Mál nr. 432/2025-Úrskurður

Mál nr. 432/2025

Miðvikudaginn 19. nóvember 2025

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Kristinn Tómasson læknir og Unnþór Jónsson lögfræðingur.

Með kæru, sem barst 8. júlí 2025, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 19. júní 2025 um að synja umsókn kæranda um styrk til kaupa á rafknúnum hjólastól með handstýringu.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 14. maí 2025, var sótt um styrk hjá Sjúkratryggingum Íslands til kaupa á rafknúnum hjólastól fyrir kæranda. Með bréfi stofnunarinnar, dags. 19. júní 2025, var umsókn kæranda synjað. Í bréfinu segir að ástæða synjunar sé sú að skilyrði reglugerðar um styrki vegna hjálpartækja séu ekki uppfyllt. Hjálpartæki sé ekki í samningi við stofnunina.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 8. júlí 2025. Með bréfi, dags. 12. ágúst 2025, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 27. ágúst 2025, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 28. ágúst 2025. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Ráða má af kæru að kærandi fari fram á endurskoðun á ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn um styrk til kaupa á rafmagnshjólastól.

Enginn rökstuðningur fylgdi kæru, einungis myndir af umræddu hjálpartæki.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi hafi kært ákvörðun stofnunarinnar um synjun á umsókn, dags. 14. maí 2025, um rafknúinn hjólastól. Með ákvörðun, dags. 19. júní 2025, hafi umsókninni verið synjað á þeim grundvelli að Mini Crosser X-CAB væri ekki í samningi við Sjúkratryggingar Íslands.

Tekið er fram að tvær aðrar umsóknir um rafskutlur hafi áður borist Sjúkratryggingum. Umsókn, dags. 10. október 2024, hafi verið samþykkt og rafskutla afhent í nóvember 2024. Í kjölfarið, þann 18. desember 2024, hafi borist ný umsókn þar sem óskað hafi verið eftir að fá rafskutlu í öðrum lit en þeirri umsókn hafi verið synjað.  

Í 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar segi að sjúkratryggingar taki þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem séu til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setji. Í reglugerðinni skuli meðal annars kveðið á um hvaða hjálpartæki sjúkratryggingar taki þátt í að greiða og að hve miklu leyti. Ráðherra hafi sett slíka reglugerð og sé hún nr. 760/2021.

Í 2. mgr. 26. gr. sé hjálpartæki, í skilningi laganna, skilgreint sem tæki sem ætlað sé að draga úr fötlun, aðstoða fatlað fólk við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun. Einnig komi fram að hjálpartækið verði að teljast nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs.

Reglugerð nr. 760/2021 um styrki vegna hjálpartækja sé sett með stoð í 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008. Í 3. gr. reglugerðarinnar segi að við val á hjálpartæki skuli horft til þess hversu virkur notandinn sé, s.s. þátttaka í atvinnulífi eða skóla og hvort hjálpartækið efli sjálfsbjargargetu við almennar athafnir daglegs lífs.

Í 1. mgr. 4. gr. sé fjallað um að styrkir séu „eingöngu veittir til kaupa á þeim hjálpartækjum sem tilgreind séu í fylgiskjali með reglugerð þessari, að uppfylltum öðrum skilyrðum reglugerðarinnar.“ Í 2. mgr. 4. gr. reglugerðarinnar segi: Þegar um sé að ræða samninga Sjúkratrygginga Íslands í kjölfar útboðs, sbr. IV. kafla laga um sjúkratryggingar, sé styrkur frá stofnuninni háður því að hjálpartæki sé keypt hjá tilteknu samningsbundnu fyrirtæki. Á vef Sjúkratrygginga Íslands sé að finna upplýsingar um samninga ásamt vörulista þar sem að finna megi helstu upplýsingar um þau hjálpartæki sem séu í samningi.

Í 9. gr. reglugerðarinnar segi:

„Sækja þarf um styrk frá Sjúkratryggingum Íslands til kaupa á hjálpartæki á sérstökum umsóknum til stofnunarinnar og skal það gert áður en fest eru kaup á hjálpartæki.“

Í fylgiskjali með reglugerð um styrki vegna hjálpartækja segi í kafla 1223 um rafknúna hjólastóla að rafknúnir hjólastólar séu einungis drifnir með rafgeymum, hámarkshraði takmarkist við 10 km/klst. Sjúkratryggingar Íslands greiði fyrir þá leiði þeir til aukinnar/bættrar færni. Rafknúinn hjólastóll sé samþykktur vegna skaða, sjúkdóms og verulegrar minnkunar á almennri færni sé talið nauðsynlegt og hentugt að bæta möguleika viðkomandi til að annast daglegar athafnir sínar.

Skilyrði sé að fyrir liggi mat heilbrigðisstarfsmanns, t.d. iðjuþjálfa eða sjúkraþjálfara, á þörf fyrir rafknúinn hjólastól. Matið byggist fyrst og fremst á hvort viðkomandi hafi skertan kraft í handleggjum eða hvort handarfærni muni skaðast við not á handdrifnum hjólastól. Enn fremur sé tekið tillit til heildargetu einstaklingsins. Rafknúnir hjólastólar séu að jafnaði greiddir geti viðkomandi ekki notað handdrifinn hjólastól eða komist lengri ferðir á handdrifnum hjólastól. Sjúkratryggingar Íslands ákvarði hvaða rafknúnir hjólastólar, hleðslutæki og rafgeymar séu keyptir í hverju tilviki og úthluti þeim síðan til notkunar meðan þörf einstaklingsins sé fyrir hendi.

Sjúkratryggingum Íslands sé falið að gera einstaklingsbundið mat vegna hverrar umsóknar og taka ákvörðun á grundvelli gildandi laga og reglugerða. Umsókn kæranda hafi verið yfirfarin samkvæmt því og einstaklingsbundið mat framkvæmt.

Kærandi hafi þegar fengið úthlutaðan rafknúinn hjólastól (rafskutlu), Kymco Healthcare-Agility-AKTI010000127, sem sé í samningi við Sjúkratryggingar Íslands. Úthlutun hafi átt sér stað 31. október 2024, að undangengnu mati iðjuþjálfa sem hafi óskað eftir rafskutlu af einfaldari gerð, þó án þess að tiltekin tegund væri nefnd.

Kærandi hafi í kjölfarið sótt um aðra tegund rafskutlu. Í fyrri umsókn, dags. 18. desember 2024, hafi verið óskað eftir rafskutlu af tiltekinni tegund en í rauðum lit. Umsókn hafi verið synjað á þeirri forsendu að litur væri ekki nægileg rök fyrir skiptum. Í næstu umsókn, dags. 14. maí 2025, hafi verið óskað eftir Mini Crosser X-CAB rafskutlu. Þeirri umsókn hafi verið synjað á þeirri forsendu að umrædd rafskutla væri ekki í samningi við Sjúkratryggingar Íslands.

Í tvígang hafi kærandi rætt við séfræðinga Sjúkratrygginga vegna synjunarinnar og fengið leiðbeiningar um að leggja þurfi fram skriflegan rökstuðning fyrir því að sú rafskutla sem kærandi sé með mæti ekki þörfum hennar og að aðrar þær rafskutlur sem séu í samningi geri það heldur ekki. Slík rök hafi ekki komið fram í þeim umsóknum sem hafi verið synjað, meðal annars um Mini Crosser X-CAB sem nú sé til kæru. Slíkur rökstuðningur hafi heldur ekki komið fram í framangreindum símtölum. Kæranda hafi jafnframt verið bent á að hafa samband við heilbrigðisstarfsmann, t.d. iðjuþjálfa eða sjúkraþjálfara, til að fá aðstoð í þessu ferli.

Þá hafi kærandi jafnframt verið upplýst um hvar hægt sé að nálgast vörulista með þeim hjálpartækjum sem séu í samningi. Í svarbréfi vegna ákvörðunar Sjúkratrygginga Íslands um að synja Mini Crosser X-CAB sé bent á að reyna þurfi þau hjálpartæki sem séu innan samnings áður en hægt sé að samþykkja tæki utan samnings, sbr. 4. gr. reglugerðar um styrki til hjálpartækja.

Með vísan til framangreinds sé það mat Sjúkratrygginga Íslands að ekki sé heimild fyrir greiðsluþátttöku og beri því að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 19. júní 2025 um að synja umsókn kæranda um styrk til kaupa á rafknúnum hjólastól.

Samkvæmt 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setur. Í reglugerðinni skal meðal annars kveðið á um hvaða hjálpartæki sjúkratryggingar taki þátt í að greiða og að hve miklu leyti.

Í 2. mgr. 26. gr. laga um sjúkratryggingar hefur hjálpartæki verið skilgreint þannig að um sé að ræða tæki sem ætlað sé að draga úr fötlun, aðstoða fatlað fólk við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun. Einnig segir að hjálpartækið verði jafnframt að teljast nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs.

Reglugerð nr. 760/2021 um styrki vegna hjálpartækja, með síðari breytingum, hefur verið sett með stoð í framangreindu ákvæði. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar greiða Sjúkratryggingar Íslands styrki vegna hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða til að auðvelda einstaklingum að takast á við athafnir daglegs lífs. Einkum sé um að ræða hjálpartæki til sjálfsbjargar og öryggis og í ákveðnum tilvikum til þjálfunar og meðferðar.      

Samkvæmt 1. mgr. 4. gr. reglugerðarinnar eru styrkir eingöngu veittir til kaupa á þeim hjálpartækjum sem tilgreind eru í fylgiskjali með reglugerðinni, að uppfylltum öðrum skilyrðum hennar. Í 2. mgr. ákvæðisins kemur fram að þegar um sé að ræða samninga Sjúkratrygginga Íslands í kjölfar útboðs, sbr. IV. kafla laga um sjúkratryggingar, sé styrkur frá stofnuninni háður því að hjálpartæki sé keypt hjá tilteknu samningsbundnu fyrirtæki. Í fylgiskjali með reglugerð nr. 760/2021 er listi yfir hjálpartæki sem Sjúkratryggingar Íslands taka þátt í að greiða. Ferlihjálpartæki og hjálpartæki við flutning falla undir flokk 12 og í flokki 1223 er fjallað um rafknúna hjólastóla. Þar segir meðal annars:

„Rafknúnir hjólastólar eru einungis drifnir með rafgeymum, hámarkshraði takmarkast við 10 km/klst. Sjúkratryggingar Íslands greiða fyrir þá ef þeir leiða til aukinnar/bættrar færni. Rafknúinn hjólastóll er samþykktur vegna skaða, sjúkdóms og verulegrar minnkunar á almennri færni ef talið er nauðsynlegt og hentugt að bæta möguleika viðkomandi til að annast daglegar athafnir sínar. Skilyrði er að fyrir liggi mat heilbrigðisstarfsmanns, t.d. iðjuþjálfa eða sjúkraþjálfara, á þörf fyrir rafknúinn hjólastól. Matið byggist fyrst og fremst á hvort viðkomandi hafi skertan kraft í handleggjum eða hvort handarfærni muni skaðast við not á handdrifnum hjólastól. Enn fremur er tekið tillit til heildargetu einstaklingsins. Rafknúnir hjólastólar eru að jafnaði greiddir ef viðkomandi getur ekki notað handdrifinn hjólastól eða komist lengri ferðir á handdrifnum hjólastól. Sjúkratryggingar Íslands ákvarða hvaða rafknúnir hjólastólar, hleðslutæki og rafgeymar eru keyptir í hverju tilviki og úthlutar þeim síðan til notkunar meðan þörf einstaklingsins er fyrir hendi.“

Sjúkratryggingar Íslands úthlutuðu rafskutlu af gerðinni Kymco Healthcare-Agility til kæranda í október 2024. Umsókn kæranda um Mini Crosser X-CAB rafskutlu var hins vegar synjað á þeirri forsendu að hún væri ekki í samningi við Sjúkratryggingar Íslands. Var kæranda bent á reyna þurfi til þrautar þau hjálpartæki sem séu innan samnings áður en hægt sé að samþykkja tæki utan samnings. Kæranda hefur einnig verið leiðbeint um að leggja þurfi fram skriflegan rökstuðning fyrir því að sú rafskutla sem kærandi sé með mæti ekki þörfum hennar og að aðrar þær rafskutlur sem séu í samningi geri það heldur ekki.

Í umsókn um styrk til kaupa á rafknúnum hjólastól, dags. 14. maí 2025, útfylltri af B lækni, segir:

„Skert hreyfigeta vegna spastiskrar helftar lömunar hæ megin, vegna heilablæðingar á fósturskeiði.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á það hvort kærandi uppfylli skilyrði fyrir styrk til kaupa á rafknúnum hjólastól. Við það mat lítur úrskurðarnefndin til allra fyrirliggjandi gagna um aðstæður kæranda og metur þær með einstaklingsbundnum og heildstæðum hætti. Í umsókn, dags. 14. maí 2025, kemur fram að kærandi sé með skerta hreyfigetu vegna spastiskrar helftar lömunar hægra megin. Fyrir liggur að Sjúkratryggingar Íslands hafa samþykkt að skilyrði fyrir greiðslu styrks til kaupa á rafknúnum hjólastól séu uppfyllt í tilviki kæranda og hefur kærandi nú þegar fengið úthlutað rafskutlu. Sú tegund rafskutlu, sem kærandi óskar nú eftir, Mini Crosser X-CAB, er ekki í samningi við Sjúkratryggingar Íslands.

Úrskurðarnefndin lítur til þess að til þess að Sjúkratryggingar Íslands sé kleift að samþykkja tæki utan samnings þurfi að reyna til þrautar þau hjálpartæki sem séu innan samnings. Fram kemur í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands að kærandi hafi í tvígang rætt við sérfræðinga stofnunarinnar þar sem henni var leiðbeint um að leggja fram skriflegan rökstuðning fyrir því að sú rafskutla sem hún sé með mæti ekki þörfum hennar og að aðrar þær rafskutlur sem séu í samningi geri það heldur ekki. Kæranda hafi einnig verið bent á að hafa samband við heilbrigðisstarfsmann, t.d. iðjuþjálfa eða sjúkraþjálfara, til að fá aðstoð í þessu ferli. 

Þar sem ekki verður ráðið af fyrirliggjandi gögnum málsins að kærandi geti hvorki notað núverandi rafskutlu sína né aðrar sem eru í samningi við Sjúkratryggingar Íslands telur úrskurðarnefndin að skilyrði fyrir greiðslu styrks til kaupa á Mini Crosser X-CAB rafskutlu séu ekki uppfyllt í tilviki kæranda.

Með hliðsjón af framangreindu er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, um að synja umsókn kæranda um styrk til kaupa á rafknúnum hjólastól, staðfest.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 19. júní 2025 um að synja umsókn A, um styrk til kaupa á rafknúnum hjólastól, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson