Mál nr. 514/2025-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 514/2025

Miðvikudaginn 12. nóvember 2025

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, móttekinni 20. ágúst 2025, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 31. júlí 2025 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn 10. júní 2025. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 31. júlí 2025, var umsókn kæranda synjað á þeim forsendum að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 20. ágúst 2025. Með bréfi, dags. 26. ágúst 2025, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 4. september 2025, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust ekki.  

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru, sem er einnig undirrituð af B lækni, kemur fram að Tryggingastofnun hafi hafnað beiðni um örorkubætur með bréfi, dags. 31. júlí 2025. Þetta hafi gerst eftir að endurhæfing hjá VIRK hafi formlega verið hætt 30. júní 2025. Niðurstaðan hafi verið sú að endurhæfing hafi ekki skilað neinu. Kærandi hafi rætt við forsvarsmann VIRK í C og niðurstaðan hafi verið að hún myndi prófa að sækja aftur um örorkubætur þar sem að endurhæfing hjá þeim væri fullreynd.

Nú séu komin meira en sjö ár síðan vandamál kæranda hafi byrjað. Það sé mat undirritaðs læknis að um sé ræða varanlegt ástand sem sé erfitt að segja um X ára konu, sjálf sé hún ekki heldur hrifin af því. Þau séu því eiginlega mát í þessu og þau skilji ekki tilgang með að sækja aftur um örorku eða að sækja um endurhæfingarlífeyri. Kærandi hafi tekið ýmis lyf til að reyna að losa sig við vefjagigt og verki frá mjaðmagrind, hálsi og mjóbaki. D gigtarlækni hafi greint vefjagigtina. Upphafið megi rekja til [slyss] 2018 en þá hafi kærandi fengið „cervicocranial syndrome“ sem hafi angrað hana síðan. Mjóbakið hafi einnig versnað ásamt hálsinum. Kærandi hafi í raun og veru aldrei náð sér og B læknir geti ekki séð eftir öll þessi ár að það sé til einhver undralausn.

Í þjónustulokaskýrslu VIRK, dags. 26. júní 2025, segi að kærandi hafi verið í starfsendurhæfingu hjá VIRK í 19 mánuði. Þar hafi verið unnið með andlega og líkamlega heilsu. Úrræðin hafi verið námskeið að setja mörk í lífi og starfi, námskeið ACT við þrálátum verkjum, námskeið um jákvæð samskipti og markþjálfun og seiglu og styrkleika í atvinnulífinu. Þá hafi kærandi verið í sölu, markaðs- og rekstrarnámi hjá NTV skólanum, sjúkraþjálfun, E, Physio flow undir handleiðslu sjúkraþjálfara, iðjuþjálfun, sálfræðiviðtölum, reglulegu eftirliti hjá lækni og reglulegum viðtölum við ráðgjafa VIRK. Kærandi hafi farið í starfsgetumat hjá lækni VIRK og niðurstaðan hafi verið eftirfarandi: „Heilsubrestur til staðar sem veldur óvinnufærni. Starfsenduræfing hjá VIRK talin fullreynd. A er að slást við afleiðingar [slyss] sem var 2018. Hún er með dreyfða og hamlandi stoðkerfisverkir sem eru verstir í hálsi, brjóti og mjóbaki. Hún er einnig með vefjagigt, kvíða, þunglyndi, félagskvíða og áfallastreitu. Ekki séu forsendur fyrir frekari starfsendurhæfingu nú þar sem hún hafi verið lengi í þjónustu, mörg og fjölbreytt úrræði verið reynd. Vissum stöðuleikapunkti hafi verið náð en ekki raunhæft að gera ráð fyrir afgerandi aukinni starfsgetu í næstu framtíð.“

Starfsendurhæfing hafi því verið talin fullreynd og vísað hafi verið á heimilislækni að finna úrræði við hæfi í heilbrigðiskerfinu og eða samtryggingakerfinu.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé ákvörðun stofnunarinnar, dags. 31. júlí 2025, þar sem umsókn um örorku hafi verið synjað á þeim grundvelli að endurhæfing hafi ekki verið fullreynd.

Ágreiningur málsins lúti að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 1. mgr. 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. 

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 1. mgr. 24. gr. og 1. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar þeim sem metnir séu til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur samkvæmt 2. mgr. 25. gr. laganna.

Hins vegar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar, 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð og 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga um félagslega aðstoð, með síðari breytingum. Í 1. mgr. segi að heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18-67 verði til frambúðar eftir slys eða sjúkdóma. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt sé að framlengja greiðslutímabil samkvæmt 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð um allt að 24 mánuði, enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila, sbr. 2. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð.

Tryggingastofnun hafi eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt, t.d. að lögð sé fram endurhæfingaráætlun, lagðir fram endurhæfingarþættir og að umsækjandi taki þátt í endurhæfingunni með fullnægjandi hætti. Í áðurnefndri 7. gr. sé skýrt að skilyrði greiðslna sé endurhæfing með starfshæfni að markmiði, enda ekki álitið að sjúkdómsmeðferð eða óvinnufærni sem slík veiti rétt til greiðslu endurhæfingarlífeyris.

Um nánari skilyrði og framkvæmd endurhæfingarlífeyris sé fjallað um í reglugerð nr. 661/2020 um framkvæmd endurhæfingarlífeyris samkvæmt lögum um félagslega aðstoð. Í 4. gr. reglugerðarinnar sé fjallað um upphaf, tímalengd og skilyrði greiðslna og í 5. gr. um sjálfa endurhæfingaráætlunina. Þá sé tiltekið í 6. gr. reglugerðarinnar hverjir geti verið umsjónaraðilar endurhæfingaráætlunar.

Kærandi hafi lokið 22 mánuðum á endurhæfingarlífeyri á tímabilinu 1. september 2023 til 1. júlí 2025. Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri með umsókn, dags. 10. júní 2025. Tryggingastofnun hafi synjað umsókninni með bréfi, dags. 31. júlí 2025, á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd. Kærandi hafi kært þá ákvörðun 20. ágúst 2025.

Kærandi hafi sótt um endurhæfingarlífeyri með umsókn, dags. 25. ágúst 2025, og sé sú umsókn í vinnslu hjá stofnuninni.

Við mat á örorku hafi verið stuðst við þau gögn sem hafi legið fyrir í málinu. Með umsókn um örorkulífeyri, dags. 10. júní 2025, hafi fylgt spurningalisti, dags. 11. júní 2025, læknisvottorð, dags. 4. júní 2025, þjónustulokaskýrsla VIRK, dags. 23. júní 2025, og starfsgetumat frá VIRK, dags. 18. júní 2025.

Í greinargerð Tryggingastofnun er greint frá upplýsingum í læknisvottorðum, dags. 4. júní 2025, og 21. maí 2024.

Samkvæmt læknisvottorði, dags. 4. júní 2025, sé það mat læknis að kærandi hafi verið óvinnufær frá 1. júlí 2022 og að ekki megi búast við því að færni muni aukist með tímanum.

Þá komi fram í vottorðinu að kærandi sé frekar uppgefin varðandi framtíðina, hvað varði vinnumarkaðinn. Hún sé þó með hugmyndir um að koma upp vefverslun […,]. Tilvera kæranda sé erfið. Mikill vilji sé hjá henni að komast út á venjulegan vinnumarkað en það sé ekki í boði, nám sé ekki heldur ofarlega á listanum því það sé mjög erfitt fyrir hana að sitja við tölvu og þurfi hún stanslaust að vera að standa upp og setjast.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá svörum kæranda við spurningalista vegna færniskerðingar, dags. 11. júní 2025

Í starfsgetumati frá VIRK, dags. 18. júní 2025, komi fram að kærandi sé X ára kona sem hafi slasast í [slysi] árið 2018 og síðan þá hafi hún glímt við langvarandi stoðkerfisverki, einkum í hálsi, brjóstbaki og mjóbaki. Hún hafi verið í stöðugri sjúkraþjálfun og hafi reynt sprautumeðferð hjá svæfingalækni, sem þó hafi skilað takmörkuðum árangri. Árið 2021 hafi hún fengið grindarlos í kjölfar meðgöngu og hafi ekki náð bata síðan. Frá upphafi árs 2024 hafi kærandi verið í þjónustu VIRK og tekið virkan þátt í starfsendurhæfingu sem hafi falið í sér sálfræðimeðferð, sjúkraþjálfun, iðjuþjálfun og nám í sölu- og markaðsfræðum.

Í þjónustulokaskýrslu VIRK, dags. 23. júní 2025, komi fram að endurhæfingin hafi staðið yfir í 19 mánuði og hafi verið fjölbreytt og markviss. Kærandi hafi m.a. sótt námskeið um mörk í lífi og starfi, ACT meðferð við þrálátum verkjum, jákvæða sálfræði og markþjálfun, auk þess sem hún hafi stundað nám hjá NTV. Hún hafi einnig tekið þátt í E, Fysio Flow með sjúkraþjálfara, og hafi verið í reglulegu eftirliti hjá heimilislækni og ráðgjafa VIRK. Þrátt fyrir samviskusama þátttöku og fjölbreytt úrræði hafi ekki náðst marktækur árangur í aukinni starfsgetu. Kærandi hafi verið greind með vefjagigt, áfallastreituröskun, kvíða, þunglyndi, félagsfælni og lágt sjálfsmat. Hún sé búsett í C með maka og barni og reki [búð] með honum, en hafi ekki verið í launaðri vinnu síðan í júlí X. Mat VIRK sé að starfsendurhæfing sé fullreynd og að ekki séu forsendur fyrir frekari úrræðum innan kerfisins. Þar sem vissum stöðugleikapunkti hafi verið náð, en ekki sé talið raunhæft að gera ráð fyrir frekari framförum í starfsgetu á næstunni, sé kæranda vísað til heimilislæknis til að meta möguleg úrræði innan heilbrigðiskerfisins og/eða samtryggingarkerfisins.

Kæranda hafi verið synjað um örorkulífeyri með bréfi, dags. 31. júlí 2025.

Tryggingastofnun vilji ítreka að stofnuninni sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkumat hjá stofnuninni gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar, 7. gr. laga um félagslega aðstoð og 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat.

Tryggingastofnun leggi sjálfstætt mat á færniskerðingu umsækjanda á grundvelli framlagðra gagna þar sem m.a. sé horft til sjúkdómsgreininga, heilsufarssögu og upplýsinga um meðferðir/endurhæfingu sem kærandi hafi undirgengist í kjölfar veikinda og/eða slysa. Við gerð örorkumats sé Tryggingastofnun því ekki bundin af ályktunum lækna eða annarra meðferðaraðila um meinta örorku eða óvinnufærni umsækjanda. Við það mat skipti þannig máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu rökstudd. Loks horfi Tryggingastofnun til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst sé í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs.

Af gögnum málsins megi ráða að kærandi sé með stoðkerfisvanda, hún glími við verki í mjóbaki, hálsi, brjóstbaki, grindarlos og vefjagigt. Ekki sé talið tímabært að meta starfsgetu til 67 ára aldurs. Tryggingastofnun hafi borist endurhæfingaráætlun frá F þar sem óskað sé eftir endurhæfingarlífeyri í sex mánuði til stuðnings endurhæfingunni. Í endurhæfingaráætlun, dags. 20. ágúst 2025, sé greint frá sjúkraþjálfun, kírópraktor, námskeiði hjá NTV og meðferð hjá B lækni. Í ljósi þess að umsækjandi hafi lokið 22 mánuðum á endurhæfingarlífeyri og endurhæfing sé enn í gangi, telji stofnunin rétt að kærandi fullreyni þá endurhæfingu áður en hún verði send í örorkumat, en í vissum tilfellum geti hann verið greiddur í allt að 60 mánuði og sé sambærilegur örorkulífeyri.

Tryggingastofnun bendi á að í 1. gr. reglugerðar um örorkumat nr. 379/1999 segi að þeir sem metnir séu til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eigi rétt á örorkulífeyri. Það sé því mat Tryggingastofnunar að kærandi uppfylli ekki skilyrði fyrir örorkumati að svo stöddu, þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd og talið sé að enn sé hægt að vinna með heilsufarsvanda kæranda til þess að auka vinnuhæfni. Á þeim forsendum telji Tryggingastofnun það vera í fullu samræmi við gögn málsins að hafna örorkumati í tilviki kæranda að svo stöddu.

Í því sambandi skuli þó áréttað að það sé ekki hlutverk Tryggingastofnunar að leggja til meðferðar- eða endurhæfingarúrræði, heldur sé sú ábyrgð lögð á lækna kæranda, þ.e. að koma umsækjendum um endurhæfingarlífeyri og/eða örorkulífeyri í viðeigandi endurhæfingarúrræði sem taki mið af vanda einstaklingsins hverju sinni.

Af öllu framangreindu sé það niðurstaða Tryggingastofnunar að endurhæfing kæranda hafi ekki verið fullreynd. Samkvæmt því mati uppfylli kærandi ekki skilyrði 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar. Mikilvægt sé að einstaklingar, sem hugsanlega sé hægt að endurhæfa, fullnýti öll möguleg endurhæfingarúrræði sem í boði séu við þeim heilsufarsvandamálum sem hrjái þá. Með endurhæfingarúrræðum sé í þessum skilningi átt við þverfagleg, einstaklingsmiðuð úrræði sem eigi að stuðla að virkri þátttöku einstaklingsins í samfélaginu. Þá verði ekki ráðið af gögnum málsins að veikindi kæranda séu þess eðlis að endurhæfing geti ekki komið að gagni.

Það sé því niðurstaða stofnunarinnar að afgreiðsla á umsókn kæranda, þ.e. að hafna umsókn hennar um örorkulífeyri að svo stöddu, sé rétt, miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu. Tryggingastofnun telji að sú niðurstaða sé byggð á faglegum sjónarmiðum sem og gildandi lögum og reglum. Ásamt fyrri sambærilegum fordæmum úrskurðarnefndarinnar þar sem staðfest hafi verið að Tryggingastofnun hafi heimild til þess að krefjast þess af umsækjendum um örorkulífeyri að þeir fullreyni fyrst öll þau úrræði sem þeim standi til boða áður en til örorkumats komi.

Tryggingastofnun fari því fram á staðfestingu ákvörðunar sinnar frá 31. júlí 2025 um að synja kæranda um örorkulífeyri.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 31. júlí 2025, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt hafi verið að synja kæranda um örorkumat samkvæmt þágildandi 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt þágildandi 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt þágildandi 1. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar eru greiðslur örorkulífeyris bundnar því skilyrði að umsækjendur hafi verið metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 2. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í þágildandi 1. mgr. og 2. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi hafi átt lögheimili hér á landi samfellt síðustu 12 mánuði og taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 24 mánuði enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila, sbr. 1. mgr.“

Í núgildandi 1. mgr. 27. gr. laga um almannatryggingar segir um sjúkra- og endurhæfingargreiðslur:

„Heimilt er að greiða sjúkra- og endurhæfingargreiðslur þegar einstaklingur, sem býr við langvarandi eða alvarlegan heilsubrest, eða fötlun, sem talinn er geta haft áhrif til frambúðar á getu hans til virkni á vinnumarkaði, fær viðurkennda meðferð eða tekur virkan þátt í endurhæfingu með það að markmiði að stuðla að aukinni færni til atvinnuþátttöku að fullu eða að hluta. Forsenda fyrir greiðslum er að heilsubrestur einstaklings sé afleiðing af sjúkdómi, slysi eða áfalli og skal við það miðað að heilsubrestur eða fötlun valdi því að hlutaðeigandi einstaklingur geti hvorki stundað vinnu né nám. Heimilt er þó að líta á þátttöku á vinnumarkaði eða nám sem lið í endurhæfingu eða viðurkenndri meðferð að því tilskildu að atvinnuþátttakan eða námið þjóni markmiði viðurkenndrar meðferðar eða endurhæfingar samkvæmt fyrirliggjandi endurhæfingaráætlun.“

Í 5. mgr. sömu greinar segir: 

„Heimilt er að greiða sjúkra- og endurhæfingargreiðslur í allt að 60 mánuði en þó að hámarki í 12 mánuði í senn. Heimilt er að framlengja greiðslutímabilið um allt að 24 mánuði ef um er að ræða einstakling í mjög viðkvæmri stöðu sem vegna fjölþætts vanda er talinn þarfnast frekari viðurkenndrar meðferðar eða endurhæfingar. Þá er auk þess heimilt að greiða sjúkra- og endurhæfingargreiðslur í allt að þrjá mánuði eftir að endurhæfingu lýkur, að því tilskildu að greiðsluþegi sé skráður í atvinnuleit hjá Vinnumálastofnun eða öðrum þjónustuaðila og samþætt sérfræðimat liggi ekki fyrir sem sýni getu til virkni á vinnumarkaði 50% eða minni.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda var læknisvottorð B, dags. 4. júní 2025. Í vottorðinu er frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„Cervicocranial syndrome

Grindarlos á meðgöngu

Lumbago chronica

Vefjagigt“

Um fyrra heilsufar segir:

„Sjá vottorð frá 21.05.24. Finnur ennþá fyrir afleiðingum af grindarlosi á meðgöngu og er enn með sífelda verki í mjóbaki. Hefur áfram þurft sjúkraþjálfun út af þessu. Fær áfram verki í mjóbakinu sem að fara jafnvel niður allan vi. fótlegg, a.m.k. niður fyrir hné. Því miður er þetta komið líka hæ. megin. Segulómun sem var skipulögð í síðasta vottorði hjálpaði lítið. Best finnst konunni að sitja og standa á milli atriða eins og gjarnt er með baksjúklinga. Sjúkraþjálfun áfram ekki gert annað en að viðhalda núverandi ástandi. Einnig þurft að vera áfram hjá kírópraktorum. Nýkomin úr meintri endurhæfingu hjá VIRK og það skilaði engu og eftir viðtal við forsvarsmann VIRK hér í C. ákváðum við að sækja aftur um örorkubætur því að okkur virðist sem endurhæfing hjá VIRK sé fullreynd. Nú eru komin meira en X ár síðan að vandamálin byrjuðu á þessum bæ. Því miður teljum við að hér sé um varanlegt ástand að ræða þótt það sé ekki auðvelt að segja það við konu sem er X ára.”

Í læknisvottorðinu kemur fram að kærandi sé óvinnufær og að ekki megi búast megi við að færni aukist með tímanum.

Einnig liggja fyrir læknisvottorð B vegna eldri umsókna kæranda.

Í þjónustulokaskýrslu VIRK, dags. 23. júní 2025, segir:

„Heilsubrestur til staðar sem veldur óvinnufærni. Starfsendurhæfing hjá VIRK er talin fullreynd. A er slást við afleiðingar [slyss] sem varð árið 2018. Hún er með dreifða og hamlandi stoðkerfisverki, sem eru verstir í hálsi, brjóst - og mjóbaki. Einnig vefjagigt, kvíði, þunglyndi, félagskvíði og áfallastreita. Ekki eru forsendur fyrir frekari starfsendurhæfingu nú þar sem hún hefur verið lengi í þjónustu, mörg og fjölbreytt úrræði verið reynd, vissum stöðugleika punkti er náð, en ekki raunhæft að gera ráð fyrir afgerandi aukinni starfsgetu í næstu framtíð. Starfsendurhæfing telst því fullreynd. Vísa á heimilislækni til að finna úrræði við hæfi í heilbrigðiskerfinu og/eða samtryggingarkerfinu.“

Meðal gagna málsins er endurhæfingaráætlun G félagsráðgjafa, dags. 20. ágúst 2025. Þar kemur fram að skammtímamarkmiðið sé að halda sér líkamlega í jafnvægi og betri heilsu. Þá segir að langtímamarkmiðið sé að kærandi nái færni til að komast aftur á almennan vinnumarkað. Um endurhæfingu segir:

„a) Sjúkraþjálfun hjá H sjúkraþjálfara 1x í viku. Sjá staðfestingu frá H. Hafið.

b) Er hjá I kíróprakor sem er hjá J. 1x í mánuði. Hafið.

c) Er hjá NTV, námskeið í sölu, markaðs og rekstrarþáttum, byrjaði þar þegar hún var í Virk og lýkur því í nóvember 2025. Hafið

d) Læknisfræðileg greining og meðferð hjá C læknir F. Hafið.

5. Tímabil virknieflandi aðgerða/starfsendurhæfingar

Upphaf tímabils (01.07.2025) Lok tímabils (31.12.2025)

6. Hvenær er áætlað að þátttakandi fari til vinnu á almennum vinnumarkaði?

óvíst með almennan vinnumarkað, sótt var um örorkumat og er kæra í gangi á þann úrskurð en örorku var hafnað á þeirri forsendu að endurhæfing væri ekki fullreynd. Höldum því áfram með endurhæfingu nú sem hún hefur verið að sinna“

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar, sem kærandi lagði fram með umsókn um örorkumat, svaraði hún spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni. Af svörum kæranda verður ráðið að hún eigi erfitt með allar hreyfingar vegna verkja og þá greinir hún frá geðrænum vandamál.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Eins og áður hefur komið fram er Tryggingastofnun ríkisins heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Þá var kæranda leiðbeint að fá ráðgjöf hjá heimilislækni um þau endurhæfingarúrræði sem væru í boði og vísað á endurhæfingarlífeyri.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að ráðið verði af gögnum málsins að endurhæfing geti áfram komið kæranda að gagni, enda liggur fyrir að Tryggingastofnun hefur samþykkt sjúkra og endurhæfingargreiðslur frá 1. júlí 2025 til 31. desember 2025. Sú ákvörðun var tekin á grundvelli endurhæfingaráætlunar, dags. 28. ágúst 2025, en í henni er greint frá reglulegri sjúkraþjálfun, meðferð hjá kírópraktor, NTV námskeiði og meðferð hjá lækni. Þá er heimilt að greiða sjúkra- og endurhæfingargreiðslur í allt að 84 mánuði samkvæmt 27. gr. laga um almannatryggingar. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að láta reyna á frekari endurhæfingu í tilviki kæranda áður en til örorkumats kemur.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 22. júlí 2025, um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir