Mál nr. 450/2025-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 450/2025

Miðvikudaginn 19. nóvember 2025

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Kristinn Tómasson læknir og Unnþór Jónsson lögfræðingur.

Með kæru, sem barst 23. júlí 2025, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 10. júlí 2025 um greiðslu sjúkradagpeninga.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um sjúkradagpeninga með umsókn, dags. 5. maí 2025. Í sjúkradagpeningavottorði, dags. 3. júlí 2025, kemur fram að kærandi hafi verið óvinnufær að hluta frá 6. apríl 2025 til 20. júní 2025. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 10. júlí 2025, var umsókninni hafnað á þeim forsendum að öll laun hefðu ekki fallið niður og ekki væri heimilt að greiða sjúkradagpeninga í afturbata samhliða 70% starfshlutfalli.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 23. júlí 2025. Með bréfi, dags. 24. júlí 2025, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 1. ágúst 2025, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 12. ágúst 2025. Þann 8. október 2025 barst nýtt læknisvottorð frá kæranda og var það sent Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 9. október 2025. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar eftir endurskoðun á ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands.

Í kæru greinir kærandi frá því að hún hafi slasast X og hafi átt við meiðsli að stríða síðan þá, meðal annars vegna rangrar greiningar strax eftir slysið og óvissu og biðtíma frá segulómun og þar til aðgerð hafi farið fram X. Starfshæfni hennar hafi verið frá 0% og upp í 100% sem hafi staðið mjög stutt í nokkrar vikur eftir að hafa verið alveg frá í þrjá mánuði eftir aðgerðina.

Eftir að kærandi hafi mætt aftur til vinnu um miðjan janúar hafi hún verið í 50% starfshlutfalli og sjúkraþjálfun tvisvar í viku. Hún hafi síðan farið í 100% starfshlutfall frá 6. febrúar 2025 fram til 4. mars 2025 þegar hún hafi farið niður í 70% og sé í sjúkraþjálfun einu sinni í viku og yfirleitt komist hún ekki til vinnu daginn eftir. Þar að auki hafi komið bakslag í sjúkraþjálfun 24. mars 2025 þar sem sjúkraþjálfari hafi lagt til æfingu með of mikilli þyngd, sem hafi kostað hana þrjá mánuði þar sem hún hafi þurft að taka algjört frí frá sjúkraþjálfun og minnka enn og aftur við sig vinnu.

Kærandi hafi hitt bæklunarlækninn sem hafi skorið hana aftur þann 29. apríl 2025 og hafi hann sent hana í segulómun, sem sýni hlutaáverka / partial áverka, sem sé í samræmi við lýsingu hennar á því sem hafi gerst 24. mars 2025. Frá þeim tíma hafi kærandi verið í 50% starfshlutfalli þar til hún hafi farið í sumarfrí 20. júní 2025.

Vinnuhæfnin hafi farið fram og til baka sem sé eðlilegt í ljósi áverkanna sem hún hafi hlotið, en sauma hafi þurft saman sinina við stærsta lærvöðvann og festa við mjaðmagrindina með krókum og skrúfum.

Kærandi segist ekki vita hvaða fylgiskjöl úrskurðarnefndin vilji þessu til sönnunar en þau séu orðin ansi mörg á þessu ári frá slysinu. Kröfur kæranda séu því að Sjúkratryggingar Íslands taki við greiðslum sem hún hafi fengið frá vinnuveitanda (B) og stéttarfélagi (C) þar til réttur hennar hafi klárast hjá þeim. Enda segi í reglugerð um sjúkradagpeninga:

„Fullir dagpeningar greiðast þeim sem leggja niður heils dags launaða vinnu. Helmingur dagpeninga greiðist þeim sem leggja niður launaða vinnu sem nemur minna en heils dags starfi en að minnsta kosti hálfs dags starfi. Sé lögð niður launuð vinna sem nemur minna en hálfs dags starfi greiðast dagpeningar er nema ¾ launataps, allt að helmingi dagpeninga.“

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að stofnuninni hafi borist umsókn kæranda um sjúkradagpeninga, dags. 5. maí 2025. Með bréfi, dags. 8. maí 2025, hafi Sjúkratryggingar Íslands óskað eftir vottorði launagreiðanda auk sjúkradagpeningavottorðs. Vottorð launagreiðanda hafi borist þann 14. maí 2025 og sjúkradagpeningavottorð þann 9. júlí 2025. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 10. júlí 2025, hafi umsókn kæranda verið hafnað. 

Skilyrði fyrir greiðslu sjúkradagpeninga séu að einstaklingur sé óvinnufær, leggi niður vinnu og launatekjur falli niður. Í 1. mgr. 32. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar segi:

„Sjúkratryggingar greiða sjúkradagpeninga ef sjúkratryggður sem orðinn er 18 ára og nýtur ekki ellilífeyris, örorkulífeyris eða örorkustyrks almannatrygginga verður algerlega óvinnufær, enda leggi hann niður vinnu og launatekjur falli niður sé um þær að ræða“.

Reglan komi einnig fram í 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 1025/2008 um sjúkradagpeninga þar sem segi:

„Sjúkratryggingar greiða sjúkradagpeninga ef sjúkratryggður sem orðinn er 18 ára verður algerlega óvinnufær, enda leggi hann niður launaða vinnu eða fullt starf við eigið heimili og launatekjur falli niður að fullu, sé um þær að ræða. Með launaðri vinnu er átt við alla vinnu að beinni tekjuöflun, jafnt atvinnurekanda sem launþega.“

Það sé því skilyrði fyrir greiðslu sjúkradagpeninga að launatekjur falli niður að fullu. Einstaklingar sem eigi rétt á launum á meðan þeir séu óvinnufærir eigi ekki rétt á greiðslu sjúkradagpeninga frá Sjúkratryggingum Íslands þar sem þeir uppfylli þá ekki skilyrðið um að launatekjur falli niður, sbr. 32. gr. laga nr. 112/2008.

Samkvæmt gögnum málsins hafi kærandi fengið laun frá vinnuveitanda á meðan hún hafi verið óvinnufær og hafi veikindarétti hennar lokið þann 6. apríl 2025. Frá 6. apríl 2025 hafi hún verið óvinnufær að hluta og hafi verið í 70% starfshlutfalli. Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé því ljóst að kærandi uppfylli ekki skilyrði fyrir greiðslu sjúkradagpeninga þar sem gögn málsins beri ekki með sér að launatekjur hafi fallið niður að fullu á tímabili óvinnufærni.

Í 3. mgr. 6. gr. reglugerðar nr. 1025/2008 um sjúkradagpeninga segi:

„Nú tekur umsækjandi sem unnið hefur heils dags launaða vinnu upp allt að hálfs dags launað starf í afturbata og er þá heimilt að greiða honum helming dagpeninga meðan svo stendur á, þó ekki lengur en í þrjá mánuði.“

Samkvæmt vottorði launagreiðanda hafi veikindarétti kæranda lokið þann 6. apríl 2025 og sé kærandi nú í 70% starfi frá sama degi. Sjúkradagpeningavottorð, dags. 4. júlí 2025, staðfesti að kærandi sé óvinnufær að hluta frá 6. apríl 2025 til 20. júní 2025 og í læknisvottorði til atvinnurekanda v/fjarvista, dags. 7. apríl 2025, komi jafnframt fram að kærandi sé með 70% vinnufærni frá 6. apríl 2025. Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé því ljóst að kærandi uppfylli ekki skilyrði fyrir greiðslu sjúkradagpeninga í afturbata.

Þá vilji stofnunin árétta að í ákvörðun, dags. 10. júlí 2025, hafi verið ritað að samkvæmt vottorði launagreiðanda og læknisvottorði væri kærandi vinnufær að hluta í 70% starf frá 6. júlí 2025. Hér sé um misritun að ræða og hafi þetta átt að vera frá 6. apríl 2025, eins og fram komi í gögnum málsins.

Með vísan í framangreint beri því að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

 

IV. Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um synjun um greiðslu sjúkradagpeninga, dags. 10. júlí 2025. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi hafi uppfyllt skilyrði fyrir greiðslu sjúkradagpeninga.

Í 32. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar er fjallað um sjúkradagpeninga. Í 1. mgr. 32. gr. koma fram almenn skilyrði fyrir rétti sjúkratryggðra einstaklinga til greiðslu sjúkradagpeninga. Í ákvæðinu segir:

„Sjúkratryggingar greiða sjúkradagpeninga ef sjúkratryggður sem orðinn er 18 ára og nýtur ekki ellilífeyris, örorkulífeyris eða örorkustyrks almannatrygginga verður algerlega óvinnufær, enda leggi hann niður vinnu og launatekjur falli niður sé um þær að ræða. Sjúkradagpeningar greiðast ekki fyrir sama tímabil og slysadagpeningar samkvæmt slysatryggingum almannatrygginga, né heldur fyrir sama tímabil og greiðslur samkvæmt lögum um fæðingar- og foreldraorlof.“

Þá segir í 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 1025/2008 um sjúkradagpeninga:

„Sjúkratryggingar greiða sjúkradagpeninga ef sjúkratryggður sem orðinn er 18 ára verður algerlega óvinnufær, enda leggi hann niður launaða vinnu eða fullt starf við eigið heimili og launatekjur falli niður að fullu, sé um þær að ræða. Með launaðri vinnu er átt við alla vinnu að beinni tekjuöflun, jafnt atvinnurekanda sem launþega.“

Í 3. mgr. 6. gr. reglugerðar um sjúkradagpeninga segir enn fremur:

„Nú tekur umsækjandi sem unnið hefur heils dags launaða vinnu upp allt að hálfs dags launað starf í afturbata og er þá heimilt að greiða honum helming dagpeninga meðan svo stendur á, þó ekki lengur en í þrjá mánuði.“

Samkvæmt framangreindum ákvæðum er það skilyrði fyrir greiðslu sjúkradagpeninga að launatekjur falli niður.

Fram kemur í sjúkradagpeningavottorði, dags. 4. júlí 2025, að kærandi hafi verið óvinnufær að hluta frá 6. apríl 2025 til 20. júní 2025. Samkvæmt fyrirliggjandi vottorði vinnuveitanda lauk veikindarétti hennar þar þann 6. apríl 2025 og eftir það hefur kærandi verið í 70% starfshlutfalli. Ljóst er því að skilyrði 1. mgr. 32. gr. laga nr. 112/2008 og 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 1025/2008 um að launatekjur falli niður að fullu voru ekki uppfyllt í tilviki kæranda á umræddu tímabili. Enn fremur eru skilyrði um greiðslu sjúkradagpeninga í afturbata, sbr. 3. gr. 6. gr. reglugerðarinnar, ekki uppfyllt þar sem vinnufærni kæranda er 70% frá 6. apríl 2025.

Að framangreindu virtu er synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 10. júlí 2025 um greiðslu sjúkradagpeninga staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 10. júlí 2025 um synjun um greiðslu sjúkradagpeninga A, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson