímabili sem viðkomandi taki þátt í virkri skipulagðri endurhæfingu með utanumhaldi fagaðila þar sem áhersla sé lögð á endurkomu á vinnumarkaði. Óvinnufærni ein og sér veiti ekki rétt til endurhæfingarlífeyris.

Í endurhæfingaráætlun, dags. 27. maí 2025, komi fram að tímabil endurhæfingar sé 27. maí 2025 til 1. júní 2026. Því hafi aðeins verið forsendur fyrir því að samþykkja endurhæfingarlífeyri fyrir umrætt tímabil. Skilyrði endurhæfingarlífeyris hafi því ekki verið uppfyllt fyrr en 1. maí 2025, sbr. 4. gr. framangreindrar reglugerðar, en þar komi skýrt fram að grundvöllur greiðslna sé að endurhæfingaráætlun liggi fyrir.

Í viðbótargögnum sem hafi borist stofnuninni komi fram yfirlit yfir mætingar í sjúkraþjálfun vegna tímabilsins 17. október 2024 til 24. júlí 2025. Í kjölfarið hafi stofnunin sent bréf, dags. 20. ágúst 2025, þar sem óskað hafi verið eftir endurhæfingaráætlun vegna tímabilsins 1. maí 2023 til 30. apríl 2025. Þegar þessari greinargerð sé skilað, hafi stofnuninni ekki borist ný endurhæfingaráætlun.

Af öllu framangreindu telji Tryggingastofnun að ekki séu forsendur til að breyta fyrri ákvörðun sinni um endurhæfingarlífeyri, dags. 18. júní 2025. Tryggingastofnun fari því fram á að sú ákvörðun verði staðfest.

IV.  Niðurstaða

Ágreiningur máls þessa lýtur að því hvort kærandi hafi uppfyllt skilyrði fyrir greiðslu endurhæfingarlífeyris frá 1. maí 2023, sbr. þágildandi 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. ákvæðisins segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi hafi átt lögheimili hér á landi samfellt 12 síðustu mánuði og taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Samkvæmt 4. mgr. sömu lagagreinar hefur Tryggingastofnun ríkisins eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.

Á grundvelli 5. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð var sett þágildandi reglugerð nr. 661/2020 um framkvæmd endurhæfingarlífeyris. Í 1. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar segir um mat á líklegum árangri endurhæfingar:

„Tryggingastofnun skal meta heildstætt hvort líklegt sé að sú endurhæfing sem lagt er upp með í endurhæfingaráætlun muni stuðla að aukinni starfshæfni. Einnig skal stofnunin leggja mat á það hverju sinni hvort fyrirhuguð endurhæfing sem gerð er grein fyrir í endurhæfingar­áætlun, sbr. 5. gr., þ.m.t. viðmið um ástundun og viðtöl, sé fullnægjandi með tilliti til markmiðs endurhæfingar­innar.“

Í 2. málsl. 1. mgr. 4. gr. framangreindrar reglugerðar segir um upphaf greiðslna:

„Grundvöllur greiðslna er að endurhæfingaráætlun liggi fyrir og er heimilt að setja það skilyrði fyrir greiðslu endurhæfingarlífeyris að umsækjandi hafi formlega hafið endurhæfingu hjá viðurkenndum umsjónaraðila endurhæfingaráætlunar, sbr. 6. gr.“

Í 1. mgr. 5. gr. reglugerðarinnar segir um endurhæfingaráætlun:

„Endurhæfingaráætlun skal ávallt taka mið af heilsufarsvanda umsækjanda með það að markmiði að aðstoða umsækjanda við að leita lausna við þeirri færniskerðingu eða heilsubresti sem veldur skertri starfshæfni hans. Leitast skal við að endurhæfingaráætlun byggi á heildstæðri nálgun með það að markmiði að bæta heilsu og auka starfsorku og starfshæfni. Tryggingastofnun metur heild­stætt í hverju tilviki hvort endurhæfingaráætlun teljist fullnægjandi til að skilyrði fyrir greiðslum séu upp­fyllt.“

Heimild til greiðslu endurhæfingarlífeyris er samkvæmt framangreindu bundin ákveðnum skilyrðum sem uppfylla verður til að greiðslur séu heimilar. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort framangreind skilyrði hafi verið uppfyllt á umdeildu tímabili.

Samkvæmt 14. gr. laga um félagslega aðstoð gilda ákvæði laga nr. 100/2007 um almannatryggingar um bætur félagslegrar aðstoðar eftir því sem við á. Þá segir í 2. málsl. 13. gr. laga um félagslega aðstoð að beita skuli IV. kafla A, V. og VI. kafla laga um almannatryggingar við framkvæmd laganna. Í 1. mgr. 32. gr. laga um almannatryggingar kemur fram að réttur til greiðslna stofnist frá og með þeim degi er umsækjandi teljist uppfylla skilyrði til greiðslna og að greiðslur skuli reiknaðar frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að greiðsluréttur sé fyrir hendi.

Fyrir liggur í málinu læknisvottorði F, dags. 27. maí 2025, þar sem fram koma eftirfarandi sjúkdómsgreiningar:

„Back pain with radiating symptoms

Chronic ischaemic heart disease, unspecified

Hjartabilun, ótilgreind

Útæðasjúkdómur, ótilgreindur

Æðakölkunarhjartasjúkdómur”

Um sjúkrasögu segir:

„X ára […] msu CAD, hjartabilun, útæðasjúkdóm og krón. bakverki.

Fékk kransæðasíflu STEMI 2024 Var staddur í G […] lagðist inn á sjúkrahús var þræddur þar ca 10-12 dögum áður en hann kom til Íslands. stoðnet frá höfuðstofni útí […]

Var þræddur hér þegar hann kom til landsins X 2024 g var LAD opin með stoðnet

Fór í hjartaendurhæfingu á Reykjalundi og er núna i sjúkraþjálfun/hjartaþjálfun.

Er hjá H og I hjartalæknum í Læknasetrinu í eftirliti. Er að kljást við mæði, hamlar honum við daglegar athafnir Skert úthald og starfsgeta vegna þessa.

-Glímt lengi við stoðkerfisverki. unnið erfiðis- og slitandi vinnu allt sitt líf.

2016 fór í segulómun þá samkv. honum með brjósklos. Versnandi göngugeta, 300-500 m þá þarf hann stoppa vegna verkja í baki. Ef hann fer í búð, þá léttir á verknum við að halla sér fram á innkaupakerruna. Verkur mest staðsettur í lendhryggur. Leiðniverkur niður báða ganglimi. Meira vi. megin. Dofi undir il aðallega vi. megin. Dofi aftan á rasskinn og niður lat læri. Ekki máttminnkun.

MRI 2025:

Það er væg progression á degenerativum breytingum frá rannsókn 07.03 2016.

Væg afturbungun á liðþófum. Mest áberandi foramínalt vinstra megin L3-L4 og hliðrar L3 rótinni þar. Status eftir spondylolysu og framskrið L5-S1 eins og áður töluverð þrenging á rótargöngum L5-S1 beggja vegna af þessum sökum það greinist ekki spinal stenosa

-Niðurstaða Útbungun vinstra megin L3-L4 Progression á slitbreytingum.

-Stanslaus þungur verkur í bakinu neðst í lendhrygg. Trufla svefn. Er á bið eftir að komast að í sjúkraþjálfun “

Í tillögu að meðferð segir:

„1. Sjúkraþjálfun, C sjúkraþjálfari í hjartaendurhæfingu og vegna bakverkja

2. Göngutúrar.

3. Eftirlit lækna D.“

Meðal gagna málsins er bréf frá J heilbrigðisgagnafræðingi hjá Reykjalundi, dags. 5. ágúst 2025. Þar segir:

„Það staðfestist hér með að ofangreindur var innskrifaður í endurhæfingu á hjartasviði Reykjalundar

09.09.2024-11.10.2024.”

Einnig liggur fyrir vottorð E, sérhæfðs starfsmanns Landspítalans, vegna endurhæfingar, dags. 29. júlí 2025, þar sem segir:

„A var skráður í hjartaendurhæfingu á stigi I á Landspítala. Hann var í þjálfun 2x í viku undir leiðsögn sjúkraþjálfara í um 45 mín. í senn ásamt því að hann var að sinna þjálfun sjálfstætt samkv. ráðleggingum. Hann hóf þjálfun 13.05.2024 og lauk þjálfun 24.06.2024 eftir að hafa mætt í 7 skipti.“

Í endurhæfingaráætlun, dags. 27. maí 2025, kemur fram að upphaf tímabils sé 27. maí 2025. Markmið og tilgangur endurhæfingar ásamt endurhæfingaráætlun er samhljóða því sem fram kemur í læknisvottorði F, dags. 27. maí 2025.

Fyrir liggur að kærandi hefur fengið samþykktan endurhæfingarlífeyri frá 1. maí 2025 á grundvelli framangreindra gagna. Ágreiningur í máli þessu snýst um það hvort kærandi eigi rétt á greiðslum endurhæfingarlífeyris vegna tímabilsins 1. maí 2023 til 30. apríl 2025. Samkvæmt 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð greiðist endurhæfingarlífeyri á grundvelli endurhæfingaráætlunar og tekur mið af því tímabili sem viðkomandi tekur þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði. Það er því skilyrði greiðslna endurhæfingarlífeyris að fyrir liggi endurhæfingaráætlun, sbr. einnig 1. mgr. 3., 4. og 5. gr. reglugerðar nr. 661/2020. Samkvæmt gögnum málsins liggur ekki fyrir endurhæfingaráætlun vegna tímabilsins 1. maí 2023 til 30. apríl 2025. Þegar af þeirri ástæðu er ákvörðun Tryggingastofnunar um upphafstíma greiðslna endurhæfingarlífeyris staðfest.

Gögn málsins gefa til kynna að kærandi hafi verið í nokkurri endurhæfingu á tímabilinu 1. maí 2023 til 30. apríl 2025. Úrskurðarnefndin telur því rétt að taka undir ábendingar Tryggingastofnunar um að kærandi geti freistað þess að senda stofnuninni endurhæfingaráætlun vegna framangreinds tímabils.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um upphafstíma endurhæfingarlífeyrisgreiðslna til A, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir