Mál nr.487/2025-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 487/2025

Miðvikudaginn 12. nóvember 2025

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 12. ágúst 2025, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um upphafstíma endurhæfingarlífeyris.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með rafrænni umsókn, móttekinni 28. nóvember 2024, sótti kærandi um endurhæfingarlífeyri frá 1. nóvember 2024. Með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 28. janúar 2025, var umsókn kæranda samþykkt fyrir tímabilið 1. febrúar 2025 til 30. júní 2025 en synjað um afturvirkar greiðslur á þeim grundvelli að starfsendurhæfing sem taki á heildarvanda hafi ekki hafist fyrr en í janúar 2025. Kærandi óskaði eftir endurskoðun á upphafstíma endurhæfingarlífeyris 6. febrúar 2025 og óskaði eftir greiðslum frá 1. desember 2024. Tryggingastofnun samþykkti með bréfi, dags. 27. mars 2025, endurhæfingarlífeyri fyrir janúar 2025. Kærandi óskaði 28. mars 2025 eftir rökstuðningi vegna ákvörðunarinnar, sem var veittur með bréfi, dags. 26. maí 2025.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 12. ágúst 2025. Með bréfi, dags. 14. ágúst 2025, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 29. ágúst 2025, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 2. september 2025. Athugasemdir bárust frá kæranda 4. september 2025 og voru þær sendar Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 9. september 2025. Efnislegar athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærð sé ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um endurhæfingarlífeyri. Þess sé óskað að úrskurðarnefnd velferðarmála endurskoði ákvörðun um endurhæfingarlífeyri frá því í nóvember 2024. Samþykktar hafi verið greiðslur frá janúar 2025 en ekki desember 2024 þegar meðferðin hafi hafist. Kærandi telji að upplýsingagjöf sem honum hafi verið veitt hafi verið misvísandi og ófullnægjandi og að ákvörðunin hafi ekki verið tekin í samræmi við réttindi hans og réttmæta málsmeðferð.

Í fyrsta lagi hafi upplýsingagjöf og upplýsingaskylda Tryggingstofnunar verið ófullnægjandi. Á meðan umsókn kæranda hafi verið í ferli hafi honum fyrst verið tjáð af starfsfólki stofnunarinnar að hann þyrfti að senda staðfestingu á bótarétti frá Vinnumálastofnun, sem hann hafi gert 28. nóvember 2024. Í kjölfarið hafi kærandi verið upplýstur um að hann gæti ekki þegið endurhæfingarlífeyri samtímis atvinnuleysisbótum og að hann þyrfti að skrá sig af atvinnuleysisbótum. Kæranda hafi ekki verið upplýstur um ákvæði 32. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, sem hafi bein áhrif á greiðslur endurhæfingarlífeyris. Þetta hafi leitt til þess að kærandi hafi misst af greiðslum frá Tryggingastofnun og Vinnumálastofnun í desember 2024. Það sé mat kæranda að stofnunin hafi vanrækt upplýsingaskyldu sína, þar sem kærandi hafi aldrei verið upplýstur um áhrif þess á greiðslur hans.

Í öðru lagi varðandi óvissu um viðtekin vinnubrögð og jafnræðisregluna þá sé þess óskað að úrskurðarnefndin skoði hvort kærð ákvörðun sé í samræmi við jafnræðisreglu stjórnsýslulaga nr. 37/1993, þar sem kveðið sé á um að allar umsóknir skuli meðhöndlaðar á sama hátt. Einnig sé farið fram á að úrskurðarnefndin athugi hvort það sé viðtekin venja Tryggingstofnunar að umsóknir þar sem endurhæfing hefjist í byrjun mánaðar fái ekki greiðslur fyrir þann mánuð. Kærandi hafi óskað eftir þessum upplýsingum frá stofnuninni sem hafi verið svarað á þá leið að ekki sé hægt að fjallað um einstaka mál. Kærandi hafi ekki verið að biðja um upplýsingar um einstaka mál, heldur um almenna framkvæmd og venjur. Að mati kærandi ætti að vera hægt að veita þessar upplýsingar án þess að vísa í einstaklingsmál. Ef einhverjum umsækjendum hafi verið veitt greiðsla fyrir þann mánuð, fari kærandi fram á að úrskurðarnefndin skoði ástæðuna fyrir því af hverju hans umsókn hafi verið meðhöndluð á annan hátt.

Í þriðja lagi varðandi mikilvægi desembermánaðar í endurhæfingu kæranda þá hafi sá mánuður verið sá annasamasti í endurhæfingu hans en þá hafi hann m.a. sótt sálfræðiviðtöl, verið undir handleiðslu heimilislæknis, verið hjá sjúkraþjálfara tvisvar í viku og gert heimaæfingar. Eftir desember hafi kærandi aðeins farið einu sinni í viku til sjúkraþjálfara. Kærandi telji að desember ætti að teljast hluti af greiðslutímabilinu, þar sem meðferðir sem hafi verið hluti af endurhæfingaráætlun hans hafi verið hafnar og framkvæmdar í þessum mánuði. Þess sé óskað að úrskurðarnefndin taki þessa staðreynd til greina við endurskoðun málsins.

Í fjórða lagi varðandi upplýsingaskyldu Tryggingstofnunar og áhrif á greiðslur þá sé það mat kæranda að stofnunin hafi vanrækt þá skyldu. Kærandi hafi aldrei verið upplýstur um að greiðslur myndu ekki hefjast fyrr en mánuði eftir upphaf meðferðar. Ef kærandi hefði fengið réttar upplýsingar, hefði hann aldrei skráð sig af atvinnuleysisbótum. Kæranda finnist það ansi hvimleitt að hann eigi að taka á sig allan fjárhagslegan skaða vegna ófullnægjandi og villandi upplýsingagjafar starfsmanna Tryggingastofnunar.

Í fimmta lagi þá séu svör Tryggingastofnunar gagnrýnd varðandi misvísandi upplýsingagjöf og upplýsingar sem óskað hafi verið eftir. Kærandi hafi óskað eftir upplýsingum varðandi almenna framkvæmd við afgreiðslu umsókna. Stofnunin hafi ekki gefið honum nein svör, t.a.m. varðandi misvísandi upplýsingagjöf starfsmanna með vísun í 3. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993, né um hvort hver og ein umsókn sé metin sjálfstætt, eða hvort alltaf sé vísað í ákvæði 32. gr. laga um almannatryggingar við úrvinnslu umsókna. Eins virðist sem desember hafi ekki verið metinn sem endurhæfingarmánuður við úrvinnslu umsóknar, en í rökstuðningi Tryggingstofnunar við andmælunum segi m.a: „Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þá í skipulagðri endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi, né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar. Endurhæfingarlífeyrir tekur þannig mið af því tímabili sem viðkomandi tekur þátt í skipulagðri endurhæfingu með utanumhaldi fagaðila þar sem áhersla er lögð á endurkomu á vinnumarkað. Óvinnufærni ein og sér eða bið eftir endurhæfingarúrræði veitir ekki rétt til greiðslna endurhæfingarlífeyris.“ Samkvæmt þessu orðalagi virðist sem stofnunin hafi ekki talið desembermánuð sem endurhæfingarmánuð í tilviki kæranda, þrátt fyrir að ítrekaðar meðferðir hafi farið fram á þessum tíma.

Niðurstaðan sé sú að í ljósi þess að endurhæfing kæranda hafi byrjað í desember 2024 og að allar viðeigandi meðferðir, sem séu hluti af endurhæfingaráætlun, hafi farið á þessum tíma, telji kærandi að greiðslur ættu að byrja frá þeim tíma. Þess vegna sé farið fram á að úrskurðarnefnd velferðarmála taki málið til endurskoðunar.

Í athugasemdum kæranda frá 4. september 2025, kemur fram að óumdeilt sé að endurhæfing hafi byrjað í desember 2024. Ágreiningurinn lúti að réttri beitingu 32. gr. laga um almannatryggingar í ljósi raunverulegrar endurhæfingar og því hvort Tryggingastofnun hafi virt rannsóknarskyldu samkvæmt 46. gr. laga um almannatryggingar og hafi tekið fullt mið af gögnum sem kærandi hafi lagt fram samkvæmt 47. gr., auk leiðbeiningarskyldu og jafnræðis við ákvörðun um greiðslur.

Varðandi leiðbeiningarskyldu og traustsvernd þá hafi kæranda ekki verið leiðbeint skýrt í upphafi að beiting 32. gr. myndi hafa í för með sér að desember yrði ógreiddur þrátt fyrir að endurhæfing hafi byrjað þá. Ef kæranda hefði verið kunnugt um þessi áhrif, hefði hann ekki afskráð sig í desember. Samkvæmt 9. gr. reglugerðar nr. 661/2020 beri stofnuninni að kynna sér aðstæður umsækjenda og gera þeim grein fyrir rétti þeirra. Því hafi ekki verið sinnt. Tryggingastofnun hafi jafnframt vísað til munnlegra samskipta án skráningar, þrátt fyrir tilkynningu í símtölum að þau séu hugsanlega tekin upp. Slíkur skortur á skráningu samrýmist hvorki leiðbeiningarskyldu né vönduðum stjórnsýsluháttum og geri kæranda ókleift að sýna fram á efni leiðbeininga. Vafi um efni leiðbeininga eigi að ráðast kæranda í hag.

Varðandi heildarmat og tilgang endurhæfingar þá krefjist reglugerð nr. 661/2020 heildstæðrar, þverfaglegrar endurhæfingar undir handleiðslu fagaðila. Tryggingastofnun hafi viðurkennt að slík endurhæfing hafi byrjað hjá kæranda í desember 2024. Í ljósi þess og að upphafleg afstaða Tryggingastofnunar hafi verið röng en hafi síðar verið leiðrétt, hafi stofnuninni borið að endurmeta málið á efnislegum endurhæfingarforsendum, taka fullt mið af því að desember hafi verið umfangsmesti mánuður endurhæfingarinnar og beita 4. og 5. gr. reglugerðar nr. 661/2020 um heildarmat og fullnægjandi endurhæfingaráætlun. Einföld tilvísun í 32. gr. megi ekki útiloka desember án slíks heildarmats, einkum þegar skort hafi skýrar leiðbeiningar og Tryggingastofnun hafi þegar þurft að leiðrétta fyrri afstöðu. Að öðrum kosti þurfi að liggja skýrt fyrir hvernig beita beri 32. gr. laga um almannatryggingar eftir því sem við eigi, sbr. 14. gr. laga um félagslega aðstoð, auk 2. málsl. 13. gr. sömu laga um beitingu V. og VI. kafla laga um almannatryggingar við framkvæmd.

Varðandi rannsóknarskyldu Tryggingstofnunar og upplýsingaskyldu umsækjanda þá hafi stofnuninni borið samkvæmt 46. gr. laga um almannatryggingar að afla nauðsynlegra gagna áður en tekin hafi verið ákvörðun sem útiloki desember, þar á meðal dagsettra staðfestinga sálfræði- og sjúkraþjálfunarmeðferða í desember. Kærandi hafi sinnt 47. gr. laganna með því að skila umbeðnum gögnum, og þegar frekari staðfestingar hafi borist hafi afstaða Tryggingastofnunar verið leiðrétt. Það sýni að upphafleg gagnaöflun og efnislegt mat hafi ekki verið fullnægjandi. Stofnunin hafi 28. janúar 2025 haldið því ranglega fram að endurhæfing hefði hafist í janúar og hafi miðað fyrstu greiðslur við febrúar 2025, en sú afstaða hafi verið leiðrétt 27. mars 2025. Þetta undirstriki annmarka á afgreiðslu og leiðbeiningum til kæranda.

Tryggingastofnun hafi vísað í úrskurð nr. 488/2023, en það mál sé ekki sambærilegt við mál þetta þar sem það liggi fyrir hlutlæg sönnun um virka, þverfaglega endurhæfingu í desember 2024. Í úrskurði nr. 296/2022 segi: „Sjúkradagpeningar runnu til 4. mars, samkvæmt lögum gátu greiðslur fyrst hafist 1. apríl.“ Þetta sé ekki sambærilegt, kærandi hafi ekki átt neinn rétt hjá sjúkrasjóði í desember 2024 og engin skörun hafi staðið í vegi. Í úrskurði nr. 334/2022 segi: „Nefndin studdi sig við skráðar mætingar og taldi greiðslur frá næsta mánuði eftir að endurhæfing hófst.“ Minnt sé á að hlutlæg sönnun um upphaf ráði og slík sönnun hafi legið fyrir í máli kæranda í desember 2024. Úrskurðurinn hafi ekki tekið á leiðbeiningarskyldu, traustsvernd eða jafnræði, sem séu kjarni ágreinings um greiðslur í desember í málinu. Úrskurðirnir styðji að 32. gr. færi greiðsludag á 1. janúar 2025 þegar endurhæfing hefst í desember, en réttlæti ekki að skilja desember eftir ógreiddan þegar endurhæfing hafi verið hafin, skortur hafi verið á skýrum leiðbeiningum og annmarkar hafi orðið á málsmeðferð.

Varðandi upplýsingaskyldu, skráningu samskipta og jafnræði í framkvæmd þá haldi Tryggingstofnun því fram að „hvert mál sé skoðað sjálfstætt“. Sú nálgun leysi stofnunina þó ekki undan jafnræðisskyldu samkvæmt 11. gr. stjórnsýslulaga, sambærileg mál eigi að fá sambærilega niðurstöðu nema málefnaleg rök réttlæti frávik. Í málum þar sem endurhæfing hefjist innan mánaðar beri að beita 32. gr. á samræmdan og málefnalegan hátt. Sé skortur á skýrum, rekjanlegum leiðbeiningum eða skráningu samskipta beri að leysa vafa umsækjanda í hag, einkum í málum félagslegrar aðstoðar. Að auki sé þess krafist í 4. og 5. gr. reglugerðar nr. 661/2020 að heildstætt, efnislegt mat á endurhæfingu og áætlun liggi fyrir áður en teknar séu ákvarðanir sem skerða eigi rétt

Þess sé óskað að nefndin viðurkenni greiðslurétt fyrir desember 2024.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kæra varði ákvörðun um upphafstíma endurhæfingarlífeyris, þar sem stofnunin hafi ekki samþykkt að greiða endurhæfingarlífeyri vegna desember árið 2024.

Endurhæfingarlífeyrir greiðist samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í ákvæðinu segi að heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18 til 67 ára verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi hafi átt lögheimili hér á landi samfellt síðustu 12 mánuði og taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Um nánari skilyrði og framkvæmd endurhæfingarlífeyris sé fjallað um í reglugerð nr. 661/2020. Í 4. gr. reglugerðarinnar sé fjallað um upphaf, tímalengd og skilyrði greiðslna. Í 2. mgr. ákvæðisins segi að skilyrði greiðslna sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila. Umsækjandi skuli hvorki eiga rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljast tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Í 5. gr. reglugerðarinnar sé fjallað um sjálfa endurhæfingaráætlunina. Í 6. gr. sé tiltekið hverjir geti verið umsjónaraðilar endurhæfingaráætlunar og í 8. gr. sömu reglugerðar komi fram að Tryggingastofnun skuli hafa eftirlit með því að greiðsluþegi sinni endurhæfingu sinni, að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.

Í 13. gr. laga um um félagslega aðstoð segi að beita skuli IV. kafla A, V. og VI. kafla laga um almannatryggingar við framkvæmd laganna. Þá segi í 14. gr. að lög um almannatryggingar gildi um bætur félagslegrar aðstoðar eftir því sem við eigi, m.a. um kærurétt til úrskurðarnefndar og um hækkun bóta.

Í 1. mgr. 32. gr. laga um almannatryggingar segi að réttur til greiðslna samkvæmt lögunum stofnist frá og með þeim degi er umsækjandi teljist uppfylla skilyrði til greiðslna og skuli greiðslur reiknaðar frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að greiðsluréttur sé fyrir hendi. Greiðslur falli niður í lok þess mánaðar er greiðslurétti lýkur.

Málvextir séu þeir að kærandi hafi 28. nóvember 2024 sótt um endurhæfingarlífeyri frá og með 1. nóvember 2024. Með umsókninni hafi fylgt staðfesting um sjúkrasjóð frá stéttarfélagi, dags. 27. nóvember 2024, og læknisvottorð, dags. 5. desember 2024. Þann 27. desember 2024 hafi verið óskað eftir staðfestingu frá sálfræðingi sem hafi borist 2. janúar 2025. Þann 15. janúar 2024 hafi stofnunin óskað eftir því að fá staðfestingu frá Vinnumálastofnun um að greiðslum væri lokið og hafi sú staðfesting borist 16. janúar 2025.

Með bréfi, dags. 28. janúar 2025, hafi endurhæfingarlífeyrir verið samþykktur vegna tímabilsins 1. febrúar 2025 til 30. júní 2025. Í bréfinu komi fram að ekki hafi þótt rök fyrir því að meta tímabilið lengra afturvirkt.

Þann 6. febrúar 2025 hafi kærandi sent inn beiðni um endurskoðun á samþykktu tímabili og hafi óskað eftir greiðslum fyrir desember 2024 og janúar 2025. Með beiðninni hafi fylgt staðfesting frá sálfræðingi, dags. 6. febrúar 2025, um samtalsmeðferð kæranda í desember 2024 og staðfesting frá sjúkraþjálfara, dags. 4. febrúar 2025, um virka sjúkraþjálfun í desember 2024.

Tryggingastofnun hafi 6. mars 2025 óskað eftir yfirliti frá sálfræðingi yfir mætingar í sálfræðiviðtöl í desember 2024 sem hafi borist, dags. 17. mars 2025.

Þann 27. mars 2025 hafi endurhæfingarlífeyrir verið samþykktur vegna janúar 2025. Kærandi hafi 28. mars 2025 óskað eftir rökstuðningi vegna ákvörðunarinnar, sem hafi verið veittur með bréfi, dags. 26. maí 2025. Í kjölfarið hafi ákvörðun stofnunarinnar verið kærð.

Við mat á umsókn um endurhæfingarlífeyri séu þau gögn sem liggi fyrir skoðuð. Með umsókn hafi fylgt staðfesting um sjúkrasjóð frá stéttarfélagi, dags. 27. nóvember 2024, og læknisvottorð, dags. 5. desember 2024.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá endurhæfingaráætlun og sjúkdómsgreiningum sem tilgreindar eru í læknisvottorði, dags. 5 desember 2024.

Í kjölfarið hafi verið óskað eftir staðfestingu frá sálfræðingi um meðferð. Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem fram kemur í staðfestingu sálfræðings, dags. 2. janúar 2025.

Þann 28. janúar 2025 hafi endurhæfingarlífeyrir verið samþykktur vegna tímabilsins 1. febrúar 2025 til 30. júní 2025. Í ákvörðuninni komi fram að við skoðun máls hafi ekki þótt rök fyrir að meta afturvirkt þar sem starfsendurhæfing sem taki á heildarvanda hafi ekki hafist fyrr en í janúar 2025. Greiðslur endurhæfingarlífeyris taki ekki mið af því tímabili sem viðkomandi sé óvinnufær heldur þurfi virk starfsendurhæfing sem taki á heildarvanda að vera hafin sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð.

Kærandi hafi 6. febrúar 2025 óskað eftir endurskoðun á ákvörðun stofnunarinnar. Í beiðninni komi fram að kærandi hafi sótt um frá nóvember 2024 en segist geta gengist við því að hafa ekki uppfyllt skilyrði til endurhæfingar þann mánuð, en biðji vinsamlegast um endurskoðun vegna desember og janúar. Meðfylgjandi hafi verið staðfesting frá sálfræðingi, dags. 6. febrúar 2025, um samtalsmeðferð kæranda í desember 2024 og staðfesting frá sjúkraþjálfara, dags. 4. febrúar 2025, um virka sjúkraþjálfun í desember 2024.

Í staðfestingu sálfræðings, dags. 6. febrúar 2025, hafi verið staðfest að kæranda hafi tvisvar verið veitt samtalsmeðferð í desember 2024 og einu sinni í janúar 2025, vegna kvíða- og depurðareinkenna, ásamt því að kærandi hafi sótti rafrænt HAM-námskeið í janúar. Í staðfestingu sjúkraþjálfara, dags. 4. febrúar 2025, hafi verið staðfest að kærandi hefði mætt tíu sinnum til sjúkraþjálfara frá 2. desember 2024.

Óskað hafi verið eftir yfirliti yfir mætingar til sálfræðings, dags. 6. mars 2025, sem hafi borist 17. mars 2025. Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem fram kemur í yfirlitinu.

Tímabil endurhæfingarlífeyris hafi verið samþykkt með bréfi, dags. 27. mars 2025, vegna janúar. Í ákvörðuninni hafi verið vísað til 1. mgr. 32. gr. laga um almannatryggingar þar sem fram komi að réttur til greiðslna stofnist frá og með þeim degi er umsækjandi teljist uppfylla skilyrði til greiðslna og skuli greiðslur reiknaðar frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að greiðsluréttur sé fyrir hendi. Þetta hafi verið ákvarðað út frá staðfestingum sálfræðings og sjúkraþjálfara um upphaf meðferða í desember 2024.

Kærandi hafi óskað eftir rökstuðningi. Í beiðninni hafi kærandi óskað eftir útskýringum á 32. gr. laga um almannatryggingar og ástæðu þess að það ákvæðið útiloki greiðslu endurhæfingarlífeyris fyrir desember. Þá hafi kærandi óskað eftir upplýsingum um jafnræði milli umsókna vegna endurhæfingarlífeyris og hvort allar umsóknir væru afgreiddar á sama hátt. Einnig hafi kærandi óskað eftir upplýsingum Tryggingastofnunar vegna greiðslufyrirkomulags. Að lokum hafi kærandi óskað eftir því að ákvörðun Tryggingastofnunar yrði endurskoðuð.

Kæranda hafi verið birtur rökstuðningur 26. maí 2025, þar sem hafi verið farið yfir ákvæði 32. gr. laga um almannatryggingar og þau skilyrði sem þar séu sett til upphafs greiðslna. Þá hafi verið farið yfir hvenær meðferð kæranda hafi hafist, sem hafi verið í byrjun desember. Af þeirri ástæðu hefðu greiðslur hafist í janúar 2025. Þá hafi einnig verið farið yfir að málsmeðferð umsókna um endurhæfingarlífeyri færu eftir sömu lögum og sættu því sömu meðferð, greiðslur myndu hefjast frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að greiðsluréttur sé fyrir hendi þegar skilyrði væru uppfyllt. Tryggingastofnun hefði ekki heimild til að veita upplýsingar um meðferð einstakra umsókna sökum persónuverndarlaga.

Ákvörðun Tryggingastofnunar hafi verið kærð 12. ágúst 2025. Í kæru sé m.a. farið yfir ófullnægjandi upplýsingagjöf og upplýsingaskylda stofnunarinnar, óvissu um viðtekin vinnubrögð og jafnræðisregluna, mikilvægi desembermánaðar í endurhæfingu kæranda, upplýsingaskyldu Tryggingastofnunar og áhrif á greiðslur, gagnrýni á svör stofnunarinnar varðandi misvísandi upplýsingagjöf og upplýsingar sem óskað hafi verið eftir.

Kærandi teljist hafa uppfyllt skilyrði greiðslna endurhæfingarlífeyris þegar endurhæfing með starfshæfni að markmiði sé hafin. Slík endurhæfing hafi byrjað í desember 2024. Í samræmi við ákvæði 1. mgr. 32. gr. laga um almanntryggingar hafi því greiðslur endurhæfingarlífeyris hafist 1. janúar 2025, enda komi skýrt fram í ákvæðinu að réttur til greiðslna stofnist frá og með þeim degi er umsækjandi teljist uppfylla skilyrði til greiðslna og skuli greiðslur reiknaðar frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að greiðsluréttur sé fyrir hendi.

Í kæru hafi verið vísað til þess að Tryggingastofnun hefði ekki upplýst kæranda um áhrif 32. gr. laga um almannatryggingar. Ekki sé ljóst hvað hafi farið fram í samskiptum á milli starfsfólks Tryggingastofnunar og kæranda og hvaða upplýsingar hafi verið veittar af báðum aðilum, þar sem samskipti hafi líklega verið munnleg en ekki finnist skráð erindi eða tölvupóstar vegna þeirra í kerfum stofnunarinnar. Telja verði þó að ákvæði 1. mgr. 32. gr. laganna sé skýrt um framkvæmd Tryggingastofnunar og upphaf greiðslna.

Kærandi hafi vísað til jafnræðisreglunnar við ákvörðunartöku Tryggingastofnunar um upphafstíma endurhæfingarlífeyris. Málsmeðferð umsókna um endurhæfingarlífeyri byggi á sömu lögum og greiðslur hefjist því frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að greiðsluréttur sé fyrir hendi, þegar skilyrði greiðslna séu uppfyllt, sbr. 1. mgr. 32. gr. laga um almannatryggingar. Tryggingastofnun sé ekki heimilt að veita upplýsingar um meðferð einstakra mála en hvert mál sé skoðað sjálfstætt í samræmi við gildandi lög og reglur. Að öðru leyti sé vísað til úrskurða nefndarinnar t. a. m. í málum nr. 488/2023, 296/2022, 334/2022 þar sem m.a. hafi verið fjallað um upphafstíma greiðslna í samræmi við 32. gr. laga um almannatryggingar eða eldra ákvæði 1. mgr. 53. gr. sömu laga. Í framangreindum málum hafi upphafstími greiðslna verið miðaður við fyrsta dag næsta mánaðar eftir að kærandi hafi uppfyllt skilyrði greiðslna.

Tryggingastofnun telji ljóst að ákvörðun um upphafstíma endurhæfingarlífeyris hafi að fullu og öllu verið í samræmi við lög um almannatryggingar, lög um félagslega aðstoð og úrskurði úrskurðarnefndar almannatryggingar.

Tryggingastofnun fari því fram á að nefndin staðfesti ákvarðanir um upphafstíma endurhæfingarlífeyris, dags. 28. janúar 2025 og 27. mars 2025.

IV.  Niðurstaða

Ágreiningur máls þessa lýtur að því hvort kærandi hafi uppfyllt skilyrði fyrir greiðslu endurhæfingarlífeyris frá 1. desember 2024, sbr. þágildandi 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. ákvæðisins segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi hafi átt lögheimili hér á landi samfellt 12 síðustu mánuði og taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Samkvæmt 4. mgr. sömu lagagreinar hefur Tryggingastofnun ríkisins eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.

Á grundvelli þágildandi 5. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð var sett þágildandi reglugerð nr. 661/2020 um framkvæmd endurhæfingarlífeyris. Í 1. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar segir um mat á líklegum árangri endurhæfingar:

„Tryggingastofnun skal meta heildstætt hvort líklegt sé að sú endurhæfing sem lagt er upp með í endurhæfingaráætlun muni stuðla að aukinni starfshæfni. Einnig skal stofnunin leggja mat á það hverju sinni hvort fyrirhuguð endurhæfing sem gerð er grein fyrir í endurhæfingar­áætlun, sbr. 5. gr., þ.m.t. viðmið um ástundun og viðtöl, sé fullnægjandi með tilliti til markmiðs endurhæfingar­innar.“

Í 2. málsl. 1. mgr. 4. gr. framangreindrar reglugerðar segir um upphaf greiðslna:

„Grundvöllur greiðslna er að endurhæfingaráætlun liggi fyrir og er heimilt að setja það skilyrði fyrir greiðslu endurhæfingarlífeyris að umsækjandi hafi formlega hafið endurhæfingu hjá viðurkenndum umsjónaraðila endurhæfingaráætlunar, sbr. 6. gr.“

Í 1. mgr. 5. gr. reglugerðarinnar segir um endurhæfingaráætlun:

„Endurhæfingaráætlun skal ávallt taka mið af heilsufarsvanda umsækjanda með það að markmiði að aðstoða umsækjanda við að leita lausna við þeirri færniskerðingu eða heilsubresti sem veldur skertri starfshæfni hans. Leitast skal við að endurhæfingaráætlun byggi á heildstæðri nálgun með það að markmiði að bæta heilsu og auka starfsorku og starfshæfni. Tryggingastofnun metur heild­stætt í hverju tilviki hvort endurhæfingaráætlun teljist fullnægjandi til að skilyrði fyrir greiðslum séu upp­fyllt.“

Samkvæmt 14. gr. laga um félagslega aðstoð gilda ákvæði laga nr. 100/2007 um almannatryggingar um bætur félagslegrar aðstoðar eftir því sem við á. Þá segir í 2. málsl. 13. gr. laga um félagslega aðstoð að beita skuli IV. kafla A, V. og VI. kafla laga um almannatryggingar við framkvæmd laganna. Í 1. mgr. 32. gr. laga um almannatryggingar kemur fram að réttur til greiðslna stofnist frá og með þeim degi er umsækjandi teljist uppfylla skilyrði til greiðslna og að greiðslur skuli reiknaðar frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að greiðsluréttur sé fyrir hendi.

Í læknisvottorði B, dags. 5. desember 2024, eru tilgreindar eftirfarandi sjúkdómsgreiningar:

„Mixed anxiety and depressive disorder

Insomnia

Tognun á brjósthrygg

Tognun/ofreynsla á hálshrygg“

Í sjúkrasögu segir:

„X ára gamall maður sem hefur erfitt með að fóta sig á vinnumarkaði seinustu 15 ár.Masterspróf í viðskiptafræðiViðvarandi kvíði og depurð. Þunglyndiseinkenni síðan í menntaskólaHefur verið on/off á SSRi lyfjum gegnum tíðina, fluoxetin hefur hjálpað einna mest.Tekur hálfa imovane e. þörfum, gert meira af því út af auknum svefnvanda eftir umferðarslys. […].Hann fékk sálfræðiþjónustu gegnum VIRK en hefur ekki haft ráð á sálfræðiþjónustu hingað til.Framfærsla af atvinnuleysisbótum nú en finnst andleg líðan versnandi og treystir sér ekki til vinnu eins og er. Hefur sótt um endurhæfingarlífeyri hjá TR.Er líka að glíma við verki i hálsi/baki […], er kominn afstað hjá sjúkraþjálfara.Geðskoðun:Hversdagslega klædduren snyrtilegur, grannvaxinn.Fremur lækkaður affekt og virkar fremur dapur en greinir skýrt og vel frá.Neitar sjálfsvígshugsunum nú, hefur komið fyrir áður en alltaf átt auðvelt með að bægja þeim frá.Drekkur áfengi en segir það vera mjög hóflegt, […] Ekki önnur vímuefnilnnsæi: Metið þokkalegt.“

Í endurhæfingaráætlun sem er áætlað að standi yfir í sex mánuði segir:

„Endurhæfingaráætlun:1. Eftirlit heimilislæknis á 1-2ja mánaða fresti, eftirlit með lyfjum og mögulegar lyfjabreytingar. Stefnum á að auka fluoxetin í 40 mg2. Sálfræðimeðferð. Vísa honum til sálfræðings, byrjar í matsviðtali hjá sálfræðingi hér á D en mun væntanlega í framhaldi fá þjónustu sálfr, t.d. gegnum rammasamning SÍ.3. Sjúkraþjálfari vegna verkja eftir bílslys fyrst um sinn x2 í viku.4. Reglubundin hreyfing, lyftir í ræktinni, hleypur/syndir, x3-4 í amk 30 mín í senn5. íhugum svo starfsendurhæfingu hjá VIRK á næstu mánuðum ef þetta plan gengur vel.“

Meðal gagna málsins er bréf D sálfræðings, dags. 2. janúar 2025, þar sem segir:

„Til stendur að A taki þátt í rafrænu HAM námskeiði vegna depurðar- og kvíðaeinkenna. Námskeiðið fer fram vikulega yfir 6 vikna tímabil og mun það hefjast 06.1.2025 og ljúka 12.2.2025. Einnig er A á biðlista eftir 10-12 skipta sálfræðimeðferð hjá sálfræðingi á rammasamningi við Sjúkratryggingar Íslands. Rafræna HAM námskeiðið er því millileikur þar til A kemst að í einstaklingsmeðferð hjá sálfræðingi á rammsamningi. Áætlað er að einstaklingsmeðferðin hefjist um það leyti sem rafræna námskeiðið endar og mun hún vara í 10-20 vikur. Það fari eftir árangri og hvort tímarnir séu vikulega eða aðra hverja viku.“

Í bréfi D sálfræðings, dags. 6. febrúar 2025, segir:

„Það staðfestist hér með að A var veitt samtalsmeðferð, tvisvar í desember 2024 og einu sinni í janúar 2025, vegna kvíða- og depurðareinkenna, ásamt því að sækja rafrænt HAM námskeið í janúar. Meðferðin var framkvæmd með það að markmiði að leggja betur mat á andlega líðan og hvernig hægt væri að takast á við þessi einkenni.“

Einnig liggur fyrir bréf C sálfræðings, dags. 17. mars 2025, þar sem segir:

„Hér með staðfestist að heimilislæknir á heilsugæslu sendi beiðni um sálfræðilegt mat og/eða meðferð fyrir A þann 05.12.2024. Í kjölfarið fór A í forviðtal 09.12.2024 hjá sálfræðingi á heilsugæslu. Að því loknu var ákveðið að þörf væri á ítarlegra matsviðtali og fór það fram 16.12.2024. Í því viðtali voru geðræn einkenni metin og viðeigandi úrræði viðruð. Matsviðtalinu var svo fylgt eftir 02.01.2025 og var þá ákveðið að A færi á biðlista eftir rafrænu HAM námskeiði við depurðar- og kvíðaeinkennum. Námskeiðið hófst 06.1.2025 og lauk 12.2.2025. Á námskeiðstímabilinu var haft samband við A einu sinni.“

Í fyrirliggjandi skýrslu sjúkraþjálfara, dags. 4. febrúar 2025, segir:

„A hefur mætt tíu sinnum til sjúkraþjálfara frá 2.des 2024. Hann hefur sinnt meðferð vel, farið eftir fyrirmælum og sjúkraþjálfara og gerir heimaæfingar samviskulega. Meðhöndlun stendur enþá yfir eins og er“

Ágreiningur í máli þessu snýst um það hvort kærandi eigi rétt á greiðslum endurhæfingarlífeyris frá 1. desember 2024. Tryggingastofnun ríkisins telur að skilyrði fyrir greiðslum endurhæfingarlífeyris hafi ekki verið uppfyllt fyrr en 1. janúar 2025, n.t.t. fyrsta dag næsta mánaðar eftir að sjúkraþjálfun hófst og viðtöl hjá sálfræðingi.

Við mat á upphafstíma greiðslu endurhæfingarlífeyris lítur úrskurðarnefnd velferðarmála til þess að skýrt er kveðið á um það í 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð að endurhæfingarlífeyrir greiðist á grundvelli endurhæfingaráætlunar og tekur mið af því tímabili sem viðkomandi tekur þátt í fullnægjandi endurhæfingu með starfshæfni að markmiði. Það er mat úrskurðarnefndar, sem meðal annars er skipuð lækni, að kærandi hafi ekki byrjað í virkri endurhæfingu fyrr en í desember 2024. Að mati úrskurðarnefndar uppfyllti kærandi því ekki skilyrði fyrir greiðslum endurhæfingarlífeyris fyrr en 1. janúar 2025, sbr. þágildandi1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð og 1. mgr. 32. gr. laga um almannatryggingar.

Kærandi gerir margvíslegar athugasemdir við málsmeðferð Tryggingastofnunar. Kærandi byggir meðal annars á því mál hans hafi ekki verið nægilega rannsakað af hálfu Tryggingastofnunar, sbr. 46. gr. laga um almannatryggingar, og að ekki hafi verið gætt að jafnræðisreglu stjórnsýslulaga. Samkvæmt 46. gr. laga um almannatryggingar skal Tryggingastofnun sjá til þess að mál sé nægjanlega upplýst áður en ákvörðun um bótarétt er tekin, þar á meðal að öll nauðsynleg gögn og upplýsingar liggi fyrir og samkvæmt 11. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 skulu stjórnvöld gæta samræmis og jafnræðis í lagalegu tilli. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála liggja nægjanlegar upplýsingar fyrir í máli þessu til þess að hægt sé að taka efnislega rétta ákvörðun og ekkert bendir til þess að brotið hafi verið gegn jafnræðisreglu stjórnsýslulaga.

Kærandi byggir auk þess á því að Tryggingastofnun hafi vanrækt leiðbeiningarskyldu sína, sbr. 45. gr. laga um almannatryggingar, þegar hann hafi upplýstur um að hann þyrfti að hætta að fá atvinnuleysisgreiðslur í desember 2024 þar sem að ekki væri hægt að fá greiddar endurhæfingarlífeyrisgreiðslur og atvinnuleysisgreiðslur á sama tíma. Það hafi leitt til þess að hann hafi hvorki fengið greiðslur frá Vinnumálastofnun né Tryggingstofnun fyrir desember 2024. Í 1. mgr. 45. gr. laga um almannatryggingar segir að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögum þessum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Engin gögn liggja fyrir sem staðfesta að kærandi hafi fengið framangreindar upplýsingar frá Tryggingastofnun. Auk þess telur úrskurðarnefndin að ekki komi á að til álita að breyta hinni kærðu ákvörðun á þeim grundvelli að Tryggingastofnun hafi ekki sinnt leiðbeiningarskyldu sinni í ljósi skýrs ákvæðis 1. mgr. 32. gr. laga um almannatryggingar.

Með hliðsjón af því sem rakið hefur verið er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um upphafstíma endurhæfingarlífeyrisgreiðslna til kæranda.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um upphafstíma endurhæfingarlífeyrisgreiðslna til A, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir