Mál nr. 493/2025-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 493/2025

Miðvikudaginn 12. nóvember 2025

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 14. ágúst 2025, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins 15. maí 2025 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi fékk greiddan endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins frá 1. ágúst 2024 til 30. júní 2025. Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn, dags. 27. apríl 2025. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 15. maí 2025, var umsókn kæranda synjað á þeim forsendum að endurhæfing væri ekki fullreynd. Kærandi sótti um endurhæfingarlífeyri með umsókn, dags. 21. maí 2025. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 16. júní 2025, var umsókn kæranda samþykkt og veittur endurhæfingarlífeyrir fyrir tímabilið 1. júlí 2025 til 30. júní 2026.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 14. ágúst 2025. Með bréfi, dags. 20. ágúst 2025, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 2. september 2025, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust ekki 

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram sú krafa að synjun um örorku verði endurskoðuð þar sem ákvörðunin sé ekki í takt við umsagnir læknis frá VIRK, sálfræðings og heimilislæknis. Kærandi telji að málið hafi ekki hlotið fullnægjandi skoðun af hálfu Tryggingastofnunar ríkisins og að við meðferð málsins hafi enginn frá stofnuninni hitt kæranda né hafi haft samband við hana. Synjun Tryggingastofnunar sé meðal annars byggð á því að kærandi eigi að hljóta meðferð líftæknilyfja. Tekið sé fram að kærandi hafi fengið slíka meðferð í samráði við B taugalækni, en sú meðferð hafi ekki skilað árangri og henni hafi verið hætt. Kærandi hafi fengið fyrstu sprautuna með líftæknilyfinu 17. maí 2025 og í kjölfarið hafi einkenni hennar versnað allverulega. Kærandi hafi fengið næstu sprautu 14. júní 2025 og það sama hafi verið uppi á teningnum þá og hafi kærandi legið rúmföst með höfuðverki meira og minna í tvær vikur. Kærandi hafi fengið þriðju sprautuna 12. júlí og þann 14. júlí 2025 eftir tíma hjá B hafi verið ákveðið að meðferðin væri fullreynd og hafi ekki skilað tilætluðum árangri.

Kærandi noti súrefniskút alla daga vegna höfuðverkja ásamt því að fá botox sprautur á þriggja mánaða fresti hjá B lækni. Samkvæmt gögnum sem kærandi hafi skoðað sé engin lækning við sjúkdómnum „Cluster Headache“ sem hún sé haldin, einungis sé hægt að lina kvalir sjúklings. Líkami kæranda sé í mjög slæmu ástandi og megi þar nefna að ökklar, mjaðmir og hné hennar séu í henglum, hún sé alltaf verkjuð og eigi erfitt með að sinna daglegu lífi vegna verkja og stirðleika. Megi í því tilliti nefna að kærandi geti hvorki gengið niður né upp stiga, ekki staðið lengi eða setið lengi. Áhrif verkja í höfði og líkama hafi orðið til þess að kærandi sé haldin miklum kvíða, hún einangri sig og hafi verið greind með áfallastreituröskun og félagskvíða. Til þess að kærandi treysti sér út af heimilinu þurfi hún að taka inn kvíðastillandi lyf. Kærandi sé þannig að upplagi að hún kalli ekki allt ömmu sína og þekki það of vel að takast á við áföll og erfiðleika á hnefanum. Líkamlegir og andlegir burðir kæranda í dag bjóði hins vegar ekki upp á slíkt lengur því hún sé búinn á því á líkama og sál. Kærandi hafi fjórum sinnum dottið út af vinnumarkaðnum og meðal annars farið í gegnum endurhæfingarprógramm hjá Hæfi og hafi það verið fullreynt að þeirra mati á sínum tíma. Síðast þegar kærandi hafi dottið út af vinnumarkaðnum hafi hún farið í gegnum fullt prógramm hjá VIRK og að mat þeirra hafi verið að starfsendurhæfing væri fullreynd. VIRK hafi mælt með því að kærandi myndi sækja um örorku og læknir Lífeyrissjóðs verslunarmanna hafi metið það svo að kærandi hlyti fulla örorku. C, sjúkraþjálfari kæranda til fimm ára, hafi á öllum þeim tíma ekki séð neinar framfarir þrátt fyrir vikulegar heimsóknir kæranda. C telji að oft sé verið að ofgera kæranda miðað við líkamlega og andlega getu hennar.

Kærandi leggi það ekki í vana sinn að barma sér en hún sé í algjörri uppgjöf andlega og líkamlega. Suma daga sjái hún ekki ljósið í enda ganganna og sé við það að gefast upp.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram kærð sé ákvörðun um að synja kæranda um örorkumat, dags. 15. maí 2025, þar sem umsókn um örorku hafi verið synjað á þeim grundvelli að endurhæfing hafi ekki verið fullreynd.

Ágreiningur málsins lúti að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 1. mgr. 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. 

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 1. mgr. 24. gr. og 1. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar, þeim sem metnir séu til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur samkvæmt 2. mgr. 25. gr. laganna.

Hins vegar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar, 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð og 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. segi að heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18-67 verði til frambúðar eftir slys eða sjúkdóma. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt sé að framlengja greiðslutímabil samkvæmt 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð um allt að 24 mánuði, enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila, sbr. 2. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð.

Tryggingastofnun hafi eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt, t.d. að lögð sé fram endurhæfingaráætlun, lagðir fram endurhæfingarþættir og að umsækjandi taki þátt í endurhæfingunni með fullnægjandi hætti. Í áðurnefndri 7. gr. sé skýrt að skilyrði greiðslna sé endurhæfing með starfshæfni að markmiði, enda ekki álitið að sjúkdómsmeðferð eða óvinnufærni sem slík veiti rétt til greiðslu endurhæfingarlífeyris.

Um nánari skilyrði og framkvæmd endurhæfingarlífeyris sé fjallað um í reglugerð nr. 661/2020 um framkvæmd endurhæfingarlífeyris samkvæmt lögum um félagslega aðstoð. Í 4. gr. reglugerðarinnar sé fjallað um upphaf, tímalengd og skilyrði greiðslna og í 5. gr. um sjálfa endurhæfingaráætlunina. Þá sé tiltekið í 6. gr. reglugerðarinnar hverjir geti verið umsjónaraðilar endurhæfingaráætlunar.

Málvextir séu þeir að kærandi hafi verið á endurhæfingarlífeyri frá 1. ágúst 2024 og sé með samþykktar greiðslur endurhæfingarlífeyris til 1. júlí 2026.

Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri með umsókn, dags. 27. apríl 2025, ásamt því að skila inn spurningalista, dags. 27. apríl 2025, starfsgetumati frá VIRK, dags. 10. apríl 2025, og læknisvottorði, dags. 15. apríl 2025.

Tryggingastofnun hafi synjað umsókninni með bréfi, dags. 15. maí 2025, á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kærandi hafi sótt um endurhæfingarlífeyri með umsókn, dags. 21. maí 2025, og hafi sú umsókn verið samþykkt með bréfi, dags. 16. júní 2025 vegna tímabilsins 1. júlí 2025 til 1. júlí 2026.

Kærandi hafi kært ákvörðun um synjun á örorkulífeyri.

Við mat á örorku hafi verið stuðst við þau gögn sem hafi legið fyrir í málinu.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá sjúkdómsgreiningum sem tilgreindar eru í læknisvottorði, dags. 15. apríl 2025, ásamt upplýsingum um heilsuvanda og færniskerðingu.

Samkvæmt framangreindu læknisvottorði sé það mat læknis að kærandi hafi verið óvinnufær frá 28. nóvember 2023 og að ekki sé búist við því að færni muni aukast með tímanum.

Í spurningalista vegna færniskerðingar, dags. 27. apríl 2025, komi fram að heilsuvandi kæranda sé höfuðverkur og stoðkerfisverkir. Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá svörum kæranda við spurningalista.

Í starfsgetumati frá VIRK, dags. 10. apríl 2025, komi fram að kærandi sé X ára gömul kona, þekkt með háþrýsting og Horton‘s höfuðverkjaköst (í eftirliti hjá taugalækni). Hún hafi fengið reglulega botoxmeðferð og lyfjameðferð en undanfarna mánuði hafi heilsufar hennar versnað með viðvarandi höfuðverk, taugaverkjum í andliti og tannverk, auk útbreiddra stoðkerfisverkja tengdum slitgigt. Hún hafi lengi verið í sjúkraþjálfun. Hún glími jafnframt við geðlægð og dauðahugsanir sem tengist verkjaástandi, en sé ekki talin í bráðri sjálfsvígshættu. Hún hafi farið í veikindaleyfi 2023 og hafi fengið tímabundinn stuðning á geðsviði. Kærandi hafi verið í starfsendurhæfingu hjá VIRK í níu mánuði og hafi sinnt henni vel. Heilsufar hafi þó versnað á tímabilinu og hún sé talin fjarlægjast vinnumarkað frekar en að nálgast hann. Talið sé að starfsendurhæfing sé fullreynd og að ekki raunhæft að hún færi hana nær vinnumarkaði á næstu mánuðum. Niðurstaða VIRK sé því að kærandi sé með heilsubrest sem valdi óvinnufærni og því lagt til að þjónustu hjá VIRK sé hætt.

Kæranda hafi verið synjað um örorkulífeyri með bréfi, dags. 15. maí 2025.

Tryggingastofnun vilji ítreka að stofnuninni sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkumat hjá stofnuninni gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar, 7. gr. laga um félagslega aðstoð og 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat.

Tryggingastofnun leggi sjálfstætt mat á færniskerðingu umsækjanda á grundvelli framlagðra gagna þar sem m.a. sé horft til sjúkdómsgreininga, heilsufarssögu og upplýsinga um meðferðir/endurhæfingu sem kærandi hafi undirgengist í kjölfar veikinda og/eða slysa. Við gerð örorkumats sé Tryggingastofnun því ekki bundin af ályktunum lækna eða annarra meðferðaraðila um meinta örorku eða óvinnufærni umsækjanda. Við það mat skipti þannig máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu rökstudd. Loks horfi Tryggingastofnun til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst sé í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs.

Af gögnum málsins megi ráða að kærandi, fái höfuðverkjaköst, sé með útbreidda stoðkerfisverki með slitgigt í hnjáliðum, hálshrygg og brjóstbaki, auk geðlægðar. Þá liggi fyrir að hún hafi verið í starfsendurhæfingu hjá VIRK í níu mánuði og hafi sinnt henni vel. Heilsufar hennar hafi þó farið versnandi á tímabilinu og verkjaástand talið valda henni verulegum skerðingum. Kærandi hafi lokið 12 mánuðum á endurhæfingarlífeyri, en í vissum tilvikum geti hann verið greiddur í allt að 60 mánuði og sé hann að meginstefnu sambærilegur örorkulífeyri. Af niðurstöðu mats VIRK megi ráða að starfsendurhæfing þar teljist fullreynd. Í synjunarbréfi stofnunarinnar, dags. 15. maí 2025, komi þó fram að endurhæfing væri ekki fullreynd og hafi verið vísað til þess að kærandi hefði þörf fyrir sérhæfða verkjameðferð hjá verkjateymi eða Þraut, auk þess sem fyrirhuguð væri meðferð með líftæknilyfi. Í kæru komi fram að kærandi hafi hlotið slíka meðferð, en hún hafi ekki skilað árangri og hafi henni því verið hætt. Önnur endurhæfingarúrræði teljast þó koma til greina, líkt og þverfagleg þjónusta hjá Þraut. Þá liggi fyrir að kærandi hafi fengið samþykktan endurhæfingarlífeyri út júní 2026, sbr. bréf, dags. 16. júní 2025, og sé því virk endurhæfing í gangi samkvæmt endurhæfingaráætlun, dags. 20. maí 2025. Með vísan til framangreinds sé það niðurstaða Tryggingastofnunar að kærandi skuli fullreyna endurhæfingu áður en tekin verði afstaða til örorkumats.

Tryggingastofnun bendi á að í 1. gr. reglugerðar um örorkumat nr. 379/1999 segi að þeir sem metnir séu til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eigi rétt á örorkulífeyri. Það sé því mat Tryggingastofnunar að kærandi uppfylli ekki skilyrði fyrir örorkumati að svo stöddu, þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd og sé talið að enn sé hægt að vinna með heilsufarsvanda kæranda til þess að auka vinnuhæfni. Á þeim forsendum telji Tryggingastofnun það vera í fullu samræmi við gögn málsins að hafna örorkumati í tilviki kæranda að svo stöddu.

Í því sambandi skuli þó áréttað að það sé ekki hlutverk Tryggingastofnunar að leggja til meðferðar- eða endurhæfingarúrræði, heldur sé sú ábyrgð lögð á lækna kæranda, þ.e. að koma umsækjendum um endurhæfingarlífeyri og/eða örorkulífeyri í viðeigandi  endurhæfingarúrræði sem taki mið af vanda einstaklingsins hverju sinni.

Af öllu framangreindu sé það niðurstaða Tryggingastofnunar að endurhæfing kæranda hafi ekki verið fullreynd. Samkvæmt því mati uppfylli hún ekki skilyrði 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar. Mikilvægt sé að einstaklingar, sem hugsanlega sé hægt að endurhæfa, fullnýti öll möguleg endurhæfingarúrræði sem í boði séu við þeim heilsufarsvandamálum sem hrjái þá. Með endurhæfingarúrræðum sé í þessum skilningi átt við þverfagleg, einstaklingsmiðuð úrræði sem eigi að stuðla að virkri þátttöku einstaklingsins í samfélaginu. Þá verði ekki ráðið af gögnum málsins að veikindi kæranda séu þess eðlis að endurhæfing geti ekki komið að gagni.

Það sé því niðurstaða stofnunarinnar að afgreiðsla á umsókn kæranda, þ.e. að hafna umsókn hennar um örorkulífeyri að svo stöddu, hafi verið rétt, miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu. Telji stofnuninn að sú niðurstaða sé byggð á faglegum sjónarmiðum sem og gildandi lögum og reglum. Ásamt fyrri sambærilegum fordæmum úrskurðarnefndarinnar þar sem staðfest hafi verið að Tryggingastofnun hafi heimild til þess að krefjast þess af umsækjendum um örorkulífeyri að þeir fullreyni fyrst öll þau úrræði sem þeim standi til boða áður en til örorkumats komi.

Tryggingastofnun fari því fram á staðfestingu ákvörðunar sinnar frá 15. maí 2025 um að synja kæranda um örorkulífeyri.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 15. maí 2025, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt hafi verið að synja kæranda um örorkumat samkvæmt þágildandi 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt þágildandi 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt þágildandi 1. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar eru greiðslur örorkulífeyris bundnar því skilyrði að umsækjendur hafi verið metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 2. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. þágildandi 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í þágildandi 1. mgr. og 2. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi hafi átt lögheimili hér á landi samfellt síðustu 12 mánuði og taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 24 mánuði enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila, sbr. 1. mgr.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð D, dags. 15. apríl 2025, þar sem greint er frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„CLUSTER HEADACHE

BLANDIN KVÍÐA- OG GEÐLÆGÐARRÖSKUN

SLITGIGT, ÓTILGREIND

VEFJAGIGT

SVEFNTRUFLUN

HÁÞRÝSTINGUR”

Um heilsuvanda og færniskerðingu segir meðal annars:

„Er þekkt með Horton's höfuðverkjaköst og er í eftirliti hjá B, taugalækni frá árinu 2019. Er á háum skömmtum á verapamil vegna þessa sem og reglulegar botox gjafir (3ja mán. fresti) sem og heimasúrefni til að nota í verkjaköstum. Þrátt fyrir það versnandi undanfarna mánuði, nú nær viðvarandi höfuðverkur ofan í tíðari Cluster höfuðverkjalotur. Einnig vaxandi einkenni af trigeminal neuralgiu hægri vanga. Til stendur að reyna á líftæknilyf í ljósi höfuðverkjakasta/langvinns migreni ástands. [Slys] fyrir X ára aldur, aðgerð á vinstri hnjálið. Glímt við vaxandi verkjavanda í skrokk sl. X ár, hratt versnandi sl. 2-3 ár. Lýsir að sé alltaf slæm í hnjáliðum, verkjavandi í mjöðmum og baki. Upplifir stirðleika í fingurliðum, úlnliðum og erfiðleika/verki við fínhreyfingar. Vaknar stirð og stíf alla morgna, tekur um 30-60 mínutur að "liðka sig til"/"öll ryðguð og stíf" eftir nóttina. Vont að stíga í fætur, verkir í ökklaliðum, verri vinstri ökklalið.

Myndgreining af mjaðmagrind og báðum mjaðmaliðum 30.10.24 í Domus Medica, lýst vægu sliti í mjðamarliðum. Á rtg. hnjáliðum með álagi, lýst minniháttar degeneration. Á MRI í Orkuhúsinu 2022, var þó lýst miklum brjóskskemmdum febmoropatellart, meira vinstra megin. Rtg. af hálshrygg haust 2021 (Domus Medica) lýst verulegum slitbreytingum.

Saga um endurteknar geðlægðir, bráðainnlögn á geðsvið 2023. Hefur reynt geðlyfjameðferð án teljandi árangurs. Vísaði í VIRK í ljósi geðlægðar og kvíða, einbeitningarskorts og verkjavanda. Hafði dottið af vinnumarkaði haust X. Nú að útskrifast eftir 9 mánaða endurhæfingartímabil hjá VIRK þar sem í raun versnandi af stoðkerfisverkjavanda þrátt fyrir góða virkni í endurhæfingarprógrammi.

Mat lækna VIRK er að ekki sé raunhæft að miða áfram að áframhaldandi starfsendurhæfingu. Ráðleggur þverfaglegt starfsendurhæfingarteymi VIRKS frá frekara endurhæfingarferli þar sem ólíklegt sé að sjúklingur komist nær vinnumarkaði í ljósi langvinns verkjaástands.

Verkjaástand að líkindum á grunni vefjagigtar og slits í hálshrygg, lendahrygg og hnjáliðum. Hef þó óskað eftir nánara mati gigtarlæknis í ljósi útbreiddra liðverkja, morgunstirðleika og fjölskyldusögu um bólgugigtarsjúkdóma.“

Í læknisvottorðinu kemur fram að kærandi hafi verið óvinnufær frá 28. nóvember 2023 og að ekki megi búast við að færni aukist.

Í læknisvottorði D, dags. 20. maí 2025, vegna umsóknar um endurhæfingarlífeyri er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„Cluster headache

Blandin kvíða- og geðlægðarröskun

Vefjagigt

Lífsþreytuástand, útbruni

Hypertensio arterialis (ht)“

Umfjöllun um sjúkrasögu kæranda er að mestu samhljóða því sem fram kemur í læknisvottorði hennar, dags. 15. apríl 2025. Í tillögu að meðferð segir:

„# Regluleg viðtöl hja u-r á 6-12 vikna fresti mtt. utanumhalds með lyf og eftirfylgni með gang endurhæfingar.# Reglulegt eftirlit hjá B, taugalækni# Hreyfiseðill mtt. stuðnings við virkni utan heimilis# Sótt um aðkomu sálfræðings hér við E # Áframhaldandi sjúkraþjálfun skv. programmi sjúkraþjálfara. # Er á biðlista mtt. þverfaglegrar þjónustu Þraut.“

Einnig liggur fyrir læknisvottorð D, dags. 20. maí 2025, sem er að mestu samhljóða vottorði hennar, dagsett sama dag.

Í starfsgetumati VIRK, dags. 10. apríl 2025, segir:

„X ára kona, þekkt með háþrýsting og Horton‘s höfuðverkjaköst (B, taugalæknir fylgir eftir). Vann síðast fullt starf sem […] sem gekk brösuglega, var sagt upp áður en hún náði að hætta sjálf haustið '23. Komst að hjá Virk í apríl '24.

Clusterhöfuðverkir greindir árið '20, verið hjá B taugalækni sennilega síðan '19. Fær botox á þriggja mánaða fresti, tekur isoptin retard. A hefur heldur verið versnandi undanfarna mánuði, nú með viðvarandi höfuðverk sem hún telur þó að sé ekki clusterhöfuðverkur en þeir eru áfram að bætast við þennan viðvarandi verk. Er að fá 2-3 lotur af verkjum á ári sem standa frá 1-4 vikur. Dofi í andliti sennilega í 4-5 ár, kemur örar undanfarið. Finnur vikum saman fyrir tannpínu sem hún hefur oft heimsótt tannlækna vegna en það er orðið ljóst að þessi viðvarandi tannverkur er taugaverkur.

Útbreiddir stoðkerfisverkir, greind með slitgigt í hnjáliðum, hálshrygg og brjóstbaki. Hefur verið slæm í hnjám frá unglingsaldri. Versnaði mikið af þessum verkjum uppúr '10. Verið í sjúkraþjálfun síðan 2013 eða '14, fyrst hjá F í G og verið hjá C í H sennilega síðan '20. Geðlægð, dauða- og sjálfsvígshugsanir áramótin 2022-2023, leitaði á bráðamóttöku geðsviðs. Fær aðallega dauðahugsanir þegar hún verður mjög leið á þessu verkjaástandi. Sárasjaldan illa mótaðar sjálfsvígshugsanir og er ekki talin í sjálfsvígshættu þegar matsviðtal fer fram. Bráðainnlögn á geðsvið, vildi ekki reyna á þunglyndislyfjameðferð, fór í veikindaleyfi fram á vor 2023. Fékk phenergan til að hjálpa með svefn og hitti félagsráðgjafa í þrjú skipti.

Einstaklingur verið 9 mánuði í starfsendurhæfingu og sinnt henni vel. Versnandi heilsufar á starfsendurhæfingartímanum, verkjaástand sérstaklega eins og fram kemur að ofan, er heldur færast fjær vinnumarkaði. Talið er að ekki séu óreynd nein viðeigandi úrræði í starfsendurhæfingu sem raunhæft er að myndu færa hana marktækt nær vinnumarkaði á næstu mánuðum. Lagt er til að hætta þjónustu hjá Virk enda starfsendurhæfing talin fullreynd.“

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar, sem kærandi lagði fram með umsókn um örorkumat, svaraði hún spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni. Af svörum kæranda verður ráðið að hún eigi í erfiðleikum með allar daglegar athafnir vegna verkja. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún glími við geðræn vandamál játandi og greinir frá þunglyndi, kvíða, hún sé grátgjörn og fái reglulega dauðahugsanir.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Eins og áður hefur komið fram er Tryggingastofnun ríkisins heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Þá var kæranda leiðbeint að fá ráðgjöf hjá heimilislækni um þau endurhæfingarúrræði sem væru í boði og vísað á endurhæfingarlífeyri.

Fyrir liggur að kærandi býr við ýmis vandamál af andlegum og líkamlegum toga. Í læknisvottorði D, dags. 15. apríl 2025, kemur fram að kærandi sé óvinnufær og að ekki megi búast við að færni aukist. Þá er greint frá endurhæfingaráætlun í læknisvottorði D, dags. 20. maí 2025. Í tillögu að meðferð segir að kærandi sé í reglulegum viðtölum hjá D og hjá taugalækni og að hún hafi fengið hreyfiseðil, auk þess er greint frá áframhaldandi sjúkraþjálfun og að beðið sé eftir sálfræðingi og að komast að hjá Þraut.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að hvorki verði ráðið af þeim upplýsingum sem koma fram í framangreindum gögnum né af eðli veikinda kæranda að endurhæfing geti ekki komið að gagni. Fyrir liggur að Tryggingastofnun ríkisins hefur samþykkt áframhaldandi endurhæfingarlífeyri með ákvörðun, dags. 16. júní 2025, fyrir tímabilið 1. júlí 2025 til 30. júní 2026. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að láta reyna á frekari endurhæfingu í tilviki kæranda áður en til örorkumats kemur.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 15. maí 2025, um að synja kæranda um örorkumat.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkumat, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir