Mál nr. 416/2025-Úrskurður

 

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 416/2025

Miðvikudaginn 19. nóvember 2025

 

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Kristinn Tómasson læknir og Unnþór Jónsson lögfræðingur.

Með kæru, dags. 1. júlí 2025, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 23. maí 2025 um bætur úr sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 8. nóvember 2021, vegna afleiðinga meðferðar á Landspítala þann 20. apríl 2021. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 23. maí 2025, var atvikið fellt undir 1. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu á þeirri forsendu að kærandi hefði ekki notið bestu mögulegu meðferðar á Landspítala þann 20. apríl 2021 og var bótaskylda viðurkennd.

Samkvæmt niðurstöðu stofnunarinnar var stöðugleikapunktur ákveðinn 4. júní 2021. Tímabil þjáningabóta var ákveðið 20. apríl 2021 til 4. júní 2021, veik í rúmlegu 5 dagar og veik án þess að vera rúmliggjandi 41 dagar. Bætur vegna varanlegra þátta komu ekki til skoðunar.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 1. júlí 2025. Með bréfi, dags. 2. júlí 2025, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 10. júlí 2025. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 15. júlí 2025, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust frá lögmanni kæranda með bréfi, dags. 25. júlí 2025, og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi, dagsettu samdægurs. Engar frekari athugasemdir bárust.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar endurskoðunar á mati Sjúkratryggingum Íslands á afleiðingum sjúklingatryggingaratburðar hvað varðar bótaliðina varanlegan miska skv. 4. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993 og varanlega örorku samkvæmt 5. gr. skaðabótalaga.

Í kæru segir að sjúklingatryggingaratburður eigi rætur að rekja til fæðingar barns kæranda og umönnunar eftir hana, sem hafi átt sér á Landspítala og hófst 18. apríl 2021, og meðferðar kæranda í mæðravernd á heilsugæslu höfuðborgarsvæðisins.

Forsaga málsins sé að kærandi hafi árið 2020 átt von á sínu fyrsta barni. Fyrst um sinn hafi hún verið í mæðravernd á heilsugæslunni í C, en fært sig yfir í mæðravernd á D Snemma í ferlinu hafi kærandi upplýst ljósmæður um miklar áhyggjur hennar af fæðingu, enda væri saga um verulegar erfiðar fæðingar í fjölskyldu hennar og kærandi sé smágerð kona. Kærandi hafi óskað eftir því að fá að undirgangast keisaraskurð vegna mikillar fæðingarhræðslu en hafi verið upplýst um að á Íslandi væri slíkt ekki mögulegt. Framangreint hafi ollið kæranda miklum áhyggjum í ljósi fjölskyldusögu hennar og þeirrar miklu fæðingarhræðslu sem hún sé haldin. Kærandi hafi rætt framangreint ítrekað við sína ljósmóður sem ekki hafi verið haggað, en kæranda þó verið tjáð að hún fengi að ræða við fæðingarlækni sem myndi meta aðstæður. Ekki hafi orðið úr því að kærandi fengi að hitta fæðingarlækni fyrir fæðinguna þrátt fyrir beiðnir hennar þar um þar sem ljósmæður hafi ekki talið tilefni til þess, þrátt fyrir beiðnir kæranda. Kærandi hafi jafnframt spurst fyrir um hvort einhver leið væri að sjá stærð barnsins með betri nákvæmni en henni verið tjáð að það þyrfti ekkert að kanna slíkt.

Ákveðið hafi verið að gangsetja kæranda þegar hún hafi verið gengin 42 vikur. Kærandi hafi verið eins og gefur að skilja ekki minna kvíðin á þessum tímapunkti, enda gengin tvær vikur fram yfir settan dag og barnið þá hugsanlega orðið stórt. Á engum tímapunkti hafi kærandi verið gefinn kostur á því að ræða við fæðingarlækni um hvort ákjósanlegt gæti verið að fæða barnið með keisaraskurði.

Þann 18. apríl 2021 hafi kærandi mætt á Landspítala og hafið inntöku taflna sem teknar séu til þess að koma fæðingu af stað. Fljótlega hafi kærandi fengið harða samdrætti og mætt upp á spítala þegar samdrættir hafi verið orðnir reglulegir upp úr miðnætti aðfaranótt 19. apríl 2021. Þegar upp á spítala hafi verið komið hafi tekið á móti kæranda ljósmóðir sem kærandi og maki hennar hafi upplifað með slæmt viðmót og sem pirraða. Sú hin sama hafi gert maka kæranda ljóst að inn á skoðunarherbergi færi hann ekki, þó hann hafi óskað þess sem stuðning við maka sinn. Í framhaldinu hafi kærandi farið inn í skoðunarherbergi með ljósmóður sem hafi framkvæmt skoðun á henni og verið mjög harðhent með þeim afleiðingum að úr kæranda hafi blætt og hún hafi orðið mjög verkjuð. Þegar maka kæranda hafi loks verið hleypt inn í skoðunarherbergið hafi kærandi grátið og verið í miklu uppnámi. Kærandi hafi dvalið á Landspítalanum yfir nótt verið með mikla samdrætti. Morguninn eftir hafi vatnið verið rofið þar sem útvíkkun hafi enn verið lítil. Síðar þann sama dag, þ.e. 19. apríl, hafi útvíkkun verið orðin 7 cm en ekki farið ofar og því hafi verið tekin sú ákvörðun að gefa oxytocin. Það hafi leitt af sér svo mikla verki að kærandi hafi þurft mænurótardeyfingu. Nokkru síðar hafi útvíkkun verið orðin 10 cm en barnið enn of hátt uppi til þess að rembingur gæti hafist. Tíminn hafi liðið og barnið ekki haggast. Kærandi hafi verið orðin örþreytt og hafi á þessum tímapunkti óskað enn og aftur eftir því að barnið yrði tekið með keisaraskurði. Á þeim tímapunkti hafi kærandi hins vegar fengið þær upplýsingar frá ljósmæðrum að barnið væri komið of neðarlega til að það væri möguleiki. Í kjölfarið hafi barnið farið að erfiða eftir þennan langa tíma í hríðum og fæðingarlæknir á vakt hafi tekið þá ákvörðun að taka barnið með sogklukku. Áður en fæðingarferlið hafi hafist hafi kærandi verið upplýst um að ef grípa þyrfti til notkunar sogklukku í fæðingu væri klippt áður en sogklukkan yrði notuð á barnið. Kærandi lýsir þeirri atburðarrás sem svo að hún hafi byrjað með þeim hætti að tvær ljósmæður hafi hafist handa við að undirbúa sogklukkuna meðan fæðingarlæknir hafi farið að undirbúa það að spöngin yrði klippt áður en sogklukkan yrði notuð. Hins vegar hafi allt í einu verið ákveðið að leggja sogklukkuna á án þess að klippa. Við það að taka barnið út á þennan hátt hafi kærandi rifnað allverulega.

Eftir að barnið hafði verið fætt hafi kærandi verið saumuð. Saumaskapurinn hafi tekið töluverðan tíma og verið mjög sársaukafullur fyrir kæranda, en kærandi kveðst hvorki hafa fengið verkjalyf né deyfingu. Tveir aðilar hafi saumað kæranda, ljósmóðir og deildarlæknir, og hafi þau skiptst á að sauma hana og samkvæmt upplifun maka kæranda og kæranda virtist önnur þeirra ekki alveg vera klár á því sem hún hafi verið að gera og bað hina að taka við. Þannig hafi þetta gengið í töluverðan tíma. Þegar talið hafi verið að saumaskapnum væri lokið virtist sem þær hafi tekið eftir einhverju sem þeim hafði yfirsést og hafi haldið áfram að sauma kæranda. Eftir að saumaskapurinn kláraðist hafi kæranda verið sagt að standa upp og við það hafi liðið yfir hana. Síðar sama dag hafi komið í ljós að mikil blæðing hafi verið til staðar og farið hafi verið með kæranda í aðgerð til þess að stöðva blæðinguna. Í ljós hafi komið að nauðsynlegt hafi verið að fjarlægja alla saumana og sauma hana upp á nýtt. Þá hafi komið í ljós í aðgerðinni að gerð hefðu verið þau mistök þegar kærandi hafði verið saumuð upphaflega að allar rifur hefðu ekki verið saumaðar, þ.e. kærandi hafði rifnað á endaþarmsvöðva og hafi hún verið saumuð. Að auki hafi komið í ljós blóðsöfnun sem ekki hafi verið talið tilefni til að bregðast við. Eftir aðgerðina hafi kærandi þurft blóðgjöf, enda hafði hún misst mikið blóð, bæði vegna mistaka við saumaskap en einnig vegna blæðinga frá legi. Enduraðgerð hafi svo verið framkvæmd þann 6. maí 2021 þar sem sár í perinerum hafi opnast að hluta og í þeirri aðgerð hafi blóðsafnið verið fjarlægt og rifa saumuð aftur saman. Eftir seinni aðgerðina hafi komið ein þeirra heilbrigðisstarfsmanna sem viðstödd hafi verið fæðinguna og önnur sem hafi saumað kæranda til hennar og beðið kæranda afsökunar á því sem hefði gerst við fæðinguna og upplýst hana jafnframt um að þær væru miður sín vegna þessa. Aðspurðar um hvað hefði farið úrskeiðis hafi þær svarað því til að fara hefði átt með kæranda strax inn á skurðstofu eftir fæðinguna í stað þess að reyna að sauma hana inn á fæðingarstofu.

Kærandi hafi þurft að liggja inni á Landspítala í nokkra daga og hafi verið svo bólgin og verkjuð í margar vikur eftir fæðingu að hún hafi átt erfitt með að hreyfa sig, ekki getað haldið á nýfæddu barni sínu né heldur hugsað um það að nokkru leyti í sex vikur eftir fæðinguna. Maður kæranda hafi verið heima fyrstu sex vikurnar og sinnti barninu að öllu leyti.

Eftir fæðinguna hafi kærandi farið á fund með fæðingarlækninum sem hafði annast hana í fæðingu. Á þeim fundi hafi henni og maka hennar verið tjáð að mun farsælla hefði verið að taka barnið með valkeisaraskurði í hennar tilviki. Framangreint sé einmitt það sem kærandi hafði óskað eftir frá upphafi, í mæðravernd en eins þegar fæðingin hafi verið í uppsiglingu sem og í fæðingunni, ítrekað.

Tækifærin til að grípa inn í og takmarka tjón kæranda hafi verið fjölmörg eins og rakið hafi verið.

Með ákvörðun Sjúkratrygginga íslands, dags. 23. maí 2025, hafi verið viðurkennt að kærandi hefði orðið fyrir sjúklingatryggingaratburði sem falli undir 1. tl. 2. gr. sjúklingatryggingalaga nr. 111/2000. Kærandi hafi ekki notið bestu mögulegu meðferðar á Landspítala þann 20. apríl 2021, þegar heilbrigðisstarfsmönnum hafi yfirsést að spangarrifa sem hún hafi hlotið í fæðingunni hafi verið mun dýpri en áætlað hafi verið, með þeim afleiðingum að hún hafi fengið alvarlegan og fátíðan fylgikvilla spangarrifu, þ.e. mikla blæðingu og margúl. Að mati Sjúkratrygginga Íslands hefði, í ljósi umfangs rifunnar, átt að sauma rifu kæranda á skurðstofu. Í þessu felist hinn eiginlegi sjúklingatryggingaratburður og hafi tjónsdagsetning verið ákveðin 20. apríl 2021. Vegna eðlis sjúklingatryggingaratburðar hafi reynst erfitt að fá matsmann í verkið en Sjúkratryggingar Íslands hafi lagt til að E, kvensjúkdómalæknir sem kærandi hafi farið til áður vegna frjósemiserfiðleika, myndi hitta kæranda á matsfundi og skila matsgerð. Hins vegar hafi orðið ljóst þegar „matið“ hafi borist að hefðbundið örorkumat virðist ekki hafa farið fram í umræddri skoðun, enda matsgerðin, ef svo mætti kalla hana, hvorki rökstudd með fullnægjandi hætti né heldur sé farið ítarlega yfir varanlegar afleiðingar og þá hvernig heimfæra megi þær til miskastiga í samræmi við töflu Örorkunefndar þar um. Aðeins sé um að ræða læknabréf þar sem fram komi að kærandi lýsi einkennum frá perineum sem hún reki þau til atvika í fæðingu. Þá komi og fram að kærandi lýsi þrýstingstilfinningu niður á perineum sem hún hafi fundið fyrir í kjölfar fæðingarinnar. Einkum þegar hún sitji eða haldi á einhverju uppistandandi. Þá finni hún fyrir óþægindum við kynlíf. Fram komi að við skoðun sjáist eðlilegt perineum en ljóst sé að það eitt og sér segir ekkert til um þá verki sem kærandi finni fyrir dagsdaglega, enda geta orsakir þeirra t.d. verið vegna taugaskaða, hvort sem skoðun sé óeðlileg eður ei. Framangreind einkenni séu að mati kærandi klárlega þess eðlis að hún hafi hlotið varanlegar afleiðingar af sjúklingatryggingaratburðinum sem beri að meta til miskastiga sem og til varanlegrar örorku.

Við ákvörðun bótafjárhæða og mat á varanlegum afleiðingum hafi Sjúkratryggingar Íslands stuðst við læknabréf E, dags. 29. desember 2024. Sem fyrr segir hafi Sjúkratryggingar Íslands talið engar varanlegar afleiðingar hafa hlotist af atburðinum.

Í hinni kærðu ákvörðun hafi afleiðingar sjúklingatryggingaratburðarins verið metnar og hafi helstu niðurstöður Sjúkratrygginga Íslands með vísan til viðeigandi bótaliða skaðabótalaga nr. 50/1993 ásamt síðari breytingum (skbl.) verið eftirfarandi:

1. Stöðugleikatímapunktur var talinn 4.6.2021.

2. Tímabil þjáningabóta var frá 20.4.2021-4.6.2021

3. Varanlegur miski enginn.

4. Varanleg örorka engin.

Kærandi sé ósátt með mat Sjúkratrygginga Íslands á varanlegum miska skv. 4. gr. skbl. og varanlegri örorku skv. 5. gr. skbl., enda telji hún að varanlegar afleiðingar hafi hlotist af atburðinum.

Grundvöllur kæru.

Með vísan til 16. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingar sé sú ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands er varða bótaliðina varanlegan miska skv. 4. gr. skbl. annars vegar og varanlega örorku skv. 5. gr. skbl. hins vegar kærð til úrskurðarnefndarinnar.

Rökstuðningur fyrir kæru.

Eins og ofan greinir hafi það verið mat Sjúkratrygginga Íslands að kærandi hafi hvorki hlotið varanlegan miska skv. 4. gr. skbl., né heldur varanlega örorku skv. 5. gr. skbl. Rökstuðningur Sjúkratrygginga Íslands fyrir framangreindri niðurstöðu hafi verið af skornum skammti en eftirfarandi rökstuðningur komi fram í hinni kærðu ákvörðun:

„Að mati Sjúkratrygginga er tjónþoli ekki með nein varanleg einkenni vegna sjúklingatryggingaratburðar, þar sem skoðun kvensjúkdómalæknis þann 18.12.2024 sýndi eðlilegt spangarsvæði og leggöng. Koma bætur vegna varanlegra þátta því ekki til skoðunar.”

Kærandi sé ósammála ákvörðun og mati Sjúkratrygginga Íslands á varanlegum afleiðingum hins bótaskylda sjúklingatryggingaratviks og telji að varanlegar afleiðingar hennar hafi verið verulega vanmetnar líkt og áður greinir.

Eins og fyrr greinir liggur fyrir skjal, nefnt læknabréf, frá E lækni, dags. 29. desember 2024. Í greinargerðinni/matinu sé hvorki [fjallað] um fyrra heilsufar kæranda né heldur heilsufar eftir sjúklingatryggingaratvik. Ekkert liggi fyrir um hvort læknirinn hafi haft undir höndum sjúkraskrárgögn eða önnur gögn sem tengist málinu og þeim atvikum sem um ræði. Kærandi sé frá F og tali ekki íslensku en fundurinn hafi ekki verið túlkaður á hennar móðurmáli líkt og hefðbundið sé. Í læknabréfinu sé tekið fram að kærandi hafi komið í mat 18. desember 2024 vegna einkenna frá perineum sem hún reki til atvika við fæðingu. Lítið sé getið um allt sem farið hafi á milli matslæknisins og kæranda í skoðuninni en það sem þó komi fram sé eftirfarandi:

„Kvartar um þrýstingstilfinningu niður á perineum sem hún hefur fundið í kjölfar fæðingu 2021. Einkum þegar situr eða heldur á einhverju uppistandandi. Finnur fyrir óþægindum í perineum við kynlíf. Skoðun sýnir eðlilegt perineum og vagina. Ekki að finna fyrirferð eða kemur fram eymsli viðskoðun. Leg retroflecterað, hægri eggjastokkur með echodense fyrirferð um 1cm. Sé ekki á vinstri eggjastokk."

Það sé því ljóst að kærandi hafi upplýst um þau einkenni sem enn séu viðvarandi eftir sjúklingatryggingaratburðinn, sérstaklega þegar hún sitji eða haldi á einhverju uppistandandi. Þá liggi og fyrir að hún finni fyrir óþægindum við kynlíf. Það blasi við að mati kæranda að framangreind einkenni séu einkenni sem rekja megi til sjúklingatryggingaratburðar, enda ekkert sem liggur fyrir um að framangreind einkenni hafi verið til staðar áður en atburðurinn hafi átt sér stað. Álit E hafi verið það að hann hafi talið sig óvissan um örsök einkenna. Kærandi telji það álit E ekki standast skoðun þó ekki liggi fyrir á hvaða gögnum það álit hafi verið byggt, utan þess að hann lýsi eðlilegri skoðun. Kærandi telji framangreint með engu móti geta staðfest að þau einkenni sem kærandi búi við megi ekki rekja til sjúklingatryggingaratviks. Í þessu samhengi skipti máli að fyrir liggi að kærandi hafi fengið fátíðan og alvarlegan fylgikvilla spangarrifu, mikla blæðingu og margúl. Þá liggi og fyrir að framkvæma hafi þurft tvær aðgerðir á kæranda. Að mati kæranda séu meiri líkur en minni á því að afleiðingar þær sem hún kljáist við í dag megi rekja til sjúklingatryggingaratviks. Læknabréf E geti ekki með nokkrum hætti talist fullnægjandi grundvöllur til ákvörðunar á varanlegum afleiðingum og orsakasamhengis milli atviks og svo afleiðinga þess. Við blasi að við matið hafi ekki verið farið eftir hefðbundnum sjónarmiðum skaðabótaréttarins þegar komi að ákvörðun á varanlegum afleiðingum líkamstjóna. Nánar tiltekið bendi kærandi á að hvorki í matsgerð/læknabréfi E né heldur ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands sé ítarlega farið yfir fyrri sjúkrasögu, sjúkrasögu og kvartanir eftir sjúklingatryggingaratvik, félagssögu, áhugamál og fleira sem nauðsynlegt sé að horfa til við mat á varanlegum afleiðingum. Þess í stað sé látið við það sitja að vísa til þess að Sjúkratryggingar Íslands telji kæranda ekki með varanleg einkenni með vísan til þess eins að skoðun kvensjúkdómalæknisins áðurnefnda hafi sýnt eðlilegt spangarsvæði og leggöng. Virðist Sjúkratryggingar Íslands þannig alfarið líta framhjá því að samkvæmt áliti E hafi hann verið „óviss um orsök einkenna” eins og það hafi verið orðað, án þess að það væri rökstutt neitt frekar. Þá sé jafnframt litið framhjá þeim einkennum sem lýst hafi verið við skoðun kæranda sem og þeim einkennum sem kærandi hafi ítrekað lýst í gögnum málsins, þar með talið í svörum við spurningalista Sjúkratrygginga Íslands sem sé hluti af matsferlinu. Í svörum kæranda við spurningu nr. 2 í spurningalista Sjúkratrygginga Íslands, um ástand og líðan hennar í dag, komi eftirfarandi fram:

„Finn fyrir þrýstingi niður á kvenlíffærum og eins og eitthvað sé að detta niður. Finn fyrir miklum óþægindum þarna niðri og þarf að vera / aðhaldsnærbuxum til þess að hafa stuðning niðri þar sem mér finnst alltaf eins og innyflin séu að detta niður og þessu fylgja verkir. Finn fyrir sársauka eftir kynlif og við kynlíf. Ef ég er að leika við son minn finn ég fyrir miklum þrýstingi og verkjum og ég get ekki sinnt íþróttum eins og áður og get ekki hlaupið eins og áður. Ég gat ekki sinnt barninu mínu í tvo mánuði eftir fæðinguna og leið mjög illa andlega í langan tíma eftir fæðinguna. Þetta átti að vera gleðilegur tími en varð það ekki. Ég get ekki hugsað mér að eignast fleiri börn en áður fyrr langaði mig alltaf í nokkur. Mér líður ennþá illa andlega og hef miklar áhyggjur. Ég átti í miklum erfiðleikum með brjóstagjöfina í kjölfar fæðingarinnar vegna ástands míns sem hafði miklar andlegar afleiðingar”.

Ekki verði annað ráðið en að kærandi búi við varanlegar afleiðingar, bæði læknisfræðilegar (miski) og einnig varanlega örorku.

Hvað varði varanlegan miska skv. 4. gr. skbl. þá vísar kærandi til dönsku miskatöflunnar, nánar tiltekið liðs F.4.6., Andre skader i genitalregionen (tab af én testikel, én æggestok eller én æggeleder, samlejeproblemer, herunder smerter ved rejsning med videre). Þar sé fjallað um aðra áverka á kynfærasvæði, meðal annars vandamál við samfarir. Heimfærsla til áðurnefnds liðs gefi allt að 15 miskastig. Bæði í dönsku og íslensku miskatöflunni sé sérstaklega tiltekið að taflan sé ekki tæmandi og í þeirri íslensku sé þess sérstaklega getið að áverkar sem ekki sé getið um í töflunum verði að meta með hliðsjón af svipuðum áverkum í íslensku miskatöflunni eða hafa til hliðsjónar miskatöflur annarra landa sem getið sé um í hliðsjónarritum. Hér væri jafnframt hægt að hafa til hliðsjónar lið IV. 15 í íslensku miskatöflunni (vægur þvagleki, allt að 10%) og IV. 20 (getuleysi, sem rekja má til líffæraáverka, allt að 20%), þ.e. ef líta eigi til sambærilegra áverka. Færa megi rök fyrir því að kærandi njóti ekki kynlífs lengur en hún finni fyrir verkjum við og eftir kynlif þrátt fyrir að eðli málsins samkvæmt sé ekki hægt að greina kæranda með getuleysi. Í öllu falli sé ljóst að hún eigi verulega erfitt með að stunda kynlíf svo ekki sé minnst á það að hún geti ekki notið þess. Framangreint sé allt eitthvað sem við blasi að beri að meta til miskastiga og kærandi byggir á því að niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands um varanlegan miska sé röng.

Að auki þurfi að horfa til andlegra afleiðinga en í því samhengi sé vísað til dönsku miskatöflunnar, kafla J, einkum liðs J.1. en líkt og fram komi í svörum við spurningu nr. 2 í spurningalista Sjúkratrygginga Íslands hafi kærandi greint frá því að hún væri enn að eiga við andlegar afleiðingar eftir sjúklingatryggingaratburð. Ekkert sé getið um andlegar afleiðingar í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands né heldur í greinargerð E.

Að öllu framangreindu virtu telji kærandi ljóst að hún hafi orðið fyrir tjóni sem meta þurfi til miskastiga í samræmi við skaðabótalög. Sjúkratryggingar Íslands hafi því að mati kæranda verulega vanmetið varanlegan miska hennar.

Hvað varði varanlega örorka skv. 5. gr. skbl. hafi Sjúkratryggingar Íslands komist að þeirri niðurstöðu að kærandi byggi ekki við varanlega örorku. Kærandi sé ósammála þeirri niðurstöðu og telji þá niðurstöðu Sjúkratryggingar Íslands ranga. Fullt tilefni hafi verið til að leggja mat á skerðingu á tekjuöflunarhæfi kæranda vegna atviksins í ljósi þess sem fram hafi komið í svörum hennar við spurningalista Sjúkratrygginga Íslands. Í svörum kæranda við spurningu nr. 7 í spurningalista Sjúkratrygginga Íslands, þar sem óskað hafi verið stutts yfirlits yfir menntun og starfsferil auk upplýsinga um núverandi atvinnu eða skólagöngu, komi fram að kærandi sé menntaður túlkur frá sínu heimalandi, F. Þá komi fram að hún hafi unnið hjá FX áður en hún flutti til Íslands og svo hafi hún starfað hjáG hér á landi. Svör kæranda við spurningu nr. 8 í spurningalista Sjúkratrygginga Íslands, þar sem óskað hafi verið upplýsinga um hvort hún væri með fulla starfsorku í dag, hafi verið eftirfarandi:

„Ég gæti ekki unnið fyrra starf sem X. Er ekki að vinna í dag og tel mig ekki hafa fulla starfsorku vegna afleiðinganna sem ég lýsti.”

Eins og fyrr hafi verið rakið sé ekkert fjallað um varanlega örorku kæranda í hinni kærðu ákvörðun, en fullt tilefni hafi verið til þess enda telji kærandi að afleiðingar sjúklingatryggingaratviksins hafi skert starfsorku hennar til framtíðar. Einsýnt sé að hún muni koma til með að búa við verki og þrýstingstilfinningu til frambúðar enda langt um liðið og einkennin enn til staðar. Framangreind einkenni séu til þess fallin að skerða starfsgetu hennar sem og starfsmöguleika til framtíðar.

Þegar varanleg örorka tjónþola sé metin sé um að ræða mat á tekjuskerðingu til framtíðar, þ.e. hvernig þau einkenni sem tjónþoli búi við vegna tjónsatviks muni koma til með að há honum við vinnu út starfsævina. Við slíkt mat sé jafnan reynt að ákvarða annars vegar hver hefði orðið framvindan í lífi tjónþola ef tjónsatvik hefði ekki orðið og hins vegar hver ætla megi að framvindan verði að teknu tilliti til líkamstjónsins.

Áréttað sé að mat á varanlegri örorku sé einstaklingsbundið og almennt séu fræðimenn sammála um að við mat á varanlegri örorku þurfi að taka tillit til ýmissa atriða sem hafi áhrif á framvindu í lífi tjónþola, að teknu tilliti til líkamstjóns. Meðal þess sem beri að líta til sé eðli líkamstjónsins og afleiðingar þess fyrir tjónþola, aldurs, menntunar, færni, starfsréttinda, og heilsufars- og atvinnusögu fyrir atvik svo dæmi séu nefnd.

Að öllu framangreindu virtu telji kærandi einsýnt að þær afleiðingar sem hún sé að kljást við eftir sjúklingatryggingaratvikið séu þess eðlis að þær skerði tekjuöflunarhæfi hennar sem og starfsmöguleika til framtíðar.

Sjúkratryggingar Íslands hafi að öllu framangreindu virtu verulega vanmetið varanlega örorku og miska kæranda í kjölfar sjúklingatryggingaratviksins.

Í athugasemdum lögmanns kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að kærandi mótmæli því að einkenni hennar frá kynfærasvæði megi ekki rekja til þeirrar ófullnægjandi meðferðar sem hún hafi hlotið í kjölfar fæðingarinnar. Ekkert bendi til annars en að einkenni kæranda í dag megi rekja til þeirrar ófullnægjandi meðferðar sem staðfest hafi verið. Mun meiri líkur en minni séu á því að einkennin megi rekja til meðferðarinnar en einhvers annars ótengds atviks líkt og ýjað sé að. Sjúkratryggingar Íslands bendi á að meðganga og fæðing geti haft víðtæk áhrif á líkama móður og gangi ekki alltaf fyllilega til baka. Vegna þessa bendir kærandi á að hún hafi ekki hlotið bestu mögulegu meðferð á Landspítala í kjölfar fæðingarinnar líkt og staðfest hafi verið. Kærandi hafi orðið fyrir tjóni vegna þeirrar meðferðar. Það blasi þannig við að saumaskapurinn sé orsök einkenna kæranda og í því samhengi stoði ekki að gera að því skónna að meðganga og fæðing hafi óháð ófullnægjandi meðferð orsakað þau einkenni sem kærandi búi við. Það getur ekki talist eðlileg afleiðing fæðingar og meðgöngu að búa við þá verki og óþægindi sem hún búi við.

Vegna athugasemda Sjúkratrygginga Íslands þess efnis að kærandi hafi ekki leitað til sálfræðings sé á það bent að í sjúkraskrá hennar komi fram að hún hafi óskað eftir sálrænni aðstoð og það hafi verið komið í ferli. Hins vegar hafi kærandi að endingu ekki treyst sér í slíka meðferð á Íslandi sökum þess að hún hafi misst trú á heilbrigðiskerfið hér á landi. Það sé því ljóst af samtímagögnum að kærandi hafi átt erfitt andlega í kjölfar atviksins.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt þágildandi lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu með umsókn sem hafi borist Sjúkratryggingum 8. nóvember 2021. Sótt hafi verið um bætur vegna afleiðinga meðferðar sem fram hafi farið á Landspítala í kjölfar fæðingar þann 20. apríl 2021. Með ákvörðun Sjúkratrygginga, dags. 23. maí 2025, hafi stofnunin komist að þeirri niðurstöðu að meðferð kæranda á Landspítala í kjölfar fæðingarinnar hafi ekki verið ábótavant og bótaskylda því ekki fyrir hendi. Þá hafi það verið niðurstaða stofnunarinnar að sú meðferð sem kærandi hafi hlotið í mæðravernd á heilsugæslu á tímabilinu 12. september 2020 til 12. apríl 2021 hafi verið hagað í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði og bótaskylda ekki fyrir hendi.

Þá hafi stofnunin komist að þeirri niðurstöðu að kærandi hafi ekki notið bestu mögulegu meðferðar á Landspítala þann 20. apríl 2021 þegar spangarrifa hafi verið saumuð í kjölfar fæðingar, en það hafi þó ekki leitt til varanlegs tjóns og komu bætur vegna varanlegra þátta því ekki til skoðunar. Sú ákvörðun sé nú kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála.

Athugasemdir við kæru

Í kæru séu gerðar athugasemdir við mat á varanlegum afleiðingum sjúklingatryggingartburðarins, þ.e. að þær hafi verið verulega vanmetnar. Í kæru sé vísað til þess að þau einkenni sem kærandi búi við í dag gefi tilefni til að meta henni varanlegan miska og örorku. Sjúkratryggingar vilja árétta að stofnunin hafi einungis samþykkt bótaskyldu vegna ófullnægjandi meðferðar þegar spangarrifa kæranda hafi verið saumuð í kjölfar fæðingar. Ekki hafi bótaskylda verið fyrir hendi vegna meðferðar í aðdraganda fæðingarinnar og í fæðingunni sjálfri. Það sé mat stofnunarinnar, út frá fyrirliggjandi gögnum, að um tímabundið tjón hafi verið að ræða á meðan rifan hafi verið að gróa. Að mati Sjúkratrygginga séu þær einkennalýsingar sem komi fram í kæru umfram það sem fram komi í samtímagögnum og verði því ekki séð að þau einkenni sem kærandi kvarti undan í kæru séu vegna spangarrifu, sem sé að fullu og rétt gróin samkvæmt skoðun sérfræðings í kvensjúkdómum, dags. 18. desember 2024. Þá sé ljóst að bæði við lokaskoðun á Landspítala og við skoðun hjá kvensjúkdómalækni þann 18. desember 2024 hafi ekki verið að sjá ummerki um áverka á kynfærasvæði. Geti Sjúkratryggingar því ekki fallist á athugasemdir í kæru þess efnis að kærandi eigi rétt bótum fyrir varanlegan miska og örorku vegna áverka á kynfærasvæði. Þá vilja Sjúkratryggingar benda á að meðganga og fæðing barns geti valdið víðtækum áhrifum á líkama móður og ekki víst að þau gangi alltaf að fullu til baka í öllum tilfellum.

Þá sé í kæru gerðar athugasemdir við að ekki hafi verið horft til andlegra afleiðinga við mat á varanlegum miska kæranda. Samkvæmt gögnum málsins hafi kærandi ekki leitað sér aðstoðar vegna andlegra afleiðinga sjúklingatryggingaratburðarins og þar af leiðandi sé það mat Sjúkratrygginga að ekki séu forsendur til að meta andlegar afleiðingar í máli kæranda.

Að öðru leyti komi afstaða stofnunarinnar til kæruefnisins fram með fullnægjandi hætti í ákvörðun stofnunarinnar, dags. 23. maí 2025, og því sé ekki þörf á að svara kæru efnislega með frekari hætti. Vísar stofnunin til þeirrar umfjöllunar sem fram kemur í gögnum málsins. Engin ný gögn hafi verið lögð fram sem taka þurfi afstöðu til.

Í hinni kærðu ákvörðun segir:

„MÁLAVEXTIR

Samkvæmt sjúkraskrárgögnum málsins kom tjónþoli í fyrstu mæðraskoðun á C þann 21.9.2020, þá gengin 12 vikur með fyrsta barn. í samskiptaseðli kom fram að tjónþoli væri hrædd við fæðingu og hefði viljað vai um keisara. 1 mæðraskoðun þann 19.10.2020, komu sömu áhyggjur fram, þ.e. að hún væri að glíma við verulegan fæðingarkvíða. Í mæðraskoðun þann 14.12.2020, var rætt um fæðinguna og líðan tjónþola vegna hennar. Var tjónþola bent á námskeið og kvaðst hún ætla að skoða það. Í mæðraskoðun á Dæ þann 1.2.2021, hafði tjónþoli spurningar um fæðingu og deyfingu og fram kom að hún vildi fæða í baði. Þá kom fram að hún vildi ekki þiggja fæðingarspjall að svo stöddu. Í mæðraskoðun þann 11.3.2021, kom fram að tjónþoli væri hrædd og kvíðin og að hún vildi helst fá keisara eins og hún myndi geta fengið í F. Ræddir voru kostir og gallar og fram kom einnig að hún væri hrædd við sogklukku. Í mæðraskoðun þann 12.4.2021, var tjónþoli gengin 41 viku. Fram kom að hún væri hrædd við fæðingu og vildi hún frekar keisara en gangsetningu. Rætt var um kosti og galla gangsetningar og hvernig ferlið fer fram. Tjónþoli var efins með þetta allt, taldi töflurnar ekki öruggar og fannst allt óeðlilegt við gangsetningu og var hún upplýst um að gangsetning sé náttúrulegra ferli en keisari. Beiðni var send á LSH um framköllun fæðingar og fór tjónþoli sátt en hrædd.

Tjónþoli kom í gangsetningu á LSH að morgni 18.4.2021. Við komu var skráð að hún væri stressuð þar sem ekkert hefði farið eins og hún hafði hugsað sér. Fyrst hafi hún viljað fara í keisara en var svo róleg með að fara í gegnum „eðlilega" fæðingu. Farið var yfir stöðuna og fékk hún góða fræðslu og virtist rólegri. Hafin var gangsetning með töflum og tjónþoli fór heim og bent á að koma aftur næsta dag ef ekki hefði dregið til tíðinda. Tjónþoli leitaði á LSH að kvöldi 18.4.2021 vegna versnandi verkja og var hún lögð inn og fékk verkjalyf yfir nóttina. Að morgni 19.4.2021 var hún komin með 5 cm í útvíkkun og var belgjarof framkvæmt. Fullri útvíkkun var náð um kl. 20 þann 19.4.2021 og var lítill framgangur í fæðingunni eftir það. Deildarlæknir mat tjónþola eftir 30 mínútur af rembing og ráðlagði að auka dreypi og halda áfram rembingi. Um klukkustund síðar, eða kl. 01.25 þann 20.4.2021, var tjónþoli aftur metin af deildarlækni og við skoðun var kollur metinn í +1 og staðfest með ómskoðun að kollur snéri rétt ígrindinni. Vartjónþoli orðin örþreytt og óskaði eftir keisaraskurði en ráðlagt var að klára fæðingu með sogklukku og sammælst um að reyna tvö tog með sogklukku og ef kollur fylgdi ekki vel yrði framkvæmdur bráðakeisari. Lögð var spangardeyfing og klukka á koll og dregið með hríðum. Kollur barnsins fylgdi vel með og fæddist sprækur drengur kl. 01:58, eftir fjögur tog. Var það mat fæðingarlæknis að spöng gæfi vel eftir og því ákveðið að leggja ekki spangarklippingu.

Eftir fæðinguna var rifa metin sem 2 gráðu rifa og ákveðið var að deildarlæknir myndi sauma rifuna saman á fæðingarstofu og hafa samband við fæðingarlækni ef upp kæmu vandamál. Í sjúkraskrá er því ekki lýst að upp hafi komið vandamál við saumaskapinn. Var blæðingmetin 1100 ml í fæðingunni og fluttist tjónþoli á sængurkvennagang. Um kl. 10:30, þann 20.4.2021, fór að blæða aftur um leggöng tjónþola. Lélegur samdráttur var í legi og ákveðið var að taka hana upp á skurðstofu til að hreinsa úr legi. Í ljós kom blóðsöfnun í rifunni sem saumuð hafði verið og því ákveðið að opna hana aftur. Við nánari skoðun kom í ljós rifa í endaþarmsvöðva sem var saumuð ásamt því að rifan í legöngum var endursaumuð. Þá sást einnig önnur blóðsöfnun sem ákveðið var að tæma ekki þarna. Enduraðgerð var framkvæmd þann 6.5.2021 þar sem sár í perineum hafði opnast að hluta og var þá blóðsafnið fjarlægt og rifa saumuð aftur saman. Við skoðun þann 17.5.2021 var góður gróandi í sárinu.

Við skoðun kvensjúkdómalæknis þann 11.6.2021, sjö vikum eftir fæðinguna, sáust merki um rifur á spangarsvæði sem voru vel grónar. Þá voru væg eymsli á spangarsvæði.

Tjónþoli var skoðuð af kvensjúkdómalækni þann 18.12.2024. Kvartaði hún um þrýstingstilfinningu niður á spangarsvæði og kvaðst finna fyrir óþægindum á spangarsvæði við kynlíf. Skoðun sýndi eðlilegt spangarsvæði og leggöng. Leg var afturstætt sem telst eðlilegt. Ómskoðun á hægri eggjastokk sýndi þétta fyrirferð, um 1 cm, en ekki var fyrirferð á vinstri eggjastokk. Skoðun var eðlileg og fram kom í nótu læknisins að óvissa væri um orsök þeirra einkenna sem tjónþoli lýsti.

FORSENDUR NIÐURSTÖÐU

1. Mæðravernd á Heilsugæslu

Tjónþoli kvartar undan því í umsókn að ekki hafi verið hlustað á áhyggjur hennar í mæðravernd þar sem hún óskaði eftir valkeisara, vegna ótta við fæðingu í gegnum leggöng.

Að jafnaði er talið æskilegt að barn fæðist á eðlilegan hátt um leggöng. Því er sjaldgæft að ákveðið sé að taka barn með keisaraskurði án þess að láta reyna á eðlilega fæðingu fyrst, nema eitthvað sjúklegt greinst hjá móður og barni. Almennt má segja, að fagmenn ráði til þess að fækka fremur en fjölga keisaraskurðum á heimsvísu. Â íslandi er keisaraskurði beitt í um 16.4% fæðinga. Sú tíðni er lægri en víða í nágrannalöndunum og hefur ekki breyst á allöngu árabili. Algengasta tilefni keisaraskurðar hérlendis er fyrri keisaraskurður. Of þungt barn er ekki talið eindregið tilefni keisaraskurðar, nema aðrar ástæður komi til. [1] [2] Í nýlegri fræðigrein er talið að vissulega komi til greina að gera keisaraskurð ef fósturstærð er talin að minnsta kosti 4500 g hjá verðandi mæðrum með sykursýki og að minnsta kosti 5000g hjá mæðrum án sykursýki. Fyrir liggur að barn tjónþola var 3995g við fæðingu og því innan umræddra marka.

Ef talið er að um alvarlega fæðingarhræðslu sé að ræða er verðandi mæðrum gjarnan boðið viðtal við fæðingarlækni. Mikill og alvarlegur fæðingarkvíði getur verið læknisfræðileg ábending fyrir valkeisara. Fram kemur í umsókn að tjónþola hafi verið tjáð að hún myndi fá viðtal við fæðingalækni sem myndi meta aðstæður, en aldrei hafi orðið úr því. Af fyrirliggjandi gögnum verður ekki séð hvers vegna henni var ekki boðið slíkt viðtal en að mati Sjúkratrygginga er ámælisvert ef barnshafandi konum er meinað að fá læknisfræðilegt mat á meintum vandamálum, óski þær eftir því. Engu að síður er það mat Sjúkratrygginga, út frá gögnum málsins, að ekki hafi verið ábending til staðar í máli tjónþola fyrir því að tjónþoli gengist undir valkeisara í stað leggangafæðingar. Þá er ekkert í gögnum málsins sem bendir til þess að tjónþola eða barni hennar hefði reitt betur af ef framkvæmdur hefði verið keisaraskurður.

Af gögnum málsins verður ekki annað séð en að sú meðferð sem tjónþoli hlaut í mæðravernd á C og D á tímabilinu 12.9.2020- 12.4.2021, hafi verið hagað í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

2. Meðferð á LSH í aðdraganda fæðingar

Tjónþoli kvartar undan því að ekki hafi verið framkvæmd spangarraufun áður en sogklukka var lögð í fæðingunni þann 20.4.2021.

Ef annað stig fæðingar, þ.e. fu11 útvíkkun og rembingur hafinn, hefur staðið í tvær klukkustundir eða meira, er talið réttmætt að beita einhverskonar inngripi. Meðal slíkra inngripa má einkum nefna sogklukku, tangalagningu og keisaraskurð. Ef höfuð barns er komið niður fyrir þrengsta hluta grindar og færist niður við rembing er talið eðlilegt að gripa til sogklukku. Langvarandi annað stig fæðingar er talin meðal mikilvægustu ábendinga sogklukkufæðingar.[3] Ef inngrip, svo sem sogklukkutog, ber ekki tilætlaðan árangur kemur keisaraskurður til greina og er árangur slíkrar aðgerðar er ekki lakari, þótt sogklukkutog hafi áður verið reynt.[4]

Tjónþoli fékk spangarrifu í fæðingunni og var rifan af gerð 3B og náði þannig inn í endaþarmsvöðva. Þriðju gráðu spangarrifur eru ekki fátíðar og í Ijós hefur komið að slíkar rifur eiga sér stað hjá um þriðjungi frumbyrja. Ekkert kemur fram, sem bendir til þess, að ófaglegar eða óvenjulegar aðgerðir heilbrigðisstarfsmanna hafi stuðlað að spangarrifunni sem tjónþoli fékk, en stórt barn er vissulega meðal áhættuþátta spangarrifu.[5] í flestum klínískum leiðbeiningum er ekki mælt með spangarraufun nema sérstakar ástæður mæli til þess.[6] Að mati Sjúkratryggingar er ekkert í gögnum málsins sem bendir til þess að ástæða hafi verið til þess að framkvæma spangarraufun í tilviki tjónþola og verður því ekki fundið að þeirri ákvörðun heilbrigðisstarfsmanna LSH að framkvæma ekki spangarraufun.

Að mati Sjúkratryggingar verður, af gögnum málsins, ekki annað séð en að sú meðferð sem tjónþoli hlaut á LSH í aðdraganda fæðingar þann 20.4.2021, hafi verið hagað eins vel og unnt var og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Ekkert kemur fram sem bendir til þess að óeðlilega eða ófaglega hafi verið staðið að fæðingarhjálp tjónþola.

3. Meðferð eftir fæðingu á LSH

Að mati Sjúkratrygginga er þó Ijóst að tjónþoli hafi ekki notið bestu mögulegu meðferðar á LSH þann 20.4.2021, þegar heilbrigðisstarfsmönnum yfirsást að spangarrifa sem hún hlaut í fæðingunni var mun dýpri en áætlað var, með þeim afleiðingum að hún fékk alvarlegan og fátíðan fylgikvilla spangarrifu þ.e. mikla blæðingu og margúl. Að mati Sjúkratrygginga hefði, í ljósi umfangs rifunnar, átt að sauma rifu tjónþola á skurðstofu. Í þessu felst hinn eiginlegi sjúklingatryggingaratburður, skv. 1. tl. 2. gr. þágildandi laga um sjúklingatryggingu, og er tjónsdagsetning ákveðin 20.4.2021.

 

MAT Á HEILSUTJÓNI

Samkvæmt fyrirliggjandi gögnum er, líkt og að framan greinir, ljóst að tjónþoli hafi ekki notið bestu mögulegu meðferðará LSH þann 20.4.2021.

Að mati Sjúkratrygginga er tjónþoli ekki með nein varanleg einkenni vegna sjúklingatryggingaratburðar, þar sem skoðun kvensjúkdómalæknis þann 18.12.2024 sýndi eðlilegt spangarsvæði og leggöng. Koma bætur vegna varanlegra þátta því ekki til skoðunar. Verður heilsutjón metið með eftirfarandi hætti:

Stöðugleikapunktur

Samkvæmt skaðabótalögum er unnt að meta varanlegar afleiðingar líkamstjóns á því tímamarki þegar heilsufar tjónþola er orðið stöðugt. Ákvæðið miðar við svonefndan stöðugleikapunkt sem er læknisfræðilegt mat. Við matið er tekið tillit til þeirrar læknismeðferðar eða endurhæfingar sem tjónþoli hefur þegar undirgengist.

Að virtu eðli sjúklingatryggingaratburðar og þeirrar meðferðar sem tjónþoli hlaut telst heilsufar hennar í skilningi skaðabótalaga hafa verið stöðugt í lokaeftirliti á LSH þann 4.6.2021, þegar seinasti saumurinn varfjarlægður og sár að mestu leyti gróið. Stöðugleikapunkti var því náð þann 4.6.2021.

Tímabil tímabundins atvinnutjóns - 2. gr. skaðabótalaga

Í 2. gr. skaðabótalaga segir að bætur fyrir atvinnutjón skuli ákveða fyrir tímann frá því að tjón varð þangað til tjónþoli getur hafið vinnu að nýju eða þar til heilsufar er orðið stöðugt. Við mat á tímabili tímabundins atvinnutjóns þarf að draga frá áætlað veikindatímabil vegna grunnsjúkdóms, þ.e. slyssins, við það tímabil sem rakið verður til hins eiginlega sjúklingatryggingaratburðar.

Þegar eingöngu er litið til afleiðinga sjúklingatryggingaratburðarins verður af gögnum málsins ekki séð að tjónþoli hafi orðið fyrir fjártjóni vegna fjarveru frá vinnu vegna tímabundinnar óvinnufærni eða atvinnumissis þar sem hún var í fæðingarorlofi þegar sjúklingatryggingaratburður átti sér stað.

Tímabundið atvinnutjón telst því ekkert vera.

Tímabil þjáningabóta - 3. gr. skaðabótalaga

Réttur til þjáningabóta ræðst af 3. gr. skaðabótalaga. Í ákvæðinu segir að greiða skuli þjáningabætur frá þeim tíma, sem tjón varð og þar til heilsufar tjónþola er orðið stöðugt. Það er þó áskilnaður um að tjónþoli hafi verið veikur í skilningi ákvæðisins, ýmist rúmliggjandi eða ekki. Tímabil þjáningabóta miðar við tímabil óvinnufærni í skilningi skaðabótalaga nema þegar aðstæður eru sérstakar.

Eins og áður hefur komið fram leiddi sjúklingatryggingaratburður til þess að batatímabil varð lengra en það ella hefði orðið vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratburðar. Ef rétt hefði verið staðið að meðferð hefði batatímabil tjónþola ekkert verið. Að öllu virtu telst tímabil vegna hins eiginlega sjúklingatryggingaratburðar hafa verið frá 20.4.2021 - 4.6.2021 eða 46 dagar. Þar af 5 dagar í rúmlegu þegar tjónþoli var inniliggjandi á umræddu tímabili.“

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúktrygginga Íslands frá 23. maí 2025 um varanlegan miska og varanlega örorku kæranda vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratviks sem kærandi varð fyrir vegna meðferðar á Landspítala 20. apríl 2021.

Samkvæmt þágildandi 5. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu fer um ákvörðun bótafjárhæðar samkvæmt þeim lögum eftir skaðabótalögum nr. 50/1993 (skbl.), sbr. þó 2. mgr. 10. gr. síðarnefndu laganna. Samkvæmt 1. mgr. 1. gr. skaðabótalaga skal sá sem ber bótaábyrgð á líkamstjóni greiða skaðabætur fyrir atvinnutjón, sjúkrakostnað og annað fjártjón sem af því hlýst og enn fremur þjáningabætur.

Kærandi er ósátt með mat Sjúkratrygginga Íslands á varnalegum miska skv. 4. gr. skbl. og varanlegri örorku skv. 5. gr. skbl., en hún telur að varanlegar afleiðingar hafi hlotist af afburðinum.

Varanlegur miski

Um mat á varanlegum miska segir í 1. mgr. 4. gr. skbl. að litið skuli til eðlis og hversu miklar afleiðingar tjóns séu frá læknisfræðilegu sjónarmiði, svo og til erfiðleika sem það valdi í lífi tjónþola. Varanlegur miski er metinn til stiga og skal miða við heilsufar tjónþola eins og það er þegar það er orðið stöðugt.

Í hinni kærðu ákvörðun segir meðal annars um mat á heilsutjóni kæranda:

„Að mati Sjúkratrygginga er tjónþoli ekki með nein varanleg einkenni vegna sjúklingatryggingaratburðar, þar sem skoðun kvensjúkdómalæknis þann 18.12.2024 sýndi eðlilegt spangarsvæði og leggöng. Koma bætur vegna varanlegra þátta því ekki til skoðunar.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur lagt mat á þau gögn sem fyrir liggja í málinu og telur þau fullnægjandi. Fyrir liggur að kærandi var kvíðinn fyrir fæðingu barns síns og hafði óskað eftir því að fá ræða við fæðingarlækni fyrir fæðingu um valkeisara, en ekki var orðið við þessari beiðni kæranda. Óljóst er hvort að það hefð leitt til keisaraskurðar. Hins vegar verður að telja að slíkt sé í kjölfar sjúklingatryggingaratburðar til þess fallið að leiða til vantrausts á heilbrigðiskerfið, sér í lagi fyrir erlenda ríkisborgara. Má ætla að atvikið hafi leitt til þess að hún hafi síður viljað leitað sér hjálpar vegna andlegra einkenna innan heilbrigðiskerfisins. Með hliðsjón af því og kvörtun kæranda um andlega vanlíðan, sem fær stoð í gögnum málsins, telur úrskurðarnefnd velferðarmála að kærandi hafi orðið fyrir miska af þessum sökum.

Þá verður að horfa til þess að þótt við kvensjúkdómaskoðun hafi spöngin verið eðlileg þá er sá skaði sem kærandi verður fyrir að öllum líkingum tengdur taugaendum og því grundvallast einkenni á lýsingum kæranda með verkjum niður í spöng og óþægindatilfinningu. Þá verður einnig að horfa til þess að kærandi finnur fyrir óþægindum við ýmsum athöfnum, s.s. kynlífi.

Við mat á miska þarf því að horfa til tapaðs trausts á heilbrigðiskerfi og andlegra vanlíðanar. Í þessu samhengi er litið til dönsku miskatöflunnar og þessu jafnað við liðinn J.4.1. Let posttraumatisk angst, sem gefur 5 stig. Vegna einkenna frá spöng og kynfærum þá er horft liðar F.4.6 í dönsku miskatöflunni, Andre skader i genitalregionen, og metið að álitum til 5 stiga. Heildarmiski er því metinn til 10 stiga.

Varanleg örorka

Samkvæmt 1. mgr. 5. gr. skbl. á tjónþoli rétt á bótum fyrir varanlega örorku valdi líkamstjón, þegar heilsufar tjónþola er stöðugt, varanlegri skerðingu á getu til að afla vinnutekna. Við mat á varanlegri örorku skoðar úrskurðarnefndin annars vegar hver hefði orðið framvindan í lífi tjónþola hefði sjúklingatryggingaratburður ekki komið til og hins vegar er áætlað hver framvindan muni verða, að teknu tilliti til áhrifa sjúklingatryggingaratburðarins á aflahæfi kæranda.

Við mat á örorku er horft til þess að ofangreind einkenni með óþægindum frá kvenlíffærum er til þess fallinn að taka marka líkamlega færni hennar nokkuð. Andleg einkenni sem lúta m.a. að trausti heilbrigðiskerfi eru ekki til þess fallin að skerða getu almennt grundvallað á gögnum. Varanlega örorka er metin 5%.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að fella úr gildi ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands hvað varðar varanlegar afleiðingar sjúklingatryggingaratburðar.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 23. maí 2025, um bætur til A, vegna varanlegra afleiðinga sjúklingatryggingaratburðar, er felld úr gildi og varanlegur miski ákvarðaður 10 stig og varanleg örorka ákvörðuð 5%.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson

 

 

 

---

[1] Medscape: Maternal indications for cesarean delivery

[2] J Pregnancy. 2018;.Published online 2018 Aug8.

[3] Data from The American College of Obstetricians and Gynecologists: Indications for Vacuum-Assisted Vaginal Delivery.

[4] The Obstetrician & Gynaecologis, 2014;16:199-205.

[5] BJOG 19 August 2005.

[6] Obstet Gynecol Sci. 2017 Nov; 60(6): 499-505.