Mál nr. 494/2025-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 494/2025

Miðvikudaginn 12. nóvember 2025

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 14. ágúst 2025, kærði A til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 21. júlí 2025 um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn 10. júní 2025. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 21. júlí 2025, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að skilyrði staðals væru ekki uppfyllt en honum var veittur varanlegur örorkustyrkur frá 1. júlí 2025.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 14. ágúst 2025. Með bréfi, dags. 19. ágúst 2025, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 26. ágúst 2025, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 27. ágúst 2025. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærð sé niðurstaða Tryggingastofnunar ríkisins frá 21. júlí 2025 þar sem kæranda hafi verið synjað um örorkulífeyri en honum veittur varanlegur örorkustyrkur frá 1. júlí 2025 með sex stigum í færni og starfsgetumati.

Niðurstaða Tryggingastofnunar endurspegli ekki raunverulega skerðingu á færni kæranda og starfsgetu sbr. læknisvottorð B, dags. 16. maí 2025. Í vottorðinu komi fram að kærandi hafi verið óvinnufær frá febrúar 2024 og að ekki sé búist við aukinni færni til framtíðar. Kærandi hafi verið án vinnu í yfir fjögur ár þrátt fyrir atvinnuleit, skráningu hjá Vinnumálastofnun og þátttöku í endurhæfingu og öðrum úrræðum hjá VIRK.

Kærandi sé með sálfélagsleg vandamál og langvarandi andlega vanlíðan, meðal annars vegna eineltis, útilokunar og samskiptaörðugleika á vinnustöðum sem hafi gert það að verkum að hann geti hvorki fengið vinnu né haldið henni. Greiningar hans séu kvíðaröskun, ótilgreind persónuleikaröskun og viðbragðsröskun við áfalli. Það sé mat læknis að kærandi sé ekki vinnufær, meðal annars með tilliti til aldurs og sögu um fyrri atvinnuþátttöku, þrátt fyrir að vera með háskólapróf í viðskiptafræði og diplóma […] frá Háskóla Íslands.

Í þjónustulokaskýrslu VIRK komi fram að kærandi hafi verið í þjónustu þar í níu mánuði sem hafi lokið 11. júní 2025. Kærandi hafi sótt tvenns konar úrræði hjá VIRK, annars vegar sálfræðimeðferð hjá C og hins vegar sjálfstyrkingarnámskeið hjá D. Endurhæfing sé talin fullreynd og að fullri virkni hafi ekki verið náð. Í skýrslunni komi fram að ekki hafi verið talið að fleiri úrræði á þeirra vegum myndu leiða til endurkomu á vinnumarkað.

Farið sé fram á að ákvörðun Tryggingastofnunar, dags. 21. júlí 2025, um að synja kæranda örorkulífeyri verði felld úr gildi og að ný ákvörðun verði tekin um greiðslu lífeyris frá 1. júlí 2025. Farið sé fram á að tekið verði fullt tillit til læknisvottorðs B, dags. 16. maí 2025.

Kærandi greinir ítarlega frá starfssögu sinni hjá E í kæru.

Þá segir að það séu þung spor að þurfa að leita á náðir kerfisins. Kærandi hafi fyrst leitað til Vinnumálastofnunar þar sem hann hafi ekki fengið úrlausn mála. Síðan hjá heilbrigðisþjónustunni þar sem honum hafi verið beint í endurhæfingarúrræði hjá VIRK. Kærandi hafi einungis verið hjá VIRK í níu mánuði þegar gefist hafi verið upp á honum. Sálfræðingurinn, eflaust allur af vilja gerður, hafi talað eins og starfsráðgjafi sem hafi helst viljað koma honum sem fyrst út á vinnumarkaðinn. Einnig hafi starfsráðgjafar eflaust verið allir af vilja gerðir. Upplifun kæranda hafi verið sú að það væri búið að gefast upp á honum. Ekki hafi verið tekið tillit til þess að hann hafi verið að sækja um störf síðastliðin X ár án árangurs. Upplifun kæranda hafi verið útskúfun og útilokun.

Það sé mat kæranda að niðurstaða Tryggingastofnunar endurspegli ekki raunverulega skerðingu á færni hans, sbr. læknisvottorð B, dags. 16. maí 2025.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé ákvörðun, dags. 21. júlí 2025, þar sem afgreiðsla á umsókn um örorkulífeyri hafi verið synjað þar sem kærandi hafi ekki uppfyllt skilyrði fyrir greiðslu örorkulífeyris.

Ágreiningur málsins lúti að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 25. gr. laga um almannatryggingar þeim sem séu metnir til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar.

Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Örorkustaðallinn sé byggður á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlunar og sé að finna í fylgiskjali 1 við reglugerð um örorkumat nr. 379/1999 sem sett sé með skýrri lagastoð. Staðlinum sé skipt upp í tvo hluta, líkamlegan og andlegan. Til þess að standast efsta stig örorku samkvæmt staðli þurfi umsækjandi að fá 15 stig í líkamlega hlutanum eða tíu stig í þeim andlega, þó nægi að umsækjandi fái sex stig í hvorum hluta fyrir sig. Tryggingastofnun sé bundin af staðlinum eins og hann hafi verið ákveðinn.

Örorkumat sé unnið á grundvelli svara umsækjanda við stöðluðum spurningalista, læknisvottorðs og ef þurfa þyki læknisskoðunar hjá tryggingayfirlækni og öðrum gögnum sem tryggingayfirlæknir telji nauðsynlegt að afla, sbr. 3. gr. reglugerðar nr. 379/1999.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 27. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti a.m.k. helming starfsorku sinnar. Í 1. mgr. 27. gr. komi fram að veita skuli einstaklingi á aldrinum 18-62 ára örorkustyrk ef örorka hans sé metin a.m.k. 50% og viðkomandi uppfylli skilyrði 24. gr. um tryggingavernd. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Í 45. gr. laga um almannatryggingar sé m.a. kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögum þessum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli jafnframt leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, um þau gögn sem þurfi að fylgja með umsókn og um framhald málsins og hafi því öllu verið sinnt í þessu máli.

Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri 10. júní 2025, og ákveðið hafi verið að boða hann til skoðunarlæknis. Í kjölfarið hafi Tryggingastofnun borist skoðunarskýrsla F, skoðunarlæknis, dags. 17. júlí 2025.

Í kjölfarið hafi kæranda verið synjað um örorkumat með bréfi, dags. 21. júlí 2025, á þeim grundvelli að skilyrðum fyrir greiðslu örorkulífeyris hafi ekki verið fullnægt en örorkustyrkur hafi verið samþykktur þar sem færni til almennra starfa hafi verið talin skert að hluta. Sú ákvörðun hafi verið kærð.

Við mat á örorku sé stuðst við þau gögn sem liggi fyrir. Með umsókn um örorkulífeyri hafi fylgt læknisvottorð, dags. 16. maí 2025, spurningalisti, dags. 10. júní 2025, þjónustulokaskýrsla frá VIRK, dags. 11. júní 2025, og skoðunarskýrsla, dags. 17. júlí 2025.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá sjúkdómsgreiningum sem tilgreindar eru í læknisvottorði, dags. 16. maí 2025, ásamt upplýsingum um heilsuvanda og færniskerðingu.

Í læknisvottorðinu komi fram að kærandi hafi verið óvinnufær frá 1. febrúar 2024 og að ekki sé gert ráð fyrir því að færni aukist með tímanum. Þá komi fram að kærandi hafi átt í erfiðleikum með að halda vinnu til lengri tíma vegna eineltis og samskiptaörðugleika. Hann hafi verið utan vinnumarkaðar síðustu X ár og þrátt fyrir markvissa atvinnuleit hafi honum ekki tekist að ráða sig til starfa að nýju. Með hliðsjón af starfsferli hans og aldri sé talið ólíklegt að hann geti fengið eða haldið vinnu og sé því metið að hann sé ekki vinnufær.

Í spurningalista vegna færniskerðingar, dags. 10. júní 2025, komi fram að kærandi eigi ekki í erfiðleikum með það sem þar sé talið upp, að undanskildum geðrænum vandamálum. Þar komi fram að hann glími við kvíða og þunglyndi.

Í þjónustulokaskýrslu frá VIRK, dags. 11. júní 2025, komi fram að kærandi hafi verið í þjónustu í níu mánuði og á þeim tíma hafi hann sótt ýmis úrræði til uppbyggingar. Hann hafi m.a. fengið sálfræðimeðferð hjá C og tekið þátt í sjálfsstyrkingarnámskeiði. Lagt hafi verið upp með hraða starfsendurhæfingu, stuttan stuðning frá ráðgjafa og áherslu á tengingu við atvinnulíf. Kærandi sé sagður svartsýnn á möguleika til að snúa aftur á vinnumarkað og ekki hafi verið talið að frekari úrræði á vegum VIRK gætu stuðlað að slíkri endurkomu.

Ákveðið hafi verið að boða kæranda í læknisskoðun hjá skoðunarlækni. Í kjölfarið hafi borist skoðunarskýrsla F læknis, dags. 17. júlí 2025. Í skýrslunni sé farið yfir félags-, atvinnu- og heilsufarssögu kæranda. Að því búnu sé rakið mat skoðunarlæknis á færni kæranda. Í fyrri hluta matsins, er lúti að líkamlegri færni, telji skoðunarlæknir að kærandi eigi ekki í vandkvæðum við þær athafnir sem þar séu tilgreindar. Í síðari hluta matsins, er lúti að andlegri færni, sé á hinn bóginn talið að geðræn vandamál valdi kæranda erfiðleikum í samskiptum við aðra. Fram komi að hann hafi átt í samskiptaörðugleikum á vinnustað, m.a. orðið fyrir einelti, og að hann eigi erfitt með tjáskipti almennt. Þá sé hann sagður ergja sig yfir atriðum sem ekki hefðu angrað fyrir veikindin. Einnig komi fram að hann sé mjög fastur í ákveðnum atriðum sem tengist framkomu á vinnustað, hann upplifi sig jaðarsettan og telji að honum hafi verið ýtt til hliðar af samfélaginu. Þá sé hann mjög gramur gagnvart þjóðfélagsbreytingum og hann upplifi að meira sé gert fyrir innflytjendur en hann sjálfan. Varðandi álagsþol sé það mat skoðunarlæknis að andlegt álag (streita) hafi átt þátt í því að kærandi hafi lagt niður starf sitt. Hann kvíði því að sjúkleiki hans versni fari hann aftur að vinna og að hann telji líklegt að einkenni hans taki sig þá upp eða versni. Í lok skýrslunnar sé fjallað um andlega færni kæranda með hliðsjón af atferli í viðtali og niðurstöðu líkamsskoðunar. Skoðunarlæknir hafi ekki talið ástæðu til að endurmeta ástand kæranda síðar. Þá hafi það jafnframt verið mat skoðunarlæknis að færni kæranda hafi verið með svipuðum hætti í eitt ár og að endurhæfing væri fullreynd.

Samkvæmt mati hafi kærandi ekki fengið stig í líkamlega hlutanum en sex í þeim andlega. Það nægi ekki til að uppfylla skilyrði til greiðslu örorkulífeyris. Kæranda hafi verið synjað um örorkulífeyri en örorkustyrkur hafi verið veittur, þar sem sex stig dugi til þess að uppfylla skilyrði til greiðslu örorkustyrks.

Tryggingastofnun leggi skýrslu skoðunarlæknis til grundvallar við örorkumatið. Rétt sé að hafa í huga að í skoðunarskýrslu séu svör kæranda og aðrar upplýsingar í málinu metnar af skoðunarlækninum. Samanburður Tryggingastofnunar á þeim gögnum sem hafi legið til grundvallar í ákvörðunum stofnunarinnar í máli þessu séu til samræmis því sem fram komi í skoðunarskýrslu.

Samkvæmt gögnum Tryggingastofnunar hafi verið ákveðið að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri á grundvelli örorkumats, dags. 21. júlí 2025, að teknu tilliti til skýrslu skoðunarlæknis, þar sem kærandi hafi ekki fengið stig í líkamlega hlutanum og sex í þeim andlega.

Tryggingastofnun sé bundin af staðlinum eins og hann hafi verið ákveðinn. Sú stigagjöf nægi ekki til að uppfylla skilyrði staðals um hæsta örorkustig en örorka þeirra sem sæki um örorkulífeyri skuli að meginreglu metin samkvæmt staðli þrátt fyrir að endurhæfing teljist fullreynd. Sé það því nauðsynlegt skilyrði samþykktar örorkumats að endurhæfing sé fullreynd en ekki nægjanlegt. Niðurstaða örorkumats Tryggingastofnunar hafi því verið sú að skilyrði staðals um örorkustig hafi ekki verið uppfyllt og á þeim grundvelli hafi umsókn kæranda um örorkulífeyri verið synjað. Ákveðið hafi verið að samþykkja örorkustyrk, þar sem færni til almennra starfa hafi verið talin skert að hluta.

Tryggingastofnun leggi sjálfstætt mat á færniskerðingu umsækjenda á grundvelli framlagðra gagna þar sem m.a. sé horft til sjúkdómsgreininga, heilsufarssögu og upplýsinga um meðferðir/endurhæfingu sem umsækjandi hafi undirgengist í kjölfar veikinda og/eða slysa. Við gerð örorkumats sé Tryggingastofnun því ekki bundin af ályktunum lækna eða annarra meðferðaraðila um meinta örorku eða óvinnufærni umsækjanda. Við það mat skipti máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfi Tryggingastofnun til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst sé í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs. 

Samkvæmt skýrslu skoðunarlæknis, dags. 17. júlí 2025, og öðrum fyrirliggjandi gögnum sé líkamleg og andleg færniskerðing kæranda, svo sem hún sé metin af sérfræðingum Tryggingastofnunar, slík að ekki sé fullnægt skilyrðum til greiðslu örorkulífeyris. Til stuðnings mati sínu vísi Tryggingastofnun til niðurstöðu skoðunarlæknis þess efnis að líkamleg færniskerðing kæranda sé engin og að andleg færniskerðing hans sé ekki nægileg til þess að hann teljist uppfylla skilyrði almannatryggingalaga um að vera metinn til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat sé heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telji sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði sé að ræða sem skýra verði þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki sé í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið eigi við, en þar sem 24. gr. laga um almannatryggingar mæli fyrir um staðlað mat verði að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt sé að mati Tryggingastofnunar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni sé svo mikið skert að augljóst sé að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati Tryggingastofnunar eigi það ekki við í tilviki kæranda. Það sé því niðurstaða stofnunarinnar að kærandi uppfylli ekki skilyrði 24. gr. laga um almannatryggingar til þess að vera metinn til 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Þá sé það einnig niðurstaða Tryggingastofnunar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem geri ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals. Kærandi uppfylli hins vegar skilyrði örorkustyrks þar sem færni til almennra starfa hafi verði talin skert að hluta.

Tryggingastofnun fari því fram á að ákvörðun, dags. 21. júlí 2025, um að synja kæranda um örorkumat verði staðfest.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt þágildandi 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt þágildandi 1. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar eru greiðslur örorkulífeyris bundnar því skilyrði að umsækjendur hafi verið metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt þágildandi 1. mgr. 27. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins, að tilteknum skilyrðum uppfylltum, veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. þágildandi reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð B, dags. 16. maí 2025. Í vottorðinu er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„KVÍÐI

ÓTILGREIND RÖSKUN Á PERSÓNULEIKA OG ATFERLI FULLORÐINNA

SITUATIONAL DISTURBANCE”

Um heilsuvanda og færniskerðingu nú segir:

„A er X ára maður, giftur, […]. Hásk. próf í viðsk. og dipt. próf í X. Missti vinnuna fyrir X árum síðan en hann starfaði hjá G. Segist hafa lent í einelti þar og erfiðum samskiptum. Hefur mest unnið ummönnunarstörf í gegnum tíðina, sótt um ýmsar vinnur og verið hjá vinnumálastofnun án árangurs. Upplifað sig þyngri andlega eftir þetta. Leitaði til heilsugæslunar í ársbyrjun 2024. Áður átt í erfiðleikum í samskiptum á vinnustöðum, orðið f einelti og misst vinnuna og því staldrað stutt á hverjum vinnustað. Síðast í launaðri vinnu í árslok 2021 E en var þar eingöngu í nokkra mánuði.

Búinn að vera lengi hjá Vinnumálastofnun og dottið út þar, en var með versnandi andlega líðan, og verið í endurhæfingu hjá Virk sem hefur ekki borið árangur. “

Í vottorðinu kemur fram að kærandi hafi verið óvinnufær frá 1. febrúar 2024 og að ekki megi búast við að færni aukist. Í áliti að horfum á aukinni færni segir:

„X árs maður sem hefur átt erfitt með að halda vinnu til lengri tíma v. eineltis og samskiptaörðugleika, Verið nú frá vinnu í X ar og þrátt f. atvinnuleit ekki tekiðst aðráða sig aftur. Miðað við feril mun hann eiga erfitt með að fá og halda vinnu v. eigin persónul.og því ekki talið að hann sé vinnufær miðað við feril og aldur.“

Meðal gagna málsins er þjónustulokaskýrsla VIRK, dags. 11. júní 2025, þar segir um þjónustuferil hjá ráðgjafa:

„Einstaklingur verið í 9 mánuði þjónustu VIRK og á þeim tíma sótt ýmis úrræði til uppbyggingar. Eins og sálfræðimeðferð hjá C og sjálfsstyrkingarnámskeið. Lagt var upp með snarpa starfsendurhæfingu og stuttan tíma hjá ráðgjafa og áhersla lögð á atvinnutengingu.

Einstaklingur var strax í upphafisvartsýnn á eigin endurkomu á vinnumarkað. Ekki var hægt að sjá að fleiri úrræði á vegum VIRK og þar með talin atvinnutenging geti stuðlað að endurkomu á vinnumarkað. Starfsendurhæfing og atvinnutenging leiddi ekki til fullrar virkni og lýkur því þjónustu VIRK.”

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar, sem kærandi lagði fram með umsókn um örorkumat svarar kærandi neitandi öllum spurningum er varða líkamlega færniskerðingu. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi við geðræn vandamál að stríða með að tilgreina kvíða og þunglyndi, kvíða

Skýrsla F skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hann að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins 17. júlí 2025 í tengslum við umsókn um örorkumat. Hvað varðar líkamlega færniskerðingu telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Varðandi andlega færniskerðingu telur skoðunarlæknir að geðræn vandamál valdi kæranda vandamálum í tjáskiptum við aðra. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi ergi sig yfir því, sem ekki hefði angrað hann áður en hann varð veikur. Skoðunlæknir metur það svo að andlegt álag hafi átt þátt í aðkærandi lagði niður starf. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi kvíði því að sjúkleiki hans versni fari hann aftur að vinna. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Skoðunarlæknir segir um heilsufars- og sjúkrasögu:

„Ums hefur verið hraustur. Vann í 10 ár á G og hafði verið á ýmsum deildum þar og leitað sér menntunar. Honum er síðan skv því sem hann segir sagt upp árið 2021 og sagt að mæta ekki aftur í vinnuna. Segir að yfirmanninum hafi líkað illa við sig. Þetta var honum mikið áfall og hann vissi ekki almennilega hvað hann átti að gera í þessari stöðu. Reyndi að finna störf en fær sífellt höfnun. Talar um að fordóma vegna aldurs og að samfélagið vilji gera hann bótaþega (pirringur hér). Í læknisvottorði kemur fram að ums hafi átt erfitt með að halda vinnu vegna samskiptaerfiðleika og eineltis sem hann hefur orðið fyrir. Ums var vísað í VIRK og segir hann að það hafi verið sér mjög erfitt að fara þangað. Í greinarferð VIRK kemur fram að hann hafi verið í 9 mánuði þjónustu VIRK og á þeim tíma sótt ýmis úrræði til uppbyggingar. Eins og sálfræðimeðferð hjá C og sjálfsstyrkingarnámskeið. Skv VIRK var ekki að sjá að fleiri úrræði á og atvinnutenging geti stuðlað að endurkomu á vinnumarkað. Ums sjálfur mjög svartsýnn á endurkomu á vinnumarkað. Með þessu hefur andleg líðan verið slæm, kvíði. Blóðþrýstingur hækkaður. Finnur þreytu og orkuleysi. Framtakslaus. Depurð. Svefn í lagi. Lyf:; við háum blþr Áfengi: drekkur áfengi, er meðvitaður um að fara ekki yfir strikið þar“

Skoðunarlæknir lýsir geðheilsu kæranda þannig í skoðunarskýrslu:

„Snyrtilegur maður, er yfirþyngd. Myndar fjarlægan kontakt. Geðslag hlutlaust. Brosir af og til. Beygir ekki af. Ber á vissri frustration á þeim aðstæðum sem hann er í. Talar mikið um samskipti sín á vinnustöðum og finnst hann hafa mætt skilningsleysi og svikum. Einelti. Undirritaður telur umsækjanda raunveruleikatengdar og ekki með sjúklinga paranoiu.“

Atferli í viðtali er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Situr og ber sig eðlilega. Ræðinn og auðvelt að fá upplýsingar frá honum.“

Dæmigerðum degi er lýst svo í skoðunarskýrslunni:

„Fer alltaf snemma á fætur. Þarf að sinna […]. Heilsa eiginkonu slæm. Ums sinnir heimilisstörfum. Maki eldar þó oftar. Ums kaupir inn. Fer út að ganga helst daglega. […] líkamsrækt. Er með fjölþjálfa (róðravél) heima og sinnir því daglega. Ums á sumarbústað […] og fer þangað á sumrin með fjölskyldu sinni. Ums hefur leitað meira í […] að undaförnu og fer í E reglulega. Les talsvert […]. Fer að sofa um 23. Sefur vel.“

Í athugasemdum segir:

„Fram kemur hjá umsækjanda að hann telji sig amk að enhverju leiti vinnufæran. Hins vegar hafi alls ekki gengið upp hjá honum atvinnuleitin og nú telur hann sig vera orðinn of gamlan f þessa baráttu, reyndi mikið að fá starf eftir að hann missti vinnu 2021 og endurhæfing hjá virk m atvinnutengingu hjálpaði ekki. Þannig maður með verulega starfsreynslu og menntun, vill vinna en finnst kerfið hafa kastað sér í burtu, misst kjarkinn til að halda áfram í þessari baráttu.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er kærandi ekki með líkamlega færniskerðingu samkvæmt örorkustaðli. Hvað varðar andlega færniskerðingu telur skoðunarlæknir að geðræn vandamál valdi erfiðleikum í tjáskiptum við aðra. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi ergi sig yfir því sem ekki hefði angrað hann áður en hann varð veikur. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunlæknir metur það svo að andlegt álag hafi átt þátt í að hann lagði niður starf. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi kvíði því að sjúkleiki hans versni fari hann aftur að vinna. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er andleg færniskerðing kæranda því metin til sex stiga samtals.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er þó heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 25. gr. laga um almannatryggingar mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefndin leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs.

Úrskurðarnefndin telur skoðunarskýrslu vera í samræmi við önnur læknisfræðileg gögn málsins. Það er niðurstaða úrskurðarnefndarinnar að þar sem kærandi fékk ekkert stig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færni og sex stig úr andlega hlutanum, uppfylli hann ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri er því staðfest.

Samkvæmt 27. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar er heimilt að greiða sjúkra- og endurhæfingargreiðslur í allt að 84 mánuði þegar einstaklingur, sem býr við langvarandi eða alvarlegan heilsubrest, eða fötlun, sem talinn er geta haft áhrif til frambúðar á getu hans til virkni á vinnumarkaði, fær viðurkennda meðferð eða tekur virkan þátt í endurhæfingu með það að markmiði að stuðla að aukinni færni til atvinnuþátttöku að fullu eða að hluta, að uppfylltum nánar tilgreindum skilyrðum. Úrskurðarnefndin telur ekki ljóst af gögnum málsins að endurhæfing sé fullreynd í tilviki kæranda. Með hliðsjón af því telur úrskurðarnefndin rétt að benda kæranda á að kanna hvort hægt sé að reyna frekari endurhæfingu í hans tilviki og hvort hann kunni þá að eiga rétt á sjúkra- og endurhæfingargreiðslum frá Tryggingastofnun ríkisins.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir